Рекомендації щодо вибору антипсихотика як стартової терапії для жінок із першим епізодом психозу

Раннє призначення антипсихотичних препаратів при першому епізоді психозу є критично важливим для довгострокових результатів. Проте у чинних клінічних рекомендаціях не враховано статевих особливостей відповіді на фармакотерапію, попри те, що жінки є вразливішими до побічних ефектів антипсихотиків. Міжнародна міждисциплінарна група експертів розробила настанову щодо вибору фармакотерапії для жінок із першим епізодом психозу з урахуванням ризиків, специфічних для статі. Пропонуємо до вашої уваги огляд рекомендацій, доступних у вигляді публікації C. Hynes-Ryan et al. «Clinical Practice Guideline on the Choice of First Antipsychotic Medicine for Females Experiencing a First-Episode of Psychosis» (Schizophr Bull, 2026; 52 (2): sbag023).

Психотичні розлади визнані одними із найважчих та найбільш інвалідизувальних станів здоров’я. Середній вік початку психозу становить 20 років, але у жінок симптоми часто з’являються пізніше, причому після 50 років спостерігається другий пік (Mazza etal., 2021; Salvadé etal., 2024). Раннє втручання при першому прояві симптомів вважається «золотим стандартом» лікування, оскільки скорочення тривалості нелікованого психозу може поліпшити клінічні, функціональні та соціальні результати (Solmi etal., 2022). Служби раннього втручання пропонують психологічні, соціальні, професійні та освітні заходи на додаток до застосування антипсихотичних препаратів (АП) як основного методу лікування психозу при першому епізоді (Keepers etal., 2020).

Клінічні настанови (КН) сприяють впрова­дженню нау­кових даних у клінічну практику. Існує низка КН щодо лікування першого епізоду психозу. За винятком клозапіну (який не є препаратом першої лінії), дані свідчать про мінімальні відмінності в ефективності АП другого покоління при першому епізоді психозу. Тому в сучасних КН вибір стартового препарату рекомендований як спільне рішення, що враховує думку клініциста, доступність ліків та індивідуальні уподобання пацієнта щодо переваг і побічних ефектів (ПЕ) (NCCMH, 2014; Keating etal., 2017). Приблизно половина осіб із першим епізодом психозу лікується в амбулаторних умовах, де є можливість призначати препарати з найсприятливішим профілем ПЕ (Gannon etal., 2025). Потреба у спеціальних КН для жінок зумовлена необхідністю вдосконалення наявних рекомендацій та забезпечення врахування у процесі розробки результатів, що мають вирішальне значення саме для жінок.

Міжнародні дані послідовно демонструють, що при першому епізоді психозу застосування АП переважно обмежується оланзапіном, рисперидоном, паліперидоном, амісульпридом, кветіапіном та арипіпразолом (Catalan etal., 2021; Patel etal., 2023).

У чинних КН недостатньо враховано біологічну варіабельність, зокрема статеві відмінності щодо перенесення ПЕ. Через недостатню представленість жінок у доклінічних та клінічних випробуваннях КН базуються переважно на даних для чоловічих популяцій. Статеві розбіжності щодо ефективності АП залишаються недостатньо вивченими, щоб слугувати орієнтиром при виборі ліків. У систематичному огляді M. Ercis etal. (2024) було наведено лише обмежені докази вищої користі оланзапіну в жінок, при цьому для жодного іншого АП не виявлено послідовних статевих відмінностей щодо ефективності. У поточних КН також не враховано збігу пікового віку початку психозу та максимальної фертильності у жінок. Окрім того, статеві розбіжності щодо фармакокінетики та фармакодинаміки можуть впливати на переносимість та безпеку АП (Seeman, 2021; Brand etal., 2022). Оскільки раннє призначення лікування суттєво впливає на комплаєнс та клінічні результати, оптимізація призначення АП жінкам, які переживають перший епізод психозу, має важливе значення.

Гіперпролактинемія виникає при застосуванні багатьох АП як із симптоматичними, так і безсимптомними наслідками. Дані щодо статевих відмінностей у її поширеності є суперечливими, але у жінок рівень пролактину зазвичай підвищується значніше, ніж у чоловіків (Hoekstra etal., 2021; Lin etal., 2025). Підлітки є особливо вразливими до цього ПЕ (Krøigaard etal., 2022). У жінок до симптомних наслідків належать аменорея, галакторея, сексуальна дисфункція та безпліддя, які вважаються одними із найбільш суб’єктивно неприйнятних ПЕ і пов’язані з втратою сексуальності та погіршенням якості життя (Hynes etal., 2020). Безсимптомні наслідки гіперпролактинемії, спричиненої АП, недостатньо вивчені. У масштабних когортних дослі­дженнях повідомлялося про зниження мінеральної щільності кіс­ток (порушення досягнення пікової кісткової маси у віці < 25 років), суттєвіший ризик остеопенії, остеопорозу та переломів у жінок, які приймали препарати, що підвищують рівень пролактину, а також про значне збільшення ймовірності розвитку раку молочної залози (на 20 % через 1–4 роки та на 47–56 % через ≥ 5 років) (Taipale etal., 2021; Solmi etal., 2024). До того ж, оскільки високі рівні пролактину пригнічують вироблення естрогену, гіперпролактинемія може також погіршувати психотичні симптоми та когнітивні функції у жінок (Brand etal., 2024).

Хоча частота кардіометаболічних ПЕ загалом не вища у жінок, гендерні відмінності у збільшенні маси тіла, спричиненій прийманням АП, досі недостатньо вивчені (O’Riain etal., 2025). Дані якісних дослі­джень показують, що набір ваги є дуже стресовим для жінок, оскільки знижує самооцінку та погіршує комплаєнс; водночас висловлюється потреба у більш проактивних стратегіях запобігання набору ваги, спричиненого терапією АП (Kreyenbuhl etal., 2019; ŞЕngün Іnan etal., 2025). Також повідомляється про занепокоєння щодо довгострокового кардіометаболічного здоров’я внаслідок збільшення маси тіла, що є обґрунтованим, зважаючи на значний вплив надмірної ваги на кардіометаболічний ризик та смертність від усіх причин (WHO, 2018; ŠІmunović Filipčić etal., 2020).

З огляду на ризики, пов’язані зі статтю, та зумовлений ПЕ суб’єктивний тягар, було розроблено цю КН щодо вибору АП першого лінії для жінок, які переживають первинний епізод психозу.

Матеріали й методи

Методологія та ключові запитання

КН є адаптацією наявних рекомендацій щодо врахування важливих для пацієнток результатів лікування з оцінюванням балансу ризику та користі при виборі АП за першого епізоду психозу. Укладачі застосовували оптимізований метод GRADE-ADOLOPMENT, що поєднує впрова­дження, адаптацію та створення нових рекомендацій, і дотримувалися критеріїв AGREE II з урахуванням низки ключових запитань щодо охорони здоров’я пацієнток (Klugar etal., 2024; AGREE-REX Research Team, 2025):

1. Які результати, важливі для пацієнток, що переживають перший епізод психозу, слід брати до уваги?
2. Яких АП, пов’язаних із більшою ймовірністю підвищення рівня пролактину та частоти кардіометаболічних ПЕ, необхідно уникати як препаратів першої лінії для жінок?
3. Яким АП, асоційованим із нижчим ризиком підвищення рівня пролактину та частоти кардіометаболічних ПЕ, доцільно віддавати перевагу як препаратам першої лінії для жінок?

Сфера застосування і розробка рекомендацій

Метою КН є надання рекомендацій на основі даних доказової медицини щодо вибору АП для жінок, які переживають перший епізод психозу. Укладачі прагнули зробити інформацію дос­тупною для клініцистів, пацієнток та опікунів для підтримки спільного прийняття рішень і впрова­дження рекомендацій для осіб молодшого віку (13–17 років) і дорослих (> 18 років). Рекомендації призначені для лікування як у стаціонарі, так і в амбулаторних умовах.

Група з розробки настанови складалася з міжнародних дослідників та клініцистів із досвідом роботи в галузі жіночого здоров’я, дорослої, дитячої та підліткової психіатрії, а також програм раннього втручання при психозах. Укладачі використовували структуру EVOLVE для забезпечення змістовної участі експертів в етапах розробки рекомендацій та врахування їхніх уподобань і цінностей (Björkqvist etal., 2021).

Робоча група переглянула рекомендації наявних настанов, адаптувала структуру доказів для ухвалення рішень та узагальнила інформацію в алгоритмі. Сила рекомендацій визначалася відповідно до системи класифікації якос­ті доказів та вагомості рекомендацій (GRADE).

Результати

Важливі положення для пацієнтів

До 80 % пацієнтів із першим епізодом психозу відповідають на стартову терапію АП. Дані свідчать, що жоден препарат не має значної переваги із погляду ефективності в цій популяції (Zhu etal., 2017). Тому в КН зазначено, що вибір першого АП має базуватися на індивідуальних уподобаннях щодо ПЕ (NICE, 2013; Correll etal., 2022).

У наявних КН значну увагу приділено неврологічним ПЕ і надано перевагу АП другого покоління над АП першого покоління; це відображає докази того, що сильна блокада D2-рецепторів пов’язана з екстрапірамідними симптомами. Укладачі настанови дійшли згоди, що критично важливі показники для пацієнтів, як-от гіперпролактинемія та кардіометаболічні ПЕ, зокрема набір ваги, мають бути пріоритетними у структурі доказів для прийняття рішень.

Інші ПЕ, зокрема антихолінергічні та седативні, також були розглянуті, але їм було надано нижчий пріоритет з огляду на відносно суб’єктивне значення та потенційну фізичну шкоду. Докази шкоди, пов’язаної з гіперпролактинемією, що спричинена АП (зокрема підвищений ризик переломів та раку молочної залози) мають низький рівень достовірності (табл. 1). Проте укладачі визнали зв’язок із важливими для пацієнтів результатами, зокрема аменореєю, галактореєю, сексуальною дисфункцією, безпліддям, підвищеним ризиком переломів внаслідок остеопорозу та раку молочної залози, достатньо доведеним для використання підвищеного рівня пролактину як альтернативного показника. Відповідно до системи GRADE, якщо важливі результати відносно рідкісні або проявляються протягом тривалого часу, альтернативні маркери є прийнятними, але можуть призвести до зниження оцінювання достовірності доказів.

Таблиця 1. Підвищення рівня пролактину та кардіометаболічний ризик при використанні АП, яких варто уникати, і препаратів, яким слід віддавати перевагу

На основі консультацій з експертами-практиками було зроблено висновок, що більшість жінок вирішать уникати лікарських засобів, які з високою ймовірністю спричиняють підвищення рівня пролактину або кардіометаболічні ПЕ.

Рекомендація 1: Для жінок, які переживають перший епізод психозу, через відносно вищий ризик екстрапірамідних, кардіометаболічних та гормональних ПЕ як стартові АП не рекомендовано такі препарати: АП першого покоління, клозапін, оланзапін, кветіапін, рисперидон, паліперидон та амісульприд (сильна рекомендація проти).

Кардіометаболічні ПЕ високого ризику

Клозапін та оланзапін послідовно пов’язують із найвищим ризиком збільшення маси тіла у дорослих, тоді як кветіапін, рисперидон та паліперидон мають нижчий, але все ж значний потенціал щодо спричинення клінічно значущого набору ваги. Клозапін та оланзапін також асоційовані з найбільшою ймовірністю порушення регуляції рівня глюкози у дорослих. Обидва ці препарати, а також кветіапін корелюють із найвищим ризиком розвитку дисліпідемії (Pillinger etal., 2020; Carolan etal., 2025).

У підлітків зростання ваги частіше спостерігалося при застосуванні оланзапіну, кветіапіну, клозапіну, рисперидону та паліперидону, ніж інших АП. Зміни рівня глюкози й ліпідів були значнішими у дітей та підлітків, які приймали кветіапін та оланзапін, ніж у тих, хто отримував інші АП (Pozzi etal., 2022; Rogdaki etal., 2024).

ПЕ із високим ризиком збільшення вмісту пролактину

У численних мережевих метааналізах оцінювали ймовірність виникнення гіперпролактинемії в дорослих, спричиненої АП. Причому щодо амісульприду, рисперидону, паліперидону та АП першого покоління послідовно виявляли найвищий ризик (Zhu etal., 2021; Rogdaki etal., 2024).

Серед підлітків підвищення рівня пролактину найчастіше було пов’язане із прийманням рисперидону й паліперидону. Оланзапін також пов’язаний із високим ризиком підвищення рівня пролактину в осіб віком до 18 років. Клінічних дослі­джень ефективності амісульприду або сульпіриду в підлітків не проводилося (Balijepalli etal., 2018; Rogdaki etal., 2024).

Арипіпразол

Арипіпразол є частковим агоністом D2-рецепторів та антагоністом 5-HT2A- рецепторів, якому притаманний найнижчий ризик кардіометаболічних ПЕ та підвищення рівня пролактину як у підлітків, так і у дорослих (Zhu etal., 2021; Rogdaki etal., 2024). Він вважається найбезпечнішим варіантом лікування для жінок, що переживають перший епізод психозу. Безпека та ефективність арипіпразолу підтвер­джені як у дорослих, так і у підлітків (табл. 2).

Таблиця 2. Інформація щодо віку пацієнтів (роки), ліцензування та показань до застосування АП в Ірландії/ЄС, Великій Британії, США, Канаді та Австралії

Арипіпразол має тривалий період напіввиведення (> 75 год), тому досягнення сталої концентрації може потребувати приблизно двох тижнів до настання ефекту. Тривалий період напіввиведення і властивості часткового агоніста D2-рецепторів є важливими перевагами арипіпразолу. Вони сприяють значно нижчим показникам рецидивів порівняно з іншими АП, оскільки арипіпразол відміняють із поступовим зменшенням дози (Gangadin etal., 2025).

Ще однією перевагою арипіпразолу є його доступність як у пероральних формах для приймання щодня, так і в ін’єкційних формах тривалої дії, які застосовують щомісяця або раз на два місяці (EMA, 2025). Використання ін’єкцій тривалої дії сприяє зниженню на 32 % ризику рецидиву та повторної госпіталізації (Tiihonen etal., 2017).

Брекспіпразол і карипразин

Брекспіпразол і карипразин є частковими агоністами дофамінових D2-рецепторів та антагоністами серотонінових рецепторів 5-HT2A. Вони пов’язані з низьким ризиком збільшення вмісту пролактину та розвитку кардіометаболічних ПЕ, хоча цей ризик дещо вищий, ніж для арипіпразолу (Zhu etal., 2021). Безпеку й ефективність обох препаратів вивчали у дорослих і підлітків, хоча карипразин лише нещодавно був схвалений для зас­тосування в підлітків у США. Як і арипіпразол, брекспіпразол та карипразин мають тривалий період напіввиведення (> 91 і > 48 год відповідно); карипразин також має два активних метаболіти з довшими періодами напіввиведення, а ефективний період напіввиведення загального карипразину становить близько одного тижня (EMA, 2025).

Азенапін, луразидон та зипразидон

Азенапін, луразидон та зипразидон є антагоністами дофамінових D2- й серотонінових 5-HT2A-рецепторів і мають інший фармакологічний профіль, ніж часткові агоністи (арипіпразол, брекспіпразол та карипразин). Вони характеризуються коротшим періодом напіввиведення, що забезпечує швидший початок дії. Безпеку й ефективність усіх трьох препаратів вивчали у дорослих. Хоча азенапін і зипразидон виявилися безпечними для підлітків, їх ефективність у пацієнтів цієї вікової групи із психотичними захворюваннями не підтверджено. Натомість у коротко- і довгострокових дослі­дженнях показано безпеку та ефективність луразидону в підлітків (Yee etal., 2022).

Практичні аспектиАлгоритм рекомендацій

Відповідно до алгоритму (рисунок), дорослим рекомендовано призначати один із шести АП, пов’язаних з низьким або низьким/середнім ризиком підвищення рівня пролактину та/або кардіометаболічних ПЕ, а підліткам — один із трьох АП.

Рисунок. Алгоритм вибору АП як стартової терапії для жінок із першим епізодом психозу

Період напіврозпаду препаратів

Часткові агоністи D2-рецепторів / антагоністи 5HT2A-рецепторів (арипіпразол, брекспіпразол та карипразин) мають довший період напіввиведення, тому час до досягнення ефекту становить ~ 2 тижні. Антагоністи рецепторів D2/5HT2A мають коротший період напіввиведення, що зумовлює швидший початок дії. Це може бути важливим чинником під час вибору АП залежно від клінічної ситуації.

Збільшення дози

Виробники не враховують статевих відмінностей під час вибору початкової дози АП та її подальшого коригування (HPRA, 2025). Фізіологічні особливості жіночого організму й нижча активність CYP1A2 в жінок у пременопаузі можуть зумовлювати відмінності у фармакокінетиці окремих АП, зокрема клозапіну та оланзапіну, але це не впливає на препарати, рекомендовані як засоби першого вибору.

Для арипіпразолу докази щодо статевих відмінностей мають низьку достовірність, проте початкова доза 10 мг була визнана завищеною. Для дорослих жінок доцільною є початкова доза 5 мг відповідно до настанови INTEGRATE (McCutcheon et al., 2025).

Брекспіпразол, карипразин та азенапін недостатньо дослі­джені, а щодо зипразидону та луразидону жодних статевих відмінностей не виявлено. Тому початкові дози та схеми титрування цих препаратів не коригувалися. Наведені дози є рекомендаційними і можуть змінюватися залежно від клінічної ситуації, віку та етапу життя пацієнтки, зокрема після менопаузи).

Поради щодо вагітності, грудного вигодовування та контрацепції

Алгоритм містить стислу інформацію щодо безпеки рекомендованих лікарських засобів під час вагітності та грудного вигодовування (ГВ), а також поради щодо контрацепції. Клінічно значущої взаємодії арипіпразолу, брекспіпразолу, карипразину, луразидону, азенапіну, зипразидону із контрацептивами не виявлено.

Безпека ліків під час вагітності та ГВ є важливою при лікуванні жінок репродуктивного віку. Доказова база щодо АП другого покоління переважно ґрунтується на даних когортних дослі­джень, реєстрів та фармаконагляду й залишається обмеженою. Нещодавні систематичні огляди й метааналізи свідчать, що АП другого покоління як клас (зокрема арипіпразол, зипразидон та луразидон, але не брекспіпразол, карипразин або азенапін) не чинять значної тератогенної дії та, ймовірно, асоційовані з низьким ризиком вро­джених вад розвитку. Водночас дані спостережень вказують на можливе підвищення ризику передчасних пологів та неонатальної захворюваності (Wang etal., 2025; Quinn etal., 2026). Гетерогенність та недостатність даних не дають змоги встановити причинно-наслідкові зв’язки.

Серед шести рекомендованих лікарських засобів (трьох для підлітків) арипіпразол є найбільш дослі­дженим. Наявні докази свідчать про низький ризик серйозних вро­джених вад розвитку, невиношування вагітності або несприятливих неонатальних наслідків, який лише незначно перевищує загальнопопуляційний (Koukopoulos etal., 2025; Quinn etal., 2026). Дані щодо безпеки арипіпразолу під час ГВ обмежені; однак повідомляється, що його рівень у молоці при дозах до 15 мг є низьким. Оскільки арипіпразол може знижувати рівень пролактину в сироватці крові, повідомлялося також про недостатнє вироблення молока та припинення лактації (National Library of Medicine, 2026).

Дані щодо безпеки луразидону та зипразидону обмежені, тому не можна виключити ризик несприятливих наслідків під час вагітності. Хоча немає доказів тератогенності зипразидону, рекомендовано застосовувати надійну контрацепцію. Луразидон більш ніж на 99 % зв’язується із білками плазми, тому надходження в молоко у клінічно значущій кількості малоймовірне, однак даних для конкретних рекомендацій щодо ГВ недостатньо.

Карипразин не рекомендовано застосовувати під час вагітності або жінкам репродуктивного віку без ефективної контрацепції. Офіційні дані щодо безпеки азенапіну під час вагітності або ГВ відсутні.

Моніторинг і безпека терапії

Оскільки АП пов’язані з певними рекомендаціями щодо моніторингу фізичного здоров’я, наведено параметри базового моніторингу та частоту його повторення. Особи, які раніше не отримували АП, більш схильні до ПЕ, тому базовий і ранній повторний моніторинг є важливим для своєчасного виявлення ПЕ та/або проведення профілактичних втручань.

Висвітлено потенційні медикаментозні взаємодії, зокрема АП, що подовжують скоригований інтервал QT (QTc), та тих, що пригнічують чи індукують ферменти метаболізму рекомендованих АП: CYP2D6 (арипіпразол, брекспіпразол), CYP3A4 (арипіпразол, брекспіпразол, карипразин, луразидон) та CYP1A2 (азенапін).

Інформаційні відео

Для кожного АП, рекомендованого у настанові, розроб­лено QR-код із посиланням на одне із двох інформаційних відео — для дорослих чи підлітків. Відео створили фармацевти, психіатри, медсестри, досвідчені експерти та представники молоді; вони містять важливу інформацію про препарат у доступній формі.

Результати випробувань та зовнішньої експертизи

Укладачі повідомили, що використання алгоритму КН було інтуїтивно зрозумілим, сприяло спільному розумінню процесу прийняття рішень та підтримувало залучення користувачів послуг. Група експертів-практиків визнала алгоритм корисним та особливо високо оцінила перелік найпоширеніших ПЕ і QR-коди із посиланнями на інформаційні відео про лікарські засоби, розроблені у співпраці з пацієнтами. Рецензенти наголосили, що алгоритм може застосовуватися як у стаціонарі при гострому перебігу захворювання, так і в амбулаторних умовах, де жінки із першим епізодом психозу часто вперше звертаються по допомогу.

Висновки

На основі даних численних метааналізів, присвячених вивченню ризику підвищення рівня пролактину та кардіометаболічних ПЕ при застосуванні АП другого покоління у підлітків та дорослих, було визначено шість препаратів для дорослих та три препарати для підлітків, які пов’язані з низьким або низьким/середнім ризиком цих ПЕ. Арипіпразол — єдиний АП, приймання якого не призводить до збільшення вмісту пролактину й погіршення кардіометаболічних показників або навіть сприяє зниженню частоти цих ПЕ, отже, його слід призначати як засіб першого вибору. Брекспіпразол та карипразин також продемонстрували відносно сприятливий профіль щодо зазначених показників у дорослих, тому можуть бути запропоновані як альтернатива арипіпразолу. Однак карипразин лише нещодавно був схвалений для застосування в осіб віком до 18 років у США, і дані про його порівняльну переносимість у дітей та підлітків залишаються обмеженими. Тому, доки карипразин не стане більш доступним, підліткам слід призначати брекспіпразол з урахуванням наявності/доступності/вартості препарату. Луразидон, азенапін та зипразидон, хоча йне є повністю безпечними, належать до категорії низького та середнього ризику щодо ймовірності виникнення ПЕ, пов’язаних із підвищенням рівня пролактину та кардіометаболічних порушень, і мають бути доступними для дорослих, яким не підходять часткові агоністи; при цьому підліткам слід призначати лише луразидон.

Поява цієї КН є важливим кроком уперед у сфері персоналізованої психіатричної допомоги, оскільки вона містить рекомендації щодо вибору початкового АП для жінок, які переживають перший епізод психозу. Розроблена з використанням надійної та прозорої методології, КН надає чіткі рекомендації, що базуються на даних доказової медицини. Майбутні дослі­дження будуть зосере­джені на впрова­дженні цих КН та ефективних супутніх ресурсів для спільного ухвалення рішень, що забезпечить кращі результати лікування та більш обґрунтовані спільні рішення щодо призначення препаратів у клінічній практиці.

Підготувала Наталія Купко