сховати меню

Діагностування біполярних афективних розладів відповідно до МКХ‑11: поточний стан та переваги

сторінки: 14-16

Сьогодні науковці доопрацьовують клінічні описи та діагностичні настанови з діагностування хвороб для Класифікації психічних і поведінкових розладів у межах Міжнародної класифікації хвороб 11-го перегляду (МКХ-11). Запропоновані у МКХ-11 визначення біполярних афективних розладів (БАР) застосовано для аналізу даних когортного досліджен­ня, проведеного в м. Цюріх (Швейцарія), та порівняння їх із визначеннями в МКХ-10 і Діагностичному та статистичному посібнику з психічних розладів 5-го перегляду (DSM-5). До вашої уваги представлено огляд отриманих результатів, які було опубліковано в статті J. Angst et al. «Bipolar disorders in ICD-11: current status and strengths» видання International Journal of Bipolar Disorders (2020; 8: 3).

Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) є центром розробки діагностичної класифікації хвороб. 20 травня 2019 р. у Женеві ВООЗ представила нове 11-те видання Міжнародної класифікації хвороб (МКХ-11) на Всесвітній асамблеї охорони здоров’я. Це найбільш повний і систематизований перелік відомих і визнаних доказовою медициною хвороб та станів. Після офіційного затверд­жен­ня МКХ-11 наступним етапом має стати публікація клінічних описів та діагностичних настанов для посібника «Психічні та ­поведінкові розлади». Нині настанови не доступні для консультацій і коментарів. Із 2022 р. МКХ-11 має широко застосовува­тися в усьому світі.

Процес перегляду попередніх МКХ тривав більше десяти років, частково перетинаючись із п’ятою редакцією Діагностичного та статистичного посібника психічних розладів (DSM-5) Американської психі­атричної асоціації (APA), яку було завершено 2013 р. Від самого ­початку загальною метою цього перегляду стало узгод­жен­ня структури та описів згаданих класифікаторів для уникнення розбіжностей (Reed etal., 2019). Хоча відмінності все-таки зберігаються. У своїй концепції МКХ-11 керується принципами клінічної корисності та глобальної застосовності. Зокрема, в її описах «суттєві ознаки» епізодів манії та депресії не представлені як еквіваленти суворих діагностичних критеріїв. Оскільки зазвичай не враховується кількість симптомів або тривалість їхніх проявів, що мало б відображати клінічну практику та вироблення клінічного суд­жен­ня.

Повний звіт щодо змін у МКХ-11 та їх обґрунтування можна знайти в публікації G. M. Reed etal. (2019) у виданні World Psychiatry. Як зазначають її автори, що метою їхньої статті є ­порівняння визначень епізодів манії та гіпо­­манії в МКХ-11 із нада­ними в МКХ-10 (WHO, 1992) та в DSM-5 (APA, 2013). ­

Використовуючи критерії щодо даних Цюріхського до­слід­жен­ня, докладно описаних раніше в роботі J. Angst etal. (2016), вони прагнули попередньо проілюструвати деякі наслідки перегляду.

Цюріхське дослід­жен­ня: вибірка та застосовані визначення

вгору

Цюріхське епідеміологічне дослід­жен­ня тривало 30 років: вік учасників на початку вивчення становив 19–20 років, а наприкінці — 49–50 років. Інтерв’ю брали в початковій когорті з 4 тис. 547 осіб (2 тис. 346 жінок і 2 тис. 201 чоловік) з округу Цюріх у Швейцарії, обстежених 1978 р., із використанням Опитувальника щодо вира­женості психопатологічної симпто­матики (SCL-90-R) (Derogatis, 1977). Для ­поздовжнього дослід­жен­ня відібрали страти­фіковану підвибірку з 591 суб’єкта.

Вибірка на дві третини налічувала осіб, які набрали високі бали (> 85-го перцентиля для показника ­загальної тяжкості захворювання за SCL-90-R; n = 396), і на третину — із випад­ково відібраних суб’єктів, чиї оцінки < 85 перцентиль (n = 195).

Експерти зауважують, що використання стратифі­кованих вибірок не є рідкістю в епідеміологічних досліджен­нях (Dunn etal., 1999). Загалом проведено сім інтерв’ю: 1979, 1981, 1986, 1988, 1993, 1999 і 2008 рр.

Для ­поточного ­аналізу використали лише дані, от­римані 1986 р., коли до інтерв’ю було додано розділ із ­діагностування манії. ­Початковий розподіл для двох верств опитаних не зміню­вався протягом періоду дослід­жен­ня.

Аналіз представлений як із вихідними показниками (n = 475 за період 1986–2008 рр.), так із цифрами після повторного зважування для компенсації стратифікації (n = 2 051). Для повторного зважування статистичний аналіз проводили за допомогою процедури SAS у межах PROC SURVEYFREQ.

Як зазначають автори, використовували визначення для МКХ-11 із доступних в інтернет-мережі ­документів. Для МКХ-10 були опубліковані діагностичні критерії для досліджень, які відрізнялись від клінічних описів і діагностичних настанов для клініцистів (WHO, 1993). Це зумовило обмеження як щодо кількості симптомів, так і тривалості їхніх проявів, що зменшувало відмін­ності між МКХ і DSM-IV.

J. Angst etal. послуговувалися визначенням діагностичних критеріїв для досліджень із МКХ-10 задля його аналізу, але цей підхід не поширився на МКХ-11, ­оскільки немає жодних ознак того, що діагностичні критерії досліджень будуть розроблені для остан­нього пере­гляду МКХ.

Біполярні афективні розлади в МКХ-11

вгору

Розділ, що стосується афективних розладів у МКХ-11, реорганізований, він починається з опису епізодів ­манії та депресії (депресивного, маніакального, змішаного та гіпо­маніакального епізодів), які не кодуються. Коди присвоюються розладам, які діагностуються на основі патернів епізодів манії та депресії у пацієнта з плином часу.

До того ж дані нових досліджень щодо біполярного та супутніх розладів дали змогу розмежувати ­біполярний афективний розлад (БАР) на I та II типи, ­зважаючи на відмінності між ознаками манії та гіпоманії (Reed etal., 2019). Крім того, це узгоджується з DSM-5.

Манія як діагноз

вгору

Історично БАР охоплював манію, БАP-I, БАP-II, гіпо­манію та циклотимічні розлади. Міжнародні посібники з діагностики не відображають повністю спектр афектив­них розладів.

Так, у жодному з них манія не має статусу окремого розладу. У МКХ-10 маніакальний ­епізод кодувався лише в межах афективних розладів. Як правило, на практиці пацієнтам із манією/маніакальним епізодом встановлюють діагноз БАP-I.

МКХ-11 продовжує цю традицію діагностики, яка відповідає версіям DSM, що змінювали одна одну, ­зокрема DSM-5.

На думку авторів, таку тактику слід розглядати як недолік як у клінічному, так і в дослідницькому аспектах. Дані епідеміологічних, клінічних і генетичних дослід­жень під­тверд­жують, що уніполярна манія є окремим розладом (Merikangas etal., 2014; Baek etal., 2014; Angst and Grobler, 2015).

Результати нещодавнього аналізу об’єднаних даних семи епідеміологічних досліджень за участю дорослих пацієнтів виявили наявність БАР-I (манія з великим депресивним епізодом) у 323 осіб, натомість у 109 осіб встановлено відносно рідкісний, але окремий діагноз — манія (Angst etal., 2018).

Основні відмінності визначень маніакального й гіпоманіакального синдромів та епізодів у МКХ-11 і DSM-5

вгору

Визначення маніакального та гіпоманіакального синдромів та епізодів у двох посібниках нині майже ­однакові щодо критеріїв залучення до дослід­жен­ня, тривалості, госпіталізації та наявності або відсутності психотичних ознак і порушень у сфері соціального та професійного функціонування.

Для діагностування епізодів манії та гіпоманії відповідно до МКХ-11 необхідні певні визначальні характерис­тики, а саме:

1. Ейфорія, дратівливість або експансивність, підвищена активність або період підвищеної енергійності.

2. Плюс «декілька» (відповідно до МКХ-11), три або більше (за DSM-5) із семи таких симптомів:

  • підвищена балакучість чи мовленнєвий натиск;
  • «стрибки» ідей;
  • підвищена самооцінка або ідеї власної величі;
  • зменшення потреби у сні;
  • патологічно підвищена відволікуваність;
  • імпульсивна нерозсудлива поведінка;
  • підвищення проявів сексуального потягу, комуні­кабельності або цілеспрямованої діяльності.

Отже, як зазначають автори, для діагностування БАР як згідно з МКХ-11, так і з DSM-5, необхідна наявність симптомів не лише піднесеного/ейфорічного, експансивного настрою або дратівливості, але й наявність ­ознак під­вищеної активності/енергійності. Саме у цьому полягає відмінність щодо застосування МКХ-10 та переглянутої версії DSM-IV, згідно з ­якими необхідною була лише наявність критерію «А», а саме змін настрою (APA, 2000). Адже такі розбіжності створюють проблеми в діагностиці захворювання.

J. Angst etal. зауважують, що наслідки цих важливих концептуальних змін, запроваджених DSM-5, проілюстро­вані даними проведеного ­проміжного дослід­жен­ня, у ­межах якого у 810 осіб із 3 тис. 618 (22,5 %) пацієнтів із вели­кою депресією було виявлено лише один кри­терій — розлад настрою (піднесений настрій або дратів­ливість), який свідчив про біполярний розлад.

Натомість у разі застосування критеріїв ­DSM-IV цим пацієнтам був встановлений діагноз БАР, тоді як ­згідно з DSM-5 вони «втрачали» біполярність і їхній діагноз уже змінювався на «великий депресивний розлад» (Angst etal., 2014).

Порівняння критеріїв епізодів манії та гіпоманії в МКХ-11 і DSM-5

вгору

Відповідно до DSM-5 визначення епізодів манії та гіпо­манії є дещо обмеженим (як за діагностичними настановами для досліджень МКХ-10), оскільки у разі, коли наявна лише дратівливість (без ейфорії), для встановлення діагнозу потрібні чотири, а не три із семи симптомів; водно­час згідно з МКХ-11 дратівливість не ­ви­ділена ­окремо як симптом.

Мінімальна тривалість епізоду гіпоманії стано­вить 4 і більше днів згідно з DSM-5 та «декілька днів» за МКХ-11. ­Автори вказують, що під час їхнього аналізу «декілька днів» було інтерпретовано як 4 і більше днів поспіль.

Ще одне обмеження щодо епізоду гіпоманії у DSM-5 стосу­ється змін щодо функціонування. Так, згідно з ­кри­­те­рієм «C» DSM-5, пацієнтам із гіпоманією притаманні чіткі зміни у функціону­ванні, не характерні для ­особи; а за критерієм «D» необхідною є наявність змін ­настрою та функціонування, яка помітна для оточення. У МКХ-11 це виражено менш кате­горично, оскільки ­суттєва зміна звичного діапазону настрою та поведінки має бути оче­вид­ною для осіб із оточення пацієнта.

Причинно-наслідкові зв’язки

вгору

Подібно до DSM-5, МКХ-11 виключає синдроми, ­зумовлені впливом психоактивних речовин, медичних препаратів або інших захворювань (наявність пухлини тощо), але дозволяє діагностувати епізод манії або гіпоманії, якщо синдром повністю зберігається після того, як анти­депресивну терапію (медикаментозну, електро­судомну, світлотерапію) завершено, а її ефект є ­незначним або ж його зовсім немає. Однак виключення та ­визначення причинно-наслідкових зв’язків залишаються проблематичними і не обґрунтованими науковими даними.

Порівняння діагностичних систем МКХ-10, МКХ-11 і DSM-5 на прикладі використання даних Цюріхського дослід­жен­ня

вгору

МКХ-11 та МКХ-10: симптоми манії та гіпоманії

J. Angst etal., порівнюючи критерії МКХ-11 і МКХ-10, виявили мінімальне зниження частоти епізодів манії при застосуванні ­перших систем порівняно з використанням других (29 і 31 випад­ків відповідно). Використання МКХ-11 дало ­змогу діаг­ностувати 48 осіб з епізодом гіпо­манії, а за МКХ-10 — лише 40. По­рів­нювали зважені ­показники поширеності, оскільки у Цю­ріх­ському дослід­женні випадки ризику (високі ­показники згідно з Опи­тувальником SCL-90 R) були представлені надмірно.

МКХ-11 та DSM-5: симптоми манії та гіпоманії

МКХ-11 і DSM-5 тісно узгоджуються щодо ­діагностики маніакальних епізодів, але епізоди гіпоманії набагато ­час­тіше ідентифікувалися за допомогою МКХ-11, аніж DSM-5 — 48 і 15 відповідно.

Натомість у разі ­діагностики за обома ­класифікаторами виявлено лише 10 осіб із гіпоманією. Показники по­ширеності манії вразі ­застосування МКХ-11 становили 5,4 %, а за DSM-5 –4,7 %. Натомість ­гіпоманію діагносту­вали за допомогою МКХ-11 частіше, ніж за DSM-5 — у 9,9 та 2,2 % випадків відповідно.

Достовірність діагнозів за МКХ-11

вгору

Як ознаки підтверд­жен­ня достовірності діагнозу ­автори пропонують використовувати наявність симптомів манії чи депресії в сімейному (у батьків, братів і сестер) та особистому анамнезі. Позитивний сімейний анамнез ­сильно корелює з діаг­ностуванням манії та гіпоманії. Обидві ці діагностичні під­групи суттєво корелюють із ­наявністю у сімейному анамнезі епізодів манії, самогубств/суїцидальних спроб, зловживання/залежності від алкоголю і тривоги/­паніки. Втім, асоціації з депресією або ­курінням не виявлено.

Результати всіх трьох діагностичних класифікацій продемонстрували дуже схожу обґрунтованість щодо наявності в особистому анамнезі симптомів манії та ­гіпоманії, але жодної — щодо симптомів депресії.

Якщо пацієнтів, які були госпіталізовані з приводу мані­акальних синдромів, за МКХ нині відносять до ­таких, що мали епізоди манії, то пацієнтам із симптомами ­манії, котрі пройшли курс лікування, обґрунтовано встановлюють діагноз «гіпоманія». За даними авторів, це стосувалося 4 із 149 пацієнтів (2,7 %), але якщо об’єднати їх з особами зі встановленою гіпоманією, то кількість остан­ніх збільшиться із 48 до 52. Отже, рівень поширеності збільшився би з 9,9 до 10,1 %. Потрібні подальші ­дослідження цього підходу. Гіпотезу щодо континууму «норма–патологія» під­тверджує також наявність рекурентних ко­ротких ­епізодів гіпо­манії серед тих, у кого є симптоми манії, — у 37 осіб із показником поширеності 7,8 % (Angst, 1997). Загалом у 23,38 % осіб було виявлено маніфестацію ­манії, гіпоманії або короткі епізоди гіпоманії.

Висновки

вгору

Автори дійшли висновку, що ­порівняно з МКХ-10 та DSM-5 поточне визначення епізодів гіпо­манії для МКХ-11 являє собою важливий прогрес. Епізоди гіпоманії можливо діагностувати вдвічі ­частіше, ніж епізоди манії. З клінічного погляду є логічним те, що легший стан має виникати частіше, ніж ­тяжкий.

Це також означає, що БАР-ІІ стане більш поширеним діагнозом. На думку авторів, соціальні та суб’єктивні наслідки епізодів гіпо­манії не ­завжди є неба­жаними. Вони можуть бути пов’язані з підвищеною ­працездатністю та творчістю пацієнтів. Треба отримати результати транс­культуральних дослід­жень, щоб визначити, чи варто дода­вати амбулаторне лікування до критеріїв діагностики гіпо­манії, паралельно із включенням критерію госпіталіза­ції для діагностування епізоду ­манії. Як зазначають автори, класифікація МКХ-11 дасть змогу розширити мож­ливості фахівців для вироб­лення клініч­ного суд­жен­ня, що, безумовно, є її вагомою ­перевагою. Після ­погодження з усіма ­країнами ВООЗ 11-те ­видання Міжнародної класи­­фікації хвороб ­відразу набере чинності.

Підготувала Ольга Мороз

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски поточного року

6 (117)

Зміст випуску 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

5 (116)
4 (115)
3 (114)
1
2 (113)
1 (112)