Настанови щодо скринінгу та лікування депресії у пацієнтів із гострим коронарним синдромом

Пацієнти, які перенесли гострий коронарний синдром, за статистикою, мають підвищений ризик розвитку депресії, що є предиктором вищого рівня смертності. Американська академія сімейних лікарів (AAFP, 2019) оновила настанови для лікарів первинної ланки щодо скринінгу та терапії депресії у пацієнтів із гострим коронарним синдромом в анамнезі. До вашої уваги представлено огляд цих рекомендацій, опублікованих у статті J. Frost et al. «Depression following acute coronary syndrome events: screening and treatment guidelines from the AAFP» видання American Family Physician (2019 June 15; 99 (12): 786A–786J).

Захворювання серцево-судинної системи є провідною причиною смертності в США, внаслідок яких лише 2014 р. померли близько 600 тис. осіб. Наразі найпоширеніша патологія — ішемічна хвороба ­серця, яка 2015 р. призвела до смертей 366 тис. осіб (Heron, 2014). Понад 25 млн дорослих у США страждають на захворювання серцево-судинної системи, а понад мільйон осіб щороку госпіталізують із гострим коронарним синдромом (Blackwell etal., 2014; CDC, 2017).

Гострий коронарний синдром, який визначають як клінічні симптоми, пов’язані з гострою ішемією міокарда, включає нестабільну стенокардію, інфаркт міокарда з елева­цією сегмента ST і без такої. Пацієнти, які страждають на гострий коронарний синдром, мають підвищений ­ризик несприятливих клінічних результатів, а депресія є важливим предиктором захворюваності та смертності у цих пацієнтів (Romanelli etal., 2002; Barth etal., 2004; Leung etal., 2012).

Після перенесеного гострого коронарного синдрому пацієнти мають значущо вищий, ніж у загальній попу­ляції, ризик розвитку розладів психічного здоров’я, ­зокрема вели­кого депресивного розладу (ВДР) (Williams, 2011). Зазвичай ВДР виявляють у 20 % таких пацієнтів, і ­майже дві третини з них декілька місяців по тому все ще мають симптоми депресії (Guck etal., 2001; Thombs etal., 2006; Doyle etal., 2015).

Серед чинників ризику, пов’язаних із розвитком де­пресії після гострого коронарного синдрому: жіноча стать, низький соціально-економічний статус, тип особис­тості Д (дистресорний) і відсутність підтримки (Naqvi etal., 2007; Martens etal., 2008; Doyle etal., 2015).

На сьогодні для фахівців розроблено численні інструменти щодо скринінгу та діагностики депресії, ефективність яких оцінювали у пацієнтів із гострим коронарним синдромом в анамнезі: шкала депресії Бека-II (BDI–II), опитувальник щодо здоров’я пацієнта (PHQ), ­госпітальна шкала тривоги та депресії (HADS), геріатрична шкала депресії (GDS) (Delisle etal., 2012; McGuire etal., 2013; Bunevicius etal., 2012; Low and Hubley, 2007).

Як правило, вони розрізняються за кількістю запитань і системами оцінювання; рівнем грамотності від легкого (третій–п’ятий клас) до середнього (шостий–дев’ятий клас) і можуть використовувати як власне пацієнтами, так і під конт­ролем медпрацівника. Ефективність кожного з цих інструментів було підтверджено в клінічних умовах. Дотепер не з’ясовано, чи слід клініцистам регулярно проводити обстеження на депресію у пацієнтів, які мали в анамнезі гострий коронарний синдром. Рекомендації щодо скринінгу теж різняться. Так, у деяких зазначено проводити скринінг у плановому порядку, в інших — ні; деякі містять настанови щодо обстеження лише пацієнтів із додатковими чинниками ризику (AAFP, 2009; Thombs etal., 2008; Blumenthal etal., 2009; Williams etal., 2017; Lichtman etal., 2008).

До найпоширеніших засобів фармакотерапії депресії нині належать селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), селективні інгібітори ­зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну (СІЗЗСН), атипові антидепресанти та трициклічні антидепресанти (ТЦА) (Arroll etal., 2016; Williams etal., 2017; Gartlehner etal., 2017). До нефармакологічних методів — різні ­форми психо­терапії, аеробні вправи, навчання, управління ­стресом, транскраніальна магнітна стимуляція та електро­конвульсивна терапія. У дослід­жен­нях ефективності лі­ку­вання депресії оцінювали такі поліпшені системи надання медичної допомоги, як сумісна терапія (наприклад, системний, багатокомпонентний і груповий підходи, що забезпечують пацієнтам ефективну медичну та профілактичну допомогу) (Community Preventive Services Task Force, 2018).

Методи оновлення настанов

До групи експертів увійшли лікарі, які мають досвід у сферах психіатрії, кардіології та сімейної медицини. Оновлений звіт охоплював ключові питання, його структуру представлено на рисунку (Williams etal., 2017).

Рисунок. Аналітична основа для ключових питань в огляді доказів Агентства з досліджень і оцінки якості медичного обслуговування

 

Рисунок. Аналітична основа для ключових питань в огляді доказів Агентства з досліджень і оцінки якості медичного обслуговування

Ключове запитання 1: Якою є точність інструментів скринінгу депресії або скринінгових стратегій ­порівняно із затвердженим стандартним критерієм для пацієнтів із гострим коронарним синдромом в анамнезі?

Ключове запитання 2: Якими є порівняльна безпека та ефективність фармакологічних і нефармакологічних методів лікування депресії у пацієнтів після гострого коронарного синдрому?

Структура настанов

Експерти переглянули огляд доказових даних Агентства з досліджень і оцінки якості медичного обслуговування (AHRQ) та використали модифіковану версію ­методології групи з розроблення, оцінювання та експертизи обґрунтованості клінічних рекомендацій (GRADE) для визначення якості кожного результату та загальної сили рекомендацій (AAFP, 2016; Guyatt etal., 2011).

«Сила рекомендацій» відображає упевненість у тому, що бажані ефекти втручання переважають над небажаними, і ступенем поліпшення пацієнт-орієнтованих результатів, який підтверджують отримані докази.

AAFP надає рекомендації без позначення сили, коли це доцільно (наприклад, ті, які будуть корисними для лікаря, але для яких немає прямих доказових даних щодо підтверд­жен­ня рекомендації), які зазначено як «такі, що відповідають принципам належної практики» (Guyatt etal., 2011; Guyatt, Schünemann etal., 2015).

Пацієнт-орієнтовані результати були визначені пріоритетними в настановах і включали якість життя, небажані явища, симптоми депресії та результати захворювань серцево-судинної системи. Зокрема, для ключового питання 1 оцінені результати охоплювали чутливість і специфіку інструментів скринінгу депресії. ­Наведені рекомендації сформульовані так, щоб відображати силу та спрямованість, якість доказів вказано у дужках.

Рекомендація 1

За рекомендацією AAFP, лікарям слід проводити обстеження на виявлення депресії з використанням стандартизованого інструменту скринінгу в пацієнтів, які нещодавно перенесли гострий коронарний ­синдром (слабка рекомендація, низька якість ­доказів). Необхідне ­додаткове оцінювання для підтверд­жен­ня діагнозу депресії (принцип належної ­практики).

AAFP рекомендує проводити обстеження на депресію серед дорослого населення (AAFP, 2016). За ­негативного результату скринінгу слід виконати повторне ­оцінювання стану пацієнта з урахуванням чинників ризику коморбідних станів і життєвих подій.

Гострий коронарний синдром — це коморбідний стан, асоційований зі збільшенням захворюваності на депресію, він також може бути значущою життєвою подією (Williams, 2011; Doyle etal., 2015; Guck etal., 2001; Thombs etal., 2006).

Наразі є доступні інструменти для точного обстеження на депресію у пацієнтів після гострого ­коронарного синдрому. У тих, у кого діагностовано депресію, ­лікування зменшує ознаки її симптомів. AAFP рекомендує клініцис­там проводити обстеження на депресію у пацієнтів, які страждають на гострий коронарний синдром, навіть якщо ­раніше результати скринінгу були негативними.

У попередніх настановах AAFP рекомендувала «пацієнтам з інфарктом міокарда проходити скринінг на депресію за допомогою стандартизованого тесту», попри недостатні докази адекватного оцінювання ­ефективності характеристик скринінгових інструментів (AAFP, 2009).

В оновленому систематичному огляді наведено ­адекватні доказові дані того, що характеристики ефективності інструментів скринінгу депресій у пацієнтів із гострим коронарним синдромом порівнянні з такими для загальної популяції. До огляду брали дані шести спостережних досліджень з оцінювання чотирьох інструментів скринінгу: BDI-II, GDS, HADS та PHQ (BDI-II вивчали у чотирьох із ­шести досліджень, тобто отримано найбільшу кількість даних для підтверд­жен­ня її використання у пацієнтів після гострого коронарного синдрому).

До шести дослід­жень загалом було залучено 1 тис. 755 пацієнтів, поширеність ВДР серед них була порівняно низькою. Так, у п’яти дослід­жен­нях обстеження ­проводили в умовах стаціонару, а в одному — у центрі кардіореа­білі­тації. Кожен з інструментів можливо застосовувати в амбулаторних умовах. Використання всіх інструментів забезпечувало загальноприйнятну чутливість, специфічність і прогностичність негативних результатів, але супроводжувалося низькою прог­ностичністю позитивних наслідків. Тому діагностику рекомендовано проводити двома ­етапами, із подальшим оцінюванням стану після отримання позитивного результату скринінгу для підтверд­жен­ня ­наявності депресії. Зокрема, дані дослід­жен­ня BDI-II засвідчили чутливість 90 % і специфічність 80 %. Незважаючи на те, що для BDI-II є найбільша кількість даних, її ­використання потребує найдовшого часу (5–10 хвилин).

HADS оцінювали в трьох із шести досліджень, її ефективність була подібною до дії BDI-II, а чутливість — дещо менша. По одному дослід­жен­ню присвятили оцінюванню GDS і PHQ (останній — у двох варіантах, PHQ-2 та PHQ-9). Ефективність GDS, застосовуваної для осіб віком від 65 років, була подібною до BDI-II (із дещо вищою специфічністю і позитивною прогностичною цінністю).

Отримані дані свідчать на користь застосування ­BDI-II, оскільки результати для інших інструментів обмежені. ­Вибір інструменту скринінгу депресії доцільно ­базувати на доступності, комфорті для лікаря та простоті його використання (McGuire and Eastwood, 2017; Bunevicius etal., 2012; Low and Hubley, 2007; Williams etal., 2017; Beck etal., 1961).

Рекомендація 2

AAFP рекомендує лікарям призначати антидепресанти, бажано СІЗЗС або СІЗЗСН, і/або когнітивно-­поведінкову терапію (КПТ) для ­зменшення ознак депресії у пацієнтів, які мають в анамнезі ­гострий коронарний синдром, та у яких ­діагностовано депресію (сильна рекомендація, середня якість ­доказів).

Доказові дані помірної якості підтверджують, що лікування депресії у пацієнтів із гострим коронарним синдромом в анамнезі може зменшити симптоми депресії. Вибір терапії має враховувати вподобання пацієнта, доступ до послуг і клінічну оцінку.

В усіх дослід­жен­нях, які увійшли до звіту AHRQ, проводили скринінг ­пацієнтів на депресію, а тих, у кого ді­агноз був підтверджений, рандомізували для отримання втручання або стандартного ліку­вання. Тобто лікар первинної медичної допомоги був проінформований про ді­агноз депресії в пацієнтів, тому багато з них отримували антидепресивну терапію.

Таблиця. Характеристика препаратів для терапії депресії

 

Таблиця. Характеристика препаратів для терапії депресії

Є обмежені порівняльні дані з ефективності препаратів для лікування депресії після гострого коронарного синдрому (Blumenthal etal., 2009). У дослід­жен­нях, використаних для огляду, застосовували: бупропіон, циталопрам, есциталопрам, міртазапін, сертралін і венлафаксин (таблиця). Так, у попередньому огляді настанов (AAFP, 2009) щодо ­депресії після інфаркту міокарда було виявлено ­високоякісні доказові дані, на підставі яких рекомендовано віддавати перевагу СІЗЗС перед ТЦА. Останні мають численні ­побічні ефекти (наприклад, потенційну кардіотоксичність), і тому їх не слід застосовувати пацієнтам із захворюваннями серцево-судинної системи. Як зазначають експерти, варто з обережністю обирати препарат проти депресії у пацієнтів із захворюваннями серцево-судинної системи: безсоння, втома та сонливість можуть посилити ознаки депресії; запаморочення, тахікардія, помутніння зору та головний біль подібні до серцево-судинних симптомів, тож спричинятимуть тривогу на додаток до депресії в осіб, які перенесли гострий коронарний синдром (таблиця).

За даними рандомізованих конт­рольованих досліджень (РКД) щодо ефективності лікування депресії у ­пацієнтів, які мали в анамнезі гострий коронарний синдром, при застосуванні фармакотерапії, КПТ або сумісної терапії, саме остання сприяла більш значущому зменшенню ознак депресії (Kronish etal., 2012; Davidson etal., 2013).

У дослід­жен­ні ENRICHD за участю 1 тис. 784 ­пацієнтів, яких спостерігали протягом 2,4 року, порівнювали ефективність КПТ і фармакотерапії зі стандартним лікуванням у пацієнтів упродовж 28 днів після гострого ­інфаркту міокарда (Roest etal., 2013). Симптоми депресії ­оцінювали за шкалою Гамільтона для оцінки депресії (HDRS). ­Група втручання отримувала КПТ, а через п’ять тижнів призначали сертралін тим, у кого ознаки депресії не зменшувалися на понад 50 %.

Пацієнти групи стандартної терапії отримували інформацію з буклету Американської асоціації серця (AHA) на додаток до того, що лікарі первинної ланки були по­інформовані про діагноз депресії. У групі активного лікування спостерігали значущо виражене ­зниження ознак депресії та вищі загальні показники задоволеності життям. Однак через 30 місяців різниця вже не була такою ­­вагомою. Не виявлено також різниці між групами втручання та стандартної допомоги за частотою серйозних коро­нарних подій, смертністю внаслідок серцево-судинних патологій, кількістю госпіталізацій через хвороби ­серцево-судинної системи та смертністю від усіх причин.

За даними дослід­жен­ня CODIAC, встановлено значніше зменшення ознак депресії у жінок, аніж у чоловіків, хоча у ENRICHD і COPES таких відмінностей ­не ­зафіксовано; не виявлено також значущих розбіжностей щодо ­ефектів втручання залежно від раси та етнічної ­приналежності (Davidson etal., 2013; Roest etal., 2013; Kronish etal., 2012). У жодному із досліджень не повідомляли про побічні явища. Спеціальна група з профілактичних заходів США визначила, що «антидепресанти другого покоління (переважно СІЗЗС) пов’язані з певною шкодою, зокрема зі збільшенням суїцидальної поведінки у дорослих віком від 18 до 29 років і підвищеним ризиком розвитку кровотеч із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту в дорослих віком від 70 років, ризик збільшується з віком; однак масштаби цих ризиків у середньому незначні» (Siu etal., 2016).

Хоча в жодному з досліджень не зазначено вплив на ­серцево-судинну або загальну смертність. За даними спостережних досліджень, лікування антидепресантами, особливо СІЗЗС та СІЗЗСН, може позначитись на цих результатах. Відповідно до даних дослід­жен­ня ENRICHD не виявлено різниці між групами втручання та ­стандартної терапії, але результати ретроспективного аналізу засвідчили зниження ризику смертності та частоти ­нефатального інфаркту міокарда у пацієнтів, які приймали фармако­терапію, особливо СІЗЗС, незалежно від того, у якій ­групі вони перебували (Roest etal., 2013).

Дані ще одного РКД, проведеного в Кореї, у якому паці­єнтів рандомізували на 24 тижні для отримання есцитало­праму або плацебо, підтвердили статистично ­значуще зниження частоти інфаркту міокарда після восьми років спостереження у пацієнтів, які отримували есциталопрам. Також дослідники спостерігали тенденцію до зниження смертності від усіх причин (Kim etal., 2018).

Проблеми впровад­жен­ня настанов у клінічну практику

Науковці виявили чинники, пов’язані з лікарем, практи­кою та пацієнтом, що можуть позначитись на ­реалізації керівних принципів клінічної практики. Зокрема, серед ­чинників, що стосуються лікарів: брак часу, ­відшкодування коштів, відсутність організаційної підтримки та допоміж­ного персоналу для проведення скринінгу, лікування та консультування пацієнтів із депресією.

До чинників, які стосуються пацієнтів, належать: страх перед обтяженням сім’ї чи друзів, брак знань, духовні чи культурні традиції щодо цієї теми та очікування пацієнта, що лікар ініціює дискусію (Spoelhof and Elliott, 2012).

Так, порівняно з пацієнтами європеоїдної раси, афро-, латино­американців та азіатів на 20, 36 і 50 % ­відповідно рідше скеровують на кардіореабілітацію (Liet al., 2018). Як зауважують експерти, у жінок депресія розвивається значно частіше, ніж у чоловіків (Doyle etal., 2015). Це узгоджується з даними спостережних дослід­жень щодо вищого рівня сприйняття стресу в жінок і нижчої якості життя після перенесеного гострого коронарного ­синдрому, що пов’язано з вищим рівнем ­супутніх захворювань і біль­шим початковим стресом (Xuet al., 2015; Smolderen etal., 2015).

Расові та культурні відмінності також можуть позначитись на ефективності терапії. ­Спільне прийняття ­рішень є важливим аспектом при визначенні стратегії лі­ку­вання. Зокрема, для представників деяких меншин успішнішим може бути застосування психотерапії та заходів сумісної терапії за участю членів сім’ї.

Висновки

Автори наголошують, що метою оновлених настанов є надання клінічних рекомендацій лікарям первинної ­ланки медичної допомоги для виявлення та лікування пацієнтів із гострим коронарним синдромом в анам­незі, які страждають на депресією. За обстеження таких пацієнтів слід використовувати стандартизований список ­симптомів депресії та призначати лікування для зменшення її ознак, зокре­ма антидепресанти, переважно СІЗЗС або СІЗЗСН і/або КПТ. Спільні рішення щодо відповідних втручань мають приймати лікар і пацієнт. Рекомендації ­розроблено на підставі наявних доказових даних; нові результати досліджень можуть стати базисом для їх оновлення. Дослід­жен­­ня ефективності скринінгу на депресію одразу після перенесеного гострого коронарного ­синдрому порівняно з пізнішим обстеженням в умовах первинної медичної допомоги теж будуть корисними.

На думку вчених, також слід брати до уваги дані щодо: ефективності різних методів лікування (наприклад, подвій­ної терапії); впливу лікування на наслідки хвороб серцево-судинної системи; користі й шкоди фармако­терапії в поєднанні з КПТ порівняно з лише медика­ментозними заходами. Вивчення ефективності фізичних вправ, кардіо­реабілітації та інших ­методів лікування депресії після гострого коронарного синдрому не були іденти­фіковані або не відповідали критеріям включення, хоча є певні докази на користь того, що такі втручання сприя­ють зменшенню ознак ­депресії, а також мають позитивний вплив у разі захворювань серцево-­судинної ­системи (Rutledge etal., 2013). Для ­підкріплення цього ­судження потрібні додаткові дослід­жен­ня. Також є потреба у додаткових тривалих і масштабних дослід­жен­нях для підтверд­жен­ня позитивного впливу анти­депресантів на перебіг серцево-судинних захворювань, про що свідчать дані щодо ефективності есцитало­праму в пацієнтів після гострого коронарного синдрому (Kim etal., 2014).

Як зазначають автори, поточні дані свідчать про ефективність застосування медика­ментозної терапії та/або КПТ у пацієнтів із депресією, яка виникла після ­гострого коронарного синдрому.

Підготувала Наталія Купко