Медикаментозні взаємодії при міастенії:
що має знати кожен лікар

Рутинне призначення ліків, яке більшість пацієнтів переносить без ускладнень, для людини з міастенією іноді стає останнім поштовхом до розвитку бульбарних порушень або дихальної недостатності. Водно­час механічне дотримання схеми приймання довгого переліку «заборонених» препаратів також шкодить: пацієнт залишається без адекватного лікування інфекції, без контролю аритмії, без допомоги з метою зменшення тривоги й корекції сну. Безпечна тактика починається не з «чорного списку», а із розуміння механізму, сили доказів і клінічного стану конкретного пацієнта.

Коли пацієнт із міастенією отримує новий препарат і через кілька годин або днів починає гірше ковтати, говорити чи дихати, це називається взаємодією лікарського засобу та хвороби. Препарат може знижувати обмежений резерв нервово-м’язової передачі, посилювати центральну респіраторну депресію, спричиняти міопатію або, значно рідше, запустити імунний процес із появою чи наростанням міа­стенічних симптомів.

Це не теоретичний ризик. У ретроспективному дослі­дженні за участю 2002 осіб із міастенією 27,6 % хоча б раз отримували препарати, що потребуть підвищеної обережності. Після зіставлення груп погіршення протягом шести місяців спостерігали у 14,1 % експонованих та 3,6 % неекспонованих пацієнтів; відношення шансів становило 4,09. Майже половина ранніх погіршень розвинулася в перші 30 днів, найчастіше перед цим застосовувалися нервово-­м’язові блокатори та солі магнію (Han etal., 2025).

Ці цифри не дозволяють вважати кожен препарат у переліку безпосередньою причиною погіршення. А­дже в обсерваційних дослі­дженнях не завжди вдається відокремити дію ліків від впливу супутніх інфекцій, хірургічних втручань, електролітних порушень або «природних коливань» проя­вів хвороби.

Чому «звичайна» доза може виявитися клінічно значущою

вгору

У нормі в нервово-м’язовому синапсі потенціал кінцевої пластинки перевищує поріг, необхідний для генерації м’язового потенціалу дії. Цей запас називають коефіцієнтом надійності. Дослі­дження волокон міжреберних м’язів людини показало, що середній коефіцієнт надійності при міастенії становив приблизно 1,09 порівняно із 2,98 у групі контролю. Причиною є не лише втрата функціональних ацетилхолінових рецепторів (AChR), а й зменшення щільності потенціалзалежних натрієвих каналів у ділянці кінцевої пластинки, через що підвищується поріг запуску м’язового потенціалу дії (Ruff, Lennon, 2008).

Отже, при міастенії синапс працює майже «без запасу». Невелике зниження квантового вивільнення ацетилхоліну, часткова блокада нікотинових AChR або погіршення збудливості м’язової мембрани можуть бути непомітними у здорової людини, але клінічно значущими в пацієн­та з уже зменшеним коефіцієнтом надійності. Ризик особливо зростає за активної генералізованої міастенії, бульбарних симптомів, низького дихального резерву, ниркової недостатності, сепсису, після операції та при одночасному призначенні кількох препаратів, що діють на різні ланки передачі (Krenn etal., 2020; Sheikh etal., 2021).

У таблицях 1–4 узагальнені механістичні, клінічні і фармаконаглядові дані щодо лікування при міастенії (Krenn etal., 2020; Sheikh etal., 2021). ­Джерела, на яких ґрунтується оцінка ризику, наведено у відповідних рядках; запропонована тактика є авторською клінічною інтерпретацією цих даних, а не валідованим інструментом оцінювання абсолютного ризику чи окремою клінічною настановою.

Узагальнену оцінку потенційного ризику застосування лікарських засобів у пацієнтів із міастенією наведено в таблиці 1.

Антибіотики: між ризиком препарату і нелікованої інфекції

вгору

Пацієнти із міастенією отримують антибіотики з тих самих причин, що й інші: через інфекції дихальних і сечових шляхів, шкіри та м’яких тканин, післяопераційні ускладнення. Однак саме інфекція є одним із найчастіших тригерів загострення міастенії. У ретроспективному когортному дослі­дженні інфекційні захворювання передували приблизно 30 % тяжких загострень міастенії, тоді як приймання потенційно небажаниз ліків — 19 % (Gummi etal., 2019).

За даними, отриманими у 67 країнах, між 2016 і 2023 рр. споживання антибіотиків збільшилося із 29,5 до 34,3 млрд визначених добових доз — на 16,3 %; показник на 1 тис. населення на добу зріс на 10,6 % (Klein etal., 2024). Отже, пам’ятка для лікаря має містити не лише пункт «не можна», але й безпечніший маршрут вибору (табл. 2).

Аміноглікозиди: подвійний удар по синапсу

Гентаміцин, амікацин, тобраміцин, неоміцин і стрептоміцин — одна із груп препаратів, ризик яких найкраще обґрунтований. Аміноглікозиди знижують кальційзалежне вивільнення ацетилхоліну із пресинаптичного закінчення, а у більших концентраціях — чутливість пост­синаптичної мембрани. Таким чином, вони одночасно зменшують кількість медіатора і відповідь на нього. Ефект посилюється при нирковій недостатності, високій системній експозиції, гіпокальціємії, застосуванні препаратів магнію та нервово-м’язових блокаторів (Krenn etal., 2020; Sheikh etal., 2021).

Використання системних аміноглікозидів слід уникати, якщо є ефективна альтернатива. Коли препарат необхідний через резистентність збудника, потрібні корекція дози відповідно до функції нирок, контроль експозиції та моніторинг ковтання, кашлю й дихання. Інгаляційні, вушні й очні форми мають нижчу, але не завжди нульову системну експозицію.

Фторхінолони: ризик може реалізуватися протягом доби

Ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин та офлоксацин здатні спричиняти концентраційно залежну нервово-м’язову блокаду; експериментальні дані вказують на переважно постсинаптичний ефект із порушенням функції нікотинового AChR-каналу, хоча можливе залучення й пресинаптичних механізмів (Sieb, 1998). У фармаконаглядовому аналізі 37 випадків медіана часу до погіршення становила лише одну добу; задишка виник­ла у 51 % пацієнтів, 30 % потребували штучної вентиляції легень, а 5 % померли. Повторне погіршення після реекспозиції описано у 16 % випадків (Jones etal., 2011).

Через тяжкість і швидкість реакції системні фторхінолони мають регуляторне попере­дження щодо погіршення перебігу міастенії й не повинні бути рутинним емпіричним вибором за наявності альтернативи. Водночас абсолютний ризик при лікуванні невисокий: серед 918 проаналізованих епізодів погіршення зафіксували після 2,4 % курсів ципрофлоксацину і 1,6 % — левофлоксацину, а також 1,5 % — азитроміцину (макроліду) та близько 1,3 % — амоксициліну (ізгрупи пеніцилінів). Однак 6 із 17 подій сягали рівня загрозливого або розвинутого кризу; в 88,2 % випадків альтернативним тригером могла бути сама інфекція (Uysal etal., 2025). Отже, невисока частота не скасовує потенційної тяжкості.

Макроліди й кетолід телітроміцин: не одна група ризику

Еритроміцин, кларитроміцин та азитроміцин пов’язували зі швидким погіршенням; для внутрішньовенного (в/в) еритроміцину описано відтворювану реакцію після кількох введень (May, Calvert, 1990). Механізм дії традиційних макролідів остаточно не встановлений, але швидкість реакції узго­джується із прямим впливом на передачу.

Телітроміцин — окрема, значно небезпечніша історія. Він блокує м’язові нікотинові AChR і нервово-м’язову передачу in vitro (Bertrand etal., 2010); у клінічній серії препарат швидко загострював відому або демаскував субклінічну міастенію (Perrot etal., 2006). Тож призначення телітроміцину необхідно уникати. Традиційні макроліди — не абсолютно заборонені, але є небажаним емпіричним вибором за наявності рівноцінної альтернативи.

Кліндаміцин, ванкоміцин, нітрофурантоїн і тетрацикліни: не слід змішувати різні рівні доказів

Кліндаміцин має прямий блокувальний потенціал, особ­ливо за високої в/в експозиції. Після помилкового введення 2400 мг описано глибоку блокаду тривалістю близько 9 год (alAhdal, Bevan, 1995). Приймання стандартної пер­оральної дози не рівнозначне цьому випадку, але високі системні дози при бульбарній слабкості потребують альтернативи або спостереження.

Для ванкоміцину доказова база слабша. В одному випадку через одну годину від початку інфузії негативна інспіраторна сила погіршилася із -40 до -18 см вод. ст., життєва ємність легень — із 2400 до 600 мл, і пацієнта інтубували (Nguyen, Nanfro, 2018). Один випадок не доводить класового ефекту, але виправдовує обережність для нестабільного хворого.

Нітрофурантоїн пов’язаний із рідкісним випадком очної міастенії, що регресувала після відміни препарату (Wasserman etal., 2000). Для тетрацикліну, доксицикліну та метронідазолу дані ще більш обмежені й неоднозначні; коректна категорія — не «заборонено», а «за можливості зважити альтернативу й ретельно спостерігати».

Навіть пеніциліни не дають підстав для слова «ніколи». Вони загалом залишаються одним із найкращих варіантів, але у серії з шести клінічних випадків погіршення міастенії виник­ло через кілька днів після початку прий­мання амоксициліну й регресувало протягом 1–2 місяців (Vacchiano etal., 2020).

Як практичний висновок доцільно зауважити, що насамперед слід визначити вогнище, тяжкість інфекції, імовірного збудника, наявність алергії та оцінити функцію нирок, а надалі — обрати ефективний препарат із найвужчим спектром. Якщо β-лактам відповідає клінічній ситуації та антибіотико­грамі, він зазвичай буде раціональнішим стартовим препаратом. Водночас вибір антибіотика має ґрунтуватися нелише на потенційному ризику для пацієнта з міастенією, а й нанеобхідності своєчасного контролю інфекції. При сепсисі чи резистентній інфекції слід запровадити термінове лікування: міастенія змінює вибір і моніторинг, а не скасовує принципи антибіотикотерапії.

Психотропні та неврологічні препарати: не плутати синаптичну блокаду із седацією

вгору

Тривожність, депресія, безсоння, нейропатичний біль та епілепсія потребують лікування. Не можна записувати до категорії «протипоказано» всі γ-аміномасляно­ергічні засоби, антидепресанти чи антипсихотики: ризик залежить від молекули, дози, седації, бульбарної функції та дихального резерву (табл. 3).

Бензодіазепіни: головна небезпека — вплив не на кінцеву пластинку, а на дихання

Що стосується бензодіазепінів у терапевтичних дозах, немає переконливого доказу клінічно значущої прямої блокади нервово-м’язового синапсу. Проблема інша: центральна респіраторна депресія, зниження тонусу верхніх дихальних шляхів, послаблення кашльового поштовху і маскування наростання втоми. Тому мідазолам та інші швидкодіючі препарати, особ­ливо в/в форми й у поєднанні з опіоїдами, небезпечні для пацієнта із бульбарними симптомами, нічною гіповентиляцією або межовою життєвою ємністю легень (Sheikh etal., 2021).

Для стабільного пацієнта — це не абсолютна заборона: потрібні мінімальна доза, короткий курс і відмова від комбінації з іншими депресантами центральної нервової системи. Щодо небензодіазепінових снодійних (Z-препаратів), у 75 осіб зі стабільною міастенією золпідем або зопіклон протягом 4–5 тижнів не погіршували показник за шкалою повсякденної активності при міастенії (MG-ADL) і не спричиняли нових дихальних розладів. Оскільки пацієнтів із респіраторними проблемами виключали, висновок не можна переносити на криз або виразну бульбарну слабкість (Yan etal., 2023).

Габапентин і прегабалін: близькі за структурою молекули, але неоднакова доказова база

Габапентин зв’язується з α2δ-субодиницею потенціал­залежних кальцієвих каналів і зменшує пресинаптичне вивільнення нейромедіаторів. У тваринній моделі міастенії він посилював декремент, а в людей описано появу або загострення слабкості, включно із повторними епізодами на тлі хронічного застосування (Boneva etal., 2000). За даними фармаконагляду, було виявлено більшу кількість повідомлень про погіршення перебігу міастенії дна тлі приймання габапентину порівняно з іншими проти­епілептичними засобами (Trillenberg etal., 2021).

Для прегабаліну прямих клінічних даних значно менше; застереження ґрунтується переважно на спорідненому механізмі. Це виправдовує обережне ініціювання його приймання, але не твер­дження про однакову небезпеку. За нейропатичного болю слід відрізняти міастенічну слабкість від седативності й запаморочення.

Літій, антипсихотики та протинападові препарати

Літій має кілька потенційно релевантних ефектів: може зменшувати синтез і вивільнення ацетилхоліну, конкурувати із кальцієм у пресинаптичному закінченні та впливати на кількість AChR у постсинаптичній мембрані. Описано як загострення відомої міастенії, так і демас­кування субклінічного захворювання; фармаконаглядовий сигнал узго­джується із цими випадками (Krenn etal., 2020; Trillenberg etal., 2021). Якщо літій незамінний, важливі стабільна функція нирок, уникнення токсичної концентрації, повільна титрація та узго­джений нагляд психіатра й невролога.

Фенотіазини можуть чинити курареподібний постсинаптичний ефект; антимускаринова й седативна дія додатково погіршують ковтання. Поодинокі погіршення описано і після приймання галоперидолу, клозапіну, оланзапіну, рисперидону та кветіапіну (She etal., 2017). Психоз не можна залишати без лікування: слід почати із низької дози препарату з меншим антихолінергічним навантаженням і не використовувати депо-форму до підтвер­дження переносимості пероральної.

Фенітоїн, карбамазепін і фенобарбітал, згідно із даними ранніх експериментальних дослі­джень та окремих клінічних спостережень, можуть порушувати нервово-м’язову передачу на пре- та/або постсинаптичному рівні (Gage etal., 1980; Alderdice, Trommer, 1980). Проте ризик судом від необґрунтованої відміни вищий; заміна має бути плановою й враховувати тип нападів.

Антидепресанти: заборони класу немає

У базі даних Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) непропорційно більше повідомлень про погіршення на тлі приймання сертраліну й циталопраму, тоді як для кількох інших антидепресантів показник був нижчим за середній у групі. Для частини сигналів немає клінічних випадків, які б підтвер­джували причинність (Trillenberg etal., 2021).

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну не протипоказані як класи: доцільні низька стартова доза й поступове титрування з оцінюванням об’єктивних міастенічних ознак. Трициклічні антидепресанти частіше є другим вибором через антихолінергічний ефект, ортостаз і седацію, а не через доведену синаптичну блокаду.

Серцево-судинні препарати: коли «небажано» не означає «залишити без лікування»

вгору

Артеріальна гіпертензія, фібриляція передсердь, ішемічна хвороба серця та серцева недостатність часто супрово­джують міастенію пізнього початку. За таких станів «чорні списки» особливо суперечливі: β-адреноблокатори (β-АБ) можуть погіршувати передачу, але бути корисними після інфаркту міокарда або при тахіаритмії (табл. 4). Слід враховувати як наявність міастенії, так і наслідки відмови від лікування.

Бета-адреноблокатори: ризик реальний, але залежить від показань і способу введення

В експериментах β-АБ дозозалежно зменшували нервово-м’язову передачу, причому пропранолол мав найвиразніший ефект. Обговорюють мембраностабілізувальну дію і блокаду β2-залежних механізмів, які підтримують стабільність кластерів AChR. У клінічній когорті застосування β-АБ асоціювалося із більшою ймовірністю загострення, хоча причинність не можна відокремити від серцево-судинної коморбідності та супутніх клінічних чинників (Gummi etal., 2019; Krenn etal., 2020).

Не варто забувати про очні краплі: системна дія тимололу може вплинути на частоту серцевих скорочень (ЧСС) і нервово-м’язову передачу; описане погіршення міастенії після застосування офтальмологічної форми тимололу (Verkijk, 1985). За глаукоми варто розглянути аналоги простагландинів або місцеві інгібітори карбо­ангідрази.

При артеріальній гіпертензії β-АБ рідко являє собою єдиний терапевтичний варіант. За вагомого показання та стабільного перебігу міастенії можна розглянути призначення β1-селективного препарату в найменшій дозі та із раннім контролем. Уведення в/в, швидка титрація і неселективні засоби асоційовані з вищим ризиком.

Антагоністи кальцію та антиаритмічні препарати

Для верапамілу експериментально показано зменшення вивільнення ацетилхоліну та постсинаптичний ефект; для класу загалом механізм не можна звести лише до блокади L-каналів. У двох літніх пацієнтів терапія фелодипіном і ніфедипіном корелювала із погіршенням або появою міастенічних симптомів, а повторне введення в одному випадку викликало слабкість (Pina Latorre etal., 1998). Фармаконагляд також вия­вив сигнал щодо антагоністів кальцію, однак це не доводить однакового ризику кожної молекули (Trillenberg etal., 2021).

Призначення дигідропіридинового антагоніста кальцію не являє собою абсолютне табу для стабільного пацієнта, але часто є раціональнішим застосування інгібіторів ангіо­тензинперетворювального ферменту або блокаторів рецепторів ангіотензину II. Верапаміл і дилтіазем потребують додаткової обережності через вплив на провідність, ЧСС і нервово-м’язову передачу.

Серед антиаритміків найкраще обґрунтована небезпека хінідину й прокаїнаміду (клас Ia), що мають пре- та постсинаптичні ефекти. Погіршення протягом годин описано і після приймання пропафенону (Lecky etal., 1991). Щодо аміодарону не показано надлишкового впливу на перебіг міастенії, але його застосування потребує додаткової клінічної обережності через тиреоїдну, легеневу й печінкову токсичність (Trillenberg etal., 2021).

Магній: один із найпередбачуваніших фармакологічних тригерів

Магній конкурує із кальцієм у пресинаптичному закінченні, зменшує вхід Ca2+ і квантове вивільнення ацетил­холіну, а також додатково знижує збудливість пост­синаптичної мембрани. Для синапсу із майже вичерпаним коефіцієнтом надійності цього може бути достатньо, щоб перетворити помірну слабкість на дихальну недостатність (Krenn etal., 2020).

У 62-річної пацієнтки стандартна корекція дози в/в магнію посилила слабкість і призвела до інтубації (Singh etal., 2015). В іншому випадку дихання погіршувалося після кожного з трьох введень, перш ніж розпізнали зв’язок із препаратом (Jessop, 2022).

Слід уникати в/в уведень сульфату магнію без життє­зберігальної потреби; за прееклампсії тактику визначають мультидисциплінарно. Пероральні препарати магнію — зокрема магнію оксид, цитрат, лактат, аспарагінат, комбінації солей магнію із піридоксином, а також магніє­вмісні антацидні та проносні засоби — також не є нейтральними щодо нервово-м’язової передачі.

Якщо не застосувати препарат магнію за torsades de pointes або тяжкої симптомної гіпомагніємії, ризик може бути фатальним. У таких випадках вводять мінімальні необхідні дози у відділенні інтенсивної терапії з готовністю підтримання вентиляції.

Статини: низький абсолютний ризик не виправдовує автоматичної відміни

Статини можуть спричиняти звичайні м’язові симптоми й рідко асоційовані з появою або загостренням міастенії. У масштабному популяційному дослі­дженні в перший місяць після початку приймання статину відносний ризик нового діагнозу міастенії зростав приблизно у шість разів, але абсолютна частота залишалася низькою — близько 52 випадків на 100 тис. людино-років. Для пацієнтів із уже встановленою міастенією найвищий відносний ризик загострення також спостерігали в перший місяць; після наступних 18 місяців надлишкового ризику не було виявлено (Xuetal., 2024).

Статин не слід відміняти «про всяк випадок» за високого серцево-судинного ризику. Варто документувати вихідні показники сили, відрізняти міопатію від втомлюваного птозу, диплопії, дисфагії чи дизартрії та забезпечити ретельне спостереження за станом пацієнта впродовж ~ 6 місяців. За м’язового болю або проксимальної слабкості потрібні оцінювання рівня креатинфосфокінази й тиреотропного гормону, аналіз медикаментозних взаємодій і неврологічний огляд.

Що ще варто пам’ятати про препарати поза трьома основними групами

вгору

Глюкокортикоїди не є протипоказаними при міастенії, їх призначення залишається одним з основних методів лікування. Ризик пов’язаний із можливим транзиторним посиленням слабкості на початку терапії, особливо за високої стартової дози, генералізованої міастенії та виразних бульбарних або респіраторних симптомів. У пацієн­тів із високим ризиком доцільно розпочинати лікування в умовах клінічного спостереження; за потреби перед призначенням високих доз кортикостероїдів можна розглянути застосування в/в імуноглобуліну або плазмообмін для зменшення ймовірності початкового погіршення (Sanders etal., 2016; Sheikh etal., 2021).

Нервово-м’язові блокатори чинять найбільш виражений ефект: чутливість до недеполяризувальних міорелаксантів підвищена, а відповідь на сукцинілхолін непередбачувана. Анестезіолог має знати про діагноз міастенії; необхідні застосування мінімальної дози, кількісний нейром’язовий моніторинг і план повного відновлення. Ботулотоксин блокує вивільнення ацетилхоліну й може демаскувати або погіршувати міастенію (Han etal., 2025; Sheikh etal., 2021).

Місцеві анестетики не є абсолютно забороненими: важливі доза, супутня седація і респіраторний статус. Амідні засоби зазвичай передбачуваніші за естерні у пацієнта, який отримує антихолінестеразну терапію; артикаїн належить до амідних анестетиків і має коротку системну експозицію завдяки швидкому гідролізу естерної групи (Prabhu etal., 2019; Snoeck, 2012). У стоматології доцільні мінімальна ефективна доза, коротке втручання та відмова від «профілактичного» застосування антибіотика без показань.

Періопераційна тактика при міастенії не має ґрунтуватися на фіксованому переліку «дозволених» анестетиків. Вибір визначають:

• тяжкість бульбарної та респіраторної слабкості;
• характер втручання;
• можливість післяопераційного спостереження.

Приймання антихолінестеразних препаратів та глюкокортикоїдів зазвичай продовжують у періопераційному періоді; седативні засоби застосовують у мінімальній ефективній дозі. Використання нервово-м’язових блокаторів за можливості уникають. Якщо блок необхідний, перевагу надають малим титрованим дозам рокуронію під кількісним нейром’язовим моніторингом із реверсією сугамадексом і підтвер­дженням повного відновлення нервово-м’язової передачі перед екстубацією (Daum etal., 2021).

Побажання лікарю-практику

вгору

Найпоширеніша помилка під час роботи із переліками потенційно небезпечних препаратів — сприймати їх як список абсолютних протипоказань. Переконливість доказів суттєво відрізняється: поряд із препаратами з доведеним блокувальним ефектом наявні засоби, ризик яких ґрунтується лише на поодиноких клінічних випадках чи фармаконаглядових сигналах. Водночас погіршення після призначення антибіотика не обов’язково спричинене самим препаратом: інфекція, гарячка, дегідратація та пропуски симптоматичної терапії нерідко мають не менше значення. Зокрема, у когортному дослі­дженні інфекцію розглядали як альтернативний тригер за 88,2 % подій (Uysal etal., 2025). Тому важливо враховувати дозу, шлях введення, функцію нирок, приховані ­джерела експозиції (наприклад, тимолол у формі очних крапель або магній у комбінованих засобах) і не розпочинати без необхідності терапію кількома потенційно проб­лемними препаратами одночасно. Не кожна слабкість після нового призначення є загостренням міастенії: седація, брадикардія, ортостатична гіпотензія, електролітні порушення, інфекційна астенія та міопатія потребують окремого диференціального оцінювання.

Перед початком лікування достатньо відповісти на кілька практичних запитань:

1. Наскільки стабільним є перебіг міастенії?
2. Чи справді необхідний саме цей препарат?
3. Чи існує рівноцінна альтернатива?
4. Які чинники можуть підвищити експозицію або посилити респіраторний ризик?

Бажано коротко задокументувати вихідний стан пацієн­та, насамперед щодо мовлення, ковтання, кашлю, сили м’язів шиї та дихання; за наявності бульбарних або респіраторних симптомів доцільно оцінити показник за MG-ADL, форсовану життєву ємність легень та негативну інспіраторну силу. Моніторинг має бути особливо ретельним у перші дні після призначення, а пацієнтові варто повідомити, що наростання дисфагії, дизартрії, слабкості, кашлю, ортопное або задишки потребує невідкладного оцінювання. Водночас побоювання щодо погіршення не повинно призводити до раптової відміни базисної терапії чи відмови від лікування сепсису, небезпечної аритмії або гострого коронарного синдрому: клінічне рішення завжди визначається співвідношенням ризику призначення, наслідків непризначення та доступності безпечнішої альтернативи.

Якісна медицина не залишає людину без лікування — вона робить його точнішим. Кожне рішення можна звес­ти до трьох кроків: оцінити активність міастенії, визначити силу доказів для конкретного препарату і заздалегідь спланувати моніторинг. Це надійніше за довгий перелік заборон і корисніше для лікаря, який має приймати невідкладні рішення.

Література

1. al Ahdal O., Bevan D. R. Clindamycin-induced neuromuscular blockade // Can J Anaesth. — 1995. — 42 (7). — Р. 614–617; doi:10.1007/BF03011880.

2. Bertrand D., Bertrand S., Neveu E., Fernandes P. Molecular characterization of off-target activities of telithromycin: a potential role for nicotinic acetylcholine receptors // Antimicrob Agents Chemothe. — 2010. — 54 (12). — Р. 5399–5402; doi:10.1128/AAC.00840–10.

3. Boneva N., Brenner T., Argov Z. Gabapentin may be hazardous in myasthenia gravis // Muscle Nerve. — 2000. — 23 (8). — Р. 1204–1208; doi:10.1002/1097–4598(200008)23:8<1204:: AID-MUS7>3.0.CO;2-H.

4. Daum P., Smelt J., Ibrahim I. R. Perioperative management of myasthenia gravis // BJA Edu. — 2021. — 21 (11). — Р. 414–419; doi:10.1016/j.bjae.2021.07.001.

5. Gummi R. R., Kukulka N. A., Deroche C. B., Govindarajan R. Factors associated with acute exacerbations of myasthenia gravis // Muscle Nerve. — 2019. — 60 (6). — Р. 693–699; doi:10.1002/mus.26689.

6. Han H. J., Kim S. W., Lee M., Kim H. R., Rho Y. H., Shin H. Y. Effect of the administration of cautionary drugs on the risk of worsening myasthenia gravis: a retrospective matched case-control study // Yonsei Med J. — 2025. — 66 (4). — Р. 218–225; doi:10.3349/ymj.2024.0017.

7. Jessop K. Intravenous magnesium sulfate inducing acute respiratory failure in a patient with myasthenia gravis // BMJ Case Rep. — 2022. — 15 (6). — e250455; doi:10.1136/bcr-2022–250455.

8. Jones S. C., Sorbello A., Boucher R. M. Fluoroquinolone-associated myasthenia gravis exacerbation: evaluation of postmarketing reports from the US FDA adverse event reporting system and a literature review // Drug Saf. — 2011. — 34 (10). — Р. 839–847; doi:10.2165/11593110–000000000–00000.

9. Klein E. Y., Impalli I., Poleon S., Denoel P., Cipriano M., Van Boeckel T. P. et al. Global trends in antibiotic consumption during 2016–2023 and future projections through 2030 // Proc Natl Acad Sci U S A. — 2024. — 121 (49). — e2411919121; doi:10.1073/pnas.2411919121.

10. Krenn M., Grisold A., Wohlfarth P., Rath J., Cetin H., Koneczny I., Zimprich F. Pathomechanisms and clinical implications of myasthenic syndromes exacerbated and induced by medical treatments // Front Mol Neurosci. — 2020. — 13. — Р. 156; doi:10.3389/fnmol.2020.00156.

11. Lecky BR, Weir D, Chong E. Exacerbation of myasthenia by propafenone. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1991;54(4):377. doi:10.1136/jnnp.54.4.377.

12. May EF, Calvert PC. Aggravation of myasthenia gravis by erythromycin. Ann Neurol. 1990;28(4):577–579. doi:10.1002/ana.410280417.

13. Nguyen CT, Nanfro J. Probable vancomycin-induced myasthenic crisis: a case report. J Antimicrob Chemother. 2018;73(4):1106–1108. doi:10.1093/jac/dkx514.

14. Ohde Dalledone G, Lenci Marques G, Dal-Prá Ducci R, et al. Management of stable angina with ivabradine as safe alternative to patients with myasthenia gravis. Case Rep Neurol Med. 2016;2016:3589204. doi:10.1155/2016/3589204.

15. Perrot X, Bernard N, Vial C, Antoine JC, Laurent H, Vial T, et al. Myasthenia gravis exacerbation or unmasking associated with telithromycin treatment. Neurology. 2006;67(12):2256–2258. doi:10.1212/01.wnl.0000247741.72466.8c.

16. Pham Nguyen TP, Leonard CE, Bird SJ, Willis AW, Hamedani AG. Pharmacosafety of fluoroquinolone and macrolide antibiotics in the clinical care of patients with myasthenia gravis. Muscle Nerve. 2021;64(2):156–162. doi:10.1002/mus.27230.

17. Pina Latorre MA, Cobeta JC, Rodilla F, Navarro N, Zabala S. Influence of calcium antagonist drugs in myasthenia gravis in the elderly. J Clin Pharm Ther. 1998;23(5):399–401. doi:10.1046/j.1365–2710.1998.00172.x.

18. Prabhu SS, Khan SA, Doudnikoff AL, Reebye UN. Anesthetic considerations for a patient with myasthenia gravis undergoing deep sedation in an outpatient oral surgery setting. J Dent Anesth Pain Med. 2019;19(1):67–72. doi:10.17245/jdapm.2019.19.1.67.

19. Ruff RL, Lennon VA. How myasthenia gravis alters the safety factor for neuromuscular transmission. J Neuroimmunol. 2008;201–202:13–20. doi:10.1016/j.jneuroim.2008.04.038.

20. Sanders DB, Wolfe GI, Benatar M, et al. International consensus guidance for management of myasthenia gravis: executive summary. Neurology. 2016;87(4):419–425. doi:10.1212/WNL.0000000000002790.

21. She S, Yi W, Zhang B, Zheng Y. Worsening of myasthenia gravis after administration of antipsychotics for treatment of schizophrenia: a case report and review of literature. J Clin Psychopharmacol. 2017;37(5):620–622. doi:10.1097/JCP.0000000000000741.

22. Sheikh S, Alvi U, Soliven B, Rezania K. Drugs that induce or cause deterioration of myasthenia gravis: an update. J Clin Med. 2021;10(7):1537. doi:10.3390/jcm10071537.

23. Sieb JP. Fluoroquinolone antibiotics block neuromuscular transmission. Neurology. 1998;50(3):804–807. doi:10.1212/WNL.50.3.804.

24. Singh P, Idowu O, Malik I, Nates JL. Acute respiratory failure induced by magnesium replacement in a 62-year-old woman with myasthenia gravis. Tex Heart Inst J. 2015;42(5):495–497. doi:10.14503/THIJ-14–4584.

25. Snoeck M. Articaine: a review of its use for local and regional anesthesia. Local Reg Anesth. 2012;5:23–33. doi:10.2147/LRA.S16682.

26. Trillenberg P, Thern J. Antibiotic-induced myasthenia worsening — an estimation of risk based on reporting frequency. J Antimicrob Chemother. 2020;75(11):3408–3410. doi:10.1093/jac/dkaa298.

27. Trillenberg P, Katalinic A, Junghanns K, Thern J. Worsening of myasthenia due to antiepileptic, antipsychotic, antidepressant, and sedative medication: an estimation of risk based on reporting frequency. Eur J Neurol. 2021a;28(7):2349–2356. doi:10.1111/ene.14773.

28. Trillenberg P, Katalinic A, Thern J, Graf T. The risk of worsening of myasthenia by cardiovascular medication as reflected by reporting frequency. Eur J Neurol. 2021b;28(9):2965–2970. doi:10.1111/ene.14996.

29. Uysal SP, Li Y, Thompson NR, Li Y. Frequency and severity of myasthenia gravis exacerbations associated with the use of ciprofloxacin, levofloxacin, and azithromycin. Muscle Nerve. 2025;71(6):1063–1071. doi:10.1002/mus.28410.

30. Vacchiano V, Solli P, Bartolomei I, Lai G, Liguori R, Salvi F. Exacerbation of myasthenia gravis after amoxicillin therapy: a case series. Neurol Sci. 2020;41(8):2255–2257. doi:10.1007/s10072–020–04387–5.

31. Verkijk A. Worsening of myasthenia gravis with timolol maleate eyedrops. Ann Neurol. 1985;17(2):211–212. doi:10.1002/ana.410170222.

32. Wasserman BN, Chronister TE, Stark BI, Saran BR. Ocular myasthenia and nitrofurantoin. Am J Ophthalmol. 2000;130(4):531–533. doi:10.1016/S0002–9394(00)00556–0.

33. Xu W, Yan VKC, Zhang Z, Fung KK, Chan KH, Lau KK, et al. Myasthenia gravis following statin therapy: evidence from target trial emulation and self-controlled case series study. Nat Commun. 2024;15:10317. doi:10.1038/s41467–024–54097–1.

34. Yan J, Yang M, Li MK, Huang Y, Tan Y, Shi J, et al. Treatment of insomnia in myasthenia gravis — A prospective study on non-benzodiazepine hypnotics in the treatment of myasthenia gravis patients with insomnia. Front Neurol. 2023;14:1266862. doi:10.3389/fneur.2023.1266862.

35. Gage PW, Lonergan M, Torda TA. Presynaptic and postsynaptic depressant effects of phenytoin sodium at the neuromuscular junction. Br J Pharmacol. 1980;69(1):119–121. doi:10.1111/j.1476–5381.1980.tb10890.x.

36. Alderdice M. T., Trommer B. A. Differential effects of the anticonvulsants phenobarbital, ethosuximide and carbamazepine on neuromuscular transmission. J Pharmacol Exp Ther. 1980;215(1):92–96.