Біль у стопі: погляд невролога

Біль та порушення функції стопи спричиняє значну частину звернень за медичною допомогою. Проблеми стопи турбують від 40 до 70 % ­загальної популяції [1, 2]. C. L. Hill etal. (2008) у масштабному епідеміологічному дослід­жен­ні, яке включало чотири ­тисячі пацієнтів, підтвердили, що на біль стопи скаржиться щоп’ята людина [3]. Неприємні відчуття, біль і напруження в стопах чинять значний негативний вплив на якість життя, обмежують ходу, є вагомим чинником ризику ­падінь та, відповідно, травматизації [4-6]. Як загально­відомо, частина пацієнтів, особливо ­похилого віку, вважають больові відчуття в стопах звичним наслідком навантаження чи невід’ємною частиною вікових змін. Зважаючи на загальну тенденцію до «постарішання» насе­лення, слід додати, що тягар вказаних проблем у майбутньому зростатиме.

Так, згідно з даними британських учених, лише що­третій пацієнт із болем у стопах отримує професійну лікарську допомогу [7]. Частіше скарги на біль і ­неприємні відчуття в стопах є причиною звернень до ортопедів-­травматологів та ревматологів. Невролог зазвичай стикається із цією проблемою, виконуючи функцію первинної ­ланки, тобто після обстеження змушений ске­ровувати пацієнта до відповідного фахівця, або ж відіграє роль «­останньої інстанції», коли звичні скелетно-­м’язові та запальні причини болю виключені.

Етіологія болю стопи мультифакторіальна: травми, надмірне фізичне навантаження, стани, що викликають запалення суглобів чи зв’язок, можуть провокувати біль та дискомфорт. Настанови клініки Мейо вказують більш ніж 30 імовірних патологій стопи, і серед найчастіших: травми, тендініти та тендопатії, деформації стопи, плантарний фасциїт, артрози та артрити (зокрема, подагра та ревматоїдний артрит) [8].

У нашій роботі ми спробували детально висвітлити «неврологічні» причини болю, у курації яких саме неврологу належить провідна роль, а також надати практикуючому клініцисту алгоритм огляду, діагностики та менеджменту цих патологічних станів.

Ключові аспекти клінічного обстеження

Огляд пацієнта зі скаргами на біль стопи починається з оцінювання ходи та «патерну взуття», постави стоячи. Клінічне обстеження включає як «традиційні» складники (збір анамнезу, пальпацію, визначення м’язової сили, об’єму рухів та чутливості), так і спеціалізовані прово­куючі тести. Під час огляду варто звертати увагу на стан суглобів, деформації стопи та пальців, а також на стан шкіри, як-от сухість, акрогіпергідроз, гіперемія чи грибкові ураження, оскільки ці ознаки одразу ж вказують на найбільш імовірні та часті групи ортопедичних чи запальних причин (hallux valgus, плоскостопість, артрози тощо).

Пальпація стопи має включати три основні ділянки: зад­ні відділи (talus, calcaneus), середню частину (navicular, cuboid, cuneiforms) і передню (metatarsals, phalanges) [9, 10]. Зокрема, послідовно пальпується ­дистальний велико-­малогомілковий синдесмоз (tibiofibular syn­desmosis) ­гомілково-ступневий суглоб, латеральний і меді­альний малеолу­си, ахілловий сухожилок, потім — основи плеснових кісток та їх зчленування з фалангами. Болючість під час ­пальпації вказує на механічне ушкод­жен­ня чи запалення вище­вказаних структур (артрит, бурсит). А після пальпаторного обстеження варто ­оцінити пасивний об’єм рухів: тильне та підошвове згинання, інверсію, зовнішню та ­внутрішню ротацію, елементи супінації та пронації.

Провокуючі тести виконують для того, щоб «скомпрометувати» певні анатомічні структури, що може ­слугувати позитивною ознакою для діагнозу. Швидким та інфор­мативним щодо однієї з найчастіших причин болю стопи є тест натягу підошвової фасції (windlass test). Зокрема, пасивне тильне згинання першого пальця, що провокує біль уздовж підошви та задніх відділів стопи, характерне для плантарного фасциїту [11, 12]. Бокове стиснення плеснових кісток («зближення» їх між собою) вказує на неврому Мортона. Більш детально специфічні тести будуть розглянуті під час опису відповідних патологій.

Важливе значення має аналіз больових відчуттів: характер та інтенсивність, локалізація, залежність від положення чи навантаження, чинники полегшення та посилення болю. Для ушкод­жен­ня нервів стопи характерний інтенсивний біль пекучого чи «пронизуючого» ­характеру, що може супроводжуватися онімінням, відчуттям поколювання чи «повзання мурашок». Локалізація ­больових відчуттів є важливим «дороговказом» щодо ймовірної причини. Здебільшого автори виділяють чотири ­основні топічні ділянки: біль у передній, медіальній, латеральній частині та біль у задньому відділі стопи [9, 13]. Подібний поділ має сенс, оскільки різні за етіологією та пато­генезом процеси вражають певні анатомічні структури та супроводжуються відповідним поширенням болю. Біль переднього відділу характерний для ­деформуючих та артрозних змін пальців і суглобів плесна, сезамо­подібних кісток, а також, що важливо знати неврологу, — для невроми Мортона та метатарзалгії. Причини болю латеральної частини переважно є ортопедичними чи м’язово-скелетними, наприклад тендо­патії ­сухожилків малогомілкових м’язів чи пошкод­жен­ня латерального зв’язкового комплексу. Для пошкоджень ахіллового сухо­жилка та плантарного фасциїту характерним є біль за­д­ньої поверхні стопи. Причиною болю медіальної ­поверхні стопи часто є синдром тарзального каналу.

Неврологічні причини болю стопи

Дистальні больові полінейропатії

Постійний пекучий біль обидвох стоп, що супроводжується онімінням та відчуттям поколювання, ­посилюється вночі чи під час тривалої ходи — типова скарга, що ­зразу наштовхує на діагноз. У клінічній практиці склалася ­ситуація, за якої багато етіологічних чинників больової полі­нейропатії перебувають в тіні цукрового діабету. Хоча саме цукровий діабет є найчастішою причиною вище­вказаних скарг, не слід забувати, що больова дистальна полінейропатія характерна також для токсичних уражень (алкоголь, важкі метали, цитостатики), метаболічної дисфункції (уремія, печінкова неспроможність, гіпотиреоз), ревматологічних та гематологічних захворювань, міто­хондріальних та лізосомних хвороб тощо [14].

Клінічний діагноз полінейропатії базується на ­анамнезі, скаргах та даних неврологічного огляду (гіпестезія, диз­естезія чи гіпералгезія дистальних відділів кінцівок). Електронейроміографія підтверджує топічний діагноз і допомагає в диференційній діагностиці демієлінізу­ючого чи аксонального характеру ураження. Стандартний алгоритм обстеження включає повний загальний аналіз крові, визначення рівня глюкози та глікозильованого гемоглобіну в крові, показників функції печінки та ­вмісту креатиніну, показників функції щитоподібної залози, ­рівня вітаміну В12, фолієвої кислоти, вітаміну Е, кріоглобулінів, визначення рівня антинуклеарних антитіл та електрофорез протеїнів крові. Терапія хронічного нейро­патичного болю, характер­ного для полінейропатій, включає корекцію етіо­патогенетичних чинників (наприклад, конт­роль глікемії, усунення токсичного впливу) та симптоматичне лікування.

Згідно з настановами Європейської академії неврології, для корекції больових відчуттів слід застосовувати антидепресанти (трициклічні, дулоксетин і венлафаксин), габапентин та прегабалін (рівень доказовості А) [15]. Дулоксетин пригнічує зворотне захоплення серотоніну і ноадреналіну, внаслідок чого підвищується серотонінергічна та норадренергічна нейротрансмісії в центральній нервовій системі; слабо пригнічує захоплення дофаміну, не маючи значущої спорідненості до гістамінергічних, дофа­мінергічних, холінергічних і адренергічних рецепторів. Дулоксетину притаманний центральний механізм гальмування больового синдрому, що передусім виражається у підвищенні порогу больової чутливості при больовому синдромі нейропатичної етіології.

Вертеброгенні та корінцеві синдроми

За епідеміологічними дослід­жен­нями, біль стопи часто асоційований та достовірно більш імовірний у пацієнтів із болем спини [3, 17, 18]. Уважають, що цей зв’язок найчастіше є двонапрямленим, тобто проблеми стопи провокують дорсалгію, і навпаки. Найімовірнішими ­причинами болю стопи при патології хребта чи м’язово-тонічних синдромах спини є дисбаланс м’язів, ­перенавантаження міо­адаптивного механізму і, як наслідок, порушення біо­динаміки постави та ходи. Диференційна діагностика ураження спинномозкових нервів та корінців потребує чіткого розуміння шкірної зони іннервації, тобто дерматомів. Хоча загальновідомою є можливість поширення болю в стопі при радикулярних синдромах, варто зазначити, що ізольований біль стопи при цьому майже не зустрічається (рис. 1). Корінцевий біль характеризується «стріляючими», пронизуючими («як удар струму») або пекучими відчуттями, що мають гострий характер, належать до специфічного дерматому та посилюються симптомами натягу (Ласега, Вальсальви, Нері). Якщо ж провокуючі тести та рухи хребта не викликають характерного сегментарного патерну поширення болю — корінцева етіологія болю стопи малоймовірна. Іноді біль є початковим проявом сенсорної радикулопатії, про що свідчать ­парестезії та інші розлади чутливості в тих самих ділянках. Саме відчуття «оніміння» та «поколювання» можуть бути ізольо­ваними в стопі та тривало утримуватися за спінальної корінцевої патології. Однак в ­анамнезі завжди є факт гострої чи хронічної рецидивуючої люмбалгії, чіткий причинно-наслідковий і часовий зв’язок.

Рисунок 1. Локалізація болю за дерматомами при радикулярній патології

Рисунок 1. Локалізація болю за дерматомами при радикулярній патології

Вертеброгенна талокруралгія

Синдром, що характеризується болем у гомілково-ступневому суглобі внаслідок патології хребта та стабілі­зуючих його м’язів спини, — вертеброгенна ­талокруралгія. Основною ланкою патогенезу є міоадаптивні переван­таження м’язів ніг при порушеннях постави, деформа­ціях хребта, тобто функціональних і структурних де­генеративно-дистрофічних змінах м’язово-скелетної системи [19-21]. Біль ниючий, глибинний, «гризучий», локалізується в ділянці гомілково-ступневого суглоба, іррадіює в колінний суглоб та стегно, посилюється під час стояння та рухів, полегшується в спокої. Характерним є анталгічне обмеження рухів у гомілково-ступневому суглобі, формування міофасціальних тригерних ­точок, вторинний нейроостеофіброз та вегетативно-­іритативний синдром.

В усіх випадках вертеброгенного генезу болю стопи варто ретельно виключати безпосередню патологію структур стопи та системні ревматологічні ­захворювання. Основним пунктом корекції описаних станів є фізична терапія, мануальні остеопатичні маніпуляції, конт­роль біомеханіки ходи та постави.

Синдром тарзального каналу

Тунельна нейропатія (синдром тарзального каналу), що виникає внаслідок компресії великогомілкового ­нерва або його гілок у ділянці їх проход­жен­ня під тримачем ­сухожилків згиначів (flexor retinaculum, зв’язка між медіальною кісточкою та п’ятковою кісткою). Цікаво, що згаданий синдром вперше був описаний ще 1962 року, його вважали дуже рідкісним станом, однак згодом ви­явилося, що затискання в тарзальному каналі латерального підошвового нерва та його гілок виникає часто та є поширеною причиною помилок у діагностиці болю стопи [22-26]. Деякі автори вважають доцільним розділяти цей синдром на проксимальний (затискання велико­гомілкового нерва) та дистальний (затискання медіального чи латерального плантарних нервів) або навіть виокремлювати компресійний синдром першої гілки ­підошвового нерва чи ізольований синдром п’яткового нерва [27]. Як би там не було, у клінічній практиці найчастіше синдромом тарзального каналу вважають збірне поняття — компресію стовбура та гілок великогомілкового нерва на рівні гомілково-ступневого суглоба чи дистальніше (рис. 2).

Рисунок 2. Синдром тарзального каналу

Рисунок 2. Синдром тарзального каналу

Причинами розвитку синдрому можуть бути будь-які патологічні стани, що звужують канал: травми гомілково-­ступневого суглоба, незручне взуття чи тісна гіпсова пов’язка, аномальні м’язи, кісти, пухлини, стиснення гіпер­трофованим тримачем сухожилків чи судинним ­пучком [25, 26, 28-32].

Пацієнти із синдромом тарзального каналу, як ­правило, скаржаться на біль, оніміння та парестезії в ділянці ­підошви, що можуть посилюватися під час ходи, полегшуватися в спокої чи при піднятому положенні ноги. Біль частіше лока­лізується в ділянці плесна, більше ­медіально, рідко поши­рюється в п’яту чи проксимальніше, аж до гомілки. Часто біль має характер пекучого, ниючого та посилюється вночі. Скарги на м’язову слабкість не виникають, однак у деяких випадках можливе ураження власних м’язів стопи, що клінічно проявляється їх гіпотрофією та надмірною пронацією стопи під час ходи.

Зазвичай при обстеженні виявляється гіпестезія, ­рідше гіперестезія, в автономних ділянках іннервації велико­гомілкового нерва. Нерідко виникають провоковані парестезії, чутливість чи болючість нерва під час пальпації та перкусії. Позитивним є симптом Тіннеля — перкусія чи пальпація позаду від медіальної кісточки (у проєкції каналу чи ймовірної компресії) провокує біль і парестезії. Інформативним є провокуючий тест тильного згинання стопи: пронація та максимальне тильне згинання протягом 10-30 секунд провокує біль у ділянці каналу та парестезії вздовж підошвових гілок нерва (рис. 3). Поєднання вказаних тестів є високочутливим та специфічним інструмен­том у більш ніж 90 % випадків [33].

Рисунок 3. Тест на дорсифлексію-еверсію (dorsiflexion-eversion test) за S. C. McSweeney: лікар максимально згинає стопу, що провокує біль (тильне згинання метатарзофалангових суглобів)

Рисунок 3. Тест на дорсифлексію-еверсію (dorsiflexion-eversion test) за S. C. McSweeney: лікар максимально згинає стопу, що провокує біль (тильне згинання метатарзофалангових суглобів)

Додаткові лабораторні методи діагностики використовують для виключення системних захворювань, що провокують виникнення компресійних нейропатій, або можуть дебютувати схожими симптомами (цукровий діабет, ревматоїдний артрит, синдром Рейтера, дефіцит В12 тощо). Інформативними є нейрофізіологічне дослід­жен­ня провідності нервів нижніх кінцівок (електронейроміо­графія) та ультразукова діагностика кістково-м’язових структур стопи. Магнітно-резонансна томографія є «золотим стандартом» діагностики синдрому тарзального каналу та дає змогу візуалізувати наявність компресії, а також виявити структурні причини та передумови його розвитку [34-36].

Менеджмент пацієнта із синдромом тарзального ­каналу включає різні терапевтичні та хірургічні методики, залежно від етіології. Якщо немає чітких показань до опера­тивного лікування (наприклад, пухлини), то перевага ­надається консервативним засобам. Застосовують фікса­цію стопи в нейтральній позиції (зокрема, ортезами), масаж і стречинг, остеопатичні маніпуляції, акупунктуру та кріо­терапію.

Із медикаментозних засобів ефективними є ­нестероїдні протизапальні засоби, зокрема Мовіксикам® (компанії Movi Health, Швейцарія; діюча речовина — мело­ксикам) у дозуванні 7,5 або 15 мг на добу протягом 10-15 днів. Мовіксикам® має дві форми випуску: Мовіксикам® розчин для ін’єкцій 15 мг/1,5 мл для усунення ­вираженого чи гострого болю; Мовіксикам® ОДТ — єдиний інноваційний ородиспергуємий мелоксикам в Україні, ­таблетки 7,5 чи 15 мг, для подальшого лікування, до стійкого усунення больового синдрому. Наявність ін’єкційної та перо­ральної форм забезпечує ступінчастість терапії. ­Мовіксикам® ОДТ має унікальну форму випуску — ОДТ, що диспергується в ротовій порожнині. Дані фармакологічних досліджень підтвердили, що біодоступність препаратів у формі ОДТ посилюється завдяки тому, що всмоктування починається вже в ротовій порожнині. Окрім того, кількість препарату, яка піддається пресистемному метаболізму, або ефекту первинного проход­жен­ня, є меншою порівняно з традиційною таблеткою. Це забезпечує зручність і безпечність застосування ­особливо у коморбідних пацієнтів. У Європі було проведено дослід­жен­ня ­біоеквівалентності мелоксикаму, що диспергується в ротовій порожнині, за результатами якого вказана форма продемонструвала не тільки еквівалентність ­оригінальному таблето­ваному ­мелоксикаму, а й перевищила його [49]. При ­застосуванні препарату ­Мовіксикам® ОДТ забезпечується більш швидке та потужне знеболення, ніж у разі застосування традиційних таблеток.

Препарати системної ензимотерапії мають виражену протизапальну, протинабрякову та знеболювальну дію. Хорошу ефективність лікування пацієнтів із коксартрозом і гонартрозом ІІ–ІІІ стадій було продемонстровано при комбінованій терапії хондропротекторами, зокрема фіксованою комбінацією глюкозаміну сульфату та хондроїтину сульфату, а також препаратом Мовіназа® за схемою 1 таблетка (10 мг) тричі на добу впродовж 20 днів, потім 1 таблетка (20 мг) раз на добу протягом двох місяців [50]. До складу препарату Мовіназа® входить серратіопептидаза — протеолітичний фермент натурального поход­жен­ня, який має фібринолітичну, протизапальну, протинабрякову дію. У ділянці хронічного запалення серратіопептидаза сприяє зниженню рівня медіаторів запалення та болю, гідролізує фібрин, перешкоджаючи утворенню спайок, поліпшує мікроциркуляцію, завдяки чому підвищується біодоступність нестероїдних протизапальних препаратів, антибіотиків та деяких інших фармакологічних агентів [51]. Серратіопептидаза — дуже ­нестійка речовина, тому особливістю препарату Мовіназа® є те, що таблетка має подвійний захист, спеціальну систему конт­рольованої доставки діючої речовини. Кожна ­гранула серратіопептидази вкрита кишковорозчинною оболонкою, як і, власне, таблетка. Це має важливе значення для забезпечення високої ферментативної активності в ­місці запалення і набряку. Мовіназа® має подібний до диклофенаку виражений, але більш тривалий аналгетичний ефект на великі суглоби у пацієнтів з остеоартритом [50]. Застосування препарату в комплексній терапії пацієнтів із дегенеративними захворюваннями опорно-­рухового апарату значно підвищує ефективність і ­безпеку лікування, що особливо важливо для пацієнтів із супутньою ­соматичною патологією.

Також використовують: антиконвульсанти (габапентин та прегабалін), антидепресанти, зокрема дулоксетин та ад’ювантну терапію комплексом вітамінів групи В [25, 28, 37-42]. Хірургічну декомпресію застосовують лише в разі неефективності консервативних заходів. Варто зауважити, що нині не проведено рандомізованих контрольованих клінічних досліджень, які б виявили ­перевагу чи повну неефективність того чи іншого методу, або ­чітку перевагу хірургічних втручань.

Метатарзалгія Мортона

(міжпальцева неврома, неврома Мортона)

Метатарзалгія — синдром, що характеризується болем передніх відділів стопи (плесна). Найчастішими причинами є функціональне перевантаження відповідних відділів, синовіїти плесно-фалангових суглобів, сесамоїдит, запальні артрози [43]. Метатарзалгія Мортона — паро­ксизмальна невралгія міжпальцевих (міжплеснових) проміжків (найчастіше третього) [44]. Довго вважали, що такі симптоми викликані невромою (доброякісною пухлиною) підошвових міжпальцевих нервів, хоча ­насправді локальне стовщення нерва виникає внаслідок інтра­неврального фіброзу (рис. 4).

Рисунок 4. Неврома Мортона

Рисунок 4. Неврома Мортона

Як імовірну причину цього стану розглядають ­хронічне подразнення чи компресію. Дані деяких дослід­жень свідчать, що в багатьох випадках гістологічні зміни міжпальцевих нервів у пацієнтів із метатарзалгією гістологічно не відрізняються від конт­рольних [45]. Найчастіше страждає саме третій міжметатарзальний проміжок (іноді — другий), нехарактерним є ураження першого та четвертого проміжків.

Типова скарга — переміжний пекучий або «шокоподібний» пронизуючий біль, ніби удар струмом, у ­передньому відділі стопи. Переважно пацієнти скаржаться на погіршення під час ходи в закритому чи тісному взутті та полегшення у відкритому або в разі ходьби босоніж. Іноді з’являється оніміння відповідних пальців [46].

Метатарзалгія Мортона — здебільшого клінічний діаг­ноз. Типові скарги та клінічний огляд стопи зразу на­водять на діагноз. Провокуючим тестом є латеральне стискання стопи (lateral squeeze test) — зближення плеснових кісток провокує біль. Іноді, пальпуючи при цьому уражений проміжок іншою рукою, можна пальпаторно відчути зісковзування «невроми» (Mulder’s click).

Для верифікації діагнозу застосовують ультразвукове обстеження або магнітно-резонансну томографію, чутливість яких сягає понад 90° згідно з даними ­систематичних оглядів та метааналізів [47].

Інтерметатарзальна ін’єкція локального анестетика може слугувати як діагностичною процедурою, так і ліку­вальною. Важливою умовою правильного виконання ін’єкції є проникнення через інтерметатарзальну зв’язку, щоб досягти бурси та інфільтрувати судинно-нервовий пучок. Метод демонструє хороший ефект упродовж шес­ти тижнів, однак надалі він поступово послаблюється — через рік різниці між групою ін’єкційного лікування та ­інших консервативних методів немає. Ін’єкція кортико­стероїдів чи додавання їх до анестетика не надають жодних переваг, тому не рекомендовані [48].

Консервативна терапія полягає в підборі зручного взуття (зазвичай відкритого чи з розширеним простором для пальців), фізіотерапевтичні процедури, масаж, стречинг тощо. Також застосовують ультразвукову терапію, фонофорез, кріо­терапію, хоча ефективність цих методик не доведено. Хірургічне лікування показане у разі неефективності інших методів, хоча незадовільний результат сягає 15-20 % [46].

Клінічний випадок

Пацієнтка К., 27 років, звернулася до невролога зі скаргами на біль правої стопи, що виникає під час ходи, епізодично різко посилюється та має характер короткочасного «прострілу». Пацієнтка локалізує біль «у тилу стопи, десь посередині».

Анамнез

Уперше подібний біль з’явився більш ніж 3 роки тому та мав сезонний характер: частішав восени-взимку та майже минав влітку. За останній рік біль почастішав до майже щоденного, втратив свою «сезонність» та виникав без чітких провокуючих чинників, можливо — після ­тривалої чи інтенсивної ходи. Через це, близько півроку тому, ­пацієнтка звернулася за допомогою до лікаря загальної практики — сімейного лікаря; після клінічного огляду та рутинних методів обстеження (загальноклінічних аналізів крові та сечі) виключено травматичний характер болю, цукровий діабет, подагру. Пацієнтка скерована на консультацію ортопеда-травматолога та судинного ­хірурга. За допомогою ультразвукового обстеження ­судин нижніх кінцівок патології виявити не вдалося. Судинний хірург заперечив наявність патології, однак еx juvantibus призначено капіляростабілізуючі засоби. Ортопед-травматолог, після виконаного рентгенологічного ­обстеження стопи, виключив травматичні, скелетно-м’язові причини болю, не виявлено деформацій чи артрозних змін. Пацієнтка була скерована на комп’ютерно-томографічне обстеження попереково-крижового відділу хребта, де виявлено вип’ячування міжхребцевих дисків до 5 мм на рівнях L4-L5-S1. Призначено нестероїдні протизапальні засоби, міорелаксанти та лікувальну фізкультуру. Їй запропонували методи хірургічної корекції, зокрема лазерну вапоризацію міжхребцевих дисків, у разі не­ефективності ­консервативних засобів протягом ­кількох тижнів. Після вищевказаних обстежень пацієнтка звернулася за допомогою до невролога, для «доуточнення діаг­нозу» та в пошуках інших методів лікування, що допомо­жуть ­уникнути чи відстрочити оперативне втручання.

Неврологічний огляд

Під час неврологічного огляду не виявлено патологічних ознак та вогнищевої неврологічної симтоматики. ­Черепно-мозкові нерви та пропріорефлекси без патології. Чутливість не порушена. М’язова сила 5 балів (за шкалою кількісної оцінки м’язової сили MRC). Незначний біль під час руху в поперековому відділі хребта, ­асиметричне напруження довгих м’язів спини. Пальпація паравертеб­ральних точок поперекового відділу чутлива, болюча на рівнях L4 та L5. Радикулярних симптомів, симптомів натягу не виявлено. Хода не порушена, однак при ­ініціації ходи «на носках» — кількасекундний епізод ­інтенсивного болючого «прострілу» в правій стопі.

Клінічний огляд

При клінічному огляді стопи не виявлено деформацій, ознак суглобової патології чи порушення функції зв’язко­вого апарату. Тест бічної компресії провокує біль в 2 та 3-му міжплес­нових проміжках. Інші провокуючі тести ­негативні. Пацієнтка скерована на ультразвукове обстеження стопи (рис. 5).

Рисунок 5. Дані ультразвукового дослідження
пацієнтки К., права стопа, третій міжплесновий проміжок

Рисунок 5. Дані ультразвукового дослідження
пацієнтки К., права стопа, третій міжплесновий проміжок

Коментар

Ультразвукове дослід­жен­ня виявляє ознаки невроми — встановлено діагноз метатарзалгії Мортона. Після роз’яснень щодо ймовірних причин та можливостей ­подальшого менеджменту цієї патології, пацієнтка відмовилася від обстеження методом магнітно-резонансної томографії та надала перевагу ін’єкції анестетика. Конт­рольний ­огляд через місяць: пацієнтка не виказує жодних скарг, ­востаннє біль виник одноразово через тиждень після лікувально-­діагностичної ін’єкції, під час приміряння ­нового взуття. Надалі пацієнтка на конт­роль не з’являлася, за медичною допомогою не зверталася — об’єктивних даних щодо можливого рецидиву болю немає.

Висновки

Біль стопи є частою скаргою, що чинить значний негативний вплив на щоденне побутове функціонування пацієнтів. Причини та патогенетичні механізми ­больових відчуттів у стопі надзвичайно різноманітні та часто потребують «командної роботи» із залученням багатьох фахівців і методик обстеження. Хибне переконання, що нейро­генні причини болю стопи є «діагнозами виключення», як правило, призводить до діагностичних та ­терапевтичних помилок. Щодо лікування, то зовсім недавно на фармацевтичному ринку нашої країни з’явився препарат ­Мовіксикам® ОДТ — єдиний інноваційний ородиспергуємий мелоксикам в Україні. Особливістю ОДТ ­форми мелоксикаму є те, що він діє швидше та безпечніше, тому що кількість препарату, яка піддається ­пресистемному мета­болізму, значно менша, ніж для звичайної таблетки. Час досягнення максимальної пікової концентрації також менший для згаданої форми мелоксикаму, ­тобто швидкість знеболення є більшою. Ефективність і безпеку застосування мелоксикаму доведено у понад 230 клінічних дослід­жен­нях тривалістю до 1,5 року [51-54]. Препарат характеризується оптимальним співвідношенням користь/ризик. Мовіксикам® ОДТ ­застосовують для ­коротко- та довго­тривалого симптоматичного лікування. Обізнаність невро­лога з алгоритмом обстеження та лікування пацієнтів із болем стопи є запорукою поліпшення надання медичної допомоги та якості життя пацієнтів.

Література

1. Clarke M. Trouble with feet. Occasional papers on social admi­nistration No. 29, London: Bell, 1969.

2. Gould N., Schneider W., Ashikaga T. Epidemiological survey of foot problems in the continental United States: 1978-1979. J Foot Ankle Res. 1980. Vol. 1, № 1. Р. 8-10.

3. Hill C. L., Gill T. K., Menz H. B., Taylor A. W. Prevalence and correlates of foot pain in a population-based study: the North West Ade­laide health study. J Foot Ankle Res. 2008. Vol. 1, № 2.

4. Munro B. J., Steele J. R.. Foot-care awareness. A survey of persons aged 65 years and older. J Am Podiatr Med Assoc. 1998. Vol. 88, № 5. Р. 242-8.

5. Awale A., Hagedorn T. J., Dufour A. B. et al. Foot function, foot pain, and falls in older adults: the Framingham Foot Study. Geronto­logy. 2017. Vol. 63, № 4. Р. 318-324.

6. Keysor J. J. et al. Are foot disorders associated with functional limitation and disability among community-dwelling older adults? J Aging Health. 2005. Vol. 17, № 6. Р. 734-52.

7. Garrow A. P., Silman A. J., Macfarlane G. J. The Cheshire Foot Pain and Disability Survey: a population survey assessing prevalence and associations. Pain. 2004 Jul. Vol. 110, № 1-2. Р. 378-84.

8. Bruce B. K., Harrison T. E. Mayo Clinic Guide to Pain Relief 2nd Edition. RosettaBooks. 2014. 274 p.

9. Wrobel J. S., Armstrong D. G. Reliability and validity of current physical examination techniques of the foot and ankle. J Am Podiatr Med Assoc. 2008 May-Jun. Vol. 98, № 3. Р. 197-206.

10. Pain Medicine: An Essential Review. Yong R. J., Nguyen M., Nelson E., Urman R. D. (Eds.). Springer, 2017. Р. 69-70.

11. Bolgla L. A., Malone T. R. Plantar fasciitis and the windlass mechanism: a biomechanical link to clinical practice. J Athl Train. 2004 Jan. Vol. 39, № 1. Р. 77-82.

12. De Garceau D., Dean D., Requejo S. M., Thordarson D. B. The association between diagnosis of plantar fasciitis and Windlass test results. Foot Ankle Int. 2003 Mar. Vol. 24, № 3. Р. 251-5.

13. Яцкевич А. Я. Біль у стопі: патогенез, алгоритм діагностики та лікування. Львівський клінічний вісник. 2014. Вип. 4. Р. 54-60.

14. Zeng L., Alongkronrusmee D., van Rijn R. M. An integrated perspective on diabetic, alcoholic, and drug-induced neuropathy, etio­logy, and treatment in the US. J Pain Res. 2017 Jan. Vol. 20, № 10. Р. 219-228.

15. Attala N., Cruccua G., Barona R. et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. European Journal of Neurology. 2010. Vol. 17. Р. 1113-1123.

16. The National Institute for Health and Care Excellence: Neuropathic pain in adults: pharmacological management in non-pharmacological management in non-specialist settings. Clinical guideline Published: 20 November 2013. URL: https://www.nice.org.uk/guidance/cg173.

17. Menz H. B., Dufour A. B., Riskowski J. L. et al. Foot posture, foot function and low back pain: the Framingham Foot Study. Rheumato­logy (Oxford). 2013 Dec. Vol. 52, № 12. Р. 2275-82.

Повний список літератури, який містить 54 джерела, знаходиться в редакції.

Стаття надана до друку ТОВ «Мові Хелс»