Перинатальна депресія: актуальні алгоритми фармакологічної корекції

У настанові Американської колегії акушерів і гінекологів (ACOG) 2023 р. щодо охорони психічного здоров’я в перинатальному періоді регламентовано принципи призначення й титрування препаратів для лікування пацієнток із перинатальною депресією. У статті R. Ortiz Worthington et al. «Updated guidelines for pharmacologic treatment of perinatal depression: Understanding medication options» видання Cleve Clin J Med (2026; 93 (4): 201–205) узагальнено ключові положення оновлених рекомендацій і систематизовано практичні алгоритми фармакотерапії, адаптовані для лікарів непсихіатричного профілю. Пропонуємо до вашої уваги огляд цієї публікації.

Перинатальна депресія: визначення та епідеміологія

вгору

Перинатальна депресія (ПД) — це великий депресивний розлад (ВДР), що виникає під час вагітності або протягом чотирьох тижнів після пологів, хоча більшість клінічних експертів пропонують розширити цей період до 12 місяців (APA, 2013; AGOG, 2023). Через різке зниження рівня прогестерону після пологів ПД може мати фізіологічні механізми, відмінні від таких за депресії, не пов’язаної з вагітністю.

За оцінками K. L. Wisner etal. (2013), на депресію страждають близько 10 % вагітних і 21,9 % жінок у післяпологовому періоді, але лише 20 % отримують належне лікування (Vigod etal., 2016). Пацієнтки, які припиняють приймати антидепресанти під час вагітності, мають вищий ризик розвитку депресії порівняно із тими, хто продовжує фармакотерапію. Ефективним інструментом для виявлення таких станів є единбурзька шкала післяпологової депресії (EPDS) (Wisner etal., 2013).

R. Ortiz Worthington etal. (2026) представили системний аналіз стратегій фармакотерапії пацієнток із ПД, оснований на ключових положеннях клінічної настанови ACOG (2023). Огляд сфокусований виключно на ПД; інші психіатричні нозології перинатального періоду, як-от біполярний афективний розлад (БАР), тривожні стани та післяпологові психози, залишаються поза межами поточного дослі­дження.

Цільова аудиторія й розробка настанов

вгору

Експертну настанову 2023 р. було розроблено насамперед для акушерів-гінекологів та фахівців, які здійснюють супровід вагітності. Водночас вона є актуальною для ширшого кола клініцистів, зокрема лікарів первинної ланки, які взаємодіють із пацієнтками на етапах планування вагітності, гестації та у постнатальному періоді. Ключова роль фахівців загальної практики у забезпеченні психічного добробуту жінок зумовлює необхідність їхньої обізнаності щодо сучасних протоколів. Це передбачає своєчасне скерування на психо­терапію та призначення і моніторинг фармакологічного лікування, зокрема селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) і селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (СІЗЗСН). Отже, ці рекомендації є універсальним інструментом для лікарів непсихіатричного профілю і пропонують інтегрований підхід до охорони здоров’я матері та дитини.

Основні рекомендації

вгору

Для моніторингу відповіді на лікування та титрування доз препаратів слід використовувати валідовані інструменти скринінгу. У дослі­дженні за участю 10 тис. матерів у 1396 із них було виявлено позитивний результат за шкалою EPDS (≥ 10 балів), а у 68,5 % із них згодом діагностували уніполярний депресивний розлад (Wisner etal., 2013). Більшість (66 %) мали коморбідні стани, 82,9 % з яких становили тривожні розлади.

Фармакологічне лікування, психотерапія або їх поєднання рекомендовані як стратегії першої лінії у пацієнток із ПД. Більшість настанов щодо вказаної терапії екстрапольовані з підходів до лікування осіб із депресією в загальній по­пуляції (Arroll etal., 2009; Gartlehner etal., 2016).

СІЗЗС рекомендовані як препарати першої лінії, натомість СІЗЗСН розглядаються як альтернатива під час вагітності та в післяпологовому періоді.

У рандомізованому контрольованому дослі­дженні (РКД) за участю 254 жінок із ПД (≥ 13 балів за шкалою EPDS) порівнювали ефективність фармакотерапії одним із п’яти СІЗЗС першої лінії та так званих підтримувальних бесід («listening visits»). Через чотири тижні учасниці, які отримували медикаменти, значно частіше досягали поліпшення показників (< 13 балів) порівняно із контрольною групою (45 vs 20 %; відношення шансів [ВШ] 3,4; довірчий інтервал [ДІ] 95 % 1,8–6,5; p < 0,001) (Sharp etal., 2011).

Сертралін та есциталопрам рекомендовані як препарати першої лінії для пацієнток без попереднього досвіду фармакотерапії. Сертралін має перевагу завдяки добре встановленому профілю безпеки та високим показникам ремісії. У РКД за участю 36 пацієнток із ПД клінічна відповідь спостерігалася в 59 % жінок, які отримували сертралін у дозі 50–200 мг протягом шести тижнів, порівняно із 26 % у групі плацебо (p = 0,05). Вона проявлялася такими ефектами, як (Hantsoo etal., 2014):

• показник ≤ 10 балів за шкалою оцінювання депресії Гамільтона (HDRS);
• зниження на ≥ 50 % від вихідного рівня та поліпшення за шкалою загального клінічного враження (CGI).

Частота ремісії (≤ 7 балів за HDRS) становила 53 % у групі сертраліну та 21 % у групі плацебо (p = 0,05).

Есциталопрам може застосовуватися як альтернатива завдяки доведеним безпеці, ефективності та добрій переносимості.

Повторне призначення раніше ефективного антидепресанту слід розглядати як терапію першої лінії під час вагітності або в післяпологовому періоді. Відмова від антидепресантів або припинення їх приймання виключно через вагітність чи лактацію не рекомендовані, адже це може призвести до підвищеної ймовірності рецидиву депресії та дестабілізації стану пацієнтки. Додаткові ризики включають передчасні пологи, порушення формування прив’язаності до немовляти та суїцид, що необхідно співвідносити із порівняно низьким ризиком персистувальної легеневої гіпертензії новонаро­джених і транзиторного неонатального адаптаційного синдрому (AGOG, 2023).

Наявні дані свідчать, що користь фармакотерапії переважає потенційні ризики. Дослі­дження демонструють незнач­ний та непослідовний взаємозв’язок застосування СІЗЗС/СІЗЗСН і неонатальних ризиків (AGOG, 2023). Водночас порівняння окремих препаратів ускладнене через об’єднання різних СІЗЗС та СІЗЗСН у більшості наявних дослі­джень. Застосування СІЗЗСН у першому триместрі може бути пов’язане із незначним підвищенням ризику преекламп­сії та спонтанного аборту. Застосування пароксетину в першому триместрі потенційно корелює із підвищеним ризиком вро­джених вад порівняно з іншими СІЗЗС (AGOG, 2008).

У когортному дослі­дженні за участю 949 504 жінок не було виявлено підвищення ризику вро­джених вад серця у немовлят при застосуванні СІЗЗС (ВШ 1,06; ДІ 95 % 0,93–1,22) або СІЗЗСН (ВШ 1,20; ДІ 95 % 0,91–1,57) (Huybrechts etal., 2014). Немає також переконливих доказів підвищення ризику післяпологових кровотеч при зас­тосуванні цих препаратів (AGOG, 2023).

Загалом R. Ortiz Worthington etal. (2026) зазначають, що користь фармакотерапії є очевидною, натомість ризики препаратів першої лінії визнаються незначними та непослідовно описаними.

Етіологія ПД є багатофакторною та охоплює широкий спектр середовищних і фізіологічних чинників, серед яких важливу роль відіграє гормональна дисрегуляція (Van Niel etal., 2020). Ключовим патогенетичним механізмом вважають стрімке зниження рівня прогестерону після пологів, що супрово­джується дефіцитом його нейроактивного метаболіту — алопрегнанолону. Недостатня модуляція керованих γ-аміномасляною кислотою (ГАМК)А-рецепторів на тлі цього дефіциту тісно корелює із розвитком депресивних станів (Deligiannidis etal., 2023).

Розуміння цих нейроендокринних механізмів стало підґрунтям для розробки нейростероїдних препаратів, зокрема зуранолону — першого перорального засобу, схваленого Управлінням із контролю за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA) для цільової терапії ПД. Зуранолон є синтетичним аналогом алопрегнанолону для щоденного перорального застосування. Його доцільно розглядати для лікування пацієнток із ПД середнього та тяжкого ступеня, особливо з огляду на виведення брексанолону — першого схваленого FDA спеціалізованого засобу для лікування ПД, із комерційного обігу. Ефективність зуранолону підтвер­джено у серії РКД III фази (Deligiannidis etal., 2021, 2023).

У дослі­дженні за участю 150 пацієнток 14-денний курс зуранолону в дозі 30 мг забезпечував зниження показників за HDRS порівняно із плацебо на 15-ту добу (95 % ДІ від -6,9 до -1,5; p = 0,003) . Клінічний ефект спостерігався із 3-го дня та зберігався протягом 45 днів спостереження (Deligiannidis etal., 2021). Подальше оцінювання дози 50 мг у 196 пацієнток також продемонструвало значущу клінічну відповідь (95 % ДІ від -6,3 до -1,7; p = 0,001) із підвищенням частоти ремісії впродовж періоду спостереження (Deligiannidis etal., 2023).

Профіль безпеки зуранолону загалом сприятливий. У групі 50 мг побічні реакції реєстрували у 60,2 % пацієн­ток порівняно із 41,8 % групи плацебо; найчастішими були сонливість і запаморочення. Близько 15 % учасниць продовжували базову антидепресивну терапію, переважно СІЗЗС (Deligiannidis etal., 2021, 2023).

Порівняльний аналіз настанов ACOG

вгору

Ключовою зміною у підходах до ведення пацієнток із перинатальними афективними розладами став зсув парадигми в бік активного застосування фармакотерапії. Попередня редакція настанови ACOG обмежувалася аналізом профілів безпеки СІЗЗС, СІЗЗСН, бензодіазепінів, трициклічних анти­депресантів та нормотиміків. Попри наявність даних про безпеку, прямої рекомендації щодо впрова­дження фармакотерапії у клінічну практику на той час не було. На основі накопиченої доказової бази та результатів новітніх клінічних дослі­джень у настанові ACOG (2023) офіційно рекомендовані призначення медикаментозного лікування пацієнткам із ПД та ретельне титрування препаратів.

Міждисциплінарна узгодженість: позиція APA

вгору

Стратегія ACOG корелює із принципами, викладеними у клінічній настанові Американської психіатричної асоціації (APA, 2010) щодо лікування ВДР, де окремий розділ присвячено гестаційному та пуерперальному періодам.

Спільні точки дотику настанов APA (2010) та ACOG (2023):

• континуум терапії: для пацієнток із депресією, маніфестація якої відбулася до вагітності, рекомендовано продовжувати фармакотерапію;
• пріоритетність вибору: перевага надається анти­депресантам, які раніше продемонстрували клінічну ефективність у конкретної пацієнтки;
• принцип монотерапії: за можливості рекомендовано дотримуватися схеми приймання одного препарату для мінімізації медикаметнозного навантаження.

Відмінності в акцентах: щодо випадків вперше діагностованої ПД, APA пропонує екстраполювати загальні протоколи лікування ВДР на перинатальний період, але, на відміну від оновлених настанов ACOG, не надає вузькоспеціалізованих чітких рекомендацій саме для цієї категорії пацієнток.

Імплементація настанови у клінічну практику

вгору

Психічні розлади посідають чільне місце серед причин перинатальної смертності (ACOG, 2026). Недолікована ПД корелює із високим ризиком суїциду, прееклампсії, малої маси тіла новонаро­джених та деструктивних змін у міжособистісних стосунках (ACOG, 2023). Впрова­дження систематизованих підходів до терапії дозволяє мінімізувати ці ризики.

Рекомендовано проводити скринінг усіх пацієнток у перинатальному періоді з використанням валідованих інструментів. EPDS та опитувальник щодо стану здоров’я пацієнта (PHQ-9) є високочутливими та зручними для фахівців первинної ланки (ACOG, 2023; Wisner etal., 2013).

При позитивному результаті скринінгу тактика залежить від анамнезу пацієнтки щодо попередніх діагнозів і лікування, включно із фармакологічним (дози, ефективність, НПР) та психотерапією. Пацієнткам, які вже отримують СІЗЗС або СІЗЗСН, рекомендовано продовжити терапію із подальшим титруванням дози. У разі попереднього ефективного лікування СІЗЗС або СІЗЗСН слід відновити терапію із мінімальної дози й поступово підвищувати її до досягнення ремісії. Для пацієнток без досвіду медикаментозного лікування рекомендовано розпочинати приймання сертраліну або есциталопраму із повторним оцінюванням стану через чотири тижні й подальшим титруванням до досягнення ремісії (таблиця) (ACOG, 2023).

Скерування до психіатра показане в разі виявлення значущих побічних реакцій, резистентності до СІЗЗС/СІЗЗСН, а також за наявності БАР (або підозри на нього), післяпологового психозу (невідкладна психіатрична ситуація) чи обсесивно-компульсивного розладу в післяпологовому періоді.

СІЗЗС та СІЗЗСН залишаються доступними, економічно доцільними та безпечними для лікування пацієнток із ПД. Зважаючи на високу поширеність і недостатній рівень лікування цього стану, впрова­дження рекомендацій може суттєво поліпшити результати для пацієнток, новонаро­джених та їхніх сімей при мінімальному ризику.

До стратегій оптимізації фармакотерапії належать:

1. Пріоритетність монотерапії.
2. Поступове титрування від мінімально ефективної дози до досягнення повної ремісії.
3. Моніторинг стану пацієнтки за допомогою валідованих шкал (зокрема EPDS).
4. Мінімізація змін препаратів.
5. Уникнення відміни ефективної терапії лише через вагітність.
6. Поєднання із психотерапією та соціальною підтримкою.

Можливість призначення зуранолону доцільно розглядати у пацієнток із ПД, які мають виразні побічні реакції на тлі застосування СІЗЗС/СІЗЗСН, отримують високі дози цих препаратів або потребують швидкої клінічної відповіді. Водночас обмежений досвід комбінованого зас­тосування із СІЗЗС поки що не дозволяє остаточно оцінити ефективність препарату при резистентній депресії. Практичне використання зуранолону може ускладнюватися адміністративними бар’єрами, зокрема потребою попереднього пого­дження зі страховими компаніями та обмеженою доступністю препарату через спеціалізовані аптеки.

Попри прогрес у терапії ПД, залишаються актуальними подальші дослі­дження ефективності та безпеки нейростероїдів. Пріоритетними напрямами є прямі порівняння зуранолону з антидепресантами першої лінії, оцінювання різних режимів дозування, комбінованої терапії, довгострокових результатів лікування та впливу препарату на лактацію.

Диференціальна діагностика та обмеження рекомендацій

вгору

Важливо чітко розрізняти ПД та суміжні стани. Ко­ротко­часний депресивний стан після пологів тривалістю ≤ 10 днів не відповідає критеріям ПД і не потребує медикаментозного лікування (Gelenberg etal., 2010). Пацієнтки із проявами депресії в перинатальному періоді та епізодами манії або іншими психічними розладами в анамнезі мають лікуватися згідно зі стандартними настановами для БАР чи відповідного попереднього діагнозу, за якими анти­депресанти не є першою лінією вибору.

Висновки

вгору

Сучасна стратегія лікування перинатальної депресії базується на принципах високої клінічної ефективності та безпеки, за якими СІЗЗС, зокрема сертралін та есциталопрам, утримують статус «золотого стандарту», а СІЗЗСН визнаються доцільною альтернативою. Для забезпечення стабільного терапевтичного «вікна» пріоритетним є збереження або відновлення раніше ефективних схем фармакотерапії, що дозволяє уникнути дестабілізації стану пацієнтки. Ключовим фактором успіху є об’єктивізація лікувального процесу: використання валідованих інструментів для моніторингу симптомів і гнучкого титрування доз є необхідною умовою досягнення стійкої ремісії. Зас­тосування зуранолону відкриває нові можливості терапії, забезпечуючи швидку клінічну відповідь у пацієнток із ПД, які потребують невідкладної стабілізації.

Впрова­дження цих оновлених алгоритмів у щоденну практику лікарів непсихіатричного профілю визначає стратегію комплексного захисту психічного здоров’я матері, що є фундаментальною запорукою добробуту дитини та всієї родини.

Підготувала Наталія Савельєва-Кулик