Призначення антипсихотичних препаратів для лікування психічних розладів

Антипсихотичні препарати використовуються для лікування широкого спектра захворювань і включені до низки національних клінічних настанов. При застосуванні належним чином і відповідно до клінічних даних антипсихотики є ефективними засобами, зокрема й із погляду вартості терапії. Вибір антипсихотика значною мірою залежить від уподобань пацієнта, причому прийнятний рівень побічних ефектів часто є важливішим, ніж об’єктивно оцінене зменшення тяжкості стану. Пропонуємо до вашої уваги основні положення настанови щодо використання антипсихотиків, створеної членами об’єднаного комітету із призначення лікарських засобів (JAPC) Національної служби охорони здоров’я Великої Британії (NHS, 2025).

Ця настанова містить стислий комплексний огляд рекомендацій щодо призначення антипсихотичних препаратів (АП) для лікування психічних розладів, зокрема рецептурні рішення, прийняті JAPC, а також вказівки й нагадування щодо дотримання узго­джених рекомендацій стосовно моніторингу фізичного здоров’я пацієнтів, яким призначають АП. Окрему увагу приділено оцінюванню співвідношення користі та ризику фармакотерапії, вибору мінімально ефективної дози та необхідності регулярного перегляду доцільності продовження лікування. Спеціалісти, які призначають АП, мають нести відповідальність за моніторинг стану пацієн­тів принаймні протягом перших 12 місяців лікування.

Особливої уваги потребує призначення АП дітям та підліткам (пацієнтам віком до 17 років). Якщо виникає необхідність такого лікування, його слід розпочинати й продовжувжувати виключно у закладах спеціалізованої медичної допомоги і супрово­джувати обов’язковим моніторингом фізичного стану, пов’язаного із прийманням конкретного препарату.

Психотичні стани

вгору

Широкий спектр пероральних АП включено до переліку препаратів першої/другої лінії, призначуваних при психозах. При цьому йдеться не лише про шизофренію та шизоафективні розлади, а охоплено також широкий спектр пов’язаних діагнозів. Імовірне тривале застосування цих ліків потребує контролю кардіометаболічних параметрів у більшості пацієнтів.

Меншу кількість ліків віднесено до препаратів другої лінії; зазвичай це «нові» лікарські засоби (зокрема марковані «чорним трикутником», застосування яких потребує ретельнішого моніторингу стану пацієнта) або ті, що призначаються хворим певних груп. Статус цих ліків переглянуто з урахуванням клінічного досвіду.

Згідно із даною настановою, клозапін є препаратом третьої лінії, який застосовують у резистентних до терапії випадках. Він має статус «червоного» препарату, тобто може бути призначений тільки фахівцем, а лікування обов’язково має супроводжуватися регулярним лабораторним і клінічним моніторингом стану пацієнта.

Передбачено також категорію четвертої лінії лікування, яку застосовують у випадках, коли клозапін показаний, але виявляється неефективним або не переноситься пацієнтом. Така терапія потребує індивідуалізованого підходу та особливої обережності. До неї, зокрема, належить призначення АП у дозах, що перевищують максимальні, зазначені у Британському національному лікарському формулярі (BNF), як у режимі монотерапії, так в комбінації. У таблиці 1 наведено перелік пероральних АП для лікування психозів.

Біполярний афективний розлад

вгору

Згідно із рекомендаціями Національного інституту охорони здоров’я і клінічної досконалості (NICE, CG185, 2014) та отриманими пізніше даними, спектр пероральних АП, що застосовуються для лікування біполярного афективного розладу (БАР), є вужчим, ніж у разі психозу. NICE визначає лікарські засоби першої/другої лінії терапії, а також надає чіткі рекомендації щодо подальших кроків у разі недостатньої ефективності початкового лікування. Вибір препарату має ґрунтуватися на клінічній фазі розладу, попередній відповіді на терапію, профілі побічних ефектів і супутній соматичній патології.

Лікування БАР, імовірно, потребуватиме середньо- та довгострокового застосування АП, особливо в межах підтримувальної терапії для профілактики рецидивів. У зв’язку з цим необхідним є регулярний моніторинг кардіометаболічних показників, зокрема маси тіла, артеріального тиску, рівня глюкози та ліпідного профілю. Доцільним також є періодичний перегляд доцільності продовження антипсихотичної терапії з урахуванням стабільності стану пацієнта та ризику загострення.

Таб­лиця 2 містить перелік пероральних АП для терапії пацієнтів із БАР.

Тривожні розлади

вгору

АП не є фармакологічними засобами першої лінії для лікування тривожних розладів. Іноді фахівці можуть призначати їх пацієнтам, які не відповідають на інші втручання. Такі призначення, найімовірніше, будуть поза зареєстрованими показаннями, а АП слугуватимуть доповненням до інших ліків. Вибір АП базуватиметься на поточних рекомендаціях NICE щодо конкретного тривожного розладу, доповнених, за потреби, іншими консенсусними настановами, зокрема створеними Британською асоціацією психофармакології (BAP), та даними наукової літератури. Доказова база не є достатньо переконливою, щоб зробити остаточні виснов­ки щодо вибору АП при лікуванні тривожних розладів, що потребують інтенсивних втручань.

Згідно із BNF, для терапії тривожних розладів не слід призначати АП, для яких ще не визначно статус для лікування психозів за «системою світлофора». Те саме стосується вимог щодо моніторингу стану фізичного здоров’я пацієнтів.

Депресія

вгору

Деякі пероральні АП можуть бути призначені пацієнтам із депресією на додаток до антидепресантів, якщо монотерапія останніми не є достатньо ефективною. Пероральні АП також можна використовувати разом з антидепресантами особам, які страждають на депресію із психотичними симптомами; у таких випадках їх застосування може тривати протягом кількох місяців після досягнення ремісії з подальшим поступовим переглядом доцільності терапії. У таблиці 3 наведено варіанти призначення АП як допоміжних засобів першої та другої лінії терапії. Водночас не виключене використання інших АП із такою ж метою, якщо початкові варіанти терапії виявляються неефективними, протипоказаними або погано переносяться пацієнтами.

Оскільки за таких випадків застосування АП, імовірно, буде принаймні середньостроковим, доцільним є регулярний моніторинг кардіометаболічних параметрів пацієнтів. У разі відсутності потреби в тривалому застосуванні препарату після стабілізації стану питання щодо подальшого моніторингу може бути переглянуте.

Некогнітивні симптоми деменції

вгору

Пероральні АП є варіантом терапії, який можна застосовувати з належною обережністю при лікуванні осіб із некогнітивними симптомами деменції: коли є ризик заподіяння самоушко­джень, прояви збу­дження, галюцинації чи маячення, що спричиняють сильний дистрес. Слід використовувати найнижчі можливі дози впродовж найкоротшого можливого терміну. Що шість тижнів варто повторно оцінювати стан пацієнта з метою підтвер­дження необхідності застосування ліків. Детальнішу інформацію містять настанова NICE (NG97, 2018) та рекомендації JAPC (2017) щодо лікування осіб із деменцією. Перелік АП наведено в таблиці 4. Моніторинг кардіометаболічних параметрів у разі таких призначень не є обов’язковим.

Депо-форми та ін’єкції тривалої дії

вгору

Застосування АП у депо-формах та у вигляді ін’єкцій тривалої дії (LAI) (табл. 5) забезпечує стабільність приймання ліків. Це може бути корисним для деяких пацієнтів, які потребують тривалого лікування АП. Незважаючи на вищу середню вартість, вони є економічно ефективними та асоційовані з нижчою частотою рецидивів і госпіталізацій, ніж пероральні форми АП (окрім клозапіну).

Зуклопентиксолу ацетат є ін’єкційним препаратом із середньою швидкістю початку дії та середньою тривалістю дії. Відповідно до клінічної настанови Фонду охорони здоров’я Дербіширу (NHS, DHCFT, 2025), він має позначку «червоний» за «системою світлофора» і використовується зрідка для невідкладного лікування пацієнтів із психозами тільки у стаціонарних психіатричних закладах. Медпрацівникам слід бути пильними щодо ризику помилкового призначення зуклопентиксолу ацетату через плутанину із депо-препаратами зуклопентиксолу деканоату, які мають триваліший ефект.

---

Додаток 1

Призначення антипсихотиків при антисоціальному та емоційно нестабільному (межовому) розладі особистості

АП застосовуються для короткострокового лікування за кризових станів у пацієнтів із діагнозом антисоціального чи емоційно нестабільного (межового) розладу особистості, мають позначку «червоних» згідно із «системою світлофора», та їх призначення слід контролювати командою фахівців.

Для довгострокового лікування за наявності коморбідних станів (наприклад, психозу та БАР) вибір, послідовність зас­тосування АП і моніторинг стану пацієнтів мають здійснюватися відповідно до алгоритмів лікування цих захворювань.

Нижче наведені практичні рекомендації щодо призначення ліків при розладах особистості (не обмежуються АП), адаптовані згідно з настановою NHS (2017).

Основні рекомендації:

1. Немає препаратів, ліцензованих для лікування розладу особистості.
2. Фармакотерапія відіграє важливу роль у лікуванні коморбідних захворювань, та її слід призначати відповідно до настанов NICE і будь-яких місцевих клінічних рекомендацій.
3. Психотропні препарати можуть бути корисними для короткострокового лікування за кризових станів, але їх прий­мання слід припиняти протягом одного тижня після усунення кризового стану.
4. Оскільки оцінювання тяжкості розладу особистості час­то є неточним або неструктурованим, а супутні захворювання важко розпізнавати, оптимально розпочинати із соціального-­психологічної допомоги, а також якомога швидше оцінити профіль симптомів/проблем.
5. Деякі пацієнти наполегливо вимагають призначення ліків, але найкращим підходом буде поставитися до цього з розумінням і терпінням та пояснити обмеження щодо призначень і запропонувати доступні альтернативи (соціально-­психологічну допомогу).
6. Необхідно скласти план щодо лікування за кризового стану, який має включаючи роль госпіталізації та реалістичні очікування щодо призначення препаратів.
7. Має бути задокументоване всебічне пояснення причин призначення ліків, а також його перегляду в контексті загального плану терапії.

Якщо пацієнт та/або доглядальник чи член сім’ї наполягають на призначенні ліків, які не показані, рекомендовано:

• надати інформацію про доказову базу щодо застосування ліків;
• підтвердити цінність потреб і почуттів пацієнта без осуду та зі співчуттям;
• визначити, як доказова база підтримує використання психосоціальних підходів і як це співвідноситься із поточним планом ведення пацієнта;
• відмовити у запиті, якщо це доцільно, але збалансуйте це позитивним ставленням до ролі пацієнта у процесі лікування, зосередившись на спільному прийнятті рішень.

Перед початком короткострокового курсу фармакотерапії емоційно нестабільним пацієнтам із розладом особис­тості у кризовому стані:

• переконайтеся, що між лікарем, який призначає препарати, та іншими залученими фахівцями існує консенсус щодо використання ліків;
• встановіть можливі ризики, пов’язані з призначенням ліків, зокрема вживання алкоголю та психоактивних речовин;
• коротко обговоріть ризики ятрогенної шкоди та розвитку залежності, які можуть виникнути внаслідок неналежного застосування ліків;
• враховуйте психологічну роль призначення ліків (як для пацієнта, так і для клініциста) та вплив, який воно може чинити на терапевтичні стосунки та загальний план лікування, включаючи довгострокові стратегії;
• переконатися, що фармакотерапія не використовується замість інших, більш відповідних заходів;
• за можливості призначайте один препарат, уникаючи поліпрагмазії.

У разі призначення короткострокового курсу фармакотерапії емоційно нестабільним пацієнтам із розладом особистос­ті у кризовому стані:

• обирайте препарат зі сприятливим профілем побічних ефектів, низьким ризиком звикання, мінімальним потенціалом зловживання та відносною безпекою при передозуванні; надайте пацієнтові письмову інформацію про препарат, щоб він міг прийняти обґрунтоване рішення;
• використовуйте мінімальну ефективну дозу;
• якщо є значний ризик передозування, виписуйте меншу кількість таблеток, але частіше;
• домовтеся з пацієнтом про цільові симптоми, порядок моніторингу, передбачувану тривалість і дотримання режиму лікування;
• відмініть препарат після пробного періоду (максимум одного тижня), якщо немає поліпшення цільових показників, пацієнт не переносить терапію або не відчуває її користі та просить припинити її;
• розгляньте альтернативні методи лікування, зокрема психотерапію, якщо цільові показники не поліпшуються або рівень ризику не знижується;
• розгляньте можливість домовленості, згідно з якою рецепт видається тільки на один тиждень, із зазначенням причин цього та підстав для припинення приймання препарату;
• домовтеся про візит для перегляду загального плану лікування після купірування кризового стану.

Перегляд плану лікування має включати такі чинники, як:

1. Переоцінювання фармакотерапії, зокрема його переваг, побічних ефектів, будь-яких проблем безпеки та ролі в загальній стратегії лікування.
2. Задокументована схема припинення медикаментозного лікування, розпочатого під час кризового стану, зазвичай протягом тижня. Якщо терапія не може бути припинена протягом тижня, слід регулярно контролювати її ефективність, побічні явища, ризики зловживання та розвитку залежності. Частота перегляду має бути узго­джена із пацієнтом і зафіксована в загальному плані ведення.

Ризики, пов’язані з призначенням ліків, не рекомендованих / не показаних пацієнтові:

1. Залежність / перешко­джання одужанню: якщо па­цієнт відчуває «потребу» в ліках для одужання, це може призвести до розвитку залежності, почуття меншої спроможності сприя­ти одужанню та приймати власні рішення, коли він стикається з проблемами.
2. Поліфармація: даних літератури на підтримку призначення комбінованої терапії бракує, а основні настанови одностайно не рекомендують її призначати.
3. Зловживання ліками / передозування: пацієнти можуть приймати препарат у неправильній дозі, намагаючись посилити контроль над симптомами, або зловживати ліками через спроби заподіяти самоушко­дження чи суїцидальну поведінку.
4. Неефективність соціально-психологічної допомоги: оскільки ліки використовуються для контролю емоцій, мислення та поведінки, це може призвести до зниження мотивації па­цієнта до застосування психотерапії з метою формування емоційної стійкості.

---

Додаток 2

Застосування пероральних антипсихотиків пацієнтами віком від 18 років

Депо-форми та LAI таких препаратів першого покоління, як галоперидолу деканоат, зуклопентиксолу деканоат, арипіпразол і паліперидон (для щомісячних ін’єкцій), рисперидон, а також препарату другого покоління оланзапіну ембонату за «системою світлофору» позначені як «червоні»; введення останнього необхідно здійснювати в медичному закладі.

---

Додаток 3

Рекомендації щодо моніторингу фізичного стану при застосуванні антипсихотиків для лікування тяжких психічних захворювань

Результати/висновки медичного обстеження, які мають передаватися медичними працівниками

Щорічний моніторинг у закладах первинної ланки для тих, хто не спостерігається у спеціалізованих закладах, та тих, хто перебуває у спеціалізованих закладах протягом 12 місяців і чий стан стабілізувався

Очікувана тривалість життя пацієнтів із серйозними психічними захворюваннями на 15–20 років менша, ніж у загальній популяції. Вони мають удвічі вищий ризик ожиріння й ЦД, утричі — артеріальної гіпертензії та метаболічного синдрому і вп’ятеро — дисліпідемії.

Деякі АП, особливо атипові, порушують метаболізм, спричиняючи збільшення маси тіла та зміну ліпідного профілю, можуть мати прямий вплив на функцію інсуліну незалежно від підвищення ваги. Типові АП теж здатні чинити метаболічні ефекти.

У пацієнтів, яким призначено АП, слід здійснювати моніторинг кардіометаболічних параметрів, що не виключає контролю додаткових показників відповідно до їхніх індивідуальних особливостей (наприклад, за підвищеного ризику ССЗ або наявності ЦД).

АП можуть подовжувати інтервал QTc (норма: < 450 мс у чоловіків і < 460 мс у жінок). QTc > 499 мс є «червоним прапорцем» і потребує перегляду терапії, зокрема зменшення дози або зміни препарату; за потреби слід проконсультуватися із кардіологом.

Сигаретний дим є потужним індуктором печінкового ферменту (цитохрому P450 1A2). Рівень препарату в крові може змінитися, якщо пацієнт припинить курити, подібний ефект також буде спостерігатися при застосуванні нікотинової замісної терапії. Слід враховувати можливість коливання ефекту при нерегулярному вживанні тютюну, зокрема у пацієнтів, які змінили звички щодо куріння під час лікування клозапіном. Спроби припинити тютюнокуріння слід планувати спільно із психіатром.

Підготувала Наталія Купко

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.derbyshiremedicinesmanagement.nhs.uk