Настанови щодо лікування хвороби Паркінсона

 

 

 

Хвороба Паркінсона — дегенеративна неврологічна патологія, що має хронічний прогресувальний характер, знижує якість життя пацієнтів та їхніх доглядальників, зумовлюючи значний економічний тягар для суспільства. Із метою відображення досягнень щодо діагностичної оцінки та методів лікування згаданого захворювання впродовж останніх років Канадська медична асоціація (СMA, 2019) розробила оновлені настанови на підставі найкращих опублікованих доказів і консесусних ­суд­жен­ь. До вашої уваги представлено огляд рекомендацій D. Grimes et al. «Canadian guideline for Parkinson diseas», опублікованих у виданні Canadian Medical Association Journal (2019; 191: E989–1004), що мають поліпшити якість і доступність медичної допомоги для пацієнтів із хворобою Паркінсона, допомогти клініцистам у прийнятті рішення при призначенні оптимальної терапії; вони містять практичні клінічні поради з огляду на вибір пацієнта, висвітлюють важливі аспекти для надання паліативної допомоги тощо.

Оновлені рекомендації щодо лікування хво­роби Паркінсона (ХП) розроблені орга­ні­зацією Parkinson Canada спільно з Групою із синтезу знань Науково-дослідного інсти­туту Оттав­ської лікарні (Канада). До створення цих настанов долучилися провідні канадські експерти із ХП, фахівці у галузі моторних порушень, неврології, функціональної нейрохірургії, психіатрії, нейропсихо­логії, сімейної медицини, сестринської справи, фізіо-/трудотерапії, а також пацієнти із ХП.

На підставі власних знань і клінічного досвіду експертна ­група мала оцінити обґрунтованість кожної рекомендації попереднього документа (2012) та прийняти рішення, яка саме з них потребує оновлення. Пошук наукових доказів передбачав аналіз англомовних джерел, опуб­лікованих із 2006 р. до грудня 2016 р., із використанням баз даних, ­як-от: Національний центр нормативної документа­ції, Міжнародна мережа рекомендацій, ­Національна бібліотека рекомендацій, ­Інформаційна база канадських клінічних практичних настанов, Trip Medical, Google Scholar, Embase, Ovid Medline, ­Кокранівська бібліотека. ­

Група із синтезу знань уперше виконала пошук клінічних рекомендацій із догляду пацієнтів із ХП. За недостатньої кількості виявлених настанов або їх нестачі застосовували поетапний пошук результа­тів із системних оглядів середньої та високої ­якості. Якщо таких матеріалів теж було замало, ­перевагу віддавали рандомізованим конт­ро­льованим дослід­жен­ням (РКД). Під час розроб­лення канадських настанов також брали до уваги ­проєкт оновлених рекомендацій ­Національного інституту охорони здоров’я та клінічного вдосконалення (NICE, 2017). Для оцінювання якості клі­нічних рекомендацій використовували систему AGREE II (Brouwers etal., 2010; Shea etal., 2017; Higgins etal., 2008).

Крім того, для досягнення стандартизованих дефініцій або конкретизації формулювання деякі попередні реко­мендації дещо змінювали. Нові положення, створені на підставі систематичних оглядів, даних РКД або експертних суджень, зазначали як CAN. Класифікації для визначення рівня доказовості, використовувані у проаналізованих настановах, майже не різнилися, а клас рекомендацій відповідав таким у першоджерелі (табл. 1).

Таблиця 1. Класифікаційна система відповідно до SIGN, EFNS та NICE

 

Таблиця 1. Класифікаційна система відповідно до SIGN, EFNS та NICE

Соціально-комунікативні аспекти

Налагоджена комунікація між пацієнтом із ХП, доглядальниками та фахівцями у галузі охорони здоров’я є дуже важливою. За надання лікарем чітких, доступних рекомендацій чи порад, адаптованих до потреб пацієнтів, особи із ХП мають брати участь у спільному прийнятті рішень. Якщо це можливо, надавати пацієнту письмові ­відповідні матеріали, зокрема інструкції для ­медичного ­застосування ліків. Слід забезпечити як пацієнтам із ХП, так і ­членам їхніх родин і доглядальникам доступ до інфор­мації та послуг. Для осіб, які страждають на ХП, треба надати можливість брати участь у прийнятті рішень щодо власного догляду (клас D; NICE, 2006). У процесі обговорення необхідно намагатися досягнення балансу між наданням реалістичної оцінки стану пацієнта та сприянням його оптимістичному настрою (клас D; NICE, 2006).

Оскільки у пацієнтів із ХП можуть виникнути порушення когнітивних функцій, труднощі зі спілкуванням або депресія, необхідно забезпечити їх як усною, так і письмовою комуні­ка­цією впродовж усього захворювання, яка має бути ­індивідуально підібрана та посилена в разі потреби, ­зокрема із залученням фахівців. При цьому слід зважати на індивідуальні особливості пацієнта (клас D, GPP; NICE, 2006). Родинам і доглядальникам треба надавати інформа­цію про стан пацієнтів, їхні права на отримання ­медичної допомоги та підтримки (клас D, GPP; NICE, 2006).

Для осіб із ХП слід розробити комплексний план ­догляду, узгоджений пацієнтом, його сім’єю, доглядальниками та лікарями (клас D, GPP; NICE, 2006). Також пацієнтів із ХП слід забезпечити контактами ­спеціалізованих служб ­медичної допомоги та надання підтримки (клас D, GPP; NICE, 2006) (Royal College of Physicians, 2006).

Діагностика та оцінка прогнозу хвороби

Хвороба Паркінсона характеризується сукупністю клінічних ознак, які включають брадикінезію, тремор спокою, ригідність, постуральну нестабільність тощо. Діагноз ХП усе ще ґрунтується на її клінічних ­особливостях. ­Міжнародне товариство з вивчення моторних розладів (MDS, 2015) опуб­лікувало нові критерії клінічно встановленої та ймовірної ХП (Postuma etal., 2015). Типову ХП необхідно диференціювати від вторинного паркінсонізму або тремору, що виникає внаслідок впливу ­нейролептичних препаратів, есенціального тремору чи структурних змін у ­мозку, як-от: гідроцефалія при нормальному тиску, судин­ний паркін­сонізм та інші нейродегенеративні форми (рисунок).

Рисунок. Діагностика та оцінка прогнозу хвороби Паркінсона

 

Рисунок. Діагностика та оцінка прогнозу хвороби Паркінсона

Наявність ХП варто запідозрити в осіб, які мають ­тремор, ригідність, сповільнення рухів, порушення рівноваги чи ходи (клас D, GPP; NICE, 2006) (Royal College of Physicians, 2006). Діагностувати ХП можна за допомогою клінічних критеріїв відповідно до огляду даних науково-доказової медицини MDS (клас GPP; CAN, 2019). Клініцисти мають брати до уваги низьку специфічність клінічного діагнозу ХП на ранніх стадіях і зважати на це в разі ­надання інформації пацієнтові та планування лікування (клас С; SIGN, 2010). Пацієнтам необхідно ­пропонувати тривале ­регулярне спостереження для підтверд­жен­ня діаг­нозу ХП, зокрема тим, хто розпочав замісну терапію дофаміном, для оцінювання її ефективності (клас GPP; SIGN, 2010). ­

Замісна терапія дофаміном може допомогти встановити точний діагноз особам з імовірно розвиненою ХП (клас GPP; SIGN, 2010). Чітка відповідь пацієнта із ХП на ­замісну терапію, наприклад леводопою/карбідопою у дозуванні 600 мг/добу, може допомогти встановити точний діагноз.

Пацієнтів із підозрюваною ХП, які характеризуються суттєвою втратою працездатності, абсолютними критеріями ­виключення або «червоними прапорцями» (відповідно до ді­агностичної класифікації MDS), має оглянути лікар із достатнім досвідом роботи з моторними порушеннями для встановлення діагнозу (клас C, GPP; SIGN, 2010). Втім, під час діагностики ХП не варто застосовувати гостру фармако­логічну пробу з леводопою або апоморфіном, але в разі ­підозри на розвиток ХП дослід­жен­ня щодо можливого тривалого лікування леводопою є доцільним (клас А; SIGN, 2010). Об’єктивне тестування на порушення нюху за діаг­ностування ХП не рекомендоване (клас В; SIGN, 2010).

Функціональну візуалізацію рутинно ­використовують для диференціальної діагностики ХП і захворювань, що проявляються зіставленням паркінсонізму з ­іншими неврологічними синдромами («паркінсонізм-плюс»), ­як-от прогресувальний над’ядерний параліч і ­множинна системна атрофія (клас С; SIGN, 2010).

Як зазначають експерти, позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) не рекомендована для діагностики паркінсонічних синдромів, за винятком у межах досліджень (клас GPP; SIGN, 2010). Однофотонно-­емісійну комп’ютерну томографію з йофлупан (123І) слід розглядати як ­допоміжний засіб у пацієнтів із можливою ХП, недегенеративного паркінсо­нізму або тремору для уточнення клінічного діаг­нозу (клас В; SIGN, 2010). Не слід рутинно ­застосовувати комп’ютерну або магнітно-резонансну томографію мозку при діагностуванні ідіопатичної ХП (клас С; SIGN, 2010).

Методи візуалізації широко досліджували впродовж багатьох років для підвищення точності встановлення діаг­нозу ХП, диференціальної діагностики ­паркінсонічних розладів, а також для вивчення можливих маркерів про­гре­сування типової ХП. Однак наразі жоден тест не засвідчив достатнього рівня чутливості та специфічності для досягнення всіх трьох цілей.

Вітамін Е та кофермент Q10, на думку розробників настанов, не варто застосовувати як нейропротекторні ­засоби в осіб із ХП (клас A; NICE, 2017). За винятком клінічних дослід­жень, недоцільно використовувати леводопу (клас GPP), амантадин (клас GPP), агоністи дофамінових ре­цепторів (АДР) — праміпексол, ропінірол, ротиготин, апо­морфін, бромо­криптин (клас А) або інгібітори моно­аміноксидази (МАО) — селегілін, разагілін (клас А) як ­нейро­протекторну терапію пацієнтів із ХП (CAN, 2019).

Генетичне тестування на моногенну форму паркінсонізму в щоденній клінічній практиці не рекомендоване (клас GPP; SIGN, 2010). Пацієнти, які потребують генетичного тестуван­ня, особливо за наявності паркінсонізму в молодому віці, мають пройти обстеження у спеціалізованому центрі для розгляду питань проведення консультувань і тестувань (клас GPP; SIGN, 2010). Нині бракує переконливої, чітко встановленої схеми терапії за будь-яких генетичних чинників ризику розвитку раннього/моногенного паркінсонізму або тяжкої ХП чи ХП із пізнім початком. Отже, генетичне тес­тування в рутинній клінічній практиці не ­рекомендоване.

Терапія хвороби Паркінсона

Сьогодні доступно чимало симптоматичних методів ліку­вання ХП, серед яких: медикаментозні інтервенції, хірургіч­ні втручання, фізіо-, трудотерапія та інші додаткові ­заходи.

Таблиця 2. Препарати для лікування пацієнтів із хворобою Паркінсона в межах початкової фармакотерапії

 

Таблиця 2. Препарати для лікування пацієнтів із хворобою Паркінсона в межах початкової фармакотерапії

Ці стратегії можуть істотно поліпшити якість життя осіб із ХП. У таблиці 2 наведено лікарські засоби для призначен­ня пацієнтам із ХП у межах початкової фармакотерапії. Попри зростання поширеності нефармакологічних ­методів лікування, пацієнти із ХП стають більш залежними від медикаментозних засобів для збереження функціональної здатності в міру ­прогресування захворювання. ­Досягти балан­су між несприятливими ефектами та користю медика­ментозної терапії із часом стає дедалі важче (табл. 3).

Таблиця 3. Потенційні користь та шкода початкових методів фармакотерапії хвороби Паркінсона

 

Таблиця 3. Потенційні користь та шкода початкових методів фармакотерапії хвороби Паркінсона

Лікування моторних симптомів у пацієнтів із хворобою Паркінсона

Загальні положення

Пацієнтам із ХП слід забезпечити:

• клінічний моніторинг і доступ до препаратів у разі коригування терапії;
• постійний контакт з особою для надання ­підтримки, зокрема з візитами додому за потреби;
• надійне джерело інформації про клінічні та ­соціальні питання, які хвилюють пацієнтів із ХП та їхніх доглядальників (клас C; NICE, 2006).

Експерти наголошують на тому, що не варто різко скасо­вувати проти­паркінсонічні ­препарати, а також допускати ­раптову відмову пацієнта від лікування ­через погану абсорбцію (наприклад, внаслідок гастроентериту, операції на ­органах черевної порожнини), щоб уникнути ймовірності розвитку гострої акінезії або нейро­лептичного злоякісного синдрому (клас D, GPP; NICE, 2006).

Не ­рекомендовано практикувати тимчасове ­припинення застосування проти­паркінсонічних засобів для ­зменшення моторних ускладнень через ризик виникнення нейро­лептичного зло­якісного синдрому (клас D, GPP; NICE, 2006). З ­огляду на можливі раптові зміни у протипаркінсонічному ліку­ванні, особам із ХП, які прибувають до лікарні чи ­будинку для літніх людей, слід приймати препарати у чітко зазначений лікарем час, що в деяких випадках означає можливість само­лікування, та вносити коригуван­ня до терапії лише після обговорення з фахівцем (клас D, GPP; NICE, 2006; Royal College of Physicians, 2006).

У пацієнтів, які приймають леводопу або періодично апоморфін, слід брати до уваги ймовірність розвитку синдрому дизрегуляції дофаміну (клас GPP; SIGN, 2010).

На початку терапії АДР пацієнтам із ХП, членам ­їхніх родин і доглядальникам (за потреби) доцільно ­надати усну та письмову інформацію про те, що:

• є підвищений ризик розвитку порушень конт­ролю над імпульсами під час терапії АДР, при ­цьому паці­єнт може приховувати наявні симптоми;
• серед розладів конт­ролю над імпульсами, які можуть виникнути, — залежність від азартних ігор, гіперсексуальність, переїдання, компульсивний шопінг тощо;
• необхідно мати контакт особи, до якої можна звертатися за появи порушення конт­ролю над імпульсами;
• у разі розвитку порушення конт­ролю над ­імпульсами ліку­вання АДР може бути переглянуте, дозування препарату знижене або взагалі припинене (клас GPP; NICE, 2017).

Як зауважують розробники настанов, розлади конт­ролю над імпульсами можуть розвинутися у пацієнтів із ХП, які отримують дофамінергічну терапію, а також на будь-­якому етапі захворювання (клас GPP; NICE, 2017). Імовірне ­виникнення порушення ­імпульсного контролю ­майже в поло­вини осіб, які приймають АДР упродовж ­тривалого часу (Corvol etal., 2018).

Фармакотерапія хвороби на ранній стадії

Перш ніж розпочати лікування пацієнтів із ХП, слід обговорити з ними:

• індивідуальні клінічні особливості пацієнта, як-от наявні симптоми, супутні захворювання та ризик ­розвитку поліпрагмазії;
• індивідуальні життєві обставини, власні ­вподобання, потреби й цілі пацієнта;
• потенційні переваги та шкоду різних класів лікарських засобів (клас GPP; NICE, 2017).

Леводопу, як зазначають експерти, можливо застосову­вати як засіб симптоматичного лікування осіб із ХП на ранній стадії (клас А; NICE, 2006). Сьогодні це один із найефективніших препаратів для лікування ­моторних симптомів, типових для ХП. Отже, не слід відкладати застосування лево­допи, проте за можливості ­варто підтримувати приймання препарату в максимально ­низькому дозуванні для зменшення ймовірності розвитку ­моторних ускладнень (клас А; NICE, 2006) (Royal College of Physicians, 2006).

Відповідно до критеріїв Європейської федерації неврологічних товариств препарати леводопи з конт­рольованим вивільненням або додавання ентакапону не є дієвими для ­відстрочення рухових порушень (клас A; EFNS, 2013). ­

Попри те, що АДР ефективні як симптоматичне лікування пацієнтів із ХП на ранній стадії, ризик несприятливих явищ, пов’язаний з їх використанням, вищий, аніж за тера­пії леводопою (клас А; NICE, 2006). У разі призначення АДР важливо титрувати їх до клінічно ефективної дози. На думку авторів, у пацієнтів віком після 70 років згадані препарати слід застосовувати ще з більшою обережністю. Тоді як у разі виникнення побічних явищ замість АДР призначати інший агоніст або препарат іншого класу (клас D, GPP; NICE, 2006) (Royal College of Physicians, 2006).

Нині немає переконливих доказових даних ­стосовно того, що один АДР перевершує інший щодо конт­ролю моторних симптомів при ХП, але слід застосовувати лише ­неерголінові АДР через ризик виникнення легеневого та серцевого ­фіброзу, що спостерігається за ­використання розроблених раніше ерголінових АДР — похідних ріжків, як-то бромокриптин. Ерго­лінові АДР, як наголошують ­автори, не рекомендовано застосовувати в межах терапії першої лінії пацієнтів із ХП (клас В; SIGN, 2010). У разі застосування таких препаратів пацієнти мають пройти:

• базовий ехокардіографічний (ЕхоКГ) скринінг та подальші регулярні ЕхоКГ-процедури для виявлення патологій серця;
• основні лабораторні (швидкість осідання ­еритроцитів, рівень креатиніну у сироватці крові) та рентгено­логічні (рентгенографія грудної клітки) ­дослід­жен­ня з регу­лярним спостереженням для виявлення серозного фіброзу (клас GPP; SIGN, 2010).

Інгібітори МАО-В можливо використовувати як ­засоби симптоматичної терапії пацієнтів із ХП (клас А; NICE, 2006). Наразі бракує достатніх доказових даних для під­тверд­жен­ня використання амантадину при лікуванні осіб із ХП на ­ранній стадії захворювання (клас А; SIGN, 2010).

Антихолінергічні препарати, як зазначають експерти, не варто застосовувати як засіб терапії першої лінії у ­па­цієнтів із ХП (клас В; SIGN, 2010). Тоді як антагоністи β-адрено­рецепторів можливо призначати для симптоматичного лікування окремих осіб із ХП та постуральним тремором, але не як препарати першої лінії (клас D, GPP; NICE, 2006) (Royal College of Physicians, 2006).

Фармакотерапія моторних симптомів при хворобі Паркінсона з більш пізнім початком

Під час вибору додаткового до леводопи препарату в пацієнтів із ХП, у яких розвинулася дискінезія або моторні флуктуації, незважаючи на оптимальну терапію леводопою, слід брати до уваги:

• індивідуальні клінічні ознаки, як-от симптоми ХП, коморбідні стани та ризик поліпрагмазії у пацієнта;
• особисті життєві обставини, вподобання, потреби та цілі пацієнта;
• потенційні переваги та шкоду різних класів ліків (клас GPP; NICE, 2017).

Призначення інгібітора катехол-О-метилтранс­ферази ентакапону та інгібітора МАО-В разагіліну ­можливо розглянути для скорочення часу «вимкнення» у ­пацієнтів із прогресувальною ХП, які мають моторні флуктуації (клас А; SIGN, 2010). Також у таких пацієнтів, на думку авторів, варіантами вибору є АДР, такі як праміпексол, ропінірол перорально або трансдермальний ротиготин (клас А; SIGN, 2010). Препарати леводопи із конт­рольо­ваним вивільненням можуть зменшити феномен «зношу­вання» дози (клас C; EFNS, 2013) та нічну акінезію (клас GPP; EFNS, 2013) (Ferreira etal., 2013).

Внутрішньовенні інфузії або ін’єкції неерголінового АДР апоморфіну, як зазначають експерти, доцільно розглянути для лікування тяжких моторних ускладнень, але лише у медичних центрах із достатніми ресурсами та персоналом, який має клінічний досвід (клас С; SIGN, 2010).

Міністерство охорони здоров’я Канади затвердило препарат для інтенсивної інтермітивної терапії періодів «вимкнення». Введення леводопи/карбідопи у вигляді енте­рального гелю шляхом черезшкірної гастростомії може бути альтерна­тивною стратегією для скорочення часу «вимкнення» або зменшення дискінезії (клас С; EFNS, 2013). Цей засіб, на думку розробників, ефективніший порівняно зі стандартною пероральною формою леводопи. Амантадин у ­дозуванні 200–400 мг/добу рекомендований для терапії дискі­незії в осіб із ХП (клас A; EFNS, 2013) (Ferreira etal., 2013).

Хірургічні втручання

Коли оптимізована фармакотерапія виявилася неефективною, глибока стимуляція мозку (ГСМ) є хірургічним мето­дом вибору в пацієнтів із ХП і вираженими руховими ускладненнями (моторними флуктуаціями чи ­дискінезіями), які пройшли ретельний відбір перед проведенням проце­дури. ГСМ субталамічного ядра (STN) чи блідої кулі, як зазначають експерти, ефективна за розвитку моторних флуктуацій і дискінезії (клас A; EFNS, 2013) (Ferreira etal., 2013).

Хоча, за наявними даними, неможливо визначити, чи є субталамічне ядро/бліда куля кращою мішенню для ГСМ в осіб із ХП, або ж чи може бути одне хірургічне втручання діє­вішим чи безпечнішим за інше (клас D; NICE, 2006) (Royal College of Physicians, 2006). Як зазначають ­вчені, ГСМ таламуса — варіант вибору переважно у пацієнтів із ХП, які страждають на тяжкий інвалідизувальний тремор (клас D; NICE, 2006). Однобічна палідотомія дієва для зменшення конт­ралатеральної дискінезії (клас A; EFNS, 2013).

Відомо, що однобічна таламотомія зменшує конт­р­алатеральний тремор і ригідність, але не має стійкого ­впливу на акінезію (клас D; EFNS, 2013) (Ferreira etal., 2013). Перед­операційну відповідь на леводопу (клас В), а також вік паці­єнта і тривалість ХП (клас С) можна розглядати як ­чинники, що прогнозують результат після ГСМ ­субталамічного ядра відповідно до практичних параметрів Американської академії неврології (AAN, 2006). Молодші пацієнти з меншою тривалістю ХП вірогідніше матимуть поліпшення ­стану, ніж пацієнти похилого віку, у яких захворювання ­триває довше (клас C; AAN, 2006) (Pahwa etal., 2006).

Реабілітація

Попри те, що раніше реабілітаційні методи лікування застосовували у пацієнтів із більш пізнім початком ХП, вони можуть виявитися дієвими для осіб із ­захворюванням і на ранньому етапі. Наявні сьогодні дані свідчать про очевид­ну користь виконання фізичних вправ при щойно встановленому, підтвердженому діагнозі ХП. Як ­зазначають автори, ­ці заходи здатні поліпшити як самопочуття, так і щоденну ­активність пацієнтів із ХП (NICE, 2017).

Фізіотерапія та фізичні заняття мають бути спрямовані на перенавчання патер­ну ходьби, поліпшення рівноваги й гнучкості, аеробних можливостей і сили, координації рухів, збільшення функціональної незалежності, а також надання рекомендацій щодо безпеки в домашніх умовах. Для стійкого ефекту в осіб із ХП лікування має бути тривалим, адже за відсутності запланованих тренувань апатія може стати бар’єром для прихильності пацієнтів до терапії.

Слід також розглянути можливість скеровування осіб із ХП на ранній стадії до фізіотерапевта, який має досвід лікування в цій царині, для оцінювання стану пацієнта та його консультування, зокрема щодо можливої фізичної активності (клас B; NICE, 2017). Особам, які мають порушення рівноваги або рухових функцій, доцільно рекомендувати фізіотерапію, специфічну для ХП (клас А; NICE, 2017).

На думку експертів, пацієнтів із ХП на ранньому етапі ­варто скеровувати до трудотерапевта із досвідом ­лікування таких осіб для оцінювання стану та надання консультацій щодо моторних і немоторних симптомів (клас B; NICE, 2017). Трудо­терапію, специфічну для ХП, варто рекоменду­вати особам, які мають труднощі з виконанням ­щоденних справ, а також на ранніх стадіях для профілактики (клас А; NICE, 2006) (Royal College of Physicians, 2006).

Логотерапію доцільно рекомендувати пацієнтам із ХП, у яких є проблеми з комунікацією, ковтанням або слиновиділенням. Ці заходи мають охоплювати:

• стратегії з підвищення безпеки та ефективності ковтання для мінімізації ризику аспірації, як-от наванта­ження на м’язи під час видиху;
• стратегії вдосконалення мовленнєвих і комунікативних навичок (клас А; NICE, 2017).

До того ж особам із ХП варто розглянути можливість використання допоміжного комунікаційного ­обладнання, що може розширити навички спілкування та відповідати їхнім потребам у міру прогресування хвороби (клас GPP; NICE, 2017). Із пацієнтами, у яких ХП супроводжується моторними флуктуаціями, при лікуванні леводопою потрібно обговорити режим харчування, що передбачає вживання більшої кількості білка під час останнього основного приймання їжі (дієта з перерозподілом білка) (клас GPP; NICE, 2017). Особам із ХП необхідно уникати зменшення загального щоденного споживання білка (клас GPP; NICE, 2017). На думку експертів, пацієнтам із ХП доцільно рекомен­дувати добавку з вітаміном D (клас B, GPP; NICE, 2017). Проте важливо наголошувати на тому, що такі пацієнти мають використовувати дієтичні добавки лише після консультації з лікарем та в жодному разі не ­приймати безрецептурні засоби самостійно (клас GPP; NICE, 2017).

Варто також розглянути можливість скеровування осіб із ХП до дієтолога для отримання належної консультації (клас GPP; NICE, 2017).

Лікування немоторних симптомів у пацієнтів із хворобою Паркінсона

Вегетативна дисфункція

Поширеним ускладненням ХП є вегетативна дисфункція, зокрема проблеми з боку серцево-судинної та сечо­статевої систем, шлунково-кишкового тракту, терморегуляційні порушення тощо. Незважаючи на поширеність цих симптомів та їх негативний вплив на якість життя, доказової бази даних для надання специфічних рекоменда­цій щодо адекватного лікування наразі бракує.

Сіалорея може незначно турбувати пацієнта з ХП, а водно­час і спричинити втрату працездатності. Ін’єкції ботулінічного токсину в слинні залози є ефективними для ліку­вання надмірного слиновиділення. Ботулінічний токсин, на ­думку експертів, дієвий для симптоматичного конт­ролю сіалореї при ХП (клас А; MDS, 2011) (Fox etal., 2011).

До загальних заходів лікування невідкладного ­нетримання сечі належать уникання вживання кави та обмеження споживання рідини перед сном. Коли такі симптоми ­виникають раптово, слід виключити наявність інфекції сечовивідних шляхів (клас GPP; EFNS, 2010). У разі розвитку ніктурії необхідно зменшити споживання рідини після 18-ї години (клас GPP; EFNS, 2010). Бажано, щоб під час сну тіло було в нахиленому положенні головою вгору для ­зменшення вироблення сечі (клас GPP; EFNS, 2010). ­Рекомендовано оптимізувати дофамінергічну терапію в нічний час доби (клас GPP; EFNS, 2010). При невідкладному нетриманні сечі (гіпер­активному сечовому міхурі) можуть бути ­ефективними антихолінергічні або спазмолітичні препарати, але слід зберігати пильність щодо розвитку побічних ефектів. Ботулініч­ний токсин типу А вводять у м’яз детрузора сечового міхура (клас GPP; EFNS, 2010) (Oertel etal., 2010).

Розробники настанов наголошують, що наразі бракує даних щодо терапії симптомів ортостатичної гіпотензії у пацієнтів із ХП. Загальні заходи за розвитку ортостатичної гіпотензії спрямовані на:

1. Уникання обтяжливих чинників, таких як ­переїдання, алкоголь, перегрівання та приймання препаратів, які зумов­люють ортостатичну гіпотензію (діуретиків або гіпо­тензивних засобів). Леводопа та АДР можуть також погіршити ортостатичну гіпотензію.
2. Збільшення споживання солі при симптоматичній орто­статичній гіпотензії.
3. Забезпечення положення тіла головою вгору вночі.
4. Використання еластичних панчіх.
5. Поперед­жен­ня пацієнта щодо постпрандіальних ефектів. У деяких пацієнтів гіпотонія виникає лише ­після вживання їжі, тому в такому разі слід дотримуватися ­частих прийомів їжі невеликими порціями (клас GPP; EFNS) (Oertel etal., 2010).

За розвитку ортостатичної гіпотензії медикаментозна терапія включає мідодрин (клас A; EFNS, 2013) і флудрокортизон (клас GPP; EFNS, 2013) (Ferreira etal., 2013). Домперидон, який застосовують перед їжею або за 30 хвилин до приймання дофамінергічного препарату, може запобігти розвитку периферичної вазодилатації (клас GPP; CAN, 2019). Хоча доказових даних щодо ефективності ліку­вання цим препаратом нині бракує, з огляду на його широке використання він включений до рекомендацій. Міністерство охорони здоров’я Канади (2015) попереджає про можливе подовження інтервалу QT при терапії домперидоном. Тому, як зауважують експерти, його слід застосовувати з обережністю разом з іншими препаратами, які чинять вплив на пролонгацію ­інтервалу QT, а також у пацієнтів із серцево-судинними ­патологіями в анамнезі (Renoux etal., 2016).

У разі виникнення порушень моторики шлунково-­кишкового тракту при ХП слід застосовувати загальні заходи щодо лікування закрепів. Як зазначають автори, реко­мендовано збільшити споживання рідини та клітковини (клас GPP; EFNS). Корисним також може виявитися підвищення фізичної активності (клас GPР; EFNS). ­Доцільно застосову­вати поліетиленгліколь (клас А; EFNS), ­харчові добавки, як-то псиліум (клас B; EFNS) чи метил­целюлозу, а також осмотичні проносні засоби, наприклад лактулозу (клас GPP; EFNS). Для окремих пацієнтів можливо розглянути використання короткочасних проносних препаратів, які подразнюють слизову оболонку кишків­ника (клас GPP; EFNS). Приймання ліків, що мають антихолін­ергічну дію, теж слід зменшити або взагалі ­припинити (клас GPP; EFNS). Крім того, необхідно додати домперидон (клас B; EFNS) (Ferreira etal., 2013).

В осіб із ХП та еректильною дисфункцією слід ­відмінити лікарські засоби, що можуть із нею асоціюватися (α-блокатори) або спричиняти аноргазмію (як-то селективні інгі­бітори зворотного захоплення серотоніну). ­Дофамінергічна терапія може чинити як негативний, так і позитивний вплив на цей симптом (клас GPP; EFNS, 2010). Пацієнтам із ХП та еректильною дисфункцією можна спробувати силденафіл (50–100 мг) — за ­годину до статевого акту (клас B; EFNS, 2010). Альтернативою, на думку авторів, можуть бути інші препарати цього класу, такі як тадалафіл (10 мг) — за 30 хв–12 год до статевого контак­ту або варденафіл (10 мг) — за годи­ну до контакту (клас GPP; EFNS, 2010).

А в окремих пацієнтів варі­антом вибору можуть стати ін’єкції апоморфіну — за 5–10 хв до стате­вого акту чи інтракавернозні ін’єкції папаверину/альпростадилу (клас GPP; EFNS, 2010) (Oertel etal., 2010).

Порушення когнітивних функцій

У пацієнтів із ХП за допомогою клініко-діагностичних критеріїв MDS можна виявити розвиток супутньої деменції та легкого порушення пізнавальних функцій. При цьому мають бути наявні суб’єктивне когнітивне зниження та труднощі при психометричному тестуванні (клас GPP; CAN, 2019).

Зокрема, продемонстровано ефективність інгібіторів холі­нестерази (ІХЕ) за терапії когнітивної дисфункції у пацієн­тів із ХП (Ferreira etal., 2013). Для лікування деменції при ХП можна додатково призначити ІХЕ, ривастигмін, донепезил (для обох клас А; EFNS, 2013) або галан­тамін (клас С; EFNS, 2013). Така клінічна відповідь нерідко супроводжується ідіосинкразією та побічними ефектами, тому слід розглянути альтернативний засіб (клас GPP; EFNS, 2013). У разі непереносимості чи неефективності ІХЕ слід замінити їх на мемантин чи застосовувати додатково (клас С; EFNS, 2013) (Ferreira etal., 2013).

Нині не виявлено терапевтичних методів, які знижують ризик прогресування ХП (як легких когнітивних порушень, так і деменції). Проте слід заохочувати пацієнтів до зміни способу життя, участі в соціально-пізнавальній діяль­ності, а також до фізичної активності (клас GPP; CAN, 2019).

Розлади сну

В осіб із ХП, які повідомляють про наявність порушень сну, необхідно зібрати детальний анамнез (клас D, GPP; NICE, 2006).

Гігієна сну в таких пацієнтів має включати:

• уникання вживання у вечірній час стимуляторів (кава, чай, кофеїн);
• встановлення регулярного режиму сну;
• забезпечення комфортної та належної температури для спання;
• обмеження дрімоти раннім вечором і наприкінці дня;
• регулярні фізичні вправи для кращого сну;
• за неможливості заснути не лишатися у ліжку трива­лий час.
• огляд медикаментів, які приймає пацієнт, та уникнення будь-яких препаратів, які можуть чинити вплив на сон/бадьорість або взаємодіяти з ­інши­ми ліками (селегіліном, антигістамінними, ­седативними засобами, антагоністами H2-рецепторів, антипсихотиками тощо (клас D, GPP; NICE, 2006) (Royal College of Physicians, 2006).

У пацієнтів із ХП для зменшення суб’єктивних симптомів безсоння корисними можуть виявитися оптимізація дофа­мінергічного лікування в нічний час (клас B; EFNS, 2013), а також застосування мелатоніну (клас B; EFNS, 2013) і седативних антидепресантів у низьких дозуваннях, таких як доксепін чи тразодон (клас GPP; EFNS, 2013) (Ferreira etal., 2013). Зокрема, у пацієнтів із ХП розвиток розладу поведінки у фазі сну зі швидкими рухами очей (REM-­фаза) може передувати встановленню діагнозу ХП.

У більшості пацієнтів середнього віку з ідіопатичним розла­дом поведінки сну в REM-фазі виникає нейродегенеративна сину­клеїнопатія, як-от ХП, деменція з тіль­цями Леві (Postuma etal., 2015). Розробники зауважують, що в спостережних дослід­жен­нях клоназепам (0,25–1 мг/год) і мела­тонін (3–12 мг год) продемонстрували ефективність щодо зменшення розладу поведінки в REM-фазі сну. Клоназепам був дієвішим, аніж мелатонін, проте мав гірший профіль несприятливих реакцій, особливо щодо седації, порушення рівноваги та когнітивної дисфункції. Отже, в разі призначення фармако­терапії доцільно розглянути застосування мелатоніну або клоназепаму (клас GPP; NICE, 2017).

Якщо в пацієнта із ХП і порушеннями сну розвинувся синдром неспокійних ніг, який чинить негативний вплив на якість життя, слід провести обстеження на ймовірний ­дефіцит заліза (клас GPP; CAN, 2019). Потенційні методи лікування, на думку експертів, мають охоплювати оптиміза­цію дофамінергічної терапії або γ-аміномаслянокислотно­ергічних засобів, зокрема прегабаліну (клас GPP; CAN, 2019). Особам із ХП, у яких наявна денна сонливість або настання раптового сну, слід рекомендувати не керувати автомобілем і зважати на будь-які професійні ризики. У ­таких пацієнтів слід скоригувати медикаментозну тера­пію для зменшення зазначених ознак (клас GPP; NICE, 2017). Можливо розглянути використання модафінілу для лікування над­мірної денної сонливості, якщо за детального анамнезу пацієнта не виявлено оборотних фармакологічних і фізичних причин (клас B, GPP; NICE, 2017).

Депресія

Як наголошують автори, у пацієнтів із ХП спостерігається велика ймовірність розвитку депресії, яка нерідко виявляється ще до проявів моторних симптомів ХП і яку все складніше лікувати в разі прогресування захворю­вання (клас D, GPP; NICE, 2006; Royal College of Physicians, 2006). На жаль, дотепер проведено недостатньо якісних досліджень, присвячених вибору оптимального симптома­тичного лікування депресії у пацієнтів із ХП. Терапев­тичні принципи за призначення антидепресантів особам із ХП схожі з такими для загальної когорти пацієнтів: слід почи­нати з мінімального дозування та повільно підвищувати його, при цьому ефективна доза часто є нижчою, ніж реко­мендована для широкої популяції пацієнтів.

У разі діагностування депресії легкого ступеня в осіб із ХП клініцисти можуть стикатися з певними ­труднощами, адже клінічні ознаки депресії часто ­перетинаються з моторними особливостями ХП (клас D, GPP; NICE, 2006) (Royal College of Physicians, 2006). Щодо ймовірного розвитку депресії при скринінгу пацієнтів із ХП ­можна використовувати діагностичні інструменти для само­оцінки або ­шкали для аналізу стану пацієнта ­лікарем (клас С; SIGN, 2010). Проте, як зазначають експерти, не слід встановлювати діагноз депресії лише на підставі показника вказаної шкали (клас GPP; SIGN, 2010).

Доцільно розглянути проведення клінічного інтерв’ю з акцентом на поганий настрій, при цьому слід ­обережно тлумачити когнітивні або соматичні ознаки, які можуть бути симптомами ХП, а не депресії (клас GPP; SIGN, 2010). Крім того, необхідно звернутися до родичів чи доглядальників, які добре знають хворого, стосовно додатко­вої інформації для встановлення діагнозу, особливо за наявності в пацієнта когнітивної дисфункції (клас GPP; SIGN, 2010). При виборі лікування депресії в осіб із ХП необхідно адаптувати його до індивідуальних характерис­тик пацієнта, зокрема супутньої терапії (клас D, GPP; NICE, 2006) (Royal College of Physicians, 2006).

Психоз

Пацієнти з ХП і супутнім психозом, як наголошують ­автори настанов, мають пройти загальне медичне обстеження й отримати лікування будь-яких обтяжливих ­станів (клас D, GPP; NICE; Royal College of Physicians, 2006).

У таких осіб слід знизити ймовірність розвитку поліпрагмазії через зменшення/припинення застосування анти­депресантів з антихолінергічною дією, а також анксіоліти­ків або седативних засобів (клас GPP; EFNS, 2013). Також необхідно знизити використання протипаркінсонічних препаратів, леводопи, припинити приймання антихолін­ергічних засобів, амантадину, зменшити та припинити застосування АДР, інгібіторів МАО-В, ­інгібіторів катехол-­О-метилтрансферази (клас GPP; EFNS, 2013).

Якщо в осіб із ХП наявні галюцинації та маячні ідеї, які не чинять негативного впливу на якість життя ­пацієнтів, родичів або опікунів (залежно від обставин), їх можна не лікувати. Але навіть незначні галюцинації чи ­маячні ідеї є маркером прогресування хвороби та підставою для загального медичного обстеження пацієнта й тера­пії будь-яких обтяжливих чинників (клас GPP; NICE, 2017).

Для пацієнтів із ХП та психозом, які потребу­ють ліку­вання, стандартною стратегією є застосу­вання кветіапіну та клозапіну, але за призначення останнього потріб­ний регулярний моніторинг. За винятком вказаних препаратів, слід уникати призначення всіх інших антипсихотичних засобів у таких пацієнтів (клас GPP; EFNS, 2013). ­Оланзапін (клас А; EFNS, 2013), рисперидон (клас С; EFNS, 2013) та арипіпразол (клас GPP; EFNS, 2013) можуть ­погіршити ознаки паркінсонізму (Ferreira etal., 2013). Також для ліку­вання психозу при ХП варіантом вибору є пімавансерин — селективний зворотний агоніст рецептора 5-HT2A, однак у Канаді він недоступ­ний (клас В; CAN, 2019).

Надання паліативної допомоги

Кількість даних щодо ефективності надання паліативної допомоги та обізнаності із цього питання осіб із ХП, ­членів їхніх родин або опікунів (залежно від обставин) зростає. Варто запропонувати можливість обговорити прогноз ­хвороби, що має сприяти спільному прийняттю рішень і належному догляду пацієнта (клас D; NICE, 2017). Розробники настанов наголошують, що їм потрібно надавати усну та письмову інформацію щодо прогресування ХП, можливих несприятливих ефектів лікування, планування ­догляду, що має включати письмову згоду в разі прийняття попереднього рішення про відмову від терапії та спроб реанімації, а також постійну довіреність на керування ­фінансами, охорону здоров’я та соціальну допомогу (клас D; NICE, 2017). Пацієнта з ХП, родичів або опікунів слід ­ознайомити з варіантами лікування, розвитком подій наприкінці ­життя, а також повідомити про доступні служби ­підтримки, що передбачає забезпечення відповідним обладнанням, надання практичної та фінансової допомоги, консультацій, догляду вдома, зокрема й тимчасового (клас D; NICE, 2017).

У разі обговорення паліативної допомоги брати до ­уваги, що члени сім’ї та доглядальники можуть мати різні ­потреби щодо інформації порівняно з пацієнтом (клас D; NICE, 2017). Особам із ХП будь-якої стадії та членам їх родин або опікунам (залежно від обставин) слід надати можливість обговорити питання паліативної допомоги та ­догляду наприкінці життя (клас D; NICE, 2017). Необхідно ­зважати на особливості надання такої допомоги пацієнтам із ХП на всіх етапах захворювання, наприклад наприкінці ­життя, зокрема з терапевтичними варіантами та відвертою розмовою з хворим та особою, обраною для прийняття рішення (клас GPP; CAN, 2019).

Бесіди, що відбуваються в амбулаторних умовах, най­імовірніше, будуть продуктивнішими та спричинятимуть менший стрес, аніж за перебування пацієнта в лікарні.

Підготувала Олена Коробка

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.cmaj.ca