Ведення пацієнтів із панічним розладом у межах первинної медичної допомоги

Панічний розлад — поширене захворювання, із яким часто стикаються лікарі під час надання первинної медичної допомоги. Воно проявляється повторюваними епізодами вираженої тривоги, що не обмежуються конкретною ситуацією, а тому є непередбачуваними. Наразі є докази на підтверд­жен­ня ефективності використання фармако- та психотерапії при веденні таких пацієнтів. До вашої уваги представлено огляд статті S.J.C. Davies et al. «Management of panic disorder in primary care», у якій розглянуто діагностику та клінічне оцінювання панічного розладу, а також користь медикаментозних і психологічних методів лікування. Матеріал опублікований у виданні Prescriber (2017; Vol. 28 (1): 19–26).

Завдяки досягненням, отриманим у межах дослід­жень у галузі нейробіології та психології, розумін­ня феномена тривожності наразі поліпшилося (стало глибшим і досконалішим). Так, було виявлено декілька тривожних розладів із чіткими симптомами чи тригерами. До них належать: панічний, соціальний тривожний (соціофобія), посттравматичний стресовий, генералізований тривожний розлади (ГТР) і ­специфічна фобія (Nutt etal., 2008).

Протягом останнього часу прогрес щодо розроблення та оцінювання як фармакологічних, так і психологічних методів терапії надав доступ до варіантів лікування, які ­можуть бути адаптовані до індивідуальних потреб і поба­жань пацієнта.

Вперше панічний розлад описали ще у 1960-х рр. Наприклад, було встановлено, що особи з панічними ­атаками відповідали на лікування іміпраміном, а інші паці­єнти з ознаками тривоги — ні. Експериментальні ­моделі та пара­дигми, застосовані у тварин і людей, ­уможливили пов’язати процеси, що вини­кають під час панічної атаки, з нейробіологічними змінами. Отримано доказові дані, які вказують на вплив нейротрансмітерів головного ­мозку, таких як серо­тонін, γ-аміномасляна кислота (ГАМК) і нор­адреналін, а регулювання цих систем обґрунтовує доцільність застосування медикаментозної ­терапії у пацієнтів із панічним розладом.

У галузі психотерапії були розроблені моделі панічних атак, зокрема ті, що базуються на порушенні ­когнітивного функціонування або поведінки і складають основу найчастіше використовуваних психотерапевтичних підходів, тобто когнітивної та поведінкової терапії, та їх поєднання — когнітивно-поведінкової терапії (КПТ). Тож нині маємо надійне підґрунтя для діагностики та ­ефективного лікування пацієнтів із нападами різко вираженої ­тривоги (паніки).

S.J.C. Davies etal. наводять дані сучасних епідеміологічних досліджень, згідно з якими поширеність ­панічних атак у популяції впродовж життя становить 13 %, а на панічний розлад, відповідно до критеріїв Посібника з діаг­ностики та статистики психічних розладів 5-го пере­гляду (DSM-5), страждають близько 2 % осіб (deJonge etal., 2016; APA, 2013).

Панічний розлад та асоційовані з ним симптоми спостері­гаються переважно на етапі первинної медичної допомоги. Згідно з даними ­загальноєвропейського ­дослід­жен­ня, панічні атаки виникали у 9,2 % жінок і 5,6 % ­чоловіків (King etal., 2008). Для лікарів загальної практики важливо знати, як виявити панічний розлад і призначити оптимальне лікування. Якщо епізодичну пароксизмальну тривогу не розпізнати, ймовірне суттєве погіршення якості ­життя пацієнта через симптоми, які можуть спричиняти інваліди­за­цію та імітувати певні соматичні захворювання.

Діагностика захворювання

вгору

Панічна атака — інтенсивний напад страху або ­тривоги зі швидким настанням і досягненням піку впродовж 10 хвилин, за якого спостерігають щонайменше чотири із 13 характерних симптомів (APA, 2013).

Серед них домінують:

• прискорене серцебиття;
• біль у грудях;
• пітливість;
• тремтіння;
• запаморочення;
• почервоніння;
• здуття живота;
• непритомність;
• утруднення дихання;
• відчуття оніміння/поколювання;
• задуха (різка недостатність кисню) тощо.

Серед поширених супутніх симптомів — дереалізація (відчуття нереальності світу) або деперсоналізація (відчуття втрати зв’язку зі власною особистісною ідентич­ністю). Часто виникає вторинний страх смерті, втрата конт­ролю над собою.

Автори зазначають, що панічні атаки можуть ­траплятися як за відсутності будь-якого встановленого ­діагнозу, так і за певних психіатричних розладів, зокрема тривожних. Для встановлення діагнозу панічного розладу слід переконатися, що панічні атаки є повторюваними, а деякі — раптовими, а не асоційованими з передбачуваними, зумовленими зовні ситуаціями.

Інколи розвиток вищезазначених симптомів можна пояснити впливом ­прямого медичного чинника, наприклад гіпертиреозу або ­речовин, що можуть викликати напад паніки, як-от кофеїн. Крім того, для уникнення помилкового діагнозу варто ретельно проаналізувати історію хвороби пацієнта щодо наявності цих ознак. Наприклад, можна попросити його вести щоденник симптомів тривоги або використовувати методики для ­самооцінювання, такі як опитувальник щодо страху перед ­соматичними симптомами (BSQ) (Chambless etal., 1984).

Чинники ризику та клінічний перебіг панічного розладу

вгору

Пацієнти з панічним розладом часто мають невротичні порушення в анамнезі, спадкову обтяженість тривожними розладами, порушеннями настрою тощо. Дані епідеміологічних досліджень свідчать про значний вплив генетичного чинника, хоча конкретні гени наразі ще не ­визначено (Kendler etal., 1984).

Частіше панічний розлад виникає у жінок, ніж у чоло­віків (співвідношення приблизно 2 до 1). Також просте­жується кореляція з сексуальним або фізичним насиль­ством у дитинстві.

Фобічні симптоми, що зазвичай пе­редують панічним атакам і панічному розладу, можуть бути спровоковані життєвою подією (розлучення, перенесена тяжка хвороба, смерть близької людини) або постійним стресом. Куріння, алкоголь і респіраторні захворювання є ­загальновідомими чинниками ризику. Прогноз щодо панічного розладу, як правило, гірший за наявності депресії (Lecrubier, 1998).

Панічний розлад і соматичні захворювання

вгору

Як зазначають автори, зв’язок панічного розладу із соматичними хворобами складний і потребує ретельного вивчення. Соматичні симптоми, що супроводжують ­панічну атаку, можуть імітувати різні стани, зокрема ­астму, застійну серцеву недостатність, стенокардію, ­порушення серцевого ритму, доброякісне позиційне ­пароксизмальне запаморочення та порушення функції щитоподібної залози (Barsky etal., 1996).

Тому для підтверд­жен­ня діагнозу слід розглянути можливість проведення електрокардіографії, особливо за наявності вертиго, синкопе або стійкої тахікардії. Є дані про кореляцію панічного розладу з артеріальною ­гіпертензією, пролапсом мітрального клапана, захворюваннями щитоподібної залози, скроневою епілепсією та мігренню, а також вживанням алкоголю, амфетамінів, бензодіазепінів, канабісу, кокаїну (Jakubec, Taylor, 1999).

Клінічна оцінка та психоосвіта

вгору

Діагностика панічного розладу базується на анамнезі, однак подальший аналіз соматичних симптомів може бути доречним.

Слід фіксувати дані щодо панічних атак, а саме:

1) симптоми, що їх супроводжують;

2) частоту виникнення атак;

3) наявність чи відсутність ситуаційних тригерів.

Розкрити першопричину виникнення страху можна за допомогою так званих сократівських запитань — ретельно спланованого, наполегливого опитування паці­єнта. Особа може заперечувати або уникати розкриття своїх основних страхів. Оскільки через повторювані панічні атаки у пацієнта виникає побоювання щодо ­їхнього рецидиву та формування запобіжної поведінки, спрямованої на уникнення ситуацій, за яких формувалися напади паніки (або можуть з’явитися).

Після встановлення діагнозу клініцист насамперед має надати пацієнту роз’яснення щодо характеру симптомів і захворювання, максимально адаптувавши його для кращого розуміння.

Лікування панічного розладу

вгору

Симптоми панічного розладу добре піддаються лікуванню, особливо якщо немає обтяжливих ознак, як-от тяжка форма агорафобії та зловживання алкоголем чи іншими психоактивними речовинами. Зокрема, фармако- та психотерапія є ефективними як окремо, так і в комбі­нації.

S.J.C. Davies etal. наголошують: щойно діагноз панічного розладу встановлений, пацієнтові доцільно озвучити обнадійливий прогноз та окреслити доступні методи лікування.

Медикаментозна терапія

У таблиці наведено дані щодо ефективності терапії ­панічного розладу різними лікарськими засобами (Baldwin etal., 2014; Katzman etal., 2014).

Так, у межах клінічних досліджень продемонстровано значущу користь антидепресантів (до 80 %). Циталопрам, есциталопрам, пароксетин, сертралін і деякі препарати венлафаксину ліцензовані спеціально для лікування ­панічного розладу.

Окрім того, декілька бензодіазепінів були затверджені для використання як анксіолітики, перш ніж епізодичну пароксизмальну тривогу було визнано як окреме захворювання. У численних подвійних сліпих рандомізованих дослід­жен­нях засвідчено значно вищі показники відповіді або ремісії на активний лікарський засіб порівняно з плацебо, попри те, що панічний розлад зазвичай корелює з доволі суттєвою відповіддю на плацебо (Katzman etal., 2014).

Із-поміж основних класів препаратів із підтвердженою ефективністю автори виокремлюють ті, що посилюють функцію серотоніну (а іноді й норадреналіну) через блокаду зворотного захоплення, а також засоби, які діють як позитивні алостеричні модулятори ГАМК-рецепторів типу А (бензодіазепіни).

Ці лікарські засоби подібні за загальною ефектив­ністю, проте вирізняються за швидкістю появи та профілем побічних ефектів. До того ж бензодіазепіни асоційовані з підвищеним ризиком залежності та толерантності до терапії.

S.J.C. Davies etal. зауважують, що панічний розлад нерідко поєднується з депресією або іншими тривожними розладами, такими як ГТР та соціофобія, і для більшості медикаментозних методів лікування, які є дієвими за цих клінічних умов, отримано також доказові дані щодо ефективності в разі панічного розладу.

Препарати, які застосовують для лікування депресії

Зважаючи на низку негативних чинників, пов’язаних із застосуванням бензодіазепінів, лікарські засоби, які використовують за депресії, зокрема селективні ­інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) та селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну й нор­адреналіну (СІЗЗСН) венлафаксин вважають одним із найкращих варіантів терапії панічного розладу.

Нерідко пацієнти з панічним розладом є ­надчутливими до побічних ефектів ліків. Тож у разі ­призначення будь-якого із препаратів, що інгібують зворотне захоп­лення, доцільно починати лікування з низьких дозувань і ­повільно здійснювати висхідне титрування із роз’ясненням ­хворому, що протягом перших кількох днів тера­пії (до досягнення терапевтичного ефекту) може ­спостерігатися надмірне відчуття тривоги: стан нервозності/занепокоєння (Sinclair etal., 2009).

Серед інгібіторів зворотного захоплення, ефективність яких для лікування панічного розладу було вивчено в межах рандомізованих конт­рольованих досліджень (РКД), шість препаратів СІЗЗС і венлафаксин вважають засобами терапії першої лінії. Найпоширенішими довго­тривалими побічними ефектами СІЗЗС є швидка втомлюваність, збільшення маси тіла, абдомінальний дистрес і сексуальна дисфункція.

Тому, на думку авторів, під час вибору відповідного ­лікарського засобу клініцист має брати до уваги такі чинники, як: схильність конкретного пацієнта до несприятливих явищ, можливий розвиток синдрому скасування та взаємодію з іншими препаратами.

Останнім часом регулювальні органи навели ­доказову базу даних того, що застосування циталопраму у ­високих дозуваннях пов’язане з дещо підвищеним ризиком ­подовження інтервалу QTc, а отже, із порушенням серце­вого ритму. Кореляція есциталопраму із цим побічним ефектом є менш вираженою (Qirjazi etal., 1997).

У значній кількості випадків, як зазначають ­дослідники, пароксетин асоційований із тяжкими проявами ­синдрому скасування приймання препарату (Haddad, 1997).

Флуоксетин, пароксетин і флувоксамін є ­інгібіторами ферментів цитохрому Р450 (CYP3A4 та CYP2D6, CYP2D6, CYP3A4 і CYP1A2 відповідно), а отже, їх засто­сування асоціюється з підвищеним ризиком взаємодії з іншими лікарськими засобами.

Саме тому з-поміж СІЗЗС сертралін та есциталопрам можуть бути препаратами вибору для початкової терапії (за відсутності інших негативних чинників).

Щодо венлафаксину, який за фармакологічним профілем відрізняється від СІЗЗС, також накопичено широку доказову базу. Тож якщо СІЗЗС неефективні або ­пацієнт їх погано переносить, логічним кроком є ­переведення його на терапію венлафаксином із додатковою ­здатністю інгібувати зворотне захоплення норадреналіну.

Слід зауважити, що натепер немає даних рандомізо­ва­них досліджень, які б підтвердили доцільність вико­рис­тання інших часто призначуваних СІЗЗСН, таких як ­дулоксетин і дезвенлафаксин.

Наступним можливим кроком у лікуванні панічного розладу автори вважають переведення пацієнта на терапію міртазапіном. Зокрема, є дані щодо зіставної ефектив­ності міртазапіну та флуоксетину за лікування ­панічного розладу, отримані у рандомізованому по­рів­няльному до­слід­жен­ні. Також наявні докази на користь того, що мірта­запін підвищує дієвість СІЗЗС чи СІЗЗСН за депресії, тому ця стратегія може бути прийнятною за ­коморбідних панічного розладу та депресії (Blier etal., 2010).

Однак ще належить з’ясувати, чи вдасться посилити ефективність терапії панічного розладу в разі викорис­тання міртазапіну в поєднанні із СІЗЗС або СІЗЗСН, а не як монотерапії.

Інші класи антидепресантів із підтвердженою ефективністю лікування панічного розладу, що належать до менш широко використовуваних, можна розділити на три кате­горії. Так, наявні докази користі трициклічних антидепресантів (ТЦА) кломіпраміну й іміпраміну, отримані в РКД. Наприклад, інгібітори зворотного захоплення серо­тоніну та норадреналіну з додатковою блокадою рецепторів гістаміну, серотоніну та ацетилхоліну ліцензовані у деяких європейських країнах. Хоча вони можуть бути асоційовані з антихолінергічними побічними ефектами та токсичністю в разі ­передозування, тому розглядаються як менш сприятливі варіанти, ніж зазначені вище препарати, й зазвичай ­використовуються за резистентності до лікування.

Селективний інгібітор зворотного ­захоплення норадреналіну ребоксетин має доведені переваги, хоча й також спричиняє небажані явища, подібні до ­антихолінергічних ефектів ТЦА. Натепер є дані РКД щодо користі ­інгібітора моноаміноксидази (МАО) фенелзину та зворотного інгі­бітора МАО-А моклобеміду. Останній автори радять розглядати як альтернативу під час ведення стійких до лікування пацієнтів.

Габапентин і прегабалін

Наразі доведено ефективність габапентину та прегабаліну в режимі монотерапії або за стратегії аугментації. Крім того, для габапентину, який модулює нейротранс­місію глутамату, є певні докази його користі ­застосування у монотерапії, особливо за тяжких випадків. Проте дані щодо ефективності прегабаліну є обмеженими і недостатніми, щоб рекомендувати його для лікування панічного розладу.

Антипсихотичні засоби

Даних щодо користі застосування ­антипсихотиків у моно­терапії досить мало. Лише для блокатора серо­тонінових/дофамінових рецепторів рисперидону ­підтверджено еквівалентність СІЗЗС у ­рандомізованому дослід­жен­ні.

Кветіапін та оланзапін мають ще обмеженішу доказову базу, яка ґрунтується на підставі відкритих дослід­жень. Результати, що свідчать про переваги посилення дії ­СІЗЗС у разі комбінованого застосування з анти­психотиками (рисперидоном, арипіпразолом та оланзапіном) також отримані лише у відкритих дослід­жен­нях.

Бензодіазепіни

Лоразепам, клоназепам, діазепам та алпразолам про­демонстрували ефективність для лікування панічного ­розладу в межах РКД. Нині наявні якісні доказові дані ­ефективності клоназепаму не лише в монотерапії, але й як доповнення до СІЗЗС.

Бензодіазепіни мають переваги перед іншими препаратами, оскільки здатні забезпечити швидше ­полегшення стану пацієнта та ремісію. Однак автори вважають, що варто враховувати можливий розвиток ­толерантності до препаратів згаданого класу та тяжких проявів синд­рому скасування. Здебільшого фахівці призначають бензо­діазепіни на короткий термін певним категоріям паці­єнтів без зловживання психоактивними речовинами в анамнезі, а також тоді, коли через дуже сильні панічні атаки необхідне швидке полегшення стану хворого.

Водночас клініцисти продовжують аналізувати та використовувати інші стратегії лікування — як фармако­логічні, так і психологічні, щоб забезпечити досягнення ремісії та уникнути потенційних недоліків тривалого засто­сування ­бензодіазепінів. Як зазначають ­дослідники, користь бензодіазепінів доведено за призначення на початку (або невдовзі після) приймання анти­депресантів, якщо внаслідок аналізу анам­незу пацієнта очікується розвиток тривожних симптомів (Sinclair etal., 2009).

Ще одна стратегія передбачає застосування бензодіазепінів, наприклад клоназепаму, як «рятувального» препа­рату, який пацієнт може приймати лише в разі ­виникнення або можливого настання тяжкої панічної ­атаки.

Проте S. J.C. Davies etal. наголошують на тому, що питання про доцільність регулярного використання бензодіазепінів упродовж понад чотирьох тижнів є суперечливим. Наприклад, Британський національний лікарський формуляр (BNF) рекомендує уникати тривалого застосу­вання цих препаратів (Joint Formulary Committee, 2016). Через імовірний розвиток толерантності до лікування (із можливим підвищенням дозування), абстинентного синдрому та побічних реакцій (як-от седація, зростання частоти аварій, ризику падінь, переломів у паці­єнтів старших вікових груп, а також когнітивних порушень) ризик порівняно з терапевтичною користю є надто високим (Lader, 2011).

Натомість, за консенсусним тверд­жен­ням експертів, тривале застосування бензодіазепіну може бути прийнятною стратегією в разі панічного розладу, якщо препарат є ефективним для полегшення симптомів на відміну від інших методів лікування, та вдається уникнути ­ескалації дозування (Baldwin etal., 2013).

Інші лікувальні стратегії

Є дані щодо користі посилення дії флуоксетину антигіпертензивним препаратом піндололом, який має здатність блокування β-рецепторів і модулювання ­серотоніну.

Зокрема, у декількох невеликих відкритих дослід­жен­нях доведено певний ефект вальпроату натрію як засобу моно­терапії або в поєднанні з антидепресантами, якщо інші терапевтичні підходи були недієвими.

Довгострокова терапія

Дані порівняльного рандомізованого дослід­жен­ня засвід­чили зіставну користь моклобеміду. Сертралін був так само ефективним, як іміпрамін у РКД тривалістю шість місяців. Бензодіазепіни алпразолам і клоназепам також виявилися дієвими під час довгострокового лікування впродовж двох і трьох років відповідно.

Як було зазначено, плюси та мінуси лікування бензодіа­зепіном після чотирьох тижнів мають бути ретельно вивчені. Крім того, наявні повідомлення, що СІЗЗС вен­ла­факсин та іміпрамін є ефективнішими за плацебо для профілактики рецидивів. Дані отримані у РКД за ­участю пацієнтів, які досягли ремісії (почали чи продовжили ­отримувати терапію, на яку продемонстрували відповідь, або були переведені на плацебо). ­Пацієнти із ­задовільною відповіддю на антидепресант протягом 12 тижнів зазви­чай мають продовжувати його приймання щонайменше шість місяців поспіль.

Психотерапевтичні втручання

вгору

Автори наводять доказові дані щодо користі застосування певних методів психотерапії у пацієнтів із ­панічним розладом, як-от КПТ, майндфулнес-терапія, психо­освіта, психодинамічна та підтримувальна терапія (Salkovskis and Clark, 1991). У межах Кокранівського огляду за допомогою методу мережевого метааналізу вивчено ефективність різних психотерапевтичних підходів у разі панічного розладу (Pompoli etal., 2016).

Для КПТ є найобґрунтованіша доказова база. ­Наявні дані дають ­змогу припустити, що КПТ у поєднанні з психо­динамічною та підтримувальною терапією перевершує за ефективністю інші лікувальні тактики. За даними мета­аналізу, поєднання антидепресивних засобів із психотерапією підтвердило вищу ефективність порівняно з лише психотерапією або окремим застосуванням антидепресантів як у гострій фазі лікування, так і за його продовження (Furukawa etal., 2007). Проаналізовано часто­ту рецидивів через 6–24 місяці після припинення приймання антидепресантів та/або сеансів психотерапії пацієнтами, які отримували психо­терапію, ­антидепресанти чи їх поєднання. У пацієнтів за комбінованого ліку­вання спостерігали меншу ймовірність розвитку рецидиву, ніж у тих, хто застосовував лише антидепресанти.

Накопичено дані, що підтверджують використання психо­терапії як першої лінії у пацієнтів із панічним розладом. Однак таке лікування слід розглядати з обережністю через деякі обмеження у проведених дослід­женнях, зокрема використання препаратів другої лінії, високу ймовірність систематичних похибок тощо (Furukawa etal., 2007; Wiborg, Dahl, 1996).

Відповідно до настанови Британської асоціації психофармакології (BAP, 2014), антидепресанти та психотерапію вважають засобами лікуванням першого вибору за­ забезпечення доступності для пацієнта допомоги медич­ного персоналу з відповідною підготовкою та належного конт­ролю за вибраної модальності психотерапії (Baldwin etal., 2014).

Висновки

вгору

Підсумовуючи, S.J.C. Davies etal. зазначають, що остан­нім часом з’явилися переконливі доказові дані ефективності певних препаратів для лікування осіб із панічним розладом.

Здебільшого найкращою первинною терапевтичною стратегією є застосування препаратів групи СІЗЗС або венлафаксину. Якщо пацієнт не демонструє відповідь на лікування, клініцист може розглянути використання ліків інших класів, які застосовують за депресії та щодо яких є підтверджена в РКД доказова база (наприклад, ­ребоксетин, деякі ТЦА, моклобемід), а також інші препарати з доведеною користю, такі як габапентин, рисперидон; підсилення ефекту СІЗЗС піндололом та, можливо, застосування вальпроату натрію.

Бензодіазепіни також є ефективними, але клініцист може стикнутися з певними труднощами з огляду на негативні чинники, пов’язані з їхнім тривалим використанням. Наявні також докази користі різних видів психо­терапії, як-от КПТ, підтримувальна та психодинамічна терапія, а використання таких методик разом з антидепресантами може бути дієвішим, ніж лише психотерапія або антидепресанти.

Панічний розлад є досить поширеним психічним ­захворюванням, що часто супроводжується розвитком панічних атак, які чинять суттєвий негативний вплив на якість життя таких хворих, тому діагностика та ефективне лікування мають важливе значення для ­запобігання цим несприятливим наслідкам.

Підготувала Олена Коробка