Діагностування біполярних афективних розладів відповідно до МКХ‑11: поточний стан та переваги

Сьогодні науковці доопрацьовують клінічні описи та діагностичні настанови з діагностування хвороб для Класифікації психічних і поведінкових розладів у межах Міжнародної класифікації хвороб 11-го перегляду (МКХ-11). Запропоновані у МКХ-11 визначення біполярних афективних розладів (БАР) застосовано для аналізу даних когортного досліджен­ня, проведеного в м. Цюріх (Швейцарія), та порівняння їх із визначеннями в МКХ-10 і Діагностичному та статистичному посібнику з психічних розладів 5-го перегляду (DSM-5). До вашої уваги представлено огляд отриманих результатів, які було опубліковано в статті J. Angst et al. «Bipolar disorders in ICD-11: current status and strengths» видання International Journal of Bipolar Disorders (2020; 8: 3).

Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) є центром розробки діагностичної класифікації хвороб. 20 травня 2019 р. у Женеві ВООЗ представила нове 11-те видання Міжнародної класифікації хвороб (МКХ-11) на Всесвітній асамблеї охорони здоров’я. Це найбільш повний і систематизований перелік відомих і визнаних доказовою медициною хвороб та станів. Після офіційного затверд­жен­ня МКХ-11 наступним етапом має стати публікація клінічних описів та діагностичних настанов для посібника «Психічні та ­поведінкові розлади». Нині настанови не доступні для консультацій і коментарів. Із 2022 р. МКХ-11 має широко застосовува­тися в усьому світі.

Процес перегляду попередніх МКХ тривав більше десяти років, частково перетинаючись із п’ятою редакцією Діагностичного та статистичного посібника психічних розладів (DSM-5) Американської психі­атричної асоціації (APA), яку було завершено 2013 р. Від самого ­початку загальною метою цього перегляду стало узгод­жен­ня структури та описів згаданих класифікаторів для уникнення розбіжностей (Reed etal., 2019). Хоча відмінності все-таки зберігаються. У своїй концепції МКХ-11 керується принципами клінічної корисності та глобальної застосовності. Зокрема, в її описах «суттєві ознаки» епізодів манії та депресії не представлені як еквіваленти суворих діагностичних критеріїв. Оскільки зазвичай не враховується кількість симптомів або тривалість їхніх проявів, що мало б відображати клінічну практику та вироблення клінічного суд­жен­ня.

Повний звіт щодо змін у МКХ-11 та їх обґрунтування можна знайти в публікації G. M. Reed etal. (2019) у виданні World Psychiatry. Як зазначають її автори, що метою їхньої статті є ­порівняння визначень епізодів манії та гіпо­­манії в МКХ-11 із нада­ними в МКХ-10 (WHO, 1992) та в DSM-5 (APA, 2013). ­

Використовуючи критерії щодо даних Цюріхського до­слід­жен­ня, докладно описаних раніше в роботі J. Angst etal. (2016), вони прагнули попередньо проілюструвати деякі наслідки перегляду.

Цюріхське дослід­жен­ня: вибірка та застосовані визначення

Цюріхське епідеміологічне дослід­жен­ня тривало 30 років: вік учасників на початку вивчення становив 19–20 років, а наприкінці — 49–50 років. Інтерв’ю брали в початковій когорті з 4 тис. 547 осіб (2 тис. 346 жінок і 2 тис. 201 чоловік) з округу Цюріх у Швейцарії, обстежених 1978 р., із використанням Опитувальника щодо вира­женості психопатологічної симпто­матики (SCL-90-R) (Derogatis, 1977). Для ­поздовжнього дослід­жен­ня відібрали страти­фіковану підвибірку з 591 суб’єкта.

Вибірка на дві третини налічувала осіб, які набрали високі бали (> 85-го перцентиля для показника ­загальної тяжкості захворювання за SCL-90-R; n = 396), і на третину — із випад­ково відібраних суб’єктів, чиї оцінки < 85 перцентиль (n = 195).

Експерти зауважують, що використання стратифі­кованих вибірок не є рідкістю в епідеміологічних досліджен­нях (Dunn etal., 1999). Загалом проведено сім інтерв’ю: 1979, 1981, 1986, 1988, 1993, 1999 і 2008 рр.

Для ­поточного ­аналізу використали лише дані, от­римані 1986 р., коли до інтерв’ю було додано розділ із ­діагностування манії. ­Початковий розподіл для двох верств опитаних не зміню­вався протягом періоду дослід­жен­ня.

Аналіз представлений як із вихідними показниками (n = 475 за період 1986–2008 рр.), так із цифрами після повторного зважування для компенсації стратифікації (n = 2 051). Для повторного зважування статистичний аналіз проводили за допомогою процедури SAS у межах PROC SURVEYFREQ.

Як зазначають автори, використовували визначення для МКХ-11 із доступних в інтернет-мережі ­документів. Для МКХ-10 були опубліковані діагностичні критерії для досліджень, які відрізнялись від клінічних описів і діагностичних настанов для клініцистів (WHO, 1993). Це зумовило обмеження як щодо кількості симптомів, так і тривалості їхніх проявів, що зменшувало відмін­ності між МКХ і DSM-IV.

J. Angst etal. послуговувалися визначенням діагностичних критеріїв для досліджень із МКХ-10 задля його аналізу, але цей підхід не поширився на МКХ-11, ­оскільки немає жодних ознак того, що діагностичні критерії досліджень будуть розроблені для остан­нього пере­гляду МКХ.

Біполярні афективні розлади в МКХ-11

Розділ, що стосується афективних розладів у МКХ-11, реорганізований, він починається з опису епізодів ­манії та депресії (депресивного, маніакального, змішаного та гіпо­маніакального епізодів), які не кодуються. Коди присвоюються розладам, які діагностуються на основі патернів епізодів манії та депресії у пацієнта з плином часу.

До того ж дані нових досліджень щодо біполярного та супутніх розладів дали змогу розмежувати ­біполярний афективний розлад (БАР) на I та II типи, ­зважаючи на відмінності між ознаками манії та гіпоманії (Reed etal., 2019). Крім того, це узгоджується з DSM-5.

Манія як діагноз

Історично БАР охоплював манію, БАP-I, БАP-II, гіпо­манію та циклотимічні розлади. Міжнародні посібники з діагностики не відображають повністю спектр афектив­них розладів.

Так, у жодному з них манія не має статусу окремого розладу. У МКХ-10 маніакальний ­епізод кодувався лише в межах афективних розладів. Як правило, на практиці пацієнтам із манією/маніакальним епізодом встановлюють діагноз БАP-I.

МКХ-11 продовжує цю традицію діагностики, яка відповідає версіям DSM, що змінювали одна одну, ­зокрема DSM-5.

На думку авторів, таку тактику слід розглядати як недолік як у клінічному, так і в дослідницькому аспектах. Дані епідеміологічних, клінічних і генетичних дослід­жень під­тверд­жують, що уніполярна манія є окремим розладом (Merikangas etal., 2014; Baek etal., 2014; Angst and Grobler, 2015).

Результати нещодавнього аналізу об’єднаних даних семи епідеміологічних досліджень за участю дорослих пацієнтів виявили наявність БАР-I (манія з великим депресивним епізодом) у 323 осіб, натомість у 109 осіб встановлено відносно рідкісний, але окремий діагноз — манія (Angst etal., 2018).

Основні відмінності визначень маніакального й гіпоманіакального синдромів та епізодів у МКХ-11 і DSM-5

Визначення маніакального та гіпоманіакального синдромів та епізодів у двох посібниках нині майже ­однакові щодо критеріїв залучення до дослід­жен­ня, тривалості, госпіталізації та наявності або відсутності психотичних ознак і порушень у сфері соціального та професійного функціонування.

Для діагностування епізодів манії та гіпоманії відповідно до МКХ-11 необхідні певні визначальні характерис­тики, а саме:

1. Ейфорія, дратівливість або експансивність, підвищена активність або період підвищеної енергійності.

2. Плюс «декілька» (відповідно до МКХ-11), три або більше (за DSM-5) із семи таких симптомів:

• підвищена балакучість чи мовленнєвий натиск;
• «стрибки» ідей;
• підвищена самооцінка або ідеї власної величі;
• зменшення потреби у сні;
• патологічно підвищена відволікуваність;
• імпульсивна нерозсудлива поведінка;
• підвищення проявів сексуального потягу, комуні­кабельності або цілеспрямованої діяльності.

Отже, як зазначають автори, для діагностування БАР як згідно з МКХ-11, так і з DSM-5, необхідна наявність симптомів не лише піднесеного/ейфорічного, експансивного настрою або дратівливості, але й наявність ­ознак під­вищеної активності/енергійності. Саме у цьому полягає відмінність щодо застосування МКХ-10 та переглянутої версії DSM-IV, згідно з ­якими необхідною була лише наявність критерію «А», а саме змін настрою (APA, 2000). Адже такі розбіжності створюють проблеми в діагностиці захворювання.

J. Angst etal. зауважують, що наслідки цих важливих концептуальних змін, запроваджених DSM-5, проілюстро­вані даними проведеного ­проміжного дослід­жен­ня, у ­межах якого у 810 осіб із 3 тис. 618 (22,5 %) пацієнтів із вели­кою депресією було виявлено лише один кри­терій — розлад настрою (піднесений настрій або дратів­ливість), який свідчив про біполярний розлад.

Натомість у разі застосування критеріїв ­DSM-IV цим пацієнтам був встановлений діагноз БАР, тоді як ­згідно з DSM-5 вони «втрачали» біполярність і їхній діагноз уже змінювався на «великий депресивний розлад» (Angst etal., 2014).

Порівняння критеріїв епізодів манії та гіпоманії в МКХ-11 і DSM-5

Відповідно до DSM-5 визначення епізодів манії та гіпо­манії є дещо обмеженим (як за діагностичними настановами для досліджень МКХ-10), оскільки у разі, коли наявна лише дратівливість (без ейфорії), для встановлення діагнозу потрібні чотири, а не три із семи симптомів; водно­час згідно з МКХ-11 дратівливість не ­ви­ділена ­окремо як симптом.

Мінімальна тривалість епізоду гіпоманії стано­вить 4 і більше днів згідно з DSM-5 та «декілька днів» за МКХ-11. ­Автори вказують, що під час їхнього аналізу «декілька днів» було інтерпретовано як 4 і більше днів поспіль.

Ще одне обмеження щодо епізоду гіпоманії у DSM-5 стосу­ється змін щодо функціонування. Так, згідно з ­кри­­те­рієм «C» DSM-5, пацієнтам із гіпоманією притаманні чіткі зміни у функціону­ванні, не характерні для ­особи; а за критерієм «D» необхідною є наявність змін ­настрою та функціонування, яка помітна для оточення. У МКХ-11 це виражено менш кате­горично, оскільки ­суттєва зміна звичного діапазону настрою та поведінки має бути оче­вид­ною для осіб із оточення пацієнта.

Причинно-наслідкові зв’язки

Подібно до DSM-5, МКХ-11 виключає синдроми, ­зумовлені впливом психоактивних речовин, медичних препаратів або інших захворювань (наявність пухлини тощо), але дозволяє діагностувати епізод манії або гіпоманії, якщо синдром повністю зберігається після того, як анти­депресивну терапію (медикаментозну, електро­судомну, світлотерапію) завершено, а її ефект є ­незначним або ж його зовсім немає. Однак виключення та ­визначення причинно-наслідкових зв’язків залишаються проблематичними і не обґрунтованими науковими даними.

Порівняння діагностичних систем МКХ-10, МКХ-11 і DSM-5 на прикладі використання даних Цюріхського дослід­жен­ня

МКХ-11 та МКХ-10: симптоми манії та гіпоманії

J. Angst etal., порівнюючи критерії МКХ-11 і МКХ-10, виявили мінімальне зниження частоти епізодів манії при застосуванні ­перших систем порівняно з використанням других (29 і 31 випад­ків відповідно). Використання МКХ-11 дало ­змогу діаг­ностувати 48 осіб з епізодом гіпо­манії, а за МКХ-10 — лише 40. По­рів­нювали зважені ­показники поширеності, оскільки у Цю­ріх­ському дослід­женні випадки ризику (високі ­показники згідно з Опи­тувальником SCL-90 R) були представлені надмірно.

МКХ-11 та DSM-5: симптоми манії та гіпоманії

МКХ-11 і DSM-5 тісно узгоджуються щодо ­діагностики маніакальних епізодів, але епізоди гіпоманії набагато ­час­тіше ідентифікувалися за допомогою МКХ-11, аніж DSM-5 — 48 і 15 відповідно.

Натомість у разі ­діагностики за обома ­класифікаторами виявлено лише 10 осіб із гіпоманією. Показники по­ширеності манії вразі ­застосування МКХ-11 становили 5,4 %, а за DSM-5 –4,7 %. Натомість ­гіпоманію діагносту­вали за допомогою МКХ-11 частіше, ніж за DSM-5 — у 9,9 та 2,2 % випадків відповідно.

Достовірність діагнозів за МКХ-11

Як ознаки підтверд­жен­ня достовірності діагнозу ­автори пропонують використовувати наявність симптомів манії чи депресії в сімейному (у батьків, братів і сестер) та особистому анамнезі. Позитивний сімейний анамнез ­сильно корелює з діаг­ностуванням манії та гіпоманії. Обидві ці діагностичні під­групи суттєво корелюють із ­наявністю у сімейному анамнезі епізодів манії, самогубств/суїцидальних спроб, зловживання/залежності від алкоголю і тривоги/­паніки. Втім, асоціації з депресією або ­курінням не виявлено.

Результати всіх трьох діагностичних класифікацій продемонстрували дуже схожу обґрунтованість щодо наявності в особистому анамнезі симптомів манії та ­гіпоманії, але жодної — щодо симптомів депресії.

Якщо пацієнтів, які були госпіталізовані з приводу мані­акальних синдромів, за МКХ нині відносять до ­таких, що мали епізоди манії, то пацієнтам із симптомами ­манії, котрі пройшли курс лікування, обґрунтовано встановлюють діагноз «гіпоманія». За даними авторів, це стосувалося 4 із 149 пацієнтів (2,7 %), але якщо об’єднати їх з особами зі встановленою гіпоманією, то кількість остан­ніх збільшиться із 48 до 52. Отже, рівень поширеності збільшився би з 9,9 до 10,1 %. Потрібні подальші ­дослідження цього підходу. Гіпотезу щодо континууму «норма–патологія» під­тверджує також наявність рекурентних ко­ротких ­епізодів гіпо­манії серед тих, у кого є симптоми манії, — у 37 осіб із показником поширеності 7,8 % (Angst, 1997). Загалом у 23,38 % осіб було виявлено маніфестацію ­манії, гіпоманії або короткі епізоди гіпоманії.

Висновки

Автори дійшли висновку, що ­порівняно з МКХ-10 та DSM-5 поточне визначення епізодів гіпо­манії для МКХ-11 являє собою важливий прогрес. Епізоди гіпоманії можливо діагностувати вдвічі ­частіше, ніж епізоди манії. З клінічного погляду є логічним те, що легший стан має виникати частіше, ніж ­тяжкий.

Це також означає, що БАР-ІІ стане більш поширеним діагнозом. На думку авторів, соціальні та суб’єктивні наслідки епізодів гіпо­манії не ­завжди є неба­жаними. Вони можуть бути пов’язані з підвищеною ­працездатністю та творчістю пацієнтів. Треба отримати результати транс­культуральних дослід­жень, щоб визначити, чи варто дода­вати амбулаторне лікування до критеріїв діагностики гіпо­манії, паралельно із включенням критерію госпіталіза­ції для діагностування епізоду ­манії. Як зазначають автори, класифікація МКХ-11 дасть змогу розширити мож­ливості фахівців для вироб­лення клініч­ного суд­жен­ня, що, безумовно, є її вагомою ­перевагою. Після ­погодження з усіма ­країнами ВООЗ 11-те ­видання Міжнародної класи­­фікації хвороб ­відразу набере чинності.

Підготувала Ольга Мороз