Сучасні підходи до застосування кеторолаку при гострому болю в неврологічній практиці

Біль — одна із найчастіших причин звернення па­цієнтів по медичну допомогу, а проблема знеболення є складним завданням у невро­логії. Неадекватне лікування пацієнтів із больовим синдромом призводить до страждань, зниження якості життя, підвищення частоти хронізації болю, структурних і функціональних змін у мозку та скорочення тривалос­ті життя (Smith, 2014). Зокрема, мігрень — найпоширеніша форма первинного головного болю — посідає сьоме місце серед причин втрати працездатності, часто потребує невідкладного лікування для швидкого купірування болю, а в тяжких і рефрактерних випадках — госпіталізації (APPGPHD, 2010). Окрему проблему становить лікування післяопераційного болю, оскільки недостатнє знеболення може перешко­джати ранній післяопераційній мобільності та реа­білітації, збільшуючи ймовірність ускладнень, а зас­тосування опіоїдних анальгетиків пов’язане із серйозними ризиками (Soffin etal., 2020; Guan etal., 2024).

Усе це зумовлює актуальність мультимодальних стратегій знеболювання, важливим компонентом яких є зас­тосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) для парентерального введення. Одним із часто використовуваних НПЗП є кеторолак, переваги якого окремо або в поєднанні з іншими анальгетиками, а також опіоїд-­зберігальні властивості доведені в багатьох дослі­дженнях (Stricker etal., 2017; Isiordia-Espinoza etal., 2022). Це потужний знеболювальний засіб, механізм дії якого полягає в пригніченні активності спінальної циклооксигенази, залученої до біосинтезу простагландинів. Завдяки такому інгібувальному ефекту кеторолак, зокрема, дієвий при мігрені, асоційованій із центральною сенсибілізацією та алодинією (Jakubowski etal., 2005). Дослі­дження також показали, що під дією кеторолаку зменшується дегрануляція опасистих клітин та блокується активація дуральних макрофагів — специфічних імунних клітин у твердій мозковій оболонці (Pardutz, Schoenen, 2010; Zhang etal., 2011). У доклінічних дослі­дженнях та випробуваннях за участю дорослих пацієнтів виявлено, що кеторолак демонструє користь щодо зменшення центральної сенсибілізації (Richer etal., 2022). За внутрішньом’язового або внутрішньовенного (в/в) введення кеторолак починає діяти швидко, при цьому ефект досягається протягом 10 хв, а його пік — через 75–150 хв (Vadivelu etal., 2015).

Ефективність мультимодальної післяопераційної аналгезії, що включає парацетамол та/або НПЗП (зокрема кеторолак), підтвер­джено високоякісними доказами, а її застосування схвалено Американським товариством із лікування болю (APS), Американським товариством регіональної анестезії та медицини болю (ASRA), а також Виконавчим комітетом та Адміністративною радою Комітету з регіональної анестезії Американського товарис­тва анестезіологів (ASA) (сильна рекомендація) (Chou etal., 2016). У настанові зазначається, що ефективність в/в та пер­орального введення є подібною для полегшення болю, але початок дії може бути швидшим при в/в введенні. Згідно із настановою Європейського товариства дитячої анес­тезіології (EPSA, 2024), послідовне застосування під час та після хірургічних втручань неопіоїдних препаратів (зокрема НПЗП) сприяє зменшенню використання опіоїдів та є наріжним каменем інтраопераційного лікування болю. EPSA рекомендує в/в введення парацетамолу/НПЗП після індукції анестезії та протягом усього після­операційного періоду для різних видів хірургічних втручань. При цьому дозування кеторолаку має становити до 30 мг для одноразової інтраопераційної дози та до 10 мг що 6 год (упродовж не більш ніж 48 год) (Vittinghoff etal., 2024).

Застосування кеторолаку для купірування головного болю при мігрені

вгору

Поширеність і тягар мігрені й інших видів первинного головного болю серед дорослого населення є значними. Головний біль є п’ятою найчастішою причиною звернень до відділень невідкладної допомоги (ВНД), що становить приблизно 3 % від усіх щорічних звернень (Burch etal., 2021). При цьому ~ 0,2 % пацієнтів не реагують на початкове лікування у ВНД і потребують для ефективного контро­лю головного болю госпіталізації, середня тривалість якої становить 5 ± 1,1 доби (діапазон — 2–9 діб), що призводить до значних річних витрат (зокрема у США вони становлять 400 млн доларів) (Insinga etal., 2011; Kiarashi etal., 2021). Результати лікування часто залишаються незадовільними. Так, згідно із даними A. Negro etal. (2020), лише 37,3 % пацієнтів досягали припинення головного болю при виписці з ВНД.

Для амбулаторного лікування пацієнтів із первинним головним болем переважно використовують пероральні засоби, тоді як в умовах невідкладної допомоги та стаціонару частіше застосовують препарати для парентерального введення, перевагами яких є швидший початок дії, краща біодоступність та потенційно вища ефективність (Robblee, Grimsrud, 2020). Ведення хворих, госпіталізованих із приводу рефрактерного головного болю, є складним завданням, а чинні рекомендації здебільшого зосере­джені на амбулаторних пацієнтах, що залишає прогалину в знаннях про стратегії лікування, основані на доказах.

Консенсусні рекомендації щодо застосування парентеральних засобів для лікування головного болю у стаціонарних пацієнтів

Цю настанову було створено на основі огляду доказових даних фахівцями ASRA з метою заповнення зазначеної вище прогалини (Hoydonckx etal., 2026). Укладачі вказують, що дотепер не проводилося дослі­джень щодо в/в застосування кеторолаку для лікування мігрені та абузусного головного болю в умовах стаціонару поза ВНД. Проте фахівці Американського товариства головного болю (AHS), проаналізувавши результати дослі­джень за участю пацієнтів ВНД із мігренню, дійшли висновку, що терапія в/в кеторолаком була ефективнішою, ніж застосування інших парентеральних препаратів, як-от вальпроат і прохлорперазин, та оцінили кеторолак як імовірно ефективний для лікування гострої мігрені у ВНД (Friedman etal., 2014; Marmura etal., 2015).

Терапія кеторолаком може бути пов’язана із такими побічними ефектами, як шлунково-кишкова кровотеча, нефропатія, гематологічна дисфункція та підвищений ризик серцево-судинних подій, але коригування дози та короткочасне застосування допомагають мінімізувати ці події. Виразність інших можливих небажаних явищ, як-от запаморочення, нудота або блювання, зазвичай є незначною, тож вони легко переносяться пацієнтами (Litvak, McEvoy, 1990; Strom etal., 1996).

Застосування кеторолаку не потребує гемодинамічного чи іншого спеціалізованого моніторингу, що є безумовною перевагою. Пацієнтам віком до 65 років, які не мають протипоказань із боку шлунково-кишкового тракту, нирок або серцево-судинної системи, його вводять в/в у дозі 10–30 мг що 6–8 год. Для зменшення ймовірності побічних ефектів загальний час терапії кеторолаком не має перевищувати п’ять днів. Хоча 30 мг є часто використовуваною дозою, досягнення максимального рівня знеболення при в/в введенні кеторолаку може спостерігатися вже при дозі 10 мг. Таким чином, застосування нижчих доз є ефективним і здатне додатково знизити ризик побічних ефектів (Motov etal., 2017). Укладачі консенсусних рекомендацій наголошують, що потрібні додаткові дослі­дження для підтвер­дження ефективності в/в кеторолаку для лікування мігрені у стаціонарних умовах.

З огляду на екстраполяцію даних дослі­джень, здійснених у ВНД, експерти вважають, що в/в введення кеторолаку може бути ефективним варіантом лікування пацієнтів із гострою мігренню та абузусним головним болем в умовах стаціонару (рівень рекомендації С) (Hoydonckx et al., 2026).

Настанова AHS щодо парентеральної фармакотерапії для пацієнтів із нападами мігрені

Ці рекомендації було розроблено 2016 р., але відтоді з’явилися нові дані випробувань, тож 2025 р. експерти оновили їх на основі результатів 26 нових клінічних рандомізованих контрольованих дослі­джень (РКД) за участю дорослих із діагнозом мігрені, які лікувалися у ВНД (n=3019). Згідно з інструментом оцінювання ризику систематичної помилки (RoB) Американської академії неврології (AAN), 12 дослі­джень були віднесені до класу I (найвищий рівень методологічної точності та найнижчий ризик систематичної помилки), 9 і 4 — до класів II і III відповідно. Найпереконливішими виявилися результати РКД на користь застосування в/в прохлорперазину та блокади великого потиличного нерва, а в/в ін’єкції опіоїдів та парацетамолу не були рекомендовані для полегшення головного болю, пов’язаного із мігренню. Було також отримано вагомі докази ефективності інших препаратів, зокрема в/в кеторолаку (Robblee etal., 2026).

У настанові AHS (2016) повідомлялося про дослі­дження класу I, яке продемонструвало перевагу кеторолаку над вальпроєвою кислотою і його ефективність, порівнянну із такою метоклопраміду (Friedman etal., 2014); також було наведено дані низки дослі­джень класу III, які показали, що кеторолак був таким же дієвим, як меперидин і хлорпромазин (Duarte etal., 1992; Shrestha etal., 1996). На основі цих результатів було запропоновано рекомендацію рівня С, згідно з якою в/в кеторолак міг бути призначений для невідкладного лікування пацієнтів із головним болем, спричиненим мігренню.

В оновленому варіанті настанови були враховані додаткові дані щодо ефективності кеторолаку в дозі 30–60 мг в/в порівняно із такою активних агентів в одному дослі­дженні класу II та одному дослі­дженні класу III (Robblee etal., 2026).

У випробуванні класу II, проведеному A. Baratloo etal. (2016), порівнювали ефективність кеторолаку та кофеїну щодо зменшення головного болю у 110 пацієнтів із мігренню за допомогою візуальної аналогової шкали (ВАШ). Базові показники (середнє значення ± стандартна похибка) не відрізнялися у двох групах і становили 8,4 ± 1,5 бала. Через годину після ін’єкцій кеторолаку (60 мг) і кофеїну (60 мг) показники за ВАШ становили 4,9 ± 1,9 бала (зниження на 3,5 ± 1,6 бала) і 5,4 ± 2,4 бала (зниження на 3,0 ± 2,0 бала) відповідно (p = 0,23); через дві години — 3,5 ± 2,1 бала (зниження на 4,9± 2,3 бала) і 3,5 ± 2,6 бала (зниження на 4,9 ± 2,2 бала) відповідно (p = 0,49). Отже, обидва препарати були ефективними, без значущої різниці за показниками ВАШ. Побічні реакції в обох групах не спостерігалися.

У дослі­дженні M. Khazaei etal. (2019) класу III порівнювали ефективність чотирьох в/в препаратів для невідкладного лікування 128 пацієнтів із мігренню: кеторолаку (30 мг), хлорпромазину (25 мг), метоклопраміду (10 мг) і дексаметазону (8 мг). Інтенсивність головного болю до втручання і через одну годину після ін’єкції оцінювали за ВАШ від 0 до 10 балів. Для кеторолаку ці показники становили 8,76 ± 1,393 і 3,76 ± 1,969 бала відповідно та статистично не відрізнялися від таких для трьох інших препаратів (p = 0,368). Водночас частота побічних ефектів (седації, постуральної гіпотензії та акатизії) у групі кеторолаку становила 21,8 % і була нижчою, ніж при використанні хлорпромазину й метоклопраміду (68,8 та 31,2 % відповідно), і лише незначно перевищувала цей показник для групи дексаметазону (18,8 %).

На підставі численних даних РКД та послідовних доказів класу I і II в/в кеторолак вважається ефективним для зменшення головного болю у дорослих пацієнтів із мігренню, а рівень рекомендації щодо призначення кеторолаку підвищено з С до B (препарат слід призначати) (Robblee etal., 2026).

Отже, в/в кеторолак у дозі 30–60 мг слід призначати дорослим пацієнтам із нападом мігрені, які звертаються до ВНД, потребують парентеральної терапії та не мають протипоказань до застосування НПЗП, з метою лікування головного болю (рівень рекомендації В).

Зменшення післяопераційного болю у вертеброневрології та нейрохірургії

вгору

Дегенеративні захворювання поперекового відділу хребта, такі як грижа міжхребцевого диска і стеноз хребтового каналу, часто спричиняють здавлення корінців нервів і виразний радикулярний біль, що може потребувати хірургічних втручань, як-от спондилодез чи малоінвазивна декомпресія. Однак операції можуть порушувати фізіологічні структури в ураженій ділянці, викликаючи такі ускладнення, як біль у спині та корінцевий синдром (Koivunen etal., 2023). Недостатній контроль післяопераційного болю перешко­джає ранній мобільності та реабілітації, підвищуючи ризик венозного тромбозу нижніх кінцівок і хронічного болю у спині (Wong etal., 2023). Хоча сучасні стратегії знеболення часто ґрунтуються на опіоїдах, їх застосування пов’язане з ризиком побічних явищ і залежності, що зумовлює потребу в оптимізації післяопераційного контролю болю (Taylor etal., 2023).

Кеторолак, відомий своїми опіоїд-зберігальними властивостями, широко використовується для післяопераційного знеболення при хірургії поперекового відділу хребта, як окремо, так і в поєднанні з іншими анальгетиками, такими як бупівакаїн, морфін та парацетамол, що підтвер­джено численними РКД (Park etal., 2005; Stricker etal., 2017). Проте відміннос­ті в дизайні дослі­джень, популяціях пацієнтів та режимах дозування ускладнюють розробку стандартизованих протоколів включення кеторолаку до мультимодальних знеболювальних стратегій при хірургії поперекового відділу хребта. Це спонукало J. Guan etal. (2024) здійснити систематичний огляд та метааналіз, щоб оцінити ефективність та безпеку ін’єкцій кеторолаку для лікування післяопераційного болю у дорослих, які перенесли операцію на поперековому відділі хребта. Дослідники зосере­джувалися на таких результатах, як оцінки інтенсивності болю за ВАШ, післяопераційна потреба в морфіні, тривалість перебування у лікарні, а також аналізували наявність і тяжкість побічних ефектів.

Аналіз даних 13 РКД (n=938) показав, що застосування ін’єкцій кеторолаку в дозі 15–30 мг сприяло значному зменшенню болю порівняно із контрольною групою через 0–6 год після операції, з різницею середніх значень за методом найменших квадратів (СР) за ВАШ -1,42 бала (95 % довірчий інтервал [ДІ] від -2,03 до -0,80; p < 0,0001), що свідчить про суттєве полегшення болю. Протягом періоду 6–12 год після втручання зменшення болю було значним (СР = -0,58 бала; 95 % ДІ від -0,80 до -0,35; p < 0,0001). Упродовж періоду 12–24 год після операції зменшення болю при застосуванні ін’єкцій кеторолаку все ще було суттєвим (СР = -0,48 бала; 95 % ДІ від -0,68 до -0,28; p < 0,0001). Коефіцієнт гетерогенності даних був низьким для періоду 12–24 год (I2 = 13 %), що свідчить про узго­джені результати усіх дослі­джень.

При застосуванні ін’єкцій кеторолаку спостерігалося значне зниження післяопераційної потреби в морфіні (стандартизована СР = -1,83 бала; 95 % ДІ від -3,42 до -0,23; p < 0,0001), хоча зі значною гетерогенністю між дослі­дженнями (I2= 93 %, p<0,01). Терапія кеторолаком також сприяла зменшенню тривалості перебування у стаціонарі порівняно із контрольною групою (СР = -0,45 доби; 95 % ДІ від -0,74 до -0,16; p < 0,0001).

Результати аналізу даних дослі­джень свідчать, що застосування ін’єкцій кеторолаку дозволяє зменшити інтенсивність болю та вживання опіоїдів після операцій, що підтвер­джує його ефективність для мультимодальної аналгезії при хірургічних втручаннях у поперековому відділі хребта. Суттєве зниження післяопераційного застосування опіоїдів зумовлює зменшення ускладнень, пов’язаних із цими препаратами. Парентеральне введення кеторолаку не супрово­джувалося значним зростанням частоти поширених побічних ефектів, що свідчить про сприятливий профіль безпеки. На думку дослідників, подальші випробування мають бути зосере­джені на стандартизації протоколів та вивченні оптимальних стратегій дозування кеторолаку; необхідні також довгострокові дослі­дження безпеки та ефективності препарату в лікуванні післяопераційного болю (Guan etal., 2024).

Отже, парентеральне застосування кеторолаку, як окремо, так і в комбінації з іншими анальгетиками, дієво сприяє зменшенню післяопераційного болю та споживанню опіоїдів після операцій на поперековому відділі хребта. Терапія кеторолаком не підвищує частоту таких побічних ефектів, як післяопераційна нудота та блювання порівняно з іншими анальгетиками або плацебо.

Результати нещодавніх дослі­джень свідчать, що застосування ін’єкцій кеторолаку може бути клінічно ефективною та потенційно безпечнішою альтернативою терапії кортикостероїдами за больового синдрому в пацієнтів з остеоартритом, синдромом фемороацетабулярного імпін­джменту та позасуглобовою тендінопатією кульшового суглоба. При цьому лікування кеторолаком рідше супрово­джується розвитком побічних явищ, а самі вони є набагато легшими, ніж при використанні кортикостероїдів (Chen etal., 2026).

Висновки

вгору

Кеторолак є ефективним НПЗП для короткочасного лікування гострого больового синдрому в неврологічній практиці, зокрема за умов, що потребують швидкого початку дії. Парентеральне введення препарату забезпечує швидке досягнення анальгетичного ефекту, що обґрунтовує його зас­тосування в умовах невідкладної допомоги та стаціонару.

Наявні клінічні дані свідчать, що кеторолак може бути ефективним варіантом лікування гострого нападу мігрені у дорослих пацієнтів, особливо в ситуаціях, коли необхідна парентеральна терапія. Згідно з оновленими рекомендація­ми, його застосування асоційоване зі зменшенням інтенсивності головного болю та може розглядатися як складова комплексного лікування в неврологічній практиці.

У післяопераційному періоді, зокрема при хірургічних втручаннях на поперековому відділі хребта, що часто супрово­джуються неврологічною симптоматикою, кеторолак у складі мультимодальної аналгезії сприяє зменшенню інтенсивності болю та потреби в опіоїдних анальгетиках, що позитивно впливає на перебіг післяопераційного відновлення.

Індивідуалізований підхід до призначення кеторолаку з урахуванням факторів ризику дозволяє оптимізувати його безпеку, при цьому застосування препарату доцільно обмежувати короткими курсами із дотриманням рекомендованих доз.

Підготувала Наталія Купко

Ред. примітка: препарат Кетанов у формі розчину для ін’єкцій призначається внутрішньом’язово.