Застосування кеторолаку для знеболення у відділеннях невідкладної допомоги

Гострий біль є однією з найчастіших причин звернення до відділень невідкладної допомоги, де для забезпечення адекватного знеболення використовують широкий спектр анальгетиків. Кеторолак — нестероїдний протизапальний засіб, призначення якого у невідкладній медицині помітно розширилося протягом останніх двох десятиліть. Пропонуємо до вашої уваги огляд дослідження A. Tessitore et al. «Ketorolac analgesia in the emergency department in adults: a systematic review and meta-analysis» (Clin Exp Emerg Med, 2026, doi: 10.15441/ceem.25.002), в якому автори представили узагальнену оцінку нових доказів ефективності застосування препарату в умовах невідкладної допомоги.

Для пацієнтів із гострим болем у відділенні невідкладної допомоги (ВНД) пріоритетом є своєчасне й ефективне знеболення, яке зазвичай забезпечують використанням нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) та опіоїдів. Серед НПЗП кеторолак широко застосовують для короткотривалого зняття сильного гос­трого болю. Його аналгетична та протизапальна дія зумовлена пригніченням циклооксигенази I та II типів із подальшим зниженням синтезу простагландинів, простацикліну і тромбоксану (Vadivelu etal., 2017). Застосування кеторолаку в пацієнтів віком до 16 років не передбачене затвер­дженими показаннями (off-label), але результати низки дослі­джень свідчать про його ефективність і безпеку в педіатричній практиці (Tsze etal., 2022; Ghirardo etal., 2023).

Водночас обмеженість доказової бази потребує обережної інтерпретації результатів нещодавнього систематичного огляду, який загалом продемонстрував зіставну ефективність кеторолаку та інших лікарських засобів (Tessitore etal., 2025). Попередні систематичні огляди були переважно присвячені оцінюванню ефективності кеторолаку при окремих причинах гострого болю, зокрема мігрені та нирковій коліці (Song etal., 2024; Zhen etal., 2021). За мігрені його ефективність була зіставною із такою інших препаратів (Song etal., 2024; Nurathirah etal., 2022). Метааналіз N. Zhen etal. (2021) продемонстрував вищу ефективність кеторолаку при нирковій коліці, а за даними метааналізу F. Cai etal. (2023) він був настільки ж дієвим, як ібупрофен. Своєю чергою доказова база щодо зменшення гострого болю, зумовленого іншими поширеними причинами, зокрема скелетно-м’язового болю травматичного та нетравматичного похо­дження і біліарної коліки, залишається обмеженою.

Загалом комплексного оцінювання ефективності кеторолаку в пацієнтів із гострим болем в різних клінічних ситуаціях у ВНД дотепер не проводилося, що ускладнює формулювання чітких рекомендацій. Метою систематичного огляду A. Tessitore etal. (2026) було узагальнити наявні докази ефективності кеторолаку при різних больових станах у пацієнтів в умовах ВНД та кількісно оцінити його ефект за результатами метааналізу.

Методологія метааналізу

вгору

Систематичний огляд було проведено відповідно до рекомендацій PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Пошук у PubMed до лютого 2023 р. за термінами «ketorolac» та «emergency department» охоплював англомовні публікації з результатами рандомізованих контрольованих дослі­джень (РКД) за участю пацієнтів ВНД віком від 16 років із болем будь-якої етіології, в яких кеторолак порівнювали з іншими лікарськими засобами. Із 228 публікацій після скринінгу до аналізу було включено 40 статей. Метааналіз виконували в інтегрованому середовищі Posit (пакети metafor і dmetar), розміри ефекту визначали як стандартизовану середню різницю (SMD) за змінами інтенсивності болю від вихідного рівня, використовуючи моделі випадкових ефектів з оцінюванням методом обмеженої максимальної правдоподібності (REML). Також здійснювали аналіз впливу та виявлення викидів. Дослі­дження стратифікували за типами препаратів, що аналізувалися в кожній групі, і за способом введення кеторолаку.

Ризик упере­дженості аналізували, використовуючи інструмент оцінювання якості контрольованих інтервенційних дослі­джень Національного інституту серця, легень і крові США (NHLBI, 2024). Результати візуалізували за допомогою інструменту robvis, а висновки для формування рекомендацій структурували відповідно до підходу GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) «від доказів до прийняття рішень» (Schünemann etal., 2013).

Результати

вгору

Гостра ниркова коліка

У 14 РКД за участю 1776 пацієнтів віком 18–80 років із гострою нирковою колікою кеторолак загалом продемонстрував аналгетичну ефективність, зіставну з такою інших препаратів (Safaie etal., 2022; Eidinejad etal., 2021; Sotoodehnia etal., 2019; Forouzanfar etal., 2019; Motov etal., 2020; Maleki Verki etal., 2019; Arhami Dolatabadi etal., 2017; Hosseininejad etal., 2017). Ібупрофен був ефективнішим в одному дослі­дженні (Forouzanfar etal., 2019); водночас призначення кетаміну забезпечувало зіставний ефект, але супрово­джувалося вищою частотою побічних явищ (Sotoodehnia etal., 2019). Додавання сульфату магнію або гіосціаміну не посилювало аналгезію; ефективність різних доз кеторолаку була подібною (Motov etal., 2020; Eidinejad etal., 2021).

При внутрішньом’язовому (в/м) застосуванні кеторолак за ефективністю перевершував меперидин і десмопресин, а також був зіставним із диклофенаком (Larkin etal., 1999; Arhami Dolatabadi etal., 2017). Комбінації з морфіном в окремих дослі­дженнях були ефективнішими за монотерапію, хоча в одному з них потрійна комбінація не мала переваги над морфіном як моно­терапією (Safaie etal., 2022; Song etal.,2012).

Метааналіз даних низки дослі­джень свідчив про зіставну аналгетичну ефективність кеторолаку та інших анальгетиків (оцінений коефіцієнт -0,09; 95 % довірчий інтервал (ДІ) від -1,11 до 0,93; p > 0,05), при цьому між випробуваннями спостерігалася висока неоднорідність результатів (I² = 84,73 %; H² = 6,55) (Forouzanfar etal., 2019; Motov etal., 2020).

Головний біль

До аналізу включено результати 10 РКД за участю 942 пацієнтів віком 18–65 років із головним болем. Кеторолак застосовували внутрішньовенно (в/в) у дозі 30 мг у п’яти дослі­дженнях (Sarvari etal., 2022; Soltani etal., 2021; Friedman etal., 2013, 2014; Seim etal., 1998) та в/м — у дозі 30 мг в одному (Larkin etal., 1992) і 60 мг — у чотирьох клінічних спостереженнях (Shrestha etal., 1996; Harden etal., 1996; Davis etal., 1995; Duarte etal., 1992).

Ефективність в/в кеторолаку порівнювали з такою в/в метоклопраміду (Soltani etal., 2012; Friedman etal., 2014), в/в вальпроату (Friedman etal., 2014), комбінації в/в метоклопраміду з в/в дифенгідраміном (Friedman etal., 2013) і в/в прохлорперазином (Seim etal., 1998), а також інтраназального кетаміну (Sarvari etal., 2022). При в/м введенні порівнювали ефективність кеторолаку та хлорпромазину (Shrestha etal., 1996), меперидину в комбінації з прометазином або гідроксизином (Harden etal., 1996; Davis etal., 1995) та меперидину в моно­терапії (Larkin etal., 1992).

Загалом при в/в введенні кеторолак у дозі 30 мг та метоклопрамід по 10 мг були однаково ефективними через 60 хв, тоді як комбінація метоклопраміду із дифенгідраміном перевершувала кеторолак (Soltani etal., 2021; Friedman etal., 2014). Порівняно з 0,75 мг/кг інтраназального кетаміну кеторолак був менш ефективним через 30 хв, але дієвішим через 60 і 120 хв (Sarvari etal., 2022). Вальпроат поступався кеторолаку, натомість прохлорперазин був ефективнішим через 60 хв (Seim etal., 1998). Через 120 хв після введення ефективність в/м кеторолаку в дозі 60 мг була зіставною із такою в/в хлорпромазину по 25 мг (Shrestha etal., 1996). При зас­тосуванні кеторолаку в/м по 60 мг та меперидину в/м у дозуванні 50–100 мг мала місце подібна ефективність у трьох дослі­дженнях, тоді як кеторолак у дозі 30 мг був менш дієвим в одному з них (Harden etal., 1996; Davis etal., 1995; Duarte etal., 1992; Larkin etal., 1992).

Метааналіз не виявив статистично значущих відмінностей між кеторолаком та препаратами порівняння щодо ефективності лікування головного болю (оцінений коефіцієнт 0,62; 95 % ДІ від -0,11 до 1,35; p > 0,05), при цьому результати окремих дослі­джень характеризувалися значною неоднорідністю (I² = 86,14 %; H² = 7,21) (Sarvari etal., 2022; Soltani etal., 2021; Friedman etal., 2014; Seim etal., 1998).

Загалом отримані дані свідчать про зіставну аналгетичну ефективність кеторолаку та низки препаратів порівняння при лікуванні гострого головного болю. Хоча результати окремих дослі­джень можуть відрізнятися залежно від застосованого лікарського засобу, дози, шляху введення та часу оцінювання ефекту.

Нетравматичний скелетно-м’язовий біль

До аналізу включено дані шести РКД за участю 683 пацієнтів віком 18–65 років із нетравматичним скелетно-­м’язовим болем, переважно у нижній частині спини. Кеторолак застосовували в/м (Turner etal., 2021; McReynolds etal., 2005; Veenema etal., 2000), пер­орально (Irizarry etal., 2021; Innes etal., 1998) та в/в (Tanen etal., 2014).

При використанні кеторолаку в/м у дозах 15 і 60 мг спостерігався подібний аналгетичний ефект через 60 хв (Turner etal., 2021); доза 30 мг була зіставною за ефективністю з остеопатичною маніпулятивною терапією через 1 год (McReynolds etal., 2005), а 60 мг — з 1 мг/кг меперидину через 60 хв (Veenema etal., 2000). Пер­оральний кеторолак також демонстрував ефективність, подібну до ібупрофену, диклофенаку та комбінації ацетамінофену з кодеїном (Irizarry etal., 2021; Innes etal., 1998); при гострому болю, спричиненому радикулопа­тією, ефекти в/в кеторолаку та лідокаїну були зіставними (Tanen etal., 2014).

Загалом у включених до аналізу дослі­дженнях не виявлено статистично значущих відмінностей між ефективністю кеторолаку та інших препаратів. Одне випробування було виключене з метааналізу через порівняння різних доз кеторолаку, ще одне — через недостатність даних (Turner etal., 2021; Veenema etal., 2000). Результати метааналізу свідчать про зіставну ефективність кеторолаку та інших препаратів (оцінений коефіцієнт -0,01; 95 % ДІ від -0,44 до 0,43; p > 0,05) за помірної неоднорідності даних (I² = 58,40 %; H² = 2,40).

Скелетно-м’язова травма

У трьох РКД за участю 318 пацієнтів віком 16–70 років оцінювали аналгезію при скелетно-м’язовій травмі (Masoumi etal., 2017; Rainer etal., 2000; Turturro etal., 1995). Кеторолак застосовували в/в у двох дослі­дженнях та в/м — в одному; в/в введення передбачало початкову дозу 10 мг із титруванням по 5 мг до 30 мг за потреби, в/м доза становила 60 мг. Кеторолак в/в порівнювали із морфіном, а в/м — із пероральним ібупрофеном. За ефективністю кеторолак не поступався морфіну та ібупрофену протягом перших 2 год після введення.

Метааналіз підтвердив, що ефективність кеторолаку була зіставною з ефективністю морфіну та ібупрофену в монотерапії (оцінений коефіцієнт -0,07; 95 % ДІ від -0,44 до 0,30; p > 0,05) за відсутності неоднорідності результатів (I² = 0 %; H² = 1,00) (Masoumi etal., 2017; Rainer etal., 2000).

Біліарна коліка

У трьох РКД за участю 400 дорослих пацієнтів із біліарною колікою кеторолак продемонстрував ефективність, зіставну з такою буторфанолу і меперидину; у двох дослі­дженнях його вводили в/в, в одному — в/м (Olsen etal., 2008; Henderson etal., 2002; Dula etal., 2001). Метааналіз даних двох дослі­джень не виявив статистично значущих відмінностей у користі кеторолаку та препаратів порівняння (оцінений коефіцієнт 0,38; 95 % ДІ від -0,81 до 1,57; p > 0,05; I² = 59,00 %; H² = 2,44) (Olsen etal., 2008; Dula etal., 2001).

Інші стани та порівняння

При болю різного похо­дження кеторолак був зіставним за ефективністю з ібупрофеном та меперидином, а при в/в введенні дози 10, 15 і 30 мг забезпечували подібне зменшення болю (Neighbor etal., 1998; Motov etal., 2017). Додавання 60 мг в/м кеторолаку до схеми із меперидином і прометазином не покращувало контроль болю при кризах, спричинених серпоподібноклітинною анемією (Wright etal., 1992). Через клінічну неоднорідність цих станів метааналіз не проводили.

Для додаткового оцінювання ефективності кеторолаку A. Tessitore etal. (2026) стратифікували дослі­дження за класом препарату порівняння та шляхом введення. Кеторолак був ефективнішим за анестетики, але менш дієвим за протиблювотні засоби; відмінностей залежно від шляху введення (в/м, в/в чи перорально) не виявлено (Tessitore etal., 2026).

Оцінювання ризику систематичної похибки та якості доказів

За даними авторів, ризик систематичної похибки у всіх дослі­дженнях, включених до метааналізу, був низьким (Tessitore etal., 2026). Основним обмеженням була недостатня звітність щодо розрахунку статистичної потужності та необхідного обсягу вибірки. Аналіз воронкоподібної діаграми не виявив істотних ознак упере­дження, пов’язаного із невеликими розмірами виборок у дослі­дженнях. За методологією GRADE («від доказів до прийняття рішень») сформульовано умовну рекомендацію на користь втручання або препарату порівняння.

Обговорення

вгору

Огляд A. Tessitore etal. (2026) узагальнив дані щодо застосування кеторолаку в пацієнтів ВНД при широкому спектрі гострих больових станів — від головного болю, травматичного й нетравматичного скелетно-­м’язового болю до ниркової та біліарної коліки. Кеторолак частіше порівнювали з опіоїдами, ніж з іншими НПЗП; дані розглянутих дослі­джень не продемонстрували його переваги над ібупрофеном або диклофенаком, що узго­джується з результатами метааналізу.

Водночас за аналгетичною ефективністю кеторолак загалом був зіставним з опіоїдами, без доказів їх переваги при дослі­джених станах. Це обґрунтовує доцільність розгляду застосування неопіоїдних анальгетиків як альтернативи опіоїдам при больових синдромах у пацієнтів ВНД, особливо з огляду на проблему «опіоїдної кризи» та необхідність раціонального й доказового призначення анальгетиків (Sin etal., 2019; Axeen etal., 2018). Кеторолак у включених дослі­дженнях переважно застосовували в/в або в/м; даних щодо його перорального застосування було недостатньо, а інтраназальний шлях введення не вивчали, на відміну від педіатричної практики (Tsze etal., 2022; Ghirardo etal., 2023). Водночас статистично значущих відмінностей ефективності залежно від шляху введення не виявлено.

Основними обмеженнями були пошук виключно в PubMed та аналіз лише англомовних публікацій. Дослі­дження суттєво відрізнялися за дозуванням, умовами та методологією, а частина порівнянь ґрунтувалася наданих поодиноких РКД, що може зумовлювати неоднорідність метааналізу. Для її оцінювання проводили аналізи впливу та викидів і повторний метааналіз після виключення відхилених дослі­джень. Водночас високого ризику систематичної похибки не виявлено, а ознак істотного упере­дження публікацій не отримано.

Висновки

вгору

Кеторолак може бути доцільним варіантом аналгезії у пацієнтів ВНД при низці гострих больових станів, зокрема за головного болю, травматичного й нетравматичного скелетно-м’язового болю, ниркової та біліарної коліки. Згідно із даними метааналізу A. Tessitore etal. (2026), ефективність препарату загалом була зіставною із такою інших анальгетиків, зокрема опіоїдів, що дає підстави розглядати кеторолак як альтернативу опіоїд­ним анальгетикам у відповідних клінічних ситуаціях. Водночас даних щодо порівняння кеторолаку з іншими поширеними НПЗП залишається недостатньо, що визначає потребу в подальших дослі­дженнях.

Підготувала Наталія Савельєва-Кулик