Сучасні аспекти діагностики та лікування деменції

Дементним ми називаємо всякого,
хто перестає справлятися з життям
внаслідок зниженої працездатності інтелекту.
Ейген Блейлер

Деменція є однією з провідних причин інвалідизації населення та характеризується ­різноманітністю нейропсихіатричних симптомів.

За останні десять років досягнення клінічної ­неврології в царині діагностики та лікування нейродегенаративних і церебро­васкулярних захворювань (ЦВЗ) активізували інтерес до проблеми порушення когнітивних функцій як однієї з найчастіших неврологічних симптомів [1, 2, 4, 5, 7, 8]. Тенденція до збільшення тривалості життя, ­економічне зростання, підвищення якості медичного ­обслуговування, розвиток мультидисциплінарного підходу зумовили інтеграцію цієї проблеми у сферу ­інтересів не лише неврологів та психіатрів, а й лікарів загальної практики, геріатрів і терапевтів [6, 9, 10].

Поширеність деменції

На сьогодні нагальність проблеми деменції ­спричинена також зростанням поширеності як цереброваскулярної пато­логії, так і нейродегенеративних хвороб [1, 3, 20].

Так, за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), 2017 р. кількість пацієнтів із ­деменцією становила 47,5 млн, тоді як, за ­прогностичними даними, до 2030 р. цей показник збільшиться в 1,6 раза — до 75,6 млн [52]. Згідно з результатами метааналізу ­європейських популяційних досліджень, нині поширеність ­деменції в популяції становить 6,4 %, зокрема 4,4 % — демен­ції при хворобі Альц­геймера (ХА) і 1,6 % — ­судинні деменції [19, 29, 32, 38]. До того ж зі ­збільшенням віку на кожні п’ять років поширеність деменції подвоюється, сягаючи близько 1 % серед осіб віком 65-69 років і 30 % — серед осіб віком від 90 років [52].

Патогенез та діагностика

Основною причиною, що призводить до розвитку синдрому деменції (DSM-5) є низка вік-залежних патологій. Відповідно до даних наукових досліджень, із-поміж усіх випадків деменції частка цієї патології при ХА становить 30-70 % [1, 3, 19, 29, 44], а судинних деменцій — 5-25 % [1, 2, 4]. Клініцисти фіксують усе більше даних щодо ­високої поширеності саме змішаної форми деменції. ­Хоча в ­літературі представлено лише невелику кількість ­даних епідеміологічних досліджень про змішану деменцію, ­частота якої, за ­різними даними, коливається в межах 15-40 % [5, 6]. ­Зокрема, близько 10 % ­припадає на лобово-­скроневу дегенерацію, ­деменцію з тільцями Леві, деменцію при хворобі Паркінсона, прогре­суючий над’ядерний параліч, ­хворобу ­Гентінгтона тощо [35].

Питання діагностики та нозологічної ­диференціації ­когнітивних порушень вчені досліджують протягом ­багатьох років, починаючи ще з робіт С. А. Белякова (1887), A. Alzheimer (1907), B. E. Tomlinson (1968). ­Через різно­манітність пато­морфологічних, етіопатогенетичних та нозо­логічних форм деменції на практиці спостерігаються певні труднощі щодо діагностики цієї патології. З огляду на різноманітність етіологічних і патогенечних чинників когнітивних порушень, деменцію як невро­логічний синдром характеризують хронічним прогресуючим зниженням інтелекту внаслідок органічного ураження головного мозку.

Деменція — один із видів тяжких когнітивних ­розладів, що призводить до порушення соціальної адаптації паці­єнта, робить його нездатним до продовження ­професійної діяльності та/або руйнує його ­побутову незалежність, ­обмежуючи навіть перспективи самообслуговування [1, 2, 4, 8, 11, 30].

2011 р. експерти ­американського Націо­нального інституту старіння (NIA) визначили загальні критерії ­деменції, а саме:

• зменшення здатності виконувати звичну роботу або повсякденні обов’язки;
• зниження когнітивних функцій порівняно з поперед­нім функціональним рівнем;
• діагностування когнітивних розладів на підставі інформації, отриманої від пацієнта та його близьких, а також об’єктивної оцінки (бесіда з пацієнтом або нейропсихологічне тестування);
• когнітивні та поведінкові порушення щонайменше у двох сферах, наприклад, пам’ять, регуляторні функції, зорово-­просторові функції, мовлення, особистість, поведінка;
• на момент огляду в пацієнта немає ­гострого ­розладу свідомості (сплутаність свідомості або делірій), що може утруднити оцінювання ступеня когнітивних порушень або ­їх стійкості [35].

Актуальним і важливим аспектом сьогодні ­залишається рання діагностика деменції. Додементні когнітивні розлади, такі як помірні когнітивні порушення (ПКП), є проміжним станом між звичайним старінням організму і деменцією. Після проведення нейропсихологічного тестування, залежно від кількості та якості уражених когнітивних доме­нів, ПКП можна розділити на чотири групи: ­однодоменні амнестичні, багатодоменні амнестичні, одно­доменні та багатодоменні неамнестичні [40].

У літературних джерелах нині спостерігається певне протиріччя щодо підвищеного ризику розвитку ХА за всіх підтипів ПКП.

Зокрема, було проведено ­метааналіз ризику розвитку ХА для всіх чотирьох груп ПКП. ­Так, за метааналізом доступних даних 134 досліджень (N = 4907) 2018 р. виявлено, що в разі багатодоменних ПКП ­Альцгеймерівського типу ризик розвитку ХА аналогічний такому при однодоменних ПКП Альцгеймерівського типу, натомість наявність одно- та багатодоменного ПКП неамнестичного типу пов’язана з нижчим ризиком ­розвитку ХА, аніж за ПКП амнестичного типу [40].

Порівняно з критеріями Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду (МКХ-10), у нових загальних критеріях деменції немає акценту на порушення пам’яті, хоча раніше це було обов’язковою умовою. Водночас зі зниженням когнітивних функцій рівноцінне значення мають афективні та поведінкові розлади, що підвищує точність діаг­ностики фронтотемпоральної деменції [8]. У запропонованих діагностичних критеріях основ­ним симптомом залишається функціональна і соці­альна ­обмеженість пацієнтів.

Деменція є клінічним діагнозом, за ­встановлення ­якого лабораторні або ­нейровізуалізаційні дослід­жен­ня відіграють лише допоміжну роль [35].

Класифікація деменцій

У класифікації деменції фігурують декілька категорій, а саме за: функціональним статусом, ­переважною локалізацією ураження (синдромальна класифікація), нозологією та перебігом.

Так, за функціональним статусом виділяють чотири ­основні ступені тяжкості деменції:

• легка, за якої втрачається працездатність і частково здатність до виконання більш складних, інструментальних дій, але при цьому в побуті пацієнт загалом може себе обслуговувати і має потребу лише в епізо­дичній допомозі;
• середньої тяжкості, за якої втрачається здатність як до інструментальної, так і до неінструментальної повсякденної активності, результатом чого є часткова втрата побутової незалежності, і пацієнт потребує хоча й дещо обмежену, проте регулярну (часто щоденну) допомогу;
• тяжка, за якої пацієнт не здатний обслуговувати себе і потребує постійного догляду;
• вкрай тяжка, для якої характерними є втрата мовленнєвого контакту і здатності самостійно пересу­ватися [6].

Тоді як за синдромальною класифікацією ­деменції, залежно від локалізації ураження, ­умовно можна ­виділити три основні її типи:

1. кіркова (передня і задня);
2. підкіркова (підкірково-лобова);
3. кірково-підкір­кова (табл. 1).

Таблиця 1. Синдромальна класифікація деменцій

Таблиця 1. Синдромальна класифікація деменцій

Захворювання, що супроводжуються розвитком деменції, умовно можна виокремити у чотири групи, які ­наочно представлені в таблиці 2.

Таблиця 2. Нозологічні форми деменції

Таблиця 2. Нозологічні форми деменції

Відповідно, за перебігом деменції розділяють на:

• прогресуючу — найчастіше дегенеративну (ХА);
• статичну (непрогресуючу) — є залишковою ознакою перенесеного захворювання: черпно-мозкової травми (ЧМТ) або герпетичного енцефаліту;
• потенційно оборотну (курабельну) — стан, за якого специфічна терапія може викликати повний або частковий регрес когнітивного дефіциту.

Етапи діагностування

Алгоритм діагностики деменції на сучасному етапі перед­бачає певну етапність і послідовність дій:

1. Наявнiсть відповідних скарг з боку пацієнта або його родичів є показанням для скринінгового нейропсихологічного тестування.
2. Скринінгове нейропсихологічне тестування за допо­могою короткої шкали оцінювання психічного ­статусу пацієнта (MМSE).
3. Загальна оцінка когнітивних функцій — установлення вираженості когнітивного дефіциту та відстежування його в динаміці часу, зокрема впродовж лікування. Надій­ним критерієм деменції є негативна динаміка ­загального бала за шкалою MMSE в разі повторного дослід­жен­ня (зниження на 2-4 бали за рік).
4. Установлення нейропсихологічного статусу (за розладами у когнітивних доменах).
5. Оцінювання неврологічного статусу пацієнта та загально­соматичних симптомів.
6. Виявлення афективних та поведінкових порушень за нейропсихіатричним опитувальником (NPI) та шкалою Корнела з оцінювання депресії при деменції (CSDD).
7. Встановлення функціонального статусу, ­зокрема ­ступеня впливу когнітивного дефіциту на ­по­всякденну ­діяльність пацієнта.
8. Синдромальна діагностика деменції (диференціювання з делірієм, депресією, побічною дією ліків, порушенням окремих когнітивних функцій тощо).
9. Нозологічна діагностика деменції (аналіз анамнестичних даних, які свідчать про можливість екзогенного впливу, сімейного анамнезу, темпів прогресування та послідовності розвитку симптомів).
10. Лабораторні дослід­жен­ня крові й ліквору.
11. Інструментальні методи обстеження: комп’ютерна (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ), електро­енцефалографія (ЕЕГ).
12. Аналіз результатів генетичного дослід­жен­ня [6, 54].

Згідно з критеріями рекомендацій Європейської федерації неврологічних спільнот (EFNS), усім пацієнтам, які проходять обстеження з приводу деменції, ­рекомендована структурна нейровізуалізація (КТ/МРТ головного мозку), але з огляду на обмеженість ресурсів слід виділяти групи пацієнтів, яким нейровізуалізація має бути проведена обов’язково через високу ймовірність виявлення захворювання, що супроводжується структурним ураженням мозку та потребує специфічної терапії.

Обов’язково необхідно виконувати КТ або МРТ за наявності таких ознак, як:

• пресенільний (ранній) початок деменції (пацієнти віком до 65 років);
• швидке прогресування патології;
• паралельний розвиток когнітивних і вогнищевих ­неврологічних порушень (парези, атаксія, паркінсонізм, порушення ходи, тазові розлади), особливо, якщо симптоми не підпадають під класичну ­картину відомого захворювання;
• нейропсихологічний профіль, який вказує на прогресуюче осередкове ураження мозку (прогресуюча афазія);
• наявність епілептичних нападів;
• ознаки можливого об’ємного внутрішньочерепного ураження (злоякісне утворення або травма в анамнезі, приймання антикоагулянтів, наростаючий голов­ний біль, застійні диски зорових нервів за результатом офтальмоскопії).

Чинники ризику розвитку деменції

Попри наявну детальну нозологічну класифікацію, все ж слід зазначити, що найчастішими причинами порушень когнітивних функцій і традиційно найактуальнішими для вивчення є ХА та судинна деменція [1, 2, 4, 8, 29]. Так, згідно з патоморфологічними даними, до 60 % пацієнтів із деменцією мають ознаки як судинного, так і нейродегенеративного процесу [20]. Крім того, ­доведено, що в розвитку судинної деменції на певній стадії захворювання беруть участь ті ж самі механізми ­амілоїдогенезу, нейродегенерації та апоптозу, що й при ХА. При цьому до половини померлих, які страждали на ХА, мали церебро­васкулярні ураження, а близько 80 % померлих, які потерпали від судинної деменції — ознаки нейро­дегенерації [20, 38, 41].

Чинники ризику судинних і нейродегенеративних когнітивних порушень найчастіше перетинаються [1, 2, 3, 9, 11, 20, 24]. До основних чинників деменції, крім віку, належать спадкова схильність, а також ризику ЦВЗ (артеріальна гіпертензія, дисліпідемія, цукровий діабет, метаболічний синдром, паління тощо). Також спостерігається тісний патогенетичний взаємозв’язок погіршення інтелектуально-мнестичних функцій за обох станів, а наявність двох процесів одночасно призводить до взаємо­обтяжливого клінічного ефекту [6, 29, 33, 38]. Одним з установлених чинників ризику ХА є генетична схильність, зумовлена мутацією гена аполіпопротеїну Е (ε4) на 19-й хромосомі [43, 44]. Роль ε4 алеля в маніфестації ХА є досить не одно­значною; його наявність пов’язана, зокрема, і з ризиком розвитку ЦВЗ, що не виключає деяких загальних механізмів у патогенезі судинних і нейро­дегенеративних когнітивних розладів [43]. Є також ­докази прямо пропорційного рівень-залежного спів­відношення вмісту ­гомоцистеїну в плазмі крові та ризику розвитку ХА, судинної ­деменції, інсульту й деменції при хворобі Паркінсона [40]. Для диференційної діагностики судинної деменції та деменції при ХА використовують ­ішемічну шкалу Хачинського для оцінювання клінічних ознак. ­Сумарна оцінка > 7 балів передбачає наявність ­судинної деменції; тоді як 4 бали не підтверджують ­судинну етіо­логію когнітивних розладів і характерні для ХА.

Недооцінювання ранніх клінічних проявів ХА — результат гіподіагностики. Адже згодом з’являються вже очевидніші симптоми ХА, які перевищують звичайні ­ігноровані пороги «нормального старіння» і, зрештою, виникає підозра на наявність захворювання.

Як наголошують A. Atri etal. (2011), попри те, що когні­тивні розлади і порушення пам’яті є важливими ­ознаками ХА, можливо, найбільш ранніми і ­неприємними симптомами є саме некогнітивні поведінкові порушення (тобто психоневрологічні), які часто залишаються нерозпізнаними впродовж багатьох років. ­Так, підвищена тривожність і депресія, особливо апатія та абстиненція, ­значно поширеніші саме на доклінічних і ранніх стадіях ХА [12]. Перехід до більш пізніх симптомів (порушення ­мислення, дезорієнтація та сплутаність свідомості), ­зміни в поведінці (агресія та збуд­жен­ня) та психоневрологічні симптоми (­маячні ідеї та галюцинації) можуть лиша­тися нерозпізнаними до вста­новлення діагнозу ХА [14, 15].

Нині клінічні критерії ХА та судинної деменції як найчастіших нозологічних форм деменції, орієнтовані на ­виявлення вже досить виражених когнітивних порушень [8, 9, 11]. Однак такий підхід позбавляє ­можливості діагностувати хворобу на додементних етапах, хоча цілком очевидно, що саме до появи перших симптомів уже активно відбувається процес нейродегенерації, на який необхідно повною мірою чинити вплив. Тобто розпізнавання ранніх насторожуючих ознак має першочергове значення, оскільки оптимальне лікування захворювання залежить від точної та своєчасної діагностики.

Сучасні методи діагностики

Із появою сучасних методів інструментальної діагностики з’являються широкі перспективи для детального вивчення різних видів церебральної патології, що супроводжується когнітивними порушеннями, ­особливо на додементній стадії захворювання. Найважливіше значення має функціональна нейровізуалізація, яку слід ­проводити на додементній стадії патологічного ­процесу. У дослід­жен­нях за допомогою МРТ переконливо відобра­жено, що навіть за помірних когнітивних порушень значно знижується об’єм медіобазальних відділів ­скроневих часток, енторинальної кори та дещо меншою мірою пара­гіпокампальної звивини [24, 45]. У разі ­застосування позитронно-­емісійної томографії із 18-фтордезоксиглюкозою зниження інтенсивності метаболізму глюкози в тім’яно-­скроневих, лобових відділах і задній третині поясної звивини є високоспецифічною ознакою ХА [6, 45]. Важлива роль у диференційній діагностиці когнітивних порушень відводиться і спектроскопічним методикам, які здатні виявляти специфічні нейромедіаторні зміни.

Перспективне значення також мають методи лікворологічної діагностики. Чутливість і специфічність визначення в цереброспінальній рідині вмісту амілоїдного ­білка, що відображає амілоїдоз, і τ-протеїну, що свідчить про нейрональну дегенерацію, у діагностиці ХА може досягати, за різними даними, до 80-90 % [32, 43, 48].

До того ж β-амілоїд може бути індикатором ХА на ранніх додементних стадіях та виявлятися ще за 10-20 років до появи власне клінічних симптомів. Біомаркери нейронального ушкод­жен­ня стають значущими на розвинутих стадіях захворювання і є індикаторами поширення та прогресування патофізіологічного процесу [35].

Безсумнівно, застосування біомаркерів, підвищує достовірність діагнозу ХА, але експерти NIA не наполягають на проведенні таких досліджень у рутинній ­клінічній практиці, трактуючи це низкою причин, зокрема:

• основні клінічні критерії мають високу ­діагностичну точність;
• критерії діагностики з біомаркерами ще потребують уточнення, для чого необхідне проведення подальших наукових досліджень;
• нині немає єдиного стандарту використання маркерів у різних регіонах, а можливості дослід­жен­ня біо­маркерів теж обмежені [35].

До того ж зміни рівня β-амілоїду можуть виявлятися не лише в разі ХА, а й за амілоїдної ангіопатії, а зміни вмісту τ-протеїну зазвичай фіксують і при інших нейро­дегенеративних захворюваннях, наприклад, і за ­пріонової пато­логії [49].

Сьогодні науковці дійшли висновку, що ­оптимальна допомога при деменції має бути багатофакторною та поєднувати як ранню діагностику, так і своєчасне призначення базисної терапії з використанням нефармакологічних методів у комплексному лікуванні [12].

Лікування деменції

Принципи терапії деменції ґрунтуються на декількох напрямах впливу на когнітивні порушення. Таке лікування охоплює п’ять умовних етапів:

1. Терапія основного захворювання, що спричинило розлад когнітивних порушень (корекція судинних, дис­метаболічних розладів).

2. Патогенетично обґрунтована медикаментозна терапія:

• інгібітори холінестеразии (ІХЕ);
• антагоніст рецептора N-метил-D-аспартату (NMDA) (мемантин).

3. Симптоматична терапія:

• афективні порушення — антидепресанти, ­нормотиміки;
• психотичні порушення — атипові антипсихотики.

4. Соціальна реабілітація.

5. Спеціальний догляд пацієнтів із використанням різних засобів і видів психотерапевтичного впливу, тренування пам’яті.

За наявними нині клінічними даними, можливості етіо­патогенетичної терапії деменції, як і раніше, обмежені (за винятком окремих випадків потенційно оборотних деменцій), крім того, бракує доведених ­методів ­лікування, які б сприяли збільшенню тривалості ­життя пацієнтів із найпоширенішими формами деменції [6].

Як базисну терапію слід розуміти методи лікування, що здатні обмежувати подальше ураження мозку та/або забезпечувати тривалу стабілізацію стану пацієнта чи принаймні уповільнення порушення психічних функцій за прогресування патологічного процесу головного мозку.

Базисна терапія більшою мірою залежить від етіології захворювання. Наприклад, за судинної деменції це лікування охоплює адекватну корекцію артеріальної гіпертензії та інших судинних чинників ризику, призначення антиагрегантів або антикоагулянтів, що запобігає розвиткові додаткового ураження мозку і в такий спосіб поліпшує довгостроковий прогноз [3, 6, 10, 11, 21].

За нейродегенеративних захворювань перспективи етіо­патогенетичної терапії пов’язані з можливістю ­впливу на різні етапи дегенеративного процесу. Так, у разі ХА найбільш близькі до впровад­жен­ня у клінічну практику засоби, що перешкоджають накопиченню амілоїду в речовині мозку через активну або ­пасивну імунізації, причому однією з умов їхньої ефективності є максимально ранній початок лікування (ще на додементній стадії) [8, 11, 13, 16, 26].

Перспективними є також препарати, що перешкоджають патологічному фосфорилюванню та накопиченню τ-протеїну в головному мозку.

В основі клінічної симптоматики деменції, зокрема ХА, лежить поєднання холінергічної та глутамат­ергічної дисфункції. Одна з гіпотез ­патогенетичної терапії полягає в тому, що стратегії ­лікування мають ­брати це до уваги та відповідно коригувати порушення в обох системах [39].

Як основні засоби для лікування деменції, зокрема ХА, які ухвалило Управління з конт­ролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA), ­застосовують дві групи препаратів:

1. ІХЕ — донепезил, галантамін і ривастигмін, які впливають на холінергічну дисфункцію;
2. антагоніст ­рецепторів NMDF — мемантин, механізм дії якого спрямований на глутаматергічну дисфункцію [22, 39, 44].

Клінічна ефективність ІХЕ і мемантину найбільш ­чітко продемонстрована при терапії ХА, хоча є досить вагомі докази, які виправдовують їх застосування у клінічній практиці при судинній деменції, деменції з тільцями Леві та хворобі Паркінсона з деменцією. Ці препарати часто використовують у комбінації, коли ­захворювання має помірні стадії перебігу [8, 18]. Прийнятний профіль ­безпеки цих ліків разом із їхньою ефективністю щодо ­послаблення симптомів підтверджують результати кількох короткострокових рандомізованих конт­рольованих плацебо досліджень першого рівня доказової ефективності [18, 22, 25, 31, 36, 38].

Терапія ІХЕ і мемантином дає змогу зменшити когнітивні порушення і підвищити здатність ­пацієнта до само­обслуговування, віддалити розвиток психоневро­логічних симптомів. Ці засоби чинять найкращий і максимально виражений позитивний ефект за призначення лікування на ранній стадії, а також ­уможливлюють відстрочення стороннього догляду пацієнтів із деменцією [12].

D. Wilkinson etal. (2014) зауважують, що при регулярному фармакологічному лікуванні деменції очікуваний результат для кожного окремого пацієнта може бути не­значним щодо загальної стабілізації когнітивних ­функцій у короткостроковій перспективі та щодо ­вповільнення клінічного погіршення у довгостроковій перспективі. Клініцистам, пацієнтам і членам їхніх сімей важливо розумі­ти, що в довгостроковій перспективі патогенетичне лікування деменції пом’якшує подальше зниження когнітивних функцій, проте не запобігає йому [51].

За даними G. Livingston etal. (2004), R. Bullock (2006), короткострокова відповідь (за перші 6-12 місяців) на терапію препаратами, що рекомендовані при деменції, має три ступені оцінювання:

1. позитивна відповідь у вигляді поліпшення стану когнітивних функцій та здатності до самообслуговування спостерігається у меншої частки пацієнтів (10-20 %);
2. ефект плато — уповільнення прогресування і погіршення — майже у половини пацієнтів (30-50 %),
3. прогредієнтність перебігу деменції — у третині випадків (20-40 %) [17, 34].

Механізми дії ІХЕ та інгібітора NMDA-рецепторів ­мають різну, але взаємодоповнювальну нейрохімічну спрямованість. Обидва класи препаратів важливі для опрацю­вання кіркової інформації та когнітивних функцій, особливо пам’яті, навчання та уваги [39].

Група ІХЕ, що призначають для лікування деменції, включає донепезил, ривастигмін і галантамін. Наразі бракує переконливих доказових даних щодо більш ефективної дії для будь-якого конкретного ІХЕ. Ефективність засобу зазвичай залежить від дози, але за високих дозувань знижується його переносимість (особливо через побічні реакції холінергічної стимуляції шлунково-кишкового тракту: метеоризм, збільшення секреції залоз шлунково-­кишкового тракту, діарею).

Деякі прохолінергічні побічні ефекти ІХЕ можуть бути зменшені за одночасного застосування з мемантином. Приймання ІХЕ протипоказане пацієнтам із виразковою хворобою, нестабільною серцевою аритмією, неконт­рольованою епілепсією та пароксизмальними станами (непритомність) [6, 39].

Мемантин як неконкурентний низько­афінний антагоніст глутаматних NMDA-рецепторів рекомендований при деменції [1, 39]. Його механізм дії може бути пов’язаний із модулюванням глутаматергічної передачі, яка опосередковує кортикальні та кортико-субкортикальні взаємо­зв’язки в головному мозку.

Найбільший досвід застосування мемантину накопичений у пацієнтів із помірною і тяжкою ХА. Хоча мемантин можна застосовувати і на ранній стадії ХА за непере­носимості ІХЕ або за наявності протипоказань до них. Окрім позитивного впливу на когнітивні функції, мемантин може зменшувати ознаки ­поведінкових розладів у пацієнтів із деменцією, зокрема, скорочувати прояви ажитації та дратівливості [4].

За правильно підібраного дозування мемантин має досить сприятливий профіль безпеки та переносимості. ­Легкі та минущі побічні реакції, що виникають переважно в разі прискореного титрування дози до максимально загальної — 20 мг на день, такі як сплутаність свідомості, запаморочення, закрепи, головний біль і сонливість, найчастіше усуваються при зниженні дозового навантаження.

Корекція дозування препарату до 10 мг на день (5 мг двічі на день) рекомендована для пацієнтів із тяжкою нир­ковою недостатністю (кліренс креатиніну менший за 30 мл/хв). Мемантин має фармакокінетичний період напіврозпаду від 60 до 80 год і виводиться нирками.

На відміну від ІХЕ, мемантин добре поєднується з іншими лікарськими засобами, зокрема з ­препаратами ­кардіо- та вазотропної дії, які широко застосовують у комплексній терапії судинної (та інших форм) ­деменції, коморбідних із серцево-судинною патологією [1, 42, 46]. Протипоказанням до його застосування є лише ­підвищена чутли­вість до препарату.

Залишається дискутабельним питання, чи залежить ефективність фармакологічного лікування від ­ступеня тяжкості деменції, зокрема у пацієнтів із ХА. ­Метою багатьох рандомізованих подвійних сліпих дослід­жень із конт­ролем плацебо за участю пацієнтів з усім спектром тяжкості ХА було встановлення клінічної ефектив­ності препаратів при цьому захворюванні. Доведено, що ефективність усіх протидементних препаратів, ­окрім ­мемантину, не залежить від ступеня тяжкості ­деменції. Вплив ­мемантину на функ­ціональні порушення визначається як більш ­ефективний у пацієнтів із пізніми ­стадіями ХА [28, 29, 42, 46, 47]. Європейське агентство з лікарських засобів (ЕМА) та FDA рекомендували ­мемантин як препарат для лікування деменції при ХА [25].

Передбачати лікувальний вплив у конкретного ­пацієнта неможливо, тож висновок про ефективність мемантину можна зробити лише після пробної терапії, яка має тривати щонайменше 3 місяці [6, 29, 34, 47, 50, 53]. ІХЕ, що використовують як засіб монотерапії, продемонстрували ефективність при легкій стадії ХА [18, 19, 23]. На стадії ХА від помірної до тяжкої лікування за допомогою ІХЕ, мемантину або їх комбінації дає ­значні пере­ваги порівняно з плацебо [19, 28, 29, 34, 42, 47].

C.H. van Dyck etal. (2007) опублікували дані рандомізованих клінічних досліджень, які ­продемонстрували безпеку, переносимість та ефективність комбінованої тера­пії при помірній та тяжкій ХА, за якої пацієнти ­отримували стабільні дози донепезилу протягом двох років, продовжували терапію донепезилом та згодом були рандомізовані для отримання (після титрування) мемантину 10 мг двічі на день або плацебо [46]. Комбінована терапія була пов’язана зі значно кращими результатами щодо показників когнітивних функцій порівняно з прийманням плацебо. Натомість комбінована терапія мемантином і ­донепезилом була пов’язана зі значно вищою частотою завершення дослід­жен­ня та кращою переносимістю лікування [46]. Дані рандомізованих клінічних досліджень свідчать, що ранній початок лікування деменції (у межах трьох місяців після встановлення діагнозу ХА) значно знижує дворічний ризик смерті від усіх причин ­порівняно з пацієнтами із ХА, у яких ­медикаментозне лікування було розпочате пізніше ніж через 3 місяці після встановлення діагнозу [27, 33, 53].

Водночас із фармакотерапією у комплексному лікуванні деменції необхідно використовувати і ­немедикаментозні методи, спрямовані на поліпшення когнітивних функцій, нівелювання емоційно-афективних симптомів на стадії додементних когнітивних порушень, підтримку повсякденної активності, допомогу близьким у догляді ­пацієнтів із деменцією [9, 37].

Лікування деменції здебільшого потребує якомога більш ранньої комбінованої фармакотерапії, яку ­бажано поєднувати з немедикаментозними методами ­лікування. Такий підхід є ефективнішим і дає змогу ­суттєво поліпшити якість життя пацієнтів із деменцією, а також осіб, які здійснюють їх догляд.

Література

1. Бачинська Н. Ю., Рожелюк І. Ф., Холін В. О. та ін. Ефективність лікування мемантину гідрохлоридом хворих похилого віку із синдромом деменції. Журнал неврології ім. Б. М. Маньковського. 2015. Вип. 3, № 1. С. 58-64.

2. Гусев Е. И., Боголепова А. Н. Когнитивные нарушения при церебро­васкулярных заболеваниях. М: МЕДпреcс-информ, 2013. 176 с.

3. Дамулин И. В. Когнитивные расстройства при первично-­дегенеративных и сосудистых поражениях головного мозга. М: ­Издательство РООИ «Здоровье человека», 2013. 104 с.

4. Копчак О. О. Поведінкові розлади у пацієнтів з деменцією: клініка, діагностика та лікування. Міжнародний неврологічний журнал. 2017. Вип. 8, № 94. С. 44-50.

5. Левада О. А. Інтегративна оцінка ранніх етапів розвитку субкор­тикальної судинної деменції: алгоритм, критерії ­діагностики та діагностичні тести. Архів психіатрії. 2013. Вип. 4, № (75). ­С. ­96-101.

6. Левин О. С. Алгоритмы диагностики и лечения деменции. ­М: МЕДпресс-информ, 2017. 192 с.

7. Лобзин В. Ю., Колмакова К. А., Емелин А. Ю. Новый взгляд на патогенез болезни Альцгеймера: современные представления о клиренсе амилоида. Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 2018. Вып. 2. С. 22-28.

8. Нестерова М. В. Актуальные аспекты диагностики и лечения болезни Альцгеймера. Медицинский совет. 2018. Вып. 6. С. 33-37.

9. Парфенов В. А., Захаров В. В., Преображенская И. С. Когнитивные расстройства. М.: Ремедиум, 2014.

10. Преображенская И. С. Легкие и умеренные когнитивные нарушения — клинические проявления, этиология, патогенез, возможности использования ноотропной терапии. Фарматека. Спецвыпуск: Психиатрия/Неврология. 2013. С. 14-18.

11. Яхно Н. Н., Захаров В. В., Локшина А. Б. Деменции. Руководство для врачей. М.: Медпресс, 2013. 264 с.

12. Atri A. Effective Pharmacological Management of Alzheimer’s Disease. Am J Manag Care. 2011. Vol. 17. Р. 346-355.

13. Bakchine S., Loft H. Memantine treatment in patients with mild to moderate Alzheimer’s disease: results of a randomised, doubleblind, placebo-controlled 6-month study. J Alzheimers Dis. 2008. Vol. 13. Р. 97-107.

14. Ballard C., Howard R. Neuroleptic drugs in dementia: benefits and harm. Nat Rev Neurosci. 2006. Vol. 7. Р. 492-500.

15. Ballard C., Waite J. The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggression and psychosis in Alzheimer’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25. Vol. 1: CD003476.

16. Barnes D. E., Yaffe K. The projected effect of risk factor reduction on Alzheimer’s disease prevalence. The Lancet Neurology. 2011. Vol. 10, № 9. Р. 819-828.

17. Bullock R. Efficacy and safety of memantine in moderate-­to-severe Alzheimer disease: the evidence to date. Alzheimer Dis Assoc ­Disord. 2006. Vol. 20, № 1. Р. 23-29.

18. Cui C. C. et al. The effect of anti-dementia drugs on Alzheimer disease-induced cognitive impairment: A network meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019. Vol. 98, № 27: e16091.

19. Di Santo S. G., Prinelli F., Adorni F. et al. Meta-Analysis of the Efficacy of Donepezil, Rivastigmine, Galantamine, and Memantine in Relation to Severity of Alzheimer’s Disease. Journal of Alzheimer’s ­Disease. 2013. Vol. 35, № 2. Р. 349-361.

20. Duron E., Hanon O. Vascular risk factors, cognitive decline and dementia. Vasc Health Risk Manag. 2008. Vol. 4, № 2. Р. 363-81.

21. Eshetie T. C. et al. Medication Use for Comorbidities in People with Alzheimer’s Disease: An Australian Population-Based Study. Pharmacotherapy. 2019. Vol. 12. Р. 1146-1156.

Повний список літератури, який містить 54 джерела, знаходиться в редакції.