Реформування системи психіатричної допомоги: досвід Литви

«Набагато важливіше зробитищось правильне, ніж зробити щось правильно!»
Пітер Ф. Друккер «Про ефективність»

Ірина Пінчук

 

Ірина Пінчук

Із 1 квітня 2020 р. стартувала реформа системи охорони здоров’я на вторинному та третинному рівнях надання медичної допомоги. Для психіатричної служби отримано єдиний позитивний досвід — це припинення фінансування ліжка. Про це говорили десятиріччям! Зрештою так і сталося! І що робити? Чи радіти змінам? Головним і надважливим є не лише питання «Що саме сьогодні відбулося?», очікує також на нагальну відповідь не менш другорядне запитання: «Як це сталося?». Ці та інші питання прокоментувала доктор медичних наук, директор Інституту психіатрії Київського національного університету імені Тараса Шевченка, віце-президент Асоціації психіатрів України Ірина Пінчук.

Згідно з реформою медичної допомоги на вторинному та третинному рівнях із 1 квітня 2020 року одномиттєво (без підготовчого етапу) відбулося припинення фінансування психіатричного ліжка, що призвело до негативних наслідків цього історичного ­рішення. Наприкінці 2017 р. було створено Національну службу здоров’я України — центральний орган виконавчої ­влади, який в інтересах пацієнта оплачуватиме ­надані медичні послуги (коштом державного бюджету в межах ­програми медичних гарантій). Тобто послугу отримуватиме ­пацієнт, а платитиме медичній установі за неї держава. Вартість послуг визначатиметься на підставі єдиних ­національних базових тарифів і вимог до якості.

Кошти, які запропонувала Національна служба здоров’я України, розміром 7 тис. 400 грн є єдиною однаковою сумою, що оплачує стаціонарне лікування пацієнта із ­шизофренією, депресією, деменцією, делірієм, а також для купірування ­гострого стану чи для довготривалого лікування пацієнта, який втратив соціальні зв’язки. ­Тобто запропонований однаковий, без ­диференціації, погляд на стаціонарне лікування пацієнта з вадами психіч­ного здоров’я в умовах стаціонару. Це ­дискредитує ідею медич­ної реформи та взагалі руйнує її. А якщо таку ідеологію зміни принципів фінансування поставити ще на ­загальне зменшення відповідного фінансування вдвічі?!

Нам не треба сьогодні винаходити велосипед, створюючи що-­небудь нове, до цього невідоме. Ми маємо насамперед скористатися досвідом інших країн, які вже пройшли цей шлях. Власне, ми мусимо вивчити позитивні та негативні наслідки змін у фінансуванні медичної ­галузі інших країн. Хочу представити вам короткий огляд щодо реформування системи психіатричної допомоги в Литві.

Європейські стандарти медичної допомоги

Литва — одна з країн пострадянського простору, яка пройшла через складні перетворення заради того, щоб наблизиться до європейських стандартів у всіх сферах життя суспільства, зокрема і медичній. Вона не мала таких фінан­сових можливостей, як країни Західної ­Європи з добре розвиненою економікою. Попри труднощі та досить обмежені фінансові можливості, Литві вдалося пере­творити систему охорони здоров’я загалом і службу психі­атричної допомоги зокрема.

Ознайомлення із системою охорони психічного здоров’я в Литві, зокрема зі стаціонарною та амбулаторною, і системою фінансування черговий раз відбулося в ­грудні 2019 р. Як відомо, охорону здоров’я в Литві ­юридично розділено на дві частини: охорона здоров’я особистості та охорона здоров’я суспільства. Академічна психіатрія представлена в університетських клініках.

Надання психіатричної допомоги

Психіатрична допомога в Литві надається на ­різних рівнях. Так, первинне психіатричне обслуговування здійсню­ється в центрах психічного здоров’я, створених на базі дільничних психіатрів (сьогодні це 115 таких центрів) і сімей­ними лікарями, які працюють у команді з психі­ат­рами і психологами. Мережа центрів ­психічного здоров’я створювалася впродовж 1997–2007 рр., і нині штат кожного центру має мультидисциплінарну ­команду, до якої входять психіатри, психологи, медсестри і ­со­ціаль­ні працівники. Цей склад команди є обов’язковим і фінансується лише за наявності всіх згаданих фахівців разом. До ­складу мультидисциплінарної команди також можуть додатково входити дитячий психіатр і психіатр, який займається станами залежності (нарколог).

Останні нормативні документи щодо роботи наркологічної службі повністю втратили чинність 2019 р. Спеціальності «наркологія», до речі, у Литві немає вже ­кілька років поспіль. У регіонах, де відсутні дитячі психі­атри, ці послуги надають психіатри, і така ініціатива законо­давчо схвалена. Мультидисциплінарна ­команда надає по­слуги не менш ніж 6 годин на день. Основні види діяль­ності центрів психічного здоров’я ­покриваються ­медичним страхуванням («Pro Capita») з розрахунку 5,3 євро на людину за рік. Центри психічного здоров’я виконують, по суті, функції психоневрологічних диспансерів. За кожним таким центром закріплено 17 тис. населення. Власне, такі зміни вважають позитивними за період реформування, оскільки попереднє навантаження становило 20 тис. населення (раніше це було нормою на одного психіатра).

Вторинний рівень психіатричної допомоги охоплює амбулаторні та стаціонарні ланки:

1) консультаційні центри (у великих містах — психіат­ричні диспансери);

2) денні стаціонари в поліклініках (із 2012 р. функціону­ють 40 таких стаціонарів);

3) психіатричні лікарні.

У Литві реформування системи психіатричної допомоги полягало в одночасному скороченні кількості ліжок у великих психіатричних лікарнях і розвитку альтернативних служб у громаді (спільноті). Це — модель спільнотно-орієнтованої психіатрії.

Сьогодні в Литві на 2 млн 700 тис. населення припадає 549 і 162 ліжка у двох психіатричних лікарнях, які розташовані у Вільнюсі. Є ще третя ­психіатрична лікарня для пацієнтів, які вчинили правопорушення (ця ­установа підпадає під підпорядкування Міністерства охорони здоров’я, проте обговорюється можливість її ­передачі до юрисдикції Міністерства юстиції). Крім того, натепер у країні створено вісім психіатричних відділень на базі соматичних лікарень, а також денні стаціонари в психіатричних лікарнях. Також працюють центри для нарко­залежних пацієнтів (стаціонари й амбулаторії). Поступово (впродовж декількох років) також скорочується термін перебування пацієнтів у психіатричних стаціонарах.

Декілька років тому Міністерство охорони здоров’я розробило додаткові стимули для психіатрів амбулаторної мережі, які обслуговують пацієнтів в ­амбулаторній ланці та знижують рівень госпіталізації пацієнтів із шизофренією. Якщо раніше додаткова оплата була тільки за фактом утримання пацієнта в амбулаторних умовах, незалежно від кількості таких осіб у ­кожного лікаря-­психіатра, то сьогодні розглядається можливість ­оплачувати ці заохочення як за наявність таких ­хворих, так і за їх кількість у кожного психіатра. Щороку з’являються інші заохочувальні надбавки, наприклад, за нові послуги, як-от психодіагностика, первинні психіатричні та психологічні інтервенції.

На вторинному і третинному рівнях протягом останнього року поліпшується доступність послуг ­психотерапії. Із 2020 р. буде збільшено кількість послуг психотерапії, що компенсуються за допомогою страхування, а саме із 21 до 30 послуг. Уже сьогодні розширився також і спектр фахівців, які мають право надавати послуги психотерапії — це лікарі будь-якої спеціальності, акушери, ­медичні сестри та психологи, які пройшли відповідне чотири­річне навчання.

Фінансування психіатричних лікарень і відділень

Психіатричні лікарні та відділення отримують ­оплату з лікарняних кас, яка залежить від діагнозу за Міжнародним класифікатором хвороб 10-го перегляду (МКХ-10). Власне, фінансується випадок. Найдорожчим є ­лікування шизофренії. Середня тривалість перебування в психі­атричному відділенні, оплачувана лікарняною касою, доне­давна становила 30 днів. Наразі середній термін пере­бування в стаціонарі — 21 день, після чого пацієнта скеровують до амбулаторної мережі.

Актуальним нині для колег із Литви є досвід Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) щодо ­впровадження мобільних психіатричних бригад для ­надання відповідної психіатричної допомоги. До речі, саме така ­організаційна форма надання психіатричної допомоги успішно пройшла пілотування в Україні. Вона досі є в Донецькій області, але, на жаль, ще не визнана Міністерством охорони здоров’я України і не розглядається для фінансу­вання Націо­нальною службою здоров’я України.

Безумовно, існує контингент пацієнтів, які потребують надання психіатричної допомоги на рівні стаціонарної ланки (хворі на шизофренію — кататонічну, фебрильну; пацієнти з розладами харчової поведінки). Вільнюська республіканська психіатрична лікарня розпочала свою діяльність ще з 1902 р. Будівля лікарні є пам’ятником ­архітектури, що, з одного боку, престижно, а з другого — зумовлює певні труднощі щодо створення сучасних умов перебування пацієнтів. Раніше в лікарні було 2 тис. ­ліжок. Сьогодні лікарняний ліжковий фонд налічує 549 ліжок, 17 психіатричних відділень (реанімаційне, психотичне, гострих психозів, геронтопсихіатричне, афективної пато­логії, дитяче, психосоціальної реабілітації та ін.).

Хочу зауважити, що визначення рівня надання психіат­ричної допомоги (первинний, вторинний чи третинний) відбувається не за організаційною структурою (сімейна амбулаторія, багатопрофільна лікарня, університетська клініка), а за наявності відповідних послуг та їх ­кількості і якості. Так, послуга третинного рівня може бути органі­зована на вторинний ланці — у психіатричному стаціо­нарі чи у відповідному відділенні соматичної лікарні.

У Литві функціонують 22 психоневрологічні ­інтернати, у яких пацієнти з потребою в постійному нагляді та ліку­ванні перебувають майже до кінця життя. ­Обслуговування пацієнтів у таких інтернатах оплачує Міністерство ­праці та соціальної політики.

Система психосоціальної реабілітації

Сьогодні у Литві досягнуто певних успіхів зі ­створення системи психосоціальної реабілітації пацієнтів психіат­ричного профілю. Звісно, ще багато треба зробити, але те, що вже впроваджено в практику, заслуговує на ­увагу. Розроблено послуги у вигляді ­застосування ранніх моделей психореабілітації поки що для дітей, які мають вади в розумовому розвитку. Для дорослих реабілітаційне обслуговування доступне лише в окремих лікарнях.

Проте вже сьогодні є досвід підтримки центрів психо­соціальної та професійної реабілітації пацієнтів психіат­ричного профілю на рівні муніципалітетів. Зокрема, успішно працює Вільнюський центр психосоціальної реабі­літації. У центрі створено мультидисциплінарну ­команду, до складу якої увійшли психіатри, ерготера­певти, фізіотерапевти, психологи, масажисти, педагоги, які во­лодіють технікою психоедукації, соціальні працівники та інші фахівці. Для України абсолютно новим є ­наявність у команді кейс-­менеджера (case manager), який розробляє план ­реабілітації пацієнта з урахуванням рекомендацій усіх членів ­команди. Отже, у самій назві — case mana­ger — криється основний принцип роботи в таких ­центрах, а саме ­ведення випадку. Тобто новий план надання допомоги ­окремо розробляють у разі кожного звернення пацієнта по ­допомогу, ­незалежно від того, первинне воно чи ні. В Україні 2019 р. введено поняття «case management» до Закону України «Про соці­альні ­послуги». ­Міністерство охорони здоров’я відмовляється поки що від згаданого терміна під час роботи з норма­тивною базою.

Психосоціальна реабілітація в Литві поєднує чотири етапи. Так, перший етап реабілітації починається з терапії зайнятістю. Другий — зі стандартного курсу стаціонарної психосоціальної реабілітації, який у центрі становить 15 днів. За цей період пацієнт має отримати 50 годин реабілітації. На початку і наприкінці курсу реабілітації обов’язково оцінюють стан пацієнта. Після цього передбачено проход­жен­ня третього етапу — амбулаторної реа­білітації протягом 40 днів (50 годин), до того ж ­частину цих відвідувань пацієнт оплачує самостійно. У разі необхідності тривалішого курсу реабілітації пацієнт переходить до четвертого етапу реабілітації, який триває 90 днів (100 годин; 25 відвідувань пацієнт оплачує с­амостійно).

Як критерії під час вибору виду реабілітації (стаціонарної або амбулаторної) використовують:

1) діагноз;

2) рівень за шкалою глобального функціонування — GAF, де 20–40 балів — амбулаторна реабілітація; 40–60 — стаціонарна.

Психосоціальна реабілітація відбувається за методикою комплексної реабілітації, розробленою Jean Pierre Wilken. Таку методику широко застосовують у ­Нідерландах, Бельгії, Данії, Естонії та інших країнах. Загалом вона орієнтована на формування партнерських відносин із пацієнтом, а також на різні форми як підтримки пацієнта, так і його оточення. Така методика дає змогу не лише відновити пацієнтів після гострих станів, але і повернути їх до колишньої діяльності.

Ще одна важлива функція реабілітаційних центрів — допомога в здобутті професії. До такого центру ­пацієнта може скеровувати не тільки фахівець стаціонару або ­центру психічного здоров’я, але і центру зайнятості (у разі встановлення наявності ­психічного ­захворювання).

На одного пацієнта психіат­ричного профілю, який потребує професійної реабілітації, біржа праці виділяє стипендію (близько 240 євро на місяць), що покриває також витрати на оплату праці викладачів. У реабілітаційних центрах не лише допомагають здобути певний фах — пацієнти займаються спортом, танцями, музикою, ­навчаються долати стрес. Крім того, працюють групи самодопомоги, у яких модераторами можуть бути навіть колишні пацієнти. Тривалість перебування в таких центрах — до 6 місяців. Дуже ­важливо, що після перебування у відповідних центрах пацієнти не просто формально набувають деяких професійних навичок, їх і надалі не залишають ­наодинці в незвичній і невідомій для них ситуації. Під час реабілітації практикують відвідування потенційних робочих місць, знайомство з майбутніми роботодавцями. Так, ­після початку та протягом шести місяців трудової діяльності пацієнти можуть відвідувати центр для консультацій.

За статистикою, майже 50–60 % пацієнтів психіатричного профілю отримують роботу по завершенні курсів професійної реабілітації, і лише частина з них згодом шукають кращу роботу. Слід додати, що держава підтримує професійну реабілітацію таких пацієнтів не лише через фінансування таких центрів, а й через надання пільг і субсидій їхнім роботодавцям.

Окрім питань безпосереднього надання психіатричної допомоги цим пацієнтам, Міністерство охорони здоров’я Литви приділяє значну увагу психоосвітнім програмам. Наприклад, 2019 р. держава виділила 2,5 млн євро для цих цілей. Державне фінансування також покриває витрати на проведення тренінгів із підвищення компетентностей у галузі психічного здоров’я для співробітників різних компаній. Таку психоосвітню роботу здійснює з 2019 р. Центр громадського здоров’я (40 годин — тривалість навчання; група до 20 учасників; заходи проводять у всіх муніципалітетах Литви; навчання ­відбулося у 100 компаніях).

Власне, у країні фінансується навчання шкільного персоналу комплексу громадського психічного здоров’я для запобігання захворюванням, збільшення тривалості ­життя і зміцнення здібностей працівників освіти для більш успішної роботи з учнями, а також для вирішення різних складних або конфліктних ситуацій (прогули, гіперактивність, образи, булінг та ін.). Таку психоосвітню роботу впроваджував 2019 р. Центр громадського здоров’я (32 годи­ни — тривалість навчання; група налічувала 12 учасників; заходи проводили в усіх муніципалітетах Литви; навчання відбулося у 80 школах).

У Литві з 2013 р. започатковано також ­програму ­раннього втручання (це результат міжнародного ­проєкту «FreD GoNet» за участю 17 країн Європейського ­союзу). Програма втілюється на всій території Литви і поширюється на молодих людей віком від 14 до 21 року, які ще не перебувають у стані залежності, однак виявлено, що вони використовують психоактивні речовини.

Мета цієї програми — спонукати молоду людину змінити свою поведінку, поставити під сумнів наявні ­знання щодо вживання психоактивних речовин, їх шкоди та подальших наслідків. Зокрема, молодим людям ­надається можливість бути почутими, мати змогу обговорити ­проблемні ­питання в колі однолітків. Такі заняття модеруються дорослими (тривалість занять 10 годин). Крім того, в ­Литві у ­Центрі громадського здоров’я в 15 муніци­палітетах працю­­ють консультанти із ­залежностей. Така ­немедична спеціальність дуже актуальна для ­Украї­ни.

Пріоритетом у стратегії охорони здоров’я Литви на 2014–2025 рр. (редакція 2019 р.) є превенція ­суїцидів. 2019 р. було виділено фінансування на інформаційну ­кампанію з інформування громадськості про ­безкоштовну психо­логічну допомогу в Литві. До речі, 0,5 % від ­продажу товарів, які викликають залежність, іде саме на потреби психіатричної служби. Ця ­ініціатива законодавчо закріп­лена вже чотири роки.

Шляхи реформування системи надання психіатричної допомоги

Серед рекомендацій фахівців і експертів Литви щодо реформування системи надання психіатричної ­допомоги в Україні, враховуючи їхній досвід і помилки протягом тривалого періоду реформування, можна виділити такі і саме в такій послідовності:

1. Зміцнення і розширення наявних і створення необхідних нових позалікарняних структур і послуг.
2. Забезпечення медикаментозним лікуванням ­пацієнтів в амбулаторних умовах.
3. Зміна фінансування стаціонарних установ — ­медичні заклади мають отримувати оплату не за ліжко-день, а за випадок, виняток становить лише денний стаціонар.

Підсумовуючи ­вищевикладене, на думку спадають ідеї, що виникли ще за візиту до Литви під час вивчення ­їхнього досвіду ­реформування психіатричної допомоги.

В Україні 2016 р. було створено Центр психічного здоров’я та моніторингу наркотиків на базі ­моніторингового центру з конт­ролю за наркотиками. 2018 р. до цього ­цент­ру ­приєднано психіатричну лікарню для пацієнтів із суво­рим наглядом, де лікують пацієнтів із психічними розладами, які вчинили тяжкі злочини. Створення такої структури (із сьогоденним ідеологічним наповненням) лише посилило стигматизацію ідеї «центрів психічного здоров’я» в суспільстві, закріпило прояви стигми серед професіоналів і пацієнтів, ­відкинуло назад, у радянське минуле, всі напрацьовані позитивні моменти щодо питань інтеграції психіатричної ­допомоги в загальносоматичну мережу, а пацієнтів — у суспільство.

Центри психічного здоров’я, які створюються нині в регі­онах за прикладом наших європейських колег, дискредитуються самою ідеологією Центру психічного здоров’я і конт­ролю за наркотичними засобами Міністерства охорони здоров’я України.

У Литві Центри психічного здоров’я створено на базі дільничних психіатрів, які мають свою структуру, наповнення та функції. Єдиний державний центр психічного здоров’я, який виконував організаційно-методичну та аналітичну функцію, розділений на дві частини: одна стала структурним підрозділом Центру громадського здоров’я, друга – департаментом психічного здоров’я Міністерства охорони здоров’я Литви.

З урахуванням досвіду Литви, інших європейських ­країн та ситуації, що склалася сьогодні, нам необхідно зробити такі кроки:

1. Терміново зупинити руйнування психіатричних ­закладів, переглянувши єдиний базовий тариф від На­ціональної служби здоров’я України, та додатково профі­нансувати на перехідний період до кінця року випадки лікування пацієнтів із довготривалим перебуванням у цих закладах.
2. Проаналізувати отримане фінансування для стаціо­нарного психіатричного лікування соматичними лікарнями для цільового використання державних коштів.
3. Створити робочу групу для визначення єдиних базо­вих тарифів під час надання стаціонарної та амбулаторної психіатричної допомоги на наступний фінансовий рік.
4. Налагодити конструктивний діалог між Міністерством охорони здоров’я та Міністерством соціальної політики для визначення фінансових зобов’язань біо­психосоціальної моделі лікування пацієнтів із вадами психічного здоров’я (медична, психологічна та ­­соціальна послуги).
5. Визначити організаційну модель надання психіат­ричної допомоги в Україні.
6. Створити підрозділ психічного здоров’я в Центрі ­громадського здоров’я МОЗ України (передавання повно­важення з питань охорони психічного здоров’я сімейним лікарям має підкріплюватися усвідомленням інтеграційних, а не ізоляційних процесів на рівні самого ­Міністерства охорони здоров’я).
7. Розглянути питання про створення в Міністерстві охорони здоров’я департаменту (відділу) із питань ­­охо- рони психічного здоров’я.
8. Вивчити питання продажу будівель і територій ­пси- хі­­­атричних лікарень, розташованих у центрі міст і непристосованих для надання медичної допомоги, але маючих історичну цінність; будівництво сучасних пси­хіат­ричних клінік на кошти, отримані з їх продажу.
9. Підвищити акцизний збір на товари, які ­викликають залежність, і закріпити на законодавчому рівні надходження хоча б 1 % від продажу такої продукції для проведення реабілітацій­них заходів психосоціальної реабілітації.

Висновки

Отже, Україні необхідно змінити акцент із системи надання психіатричної допомоги на систему охорони психічного здоров’я нації. Зрештою наша країна потребує чіткого визначення моделі надання психіатричної допомоги та визначення повноважень усіх Міністерств та відомств, зокрема фінансових. Це буде сприя­ти як захисту прав окремого пацієнта, так і захисту прав сус­пільства загалом.

Вкрай важливо зараз, коли в країні ­реалізується медична реформа, зробити правильні висновки та найголов­ніше — не допустити тих помилок, які були в ­європей­сь­ких країнах, зокрема пострадянського простору.