Диференціальна діагностика та лікування пароксизмальних станів під час війни

Щорічна конференція Української протиепілептичної ліги (УПЕЛ) із міжнародною участю, яку було проведено у гібридному форматі (онлайн — офлайн), за традицією стала місцем зустрічі визнаних експертів для обговорення найактуальніших питань діагностики та лікування епілепсії, з особливим акцентом на умовах воєнного стану. У роботі форуму взяли участь не лише вітчизняні епілептологи, неврологи, лікарі інших спеціальностей, а й представники Данії, Швеції, Нідерландів, Польщі, Канади та США. Пропонуємо до вашої уваги огляд доповідей, що прозвучали в межах заходу.

Новітні дані щодо епілепсії та вагітності

вгору

Torbjörn Tomson, д.мед.н. та доктор філософії, професор неврології кафедри клінічної нейробіології Каролінського інституту (Стокгольм, Швеція), присвятив доповідь обговоренню таких питань, як: особливості застосування протинападових препаратів (ПНП) жінками дітородного віку, зокрема при плануванні вагітності та під час неї; ризики, пов’язані з неконтрольованими нападами; тератогенні ризики терапії ПНП для майбутніх матерів і батьків; важливість правильного дозування ПНП під час вагітності; ефект приймання фолієвої кислоти.

При веденні вагітних жінок з епілепсією необхідно враховувати ризик неконтрольованих нападів для матері плода, а також ризики приймання ПНП під час вагітності. Викликом для клініцистів є необхідність дотримання балансу між ризиками від ПНП та неконтрольованої епілеп­сії, метою — досягнення контролю, особливо за тоніко-­клонічних нападів і генералізованої епілепсії, та зведення до мінімуму тератогенного впливу ПНП.

Говорячи про ризики для плода, доповідач зазначив, що небезпеку можуть становити фокальні, білатеральні тоніко-клонічні напади, а також ті, що призводять до падінь. Погіршення контролю генералізованих тоніко-клонічних нападів у пізньому періоді вагітності асоційоване із низькою вагою дитини при наро­дженні (Chen etal., 2025).

Тяжкі напади можуть спричиняти гіпоксію/ацидоз та асфіксію, збільшувати ймовірність втрати плода (Hiiles­maa etal., 1985; EURAP Study Group, 2013). Дискутабельним є питання про їх негативний вплив на когнітивний розвиток плода.

Для жінок з епілепсією ризик смерті при пологах у 4–10 разів вищий, ніж у загальній популяції (McDonald etal., 2015; Razaz etal., 2024). Причиною цього часто є припинення використання ПНП через тератогенний ризик для плода (Knight etal., 2017). Отже, щоб знизити ризики для плода і матері, необхідно використовувати ПНП для контролю нападів під час вагітності.

Серед тератогенних ризиків ПНП виділяють затримання внутрішньоутробного розвитку, серйозні вро­джені вади (СВВ) та вплив на нейророзвиток. За даними масштабного дослі­дження у скандинавських країнах, ризик зменшення маси плода порівняно із нормальним для гестаційного віку зростав при застосуванні топірамату, окскарбазепіну, клоназепаму та карбамазепіну; ймовірність мікроцефалії збільшувалася за використання карбамазепіну й топірамату. Проте отримані результати не були статистично значущими, можливо, через невелику кількість дітей, які зазнали впливу вказаних ПНП (Christensen etal., 2024).

Таким чином, певні ПНП негативно впливають на розвиток дитини та асоційовані з поганими довгостроковими результатами для немовлят, хоча ця проблема потребує подальшого вивчення.

Було наведено дані масштабного проспективного дослі­дження, згідно з якими найнижча поширеність СВВ спостерігалася у дітей, матері яких отримували леветирацетам, окскарбазепін та ламотри­джин; вона була вищою при зас­тосуванні фенітоїну, вальпроату, карбамазепіну та фено­барбіталу, причому для останніх трьох ПНП залежала від дози: низька доза фенобарбіталу (≤ 60 мг/добу) не була пов’язана із підвищеним ризиком. Водночас зменшення застосування матерями вальпроату та карбамазепіну й перехід на ламотри­джин і леветирацетам сприяли зниженню частоти СВВ на 39 % (Battino etal., 2024).

Дані щодо різних категорій СВВ (порушення із боку серцево-судинної [СС] системи, шлунково-кишкового тракту, вади нервової трубки, нирок, інших органів, множинні вади) свідчать, що окремим ПНП властиві різні патерни. Найбільш негативний вплив на СС-систему чинять фенітоїн, фенобарбітал, топірамат і вальпроат, на нервову трубку — карбамазепін, фенобарбітал, фенітоїн і вальпроат; множинні вади найчастіше спричиняє вальпроат. Це необхідно враховувати, призначаючи ПНП вагітним з епілепсією.

На прикладі даних дослі­дження EURAP професор показав, як впродовж 25 років змінювалися преференції щодо призначення ПНП: значно збільшилося викорис­тання леветирацетаму й ламотри­джину, а зменшилося — карбамазепіну й вальпроату. Паралельно спостерігалося зниження загальної частоти СВВ: за 1998–2004 рр. — на 6,1 %, за 2005–2009 рр. — на 5,1 %, за 2010–2014 рр. — на 4 % і за 2015–2022 рр. — на 3,7 % (Battino etal., 2024). Отже, найбільша перевага впрова­дження нових ПНП полягає у зниженні тератогенного ризику.

Спікер узагальнив дані щодо впливу монотерапії ПНП на когніцію та нейророзвиток. Щодо ламотри­джину отримано найпереконливіші докази безпеки; стосовно леветирацетаму даних небагато, але вони свідчать про можливий довготривалий вплив на поведінку. Щодо фенітоїну є досить вагомі докази відсутності ризику для когнітивних функцій або нейророзвитку. Більшість даних щодо карбамазепіну вказують на те, що він безпечний для нейророзвитку, але є певні занепокоєння стосовно впливу на навички мовлення, підвищення частоти розладів спектра аутизму (РСА) та порушень інтелектуального розвитку. Для вальпрату доведено негативний вплив на нейророзвиток, підвищений ризик зниження коефіцієнту розумового розвитку йінтелекту, порушень мовлення, РСА, поведінкових проблем.

Нечисленні дані дослі­джень щодо топірамату свідчать про негативний ефект на когнітивні функції та нейророзвиток. Щодо фенобарбіталу доказів ще менше, але також є ознаки його шкідливого впливу. Для решти ПНП немає достатньої кількості даних стосовно безпеки і ефекту на нейророзвиток немовлят, матері яких приймали препарати під час вагітності.

Підсумовуючи дані щодо тератогенного ризику ПНП, доповідач наголосив, що найбезпечнішими є леветирацетам, ламотри­джин та окскарбазепін; найпереконливіше підтвер­джено безпеку ламотри­джину щодо нейророзвитку.

Обґрунтованими є занепокоєння щодо впливу на внутрішньоутробний розвиток карбамазепіну, окскарбазепіну, топірамату та, ймовірно, зонісаміду. Вальпроат і, ймовірно, топірамат, асоційовані з високим ризиком СВВ та порушень нейророзвитку, тому їх призначення протипоказане.

Недостатньо даних щодо ризиків СВВ і порушень нейро­розвитку при застосуванні бриварацетаму, канабідіолу, ценобамату, еслікарбазепіну, фенфлураміну, лакосаміду, перампанелу та зонісаміду (Perucca etal., 2024).

Продовжує дослі­джуватися вплив ПНП не лише на організм матері та плід, а й на батька, а саме на процес сперматогенезу і те, як це може вплинути на дитину. Існують дані про потенційне збільшення ймовірності розладів нейророзвитку в дітей, батьки яких вживали вальпроат. Європейське агентство з лікарських засобів (EMA) запровадило обмеження на застосування вальпроату чоловіками віком до 55 років. Проте обґрунтованість такого обмеження є сумнівною, оскільки, за результатами низки нещодавніх дослі­джень, ризики вад нейророзвитку в дітей, чиї батьки отримували вальпроат, леветирацетам і ламотри­джин, не відрізняються. Тож наразі доцільність обмеження призначення вальпроату майбутнім батькам не підтвер­джено.

T. Tomson зупинився на особливостях фармакокінетики ПНП під час вагітності. Впливу препаратів зазнають і плід, і мати, причому надзвичайно складно клінічно оцінювати побічні дії на плід, які можуть бути незворотними. До того ж фармакокінетика ПНП може змінюватися в організмі вагітної. Відомо, що вміст у сироватці крові вагітних таких ПНП, як ламотри­джин, леветирацетам, окскарбазепін, зонісамід, лакосамід і топірамат може зменшуватися до < 50 % від умісту в невагітних. При цьому суттєво зрос­тає ймовірність розвитку нападів, що робить необхідним моніторинг концентрації ПНП (Pennel etal., 2018).

Також увагу було приділено застосуванню фолієвої кислоти. За рекомендаціями Американської академії неврології (AAN), приймання фолієвої кислоти не пов’язане зі зниженням ризику СВВ у дітей, наро­джених жінками з епілеп­сією, але поліпшує нейрокогнітивні показники, якщо матері приймають її до і протягом вагітності у дозі щонайменше 0,4 мг/добу. Це підтвер­джено даними проспективного дослі­дження MONEAD (Robalino etal., 2025). Оптимальну дозу фолієвої кислоти наразі не визначено. У масштабному дослі­дженні приймання вагітними жінками з епілеп­сією фолієвої кислоти в різних дозах сприяло зниженню частоти передчасних пологів і наро­дження немовлят із малою масою тіла, дитячої смертності, а також частоти СВВ і вад нейророзвитку (Fuetal., 2026). Зокрема, початок прий­мання фолієвої кислоти за 12 тижнів до вагітності суттєво зменшує ймовірність СВВ у дітей (Sun etal., 2026). Отже, хоча механізми впливу раннього приймання фолієвої кислоти наразі невідомі, всім жінкам з епілепсією, які планують вагітність, слід вживати фолієву кислоту в дозі 0,4 мг/добу для зниження ризиків для плода (Tomson etal., 2019).

На завершення спікер підкреслив, що ведення жінок з епілепсією, які планують вагітність, має включати:

• врахування ризику тератогенного впливу ПНП;
• уникання, за можливості, застосування вальпроату та топірамату;
• перегляд показань щодо призначення ПНП до настання вагітності;
• підбір найнижчої ефективної дози;
• визначення ефективної концентрації ПНП у крові;
• ранній початок приймання фолієвої кислоти.

У разі настання вагітності необхідно: забезпечити контроль нападів і уникати чинників, що їх провокують; дотримуватися обережності при зміні або відміні ПНП; за можливості провести пренатальну діагностику; здійснити підготовку до пологів; заохочувати грудне вигодовування.

Кластери нападів

вгору

Президент УПЕЛ, провідний науковий співробітник ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН Украї­ни» (м. Харків), д.мед.н., професор Андрій Дубенко зауважив, що поняття «кластер нападів» не входить до переліку комісії з класифікації термінології Міжнародної протиепілептичної ліги (ILAE). Широке визначення кластерів нападів (КН) — «гострі епізоди погіршення контролю над нападами», використовуються також терміни «гострі повторювані напади», «шквали, шторми», «циклічні, серійні, повторювані, крещендо та рекурентні напади». Це серії згрупованих нападів із короткими міжнападовими періодами; причому кількість нападів і тривалість періоду між ними є предметом дискусій, оскільки пропонуються різні тлумачення (залежно від клінічного чи статистичного підходу).

Клінічні критерії базуються на кількості нападів у межах певного інтервалу часу: якщо він становить до 8 год, то, найімовірніше, вони виникають із конкордантного фокусу в іпсилатеральній півкулі. Найчастіше КН характеризують як ≥ 3 напади протягом 24 год, хоча в літературі трапляються й інші підходи: ≥2 напади впродовж 6 чи 24 год, 2–4 напади менш ніж за 48 год, а також 2 генералізованих тоніко-клонічних або 3 складних парціальних напади за 4 год.

Згідно з одним із визначень, КН — це «епізод множинних складних парціальних або генералізованих (тонічних, клонічних, тоніко-клонічних, атипових абсансів чи міоклонічних) нападів, що виникають протягом 24 год у дорослих або 12 год у дітей, мають характер, відмінний від звичайного перебігу захворювання в конкретного пацієнта, та початок, який легко розпізнає особа, що здійснює догляд».

Клінічні визначення не враховують варіабельність вихідної частоти нападів у різних пацієнтів і тому можуть приз­водити до переоцінювання частоти КН в осіб із частими нападами. Водночас вони є простішими для практичного застосування та доречнішими в гострих ситуаціях, коли для запобігання розвитку епілептичного статусу необхідне своєчасне призначення препаратів екстреної допомоги.

Статистичні дефініції ґрунтуються на оцінюванні збільшення кількості нападів порівняно з очікуваною, розрахованою на підставі індивідуальної середньої частоти у пацієнта. Зростання частоти нападів у 3–4 рази протягом 3-денного періоду розглядають як кластеризацію. Складніший підхід базується на розподілі Пуассона, відхилення від якого може свідчити про виникнення КН. Такий підхід, імовірно, корисний для виявлення «хибнопозитивних» результатів, а також під час розроблення алгоритмів детекції та прогнозування нападів із використанням щоденників спостереження й автоматизованих систем.

Ризик розвитку КН підвищений у пацієнтів з екстратемпоральною (особливо лобовою), мультифокальною або симптоматичною генералізованою епілепсією, мезіальним скроневим склерозом, фокальною кортикальною дисплазією, віддаленим анамнезом інфекцій центральної нервової системи, черепно-мозковою травмою, а також в осіб з анамнезом кластерних нападів чи епілептичного статусу. До факторів ризику належать також ранній дебют епілепсії та висока частота нападів протягом перших 12 місяців після її початку (≥ 1 напад на тиждень). Найвагомішим чинником ризику КН є наявність фармакорезистентної епілепсії з високою середньою частотою нападів, тому КН можуть розглядатися як маркер недостатнього контролю захворювання.

Провокувати КН можуть: порушення сну, стрес, лихоманка чи інші захворювання, пропуск або зміна протиепілептичної терапії, вживання алкоголю, менструація. Однак КН можуть виникати й за відсутності будь-яких тригерів.

КН асоційовані зі збільшенням кількості звернень по невідкладну медичну допомогу та госпіталізацій, негативно впливають на продуктивність, навчання, професійну діяльність і повсякденне життя пацієнтів та осіб, які здійснюють догляд. Крім того, вони викликають занепокоєння через зв’язок з епілептичним статусом. Так, у дослі­дженнях за участю пацієнтів із фармакорезистентною фокальною епілеп­сією судомний епілептичний статус спостерігався у 44 % осіб, які зазвичай мали КН, та лише у 12,5 % пацієнтів без них. Спільною патофізіологічною основою КН та епілептичного статусу є порушення механізмів припинення нападів. Цікавим фактом є те, що наявність КН може бути пов’язана із кращими результатами хірургічного лікування епілепсії.

Говорячи про ведення пацієнтів із КН, доповідач наголосив, що наріжним каменем у невідкладному лікуванні дорослих є бензодіазепіни. Найчастіше застосовують пер­оральний лоразепам, ректальний або пероральний діазепам та інтраназальний мідазолам. Ректальний діазепам — єдиний препарат для екстреної допомоги, схвалений Управлінням із контролю за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA), тоді як букальний мідазолам схвалений у Європі як засіб невідкладної терапії. Пероральний клоназепам широко використовують у США, Європі та краї­нах Латинської Америки для лікування КН. Безпечним та ефективним методом також вважається внутрішньо­м’язове введення діазепаму. В дітей при гострих повторних нападах зас­тосовують внутрішньовенний леветирацетам.

Для пацієнтів із КН та членів їхніх сімей слід розробляти індивідуальний план дій на випадок виникнення нападу, який передбачає вибір відповідного препарату бензодіазепінового ряду для екстреної допомоги.

Завершуючи доповідь, пан Дубенко наголосив на необхідності підвищення обізнаності медичних працівників щодо діагностики та лікування КН. Виявлення осіб із високим ризиком розвитку КН, надання їм індивідуального плану дій та навчання правильному застосуванню препаратів невідкладної допомоги сприятимуть поліпшенню результатів лікування цієї категорії пацієнтів.

Психічне здоров’я дітей з епілепсією в Україні під час війни

вгору

Володимир Харитонов, дитячий невролог, епілептолог, психіатр, завідувач дитячого відділення КНП «Клінічна лікарня «Психіатрія»» (м. Київ), представив дані дослі­дження, співавторами якого є Андрій Дубенко, професорка Helen Cross (президентка ILAE у 2021–2025 рр.) і професор Samuel Wiebe (президент ILAE у 2017–2021 рр.).

Актуальність цієї роботи зумовлена тим, що внаслідок військових дій в Україні близько 5 млн дітей були змушені залишити свої домівки та постійно перебувають у стані стресу. Діти з епілепсією (до 2022 р. в Україні налічувалося близько 40 тис. таких пацієнтів) є особливо вразливою групою, яка потребує безперервного лікування та медичного нагляду. В умовах війни додатковий негативний вплив на їхній стан чинять тривожність і депресія. Метою дослі­дження було оцінити тягар психічних розладів у дітей з епілепсією, які постраждали внаслідок війни, та визначити чинники, асоційовані з несприятливими наслідками.

Для дослі­дження було розроблено опитувальники, спрямовані на оцінювання впливу негативних чинників війни на добробут дітей і перебіг епілепсії, а також виявлення додаткових факторів, що могли мати суттєве значення. Анкети в електронному та паперовому форматах поширювали в багатьох містах України. Збір даних проводили з лютого по червень 2023 р. Загалом до аналізу включили дані 213 дітей віком від 1 до 18 років, з яких 46 % змінили місце проживання. Для 131 дитини анкети заповнювали батьки або опікуни.

Також використовували гарвардську шкалу травматичних подій (HTQ) для оцінювання посттравматичного стре­сового розладу (ПТСР), опитувальник щодо генералізованої тривоги (GAD-7), шкалу самооцінювання депресії (PHQ-9) та шкалу для суб’єктивного оцінювання тяжкості епілепсії (GASE). Опитувальники містили запитання щодо змін протинападової терапії, труднощів з отриманням медичної допомоги та впливу переміщення на частоту нападів. Для пошуку предикторів психічних розладів застосовували регресійний аналіз, який виконував аналітичний центр у м. Калгарі (Канада).

Частота ПТСР виявилася нижчою, ніж очікувалося в умовах війни, і становила 14,6 %. На думку дослідників, переміщення могло частково захистити дітей від безпосереднього впливу воєнної травми. Водночас спостерігалися статеві відмінності: симптоми ПТСР частіше виявляли у дів­чат (64,5 %), ніж у хлопців (35,5 %). Натомість тяжка тривожність і симптоми депресії були надзвичайно поширеними — їх зафіксували у 22,1 % та 54,9 % дітей відповідно, тоді як певні прояви тривожності відзначали у 84,5 % учасників. У дітей із показником HTQ > 2,5 бала реєстрували значно вищі рівні тривожності, депресії та тяжкості епілепсії.

У 75,6 % пацієнтів виникали труднощі з отриманням ПНП (доповідач навів приклад блокування окупаційними військами доставки препаратів до Херсона протягом кількох тижнів), у 51,2 % — із доступом до медичної допомоги, а 54,5 % повідомили про зростання частоти нападів. Ці чинники асоціювалися з вищими показниками тривожності та депресії, що свідчить про взаємне посилення психоемоційних розладів і погіршення контролю епілепсії. Отримані результати підтвер­джують, що безперервний і безперешкодний доступ до ліків та медичної допомоги є одним із ключових напрямів підтримки таких пацієнтів. Окрім того, аналіз перебігу епілепсії засвідчив зв’язок між тяжкістю захворювання та психічним тягарем.

Із підвищенням показників за шкалою GASE зростала виразність депресії, тривожності та симптомів психологічної травми. Вищі рівні тривожності також відповідали більшим показникам за PHQ-9 та HTQ. Таким чином, одним із ключових висновків дослі­дження стало те, що тяжчий перебіг епілепсії асоційований із більшим психічним навантаженням на пацієнта.

Предикторами несприятливих наслідків були:

• у домені тривожності — молодший вік, труднощі з доступом до медичної допомоги та більша тяжкість епілепсії;
• у домені депресії — труднощі з доступом до медичної допомоги й тяжчий перебіг захворювання;
• у домені ПТСР — більша тяжкість епілепсії (най­поширеніший предиктор).

Отже, поліпшення доступу до медичної допомоги може сприяти зменшенню як психічного, так і неврологічного тягаря у цих пацієнтів.

На завершення пан Харитонов наголосив, що, попри певні обмеження дослі­дження, його результати свідчать про знач­ний вплив психоемоційних порушень і перебоїв у лікуванні на стан здоров’я дітей з епілепсією. В умовах війни вони мають високий ризик розвитку тривожності, депресії та погіршення контролю нападів. Тяжкість епілепсії та обмежений доступ до медичної допомоги є ключовими факторами ризику, тому скринінг психічного здоров’я доцільно інтегрувати в рутинне ведення дітей з епілепсією, особливо дівчат і пацієнтів із тяжким перебігом захворювання.

Фармакотерапія епілепсії: ефективність ценобамату за даними реальної практики

вгору

Д.мед.н., медичний партнер Центру неврології, епілеп­сії та психіатрії «Нейросфера» у Варшаві (Польща) Piotr Zwolinski представив доповідь, підготовану у співавторстві з Володимиром Харитоновим. Дані для аналізу були отримані в центрі «Нейросфера» — одному із найбільших осередків дослі­дження епілепсії в Центральній Європі, який має масштабний реєстр, що охоплює близько 14 тис. пацієнтів.

Проспективний огляд був присвячений оцінюванню ефективності ценобамату як додаткової терапії в умовах реальної клінічної практики. До аналізу включили 262пацієнтів із тривалим перебігом епілепсії, значним коморбідним навантаженням і в середньому чотирма невдалими спробами терапії ПНП. Дослі­дження тривало із січня 2020 р. по грудень 2024 р., а період спостереження становив щонайменше три місяці. Первинною кінцевою точкою було зниження частоти нападів на ≥ 50 %; також оцінювали безпеку лікування та якість життя пацієнтів.

Віковий розподіл учасників був таким: 2–12 років — 5,3 %, 12–18 років — 8 %, 18–30 років — 31,7 %, 30–65 років — 53,1 %, понад 65 років — 1,9 %; 54,6 % становили чоловіки. Тривалість епілепсії варіювала від 1–5 до понад 20 років: у 71 % пацієнтів вона перевищувала 10 років, а у 37 % — 20 років. За нозологічною структурою у 115 пацієнтів була неуточнена епілепсія, у 53 — фокальна, у 27 — фокальна ідіопатична, у 10 — епілептичний синдром, у 57 — інші або комбіновані форми захворювання. Серед супутніх станів найчастіше реєстрували головний біль (35,9 %), кардіовас­кулярну патологію (17,9 %), ендокринні порушення (16 %), психічні розлади (15,7 %), інші неврологічні захворювання (14,1 %) та вро­джену патологію (11,5 %).

Діапазон доз ценобамату становив від 12,5–25 до 350 мг, при цьому найпоширенішою була доза 200 мг, яку отримували 90 учасників. Монотерапію ценобаматом застосовували у 16 пацієнтів. Додатково один ПНП отримували 146 осіб, два — 32, три — 14. Найчастіше ценобамат комбінували з лакосамідом, бриварацетамом, леветирацетамом, ламотри­джином або окскарбазепіном.

Результати дослі­дження показали, що у 17,9 % пацієнтів вдалося досягти повної відсутності нападів, у 42,9 % їх частота знизилася щонайменше на 50 %, у 24 % — на менш ніж 50 %, тоді як у 15,6 % напади почастішали. Дані щодо 16,5 % учасників були недоступними.

Тривалість терапії становила 24 місяці у 84 пацієнтів, 12–24 місяці — у 77, 6–12 місяців — у 53, 1–6 місяців — у 44 та 0–1 місяць — у 4 осіб. Таким чином, 61,5 % учасників отримували ценобамат понад рік, що свідчить не лише про ефективність, а й про сприятливу переносимість препарату.

Загалом у 42,9 % пацієнтів частота нападів знизилася на ≥ 50 %, але лише 35,4 % відзначили поліпшення самопочуття. Це може свідчити про те, що частина хворих відчувала побічні ефекти (ПЕ) терапії. Так, 20,3 % учасників зазначили певне погіршення стану, а 0,9 % повідомили, що почуваються значно гірше. Це підкреслює необхідність оцінювання не лише частоти нападів, а й якості життя пацієнтів.

Доповідач охарактеризував унікальний подвійний механізм дії ценобамату: селективну блокаду потенціал-­залежних натрієвих каналів і позитивну алостеричну модуляцію рецепторів γ-аміномасляної кислоти (ГАМКА). За даними дослі­джень, препарат ефективніший за бриварацетам, перампанел та лакосамід (Lattanzi etal., 2022; Cerulli Irelli, 2026). Раннє призначення ценобамату (після 2–3 невдалих спроб терапії ПНП) забезпечувало вищу частоту досягнення 12-місячної ремісії без нападів, ніж пізніше застосування (22,4 vs 8,7 %). Профіль безпеки ценобамату потребує врахування супутньої патології та можливих медикаментозних взаємодій. Знизити ризик ПЕ допомагає повільна титрація дози препарату.

На завершення професор P. Zwolinski навів основні практичні рекомендації щодо застосування ценобамату:

1. Необхідно оцінювати не лише частоту нападів, а також якість життя пацієнтів.
2. Доцільно розглядати призначення препарату вже після двох невдалих спроб терапії ПНП.
3. З обережністю слід застосовувати ценобамат в осіб із кардіоваскулярними захворюваннями та забезпечувати належний моніторинг.
4. Важливо контролювати можливі медикаментозні взаємодії.
5. Варто регулярно оцінювати настрій і когнітивні функції, особливо у представників вразливих груп.

Доповідач присвятив свою презентацію пам’яті Павла Ковальчука, лікаря-невролога діагностичного центру «Нейромед» у Вінниці, який загинув унаслідок російського ракетного удару 14 липня 2022 р.

Лікування епілепсії у пацієнтів із пухлинами головного мозку

вгору

Завідувач кафедри нервових хвороб, психіатрії, нейрореа­білітації та нейрофізіології Ужгородського національного університету Тарас Студеняк зазначив, що підхід до лікування пацієнтів зі злоякісними пухлинами головного мозку (ПГМ) та епілептичними нападами має певні особливості.

За останні 30 років спектр ПНП суттєво розширився, але це не привело до значного зниження частоти нападів (Chen etal., 2018). За даними масштабного дослі­дження, ПЕ протиепілептичної терапії впливають на якість життя пацієнтів навіть більшою мірою, ніж зростання частоти нападів (Luoni etal., 2011). Тому тенденцією останніх років стало залучення пацієнтів до процесу терапії та поліпшення якості їхнього життя.

Із віком зростає частота ПГМ, що можуть спричиняти епілептичні напади, які нерідко стають першим клінічним проявом новоутворення. При цьому майже у половини таких пацієнтів електроенцефалографія (ЕЕГ) не виявляє патологічних змін, що може бути пов’язано з локалізацією пухлини та іншими її характеристиками. Отже, результати ЕЕГ не можна розглядати як надійний маркер наявності пухлини.

Доповідач детально охарактеризував ефективність і переносимість різних ПНП. Карбамазепін дозволяє досягти ремісії у значної частки пацієнтів із ПГМ, але асоційований із серйозними ПЕ та численними медикаментозними взаємодіями. Зокрема, він послабляє дію дексаметазону, тому його застосування для цієї категорії пацієнтів не рекомендоване. Вальпроат, попри широкий спектр ПЕ, також демонструє високу ефективність щодо контролю нападів, а в пацієнтів із супутньою мігренню додатково сприяє зниженню частоти головного болю. Леветирацетам часто розглядають як препарат першої лінії завдяки мінімальній кількості медикаментозних взаємодій, швидкій титрації та сприятливій переносимості. Основним недоліком ламотри­джину є потреба у тривалій титрації дози. Серед новітніх ПНП діє­вим і доступним варіантом є лакосамід, тоді як із ценобаматом пов’язують значні перспективи щодо подальшого поліпшення результатів лікування.

На сьогодні доказова база щодо профілактичного призначення ПНП пацієнтам із ПГМ залишається недостатньою. Попри це, близько 70 % нейрохірургів рутинно призначають короткий курс протинападової терапії після краніотомії (Dewan etal., 2017). Однак після першого епілептичного нападу всім хворим із ПГМ рекомендовано розпочинати лікування ПНП, бажано в режимі монотерапії. Хоча найчастіше пацієнти обирають леветирацетам, терапевтична стратегія має бути індивідуалізованою (Meer etal., 2022).

Як і для осіб з епілепсією без ПГМ, раціональним критерієм для відміни ПНП вважають відсутність нападів протягом щонайменше 1–2 років (Ziemba etal., 2011). Дані масштабного метааналізу не виявили відмінностей у частоті рецидивів після припинення терапії між пацієн­тами, які отримували лише медикаментозне лікування, та особами після хірургічного втручання (Lamberink etal., 2015). Проте у випадках пізніх післяопераційних нападів (понад тиждень після операції) або рецидиву нападів після завершення протипухлинного лікування зазвичай рекомендують безстрокову протинападову терапію.

За даними європейського дослідження, через два роки після операції 77,5 % пацієнтів із нейроепітеліальними пухлинами, асоційованими з епілепсією, залишалися без нападів, а через п’ять років 47 % припинили приймання ПНП (Lamberink etal., 2020). В іншому дослідженні після відміни ПНП рецидиви виникли у 26 % пацієнтів порівняно із 8 % серед тих, хто продовжив лікування; приблизно у половини випадків вони були пов’язані з прогресуванням пухлини (Kerkhof etal., 2019).

На завершення пан Студеняк наголосив на важливості дотримання принципів прецизійної медицини. У більшості випадків після видалення пухлини ПНП можна відмінити без суттєвих негативних наслідків. Однак відновлення нападів у таких пацієнтів потребує насамперед виключення прогресування або рецидиву новоутворення, особливо якщо йдеться про агресивні форми пухлин. Саме тому ретельний клінічний та інструментальний моніторинг є обов’язковим.

Підготувала Наталія Купко

Продовження в наступному номері