Алгоритм комплексного лікування нейропатичного болю

Нейропатичний біль через ураження або дисфункції нервової системи чинить суттєвий вплив на якість життя й добробут пацієнтів і призводить до економічного навантаження на суспільство. Консенсусу щодо оптимальних методів терапії хронічного нейропатичного болю наразі не досягнуто. До вашої уваги представлено огляд статті D. Bates et al. «A Comprehensive Algorithm for Management of Neuropathic Pain», опублікованої у виданні Pain Medicine (2019; 20: S2–S12), де на підставі структурованого терапевтичного підходу автори розробили алгоритм комплексного лікування пацієнтів із нейропатичним болем для лікарів первинної ланки.

Поширеність нейропатичного болю (НБ) у загальній популяції коливається від 1 до 7–8 % (Bouhassira etal., 2008; Dieleman etal., 2008). З огляду на такі клінічні стани, як цук­ро­вий діабет (26 %), оперізувальний лишай (19 %) і постхірургічний біль (10 %), частота захворюваності є значно вищою (NICE, 2013). Узагальнено НБ можна ­розділити на дві категорії: біль пери­ферич­ної та центральної етіо­логії (Hansson, 2002). До першої належить біль за діабетичної полінейро­патії, периферичної нейропатії внаслідок хіміо­терапії, ко­рін­цевий біль та постхірургічний хронічний НБ. Причинами цент­рального НБ є розсіяний склероз, ­інсульт, травми спинного мозку, пост­герпетична невралгія, комплекс­ний регіонарний больовий синдром і нев­ралгія трійчастого нерва.

Клінічна оцінка нейропатичного болю

Використання валідованих опитувальників є найпростішим способом для виявлення НБ і ­визначення його впливу на пацієнта. Серед найпоширеніших інструментів — опитувальник PainDetect; діагностичний опитувальник щодо виду болю, який містить чотири запитання (DN4); Лідська шкала оціню­вання нейропатичного болю (LANSS) (Freynhagen etal., 2006). Для встановлення інтенсивності НБ застосовують ­числову рейтингову шкалу болю (NRS) та/або візуальну ана­ло­гову шкалу (ВАШ) (Farrar etal., 2001). Наслідки ­впливу НБ на якість життя пацієнтів можна ­визначити за допомогою: індексу обмеження життєдіяльності через біль (PDI); ­шкали депресії Бека (BDI); тесту для оцінювання депресії, тривоги та стресу (DAST); госпітальної шкали тривоги й депресії (HADS) тощо (Lang­ley etal., 2013; Cruccu etal., 2017; Bjelland etal., 2002). Також стан пацієнтів аналізують із використанням шкали катастрофізації болю (PCS), опитувальника стратегій подолання болю (PCI) та шкали Тампа для оцінювання кінезіофобії, а також короткого опитувальника для оцінювання болю (BPI), європейського опиту­вальника для оцінювання якості життя за ­п’ятьма категоріями (EQ-5D) і короткого опитувальника для оці­нювання якості життя пацієнта (SF-36) (Roelofs etal., 2011; Jensen etal., 1995).

Фізикальне обстеження пацієнта щодо розвитку НБ має охоплювати оцінку тонусу, сили, рефлексів, відчуттів і вазо-/судомоторної активності (Cruccu, Truini, 2009; Wasner, 2010). Пацієнт із НБ ­зазвичай демонструє зниження чутливості до деяких сенсорних модаль­ностей (температура, смак, звук, тиск) і повідомляє про біль у відповідь на інші подразники (Haanpää etal., 2009). Жодна ознака чи дані фізикального обстеження не дають змоги чітко діаг­ностувати НБ. Важливо виконати ­ретельне всебічне ­оцінювання стану пацієнта для встановлення фактичної ­наявності НБ за неоднозначних симптомів чи станів. Якщо є підозра на ураження нервової системи, доцільно провести електронейро­міографію та дослід­жен­ня нервової провідності. Коли отримані результати не дають ­змоги встановити чіткий діагноз, може знадобитися консультація лікаря-­невролога чи детальніше обстеження за допомогою методу кількісного сенсорного тесту­вання. Магнітно-резонансну томографію або біопсію шкіри застосовують для виявлення ураження центральної нервової системи чи ­нейропатії дрібних волокон відповідно.

Мультидисциплінарний підхід

Як зазначено в низці рекомендацій, мультидисциплінарний підхід під час ведення осіб із НБ є ключовим (NICE, 2013, 2018; Haanpää etal., 2009; Dworkin etal., 2010). Нефармако­логічні та неінвазивні методи лікування, зокрема ­психотерапію, фізіотерапію, фізичні вправи й масаж, на думку авторів, слід розпочинати на ранній стадії НБ для зменшення ­вираженості таких станів, як депресія, тривожність, катастрофізація болю, порушення сну тощо (Shaygan etal., 2018).

Якщо протягом 6–8 тижнів не вдалося досягти адекватного полегшення болю, необхідно ініціювати фармако­терапію ­першої лінії.

Фармакотерапія нейропатичного болю

Ефективними препаратами першої та другої ліній при НБ є трициклічні антидепресанти (ТЦА), селективні інгібі­то­ри зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну (­СІЗЗСН), габапентиноїди, трамадол, лідокаїн та капсаїцин (NICE, 2013; Finnerup etal., 2015; Sumitani etal., 2018; Attal etal., 2010; Mu etal., 2017). Варто пам’ятати, що ­застосування більшості з них пов’язане з розвитком побічних ефектів.

Залежно від призначеного лікування, рекомендовано ­оцінити ефективність інтервенцій упродовж 3–8 тижнів із проміж­ним аналізом усере­дині періоду. Якщо не вдається ­досягти суттєвого ­полегшення болю, або ж у пацієнта розвинулися небажані реакції за використання медикаментозних засобів, слід скоригувати дозу­вання, спробувати ­альтернативні фармакологічні методи чи комбіновану терапію або розглянути можливість прове­дення нейростимуляції.

Лікування першої лінії

Трициклічні антидепресанти. Це одна з найкраще вивчених груп антидепресантів для лікування НБ першої лінії, ефектив­ність яких було доведено за периферичної нейропатії, постгерпетичної невралгії, НБ після ушкод­жен­ня спинного мозку й обмежену дію при радикулопатії, інфікуванні ВІЛ та індуко­ваній хіміотерапією периферичній нейропатії (NICE, 2013; Dworkin etal., 2010; NHMRC, 2018). Знеболювальний ефект ТЦА, на думку вчених, ймовірно, зумовлений пригніченням зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (Obata, 2017). Однак ці препарати також блокують канали гістаміну, адреналіну, ацетилхоліну та натрію, чим пояснюється ­широкий профіль їхніх побічних ефектів (Jensen etal., 2009).

СІЗЗСН. У низці міжнародних рекомендацій СІЗЗСН зазначені як препарати першої лінії терапії НБ (NICE, 2013; Finnerup etal., 2015). Найбільш вивченими є дулоксетин та вен­лафаксин, що чинять низхідний інгібувальний вплив шляхом блокування зворотного захоплення серо­тоніну та нор­адреналіну (Muet al., 2017). Ці ­препарати дієві за діабетичної полінейропатії, болісної ­периферичної нейропатії та, за останніми даними, — і за центрального НБ, вторинного щодо розсіяного склерозу (Attal etal., 2010; Brown etal., 2015). Також продемонстровано ­клінічну користь СІЗЗСН при остео­артриті, хронічному болю в попереку, фіброміалгії, депресії (Sumitani etal., 2018).

Габапентиноїди. До цієї групи препаратів належать габапентин та прегабалін. Вони являють собою протисудомні засоби, які діють шляхом блокування пресинаптичних α2-δ-кальцієвих каналів дорсального рогу й інгібують вивільнення нейро­трансмітерів (Muet al., 2017; Luo etal., 2001). Так, відповідно до настанов багатьох міжнародних товариств, габапентин і прегабалін є препаратами першої лінії для лікування НБ (Finnerup etal., 2015; Moulin etal., 2007). Ці лікарські засоби продемонстрували ефективність за постгерпетичної невралгії та діабетичної полінейропатії (Irving etal., 2009; Jensen etal., 2009).

Відомо, що застосування прегабаліну перевершує плацебо у межах терапії травм спинного мозку, але доказові дані щодо інших нейропатичних больових станів є слабкими (Vranken etal., 2008; Wiffen etal., 2017).

У дослід­жен­ні N. B. Finnerup etal. (2015), де вивчали ефективність прегабаліну, сумарний показник NNT (кількість пролікованих пацієнтів зі зменшенням інтенсивності болю на 50 % або збільшенням на 30 % оцінки пацієнтом значущого полегшення болю) за даними 25 рандомізованих конт­рольованих досліджень (РКД) становив 7,7; NNH (кількість ­пролікованих пацієнтів на один випадок припинення дослід­жен­ня через несприятливі наслідки) — 13,9. Виявлено кращу відповідь пацієнтів у разі застосування дозування препарату 600 мг/добу, ніж 300 мг/добу. За використання прегабаліну спостерігали зменшення витрат на лікування, а ­також витрат, не ­пов’язаних із медичними послугами, порівняно із застосуванням габапентину за периферичного НБ (Sicras-Mainar etal., 2018; Igarashi etal., 2015). Ефективність габапентиноїдів, як зазначають ­автори, слід аналізувати за 4–6 тижнів у разі призначення максимально переносимого дозування впродовж двох тижнів (Baron etal., 2010; Dworkin etal., 2010). Серед ­найпоширеніших небажаних явищ: сонливість, швидка стомлюваність, запа­морочення, набряки нижніх кінцівок (Wiffen etal., 2017).

Топічні засоби

За даними низки настанов, препарати для місцевого застосування можуть бути дієвими при НБ, але відповідно до алгоритму лікування вони є препаратами першої лінії ­лікування, так і такими, що не дають ефекту (Finnerup etal., 2015; Sumitani etal., 2018). Лідокаїн рекомендований як засіб першої або другої ліній терапії постгерпетичної невралгії (Muet al., 2017; NHMRC, 2018). Однак за постхірургічного НБ та ­діабетичної полінейропатії з аллодінією або гіпералгезією, як зазначають дослідники, він неефективний (Cheville etal., 2009; Ho etal., 2008). Стандартний випробувальний період дії лікування має становити три тижні. Капсаїцин за високої концентрації (8 %) є засобом третьої та четвертої ліній, а також альтернативним методом при вогнищевому НБ для пацієнтів, які не бажають використовувати пероральні препарати чи не переносять їх (Anand etal., 2011). ­Застосування капсаїцину асоційоване з болісними відчуттями на початковому етапі, а його ефективність залежить від регулярного послідовного приймання (Jorge etal., 2010). Є дещо обмежені доказові дані щодо ефективності кетаміну, амітриптиліну, диклофенаку та клонідину для місцевого використання. Кетамін у концентрації 10 % ефективний при комплексному регіонарному больовому синдромі, тоді як нижчі дозування препарату не є дієвішими за плацебо при постгерпетичній ­невралгії та діабетичній полі­нейропатії (Barros etal., 2012; Mahoney etal., 2012). Диклофенак може зменшити печіння за пост­герпетичної ­невралгії та ­комплексного регіонарного больового синдрому, проте не чинить вплив на інші ознаки НБ (Ahmed etal., 2015). Клоні­дин має обмежений ефект, зменшуючи біль до 30 % за діабе­тичної полінейропатії (Wrzosek etal., 2015).

Лікування другої лінії

Нині немає єдиного препарату, ефективного для всіх пацієнтів із НБ. Зменшення інтенсивності болю зазвичай ­часткове, а небажані реакції обмежують переносимість лікування (Dworkin etal., 2010). Близько 45 % осіб із НБ ­використовують два та більше лікарських засобів для полегшення болю (Tarride etal., 2006). У низці рекомендацій зазначено, що при супутньому застосуванні ліків ефективність терапії може підвищитися, а вираженість побічних явищ — зменшитися завдяки зниженню дозувань (Finnerup etal., 2015; Mu etal., 2017; NHMRC, 2018). Як зазначено у дослід­жен­ні Gilron etal. (2009), комбінування нортриптилін + прегабалін ефективніше щодо полегшення болю за діабетичної полінейропатії, ніж монотерапія. Комбіноване лікування іміпраміну та прегабаліну зменшувало вираженість болю за середнього зниження на два бали (31 %) оцінки за шкалою NPRS порівняно з монотерапією, однак небажані реакції виникали частіше (Holbech etal., 2015). У більшості рекомендацій трамадол позиціонують як засіб лікування другої лінії, проте він є препаратом першої лінії за гострого та асоційованого з онко­захворюваннями НБ, періодичних за­гострень болю тощо (Sumitani etal., 2018; Mu etal., 2017; Arbaiza etal., 2007). Тапен­тадол належить до ­терапії третьої чи четвертої ліній, зокрема продемонстровано його певну ефективність щодо діабетичної полінейропатії (Schwartz etal., 2011).

Лікування третьої–п’ятої ліній

Як зазначають науковці, у пацієнтів із непереносимістю ­терапії першої чи другої ліній або тих, хто не отримує адекватного полегшення болю, можливо розглянути застосування СІЗЗС, протисудомних засобів, як-от ламотриджин, карбамазепін, топірамат, вальпроат натрію, та антагоністів N-­метил-D-аспартатних рецепторів (Dworkin etal., 2010). Однак, відповідно до оновлених настанов Міжнародного конгресу Спеціальної групи з вивчення проблем нейропатичного болю (NeuPSIG), доказова база цих мето­дів є непереконливою (Finnerup etal., 2015). Наразі ­бракує чітких рекомендацій щодо застосування згаданих засобів в умовах первинної медичної допомоги (NICE, 2013).

Згідно з рекомендаціями міжнародних організацій, як-от Американське товариство з дослід­жен­ня болю (APS), Аме­риканське товариство інтервенційних спеціалістів з болю (ASIPP), терапія третьої лінії у пацієнтів із НБ різного типу залучає інтервенційні методи, серед яких епідуральні ін’єкції, імпульсне радіочастотне лікування, блокада симпатичного нерва та адгезіоліз (Dworkin etal., 2016; Manchikanti etal., 2013; Chang, 2018; O’Connell etal., 2016). Розглянути можливість використання цих процедур, якщо не вдалося досягти адекватного полегшення болю при ­лікуванні першої та другої ліній, або перш ніж перейти до нейростимуляції. Слід пам’ятати, що всі інтервенцій­ні методи терапії обмежені конкретними показаннями.

Відповідно до рекомендацій Національного інституту охорони здоров’я і клінічного вдосконалення Великої Британії (NICE) та Європейської федерації неврологічних товариств (EFNS), нейростимуляція належить до терапії четвертої лінії для паці­єнтів із НБ (Muet al., 2017; Cruccu etal., 2007).

Цю ­процедуру слід застосовувати перед призначенням ­опіої­дів у низьких дозу­ваннях, якщо не вдалося досягти полегшення болю за консервативного, фармакологічного та інтервенцій­ного ­лікування. У пацієнта має бути підтверд­жений діагноз НБ тривалістю понад шість місяців, оцінка болю ≥ 5/10 балів і відсутність відповіді на належне лікування чи на інші ­методи. NeuPSIG надає рекомендацію слабкої сили щодо користі стимуляції спинного мозку за синдрому невдало ­оперованого хребта з радикулопатією та комплекс­ним регіонарним больовим синдромом, а за ­постгерпетичної невралгії, діабетичної полінейро­патії, ушкоджень спинного мозку та післяінсульт­ного болю доказові дані дієвості ­цього методу є непереконливи­ми (Dworkin etal., 2013). Хоча у настановах NICE (2018) стимуляція спинного мозку рекомендована як метод ­лікування хронічного НБ.

Пероральні опіоїди у низьких дозах слід ­застосовувати як засіб п’ятої лінії терапії через обмежену тривалість ­їхньої дії та значний ризик розвитку побічних реакцій. ­Варто почати з препаратів негайного вивільнення і далі ­титрувати дозу­вання до мінімально ефективного. Потім пацієнта пере­вести на опіоїди сповільненого вивільнення (Finnerup etal., 2015; Sumitani etal., 2018; Mu etal., 2017).

Таргетна терапія

У разі застосування таргетної терапії ефективність препаратів суттєво підвищується, що уможливлює зниження його дозування (Hayek etal., 2015). Натепер морфін і зиконотид — єдині препарати, затверджені Управлінням із конт­ролю за якістю харчових продуктів та медичних препаратів США (FDA). Рекомендації щодо використання таргетної терапії варіюють. NeuPSIG оцінює наявні дані щодо ефективності цього ­методу як непереконливі (Dworkin etal., 2013).

APS зазначає, що доказової бази для встановлення переваг інтратекального лікування опіоїдами чи іншими засобами в разі розвитку нерадикулярного болю недостатньо (Chou etal., 2009). Як вважає ASIPP, застосування інтратекальних інфузійних насосів можливе за ­неонкологічного болю, що ­важко піддається терапії, або за наявності післяопераційного синдрому (Manchikanti etal., 2013). Також таргетну тера­пію рекомендовано використовувати у пацієнтів із болем, рефрактерним до раніше застосовуваних ­лікувальних методів (Deer etal., 2017). Особи з локалізова­ними больовими відчуттями, імовірно, демонструють ­кращу відповідь на ­таргетну терапію, тоді як за ­дифузного болю відповідь є обмеженою. Це пов’язано з недостатнім проникненням ліків до спинномозкової рідини.


Висновки

Нейропатичний біль є виснажливим видом больових ­відчуттів, що важко діагностується та частково ­піддається ­лікуванню. Для досягнення зменшення вираженості НБ і підвищення ­якості життя пацієнтів необхідне застосування міждисциплінарного структурованого поетапного підходу.

Отже, дотримання покрокового алгоритму лікування під час ведення осіб із НБ є дуже важливим та допоможе клініцистам призначати таким пацієнтам оптимальну терапію.

Підготувала Олена Коробка