Раздел:
- Обзор

Ожирение у пациентов с тяжелыми психическими расстройствами

Лечение тяжелых психических расстройств у лиц с ожирением (предшествующим или индуцированным терапией) является сложной клинической проблемой современной психиатрии. К сожалению, многие эффективные психотропные средства способствуют увеличению массы тела, что нередко заставляет пациентов прибегать к хирургической коррекции. По мнению ведущих специалистов, препараты первой линии при медикаментозной терапии психических расстройств у лиц, страдающих ожирением, должны отвечать таким критериям, как высокая эффективность для конкретной нозологической формы, хороший профиль безопасности, оптимальная переносимость, нейтральность в отношении массы тела или индукция снижения веса. В случае необходимости назначения медикаментов, стимулирующих увеличение массы тела, рекомендованы изменение стратегии пищевого поведения, использование методик, направленных на снижение веса, а в случае неэффективности – альтернативная медикаментозная коррекция.

В статье S.L. McElroy «Obesity in patients with severe mental illness: overview and management», опубликованной в журнале Journal of Clinical Psychiatry (2009; 70 (3): 1221), описаны известные на сегодняшний день предрасполагающие к ожирению факторы, а также способы контроля и коррекции веса при приеме различных психотропных средств.

Повышение удельного веса ожирения и избыточной массы тела в общей популяции, по данным служб здравоохранения США (NHANES), наблюдается с 90х гг. и имеет тенденцию к дальнейшему росту. Кроме того, избыточный вес/ожирение особенно часто регистрируются у лиц с тяжелыми психическими заболеваниями, такими как шизофрения и биполярное расстройство.

Известно, что ожирение, сопровождающееся дисбалансом потребления и расхода энергии и увеличением объема жировой ткани, является фактором риска развития ряда заболеваний и патологических состояний, таких как сахарный диабет 2го типа, кардиальные и церебральные дисгемии (цереброваскулярные расстройства, коронарная болезнь сердца, болезни периферических сосудов), дислипидемия, артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе, онкологические заболевания. Объем интраабдоминальной и висцеральной жировой ткани (в большей степени, чем подкожной) коррелирует с кардиоваскулярными и метаболическими нарушениями, сопровождающими ожирение. Увеличение объема интраабдоминальной жировой ткани расценивается как абдоминальное ожирение при увеличении объема талии более 88 см для женщин и более 102 см для мужчин.

Результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что более чем у 60% больных шизофренией или биполярным расстройством регистрируется избыточный вес. Так, результаты сравнительного исследования при участии 169 лиц (48% лиц с шизофренией и 52% – с большим депрессивным расстройством) и данные обследования 2404 субъектов общей популяции, идентичных по полу, возрасту и расовой принадлежности (по данным NHANES), продемонстрировали, что избыточная масса тела значительно чаще наблюдалась у пациентов с психическими заболеваниями (50% женщин и 41% мужчин). Данные аналогичного испытания, включавшего 86 028 лиц (по информационной базе организации охраны здоровья США) свидетельствовали о более высокой частоте случаев выявления ожирения (41%) у больных биполярным расстройством, чем у таковых без нарушений психики (27%, р = 0,002).

Несмотря на то что большинство исследований включало лиц, принимавших психотропные средства, есть ряд сообщений о нарушении веса у пациентов с впервые выявленными психическими расстройствами, а также при отсутствии медикаментозной коррекции (в частности, наблюдались абдоминальное ожирение у пациентов с шизофренией и избыточный вес у таковых с биполярным расстройством). Так, обследование 17 больных с первичным эпизодом шизофрении, не получавших ранее фармакологическую коррекцию, указывало на значительное увеличение объема интраабдоминальной жировой ткани в сравнении с пациентами контрольной группы, соответствовавших по полу, возрасту и индексу массы тела. Кроме того, по данным итальянских исследователей, 41% нелеченых лиц с биполярным расстройством имели избыточный вес или ожирение различной степени, что значительно превышало процент подобных нарушений веса у больных с обсессивнокомпульсивными расстройствами (11%).

Так, масштабное исследование, проведенное в Финляндии, подтвердило ранее полученные результаты – ассоциация шизофрении или шизоаффективных расстройств с ожирением и снижением мышечной массы по данным обследования 8082 лиц имела высокую частоту в сравнении со здоровыми индивидуумами. При этом отмечено также влияние объема и качественного состава антипсихотической терапии, характера питания, уровня образования и наличия вредных привычек, в частности, табакокурения. К подобным выводам пришли и канадские исследователи, выявившие связь ожирения, а также биполярного и большого депрессивного расстройств у 19% больных в сравнении с лицами без нарушений ментального статуса. В сообщениях американских ученых, проводивших масштабный (41 654 респондента) анализ данных Национальной эпидемиологической службы США, о сочетании ожирения с рядом психических расстройств, сопровождающихся маниакальными эпизодами, указывалось наличие большого процента ожирения высокой степени. По результатам аналитических исследований, частота ассоциированных с ожирением состояний, таких как кардиоваскулярные расстройства и сахарный диабет 2го типа, у данного контингента больных, соответственно, возрастает.

Согласно имеющимся сообщениям, метаболический синдром у пациентов, получавших терапию, направленную на коррекцию проявлений биполярного расстройства, наблюдался не менее чем у 25% обследуемых, что значительно больше, чем в общей популяции (14%, р = 0,013). Повышение индекса массы тела, уровня триглицеридов и снижение концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности имели место в группе лиц с психическими заболеваниями. При этом отмечено сокращение продолжительности жизни, а наиболее частой причиной смерти больных стали кардиоваскулярные расстройства.

К состояниям и заболеваниям, наиболее часто ассоциированным с ожирением, относят:

• онкологические заболевания различной локализации (грудная клетка, мочевой пузырь, шейка матки, кишечник, пищевод, поджелудочная железа, почки, простата);

• кардиоваскулярные заболевания (коронарная болезнь сердца, инсульт, заболевания периферических сосудов);

• дерматологические заболевания (инфекционные заболевания, дерматиты);

• эндокринные нарушения (сахарный диабет 2го типа, дислипопротеинемия, метаболический синдром);

• гинекологические заболевания и нарушения (нарушения менструального цикла, бесплодие, поликистоз яичников, неблагоприятное течение беременности);

• заболевания легких (гиповентиляционный синдром, ночные апноэ);

• другие заболевания (остеоартриты, подагра, желчекаменная болезнь, адипоз печени, артериальная гипертензия, флебиты, панкреатит).

Предрасполагающие факторы ожирения

В последнее время внимание ученых привлекло выявление связи между составом антипсихотической терапии и развитием ожирения. Замечено, что длительный прием таких препаратов, как клозапин, оланзапин, рисперидон или амисульприд, часто приводит к увеличению массы тела. Доказательством этого могут служить данные двух масштабных исследований, указывающие на то, что терапия атипичными антипсихотическими препаратами повышает риск развития абдоминального ожирения.

Увеличение степени ожирения с 25 до 36% в течение первых 4 недель интенсивной терапии биполярного расстройства отметили южнокорейские исследователи, представившие данные обследования 179 больных. При этом атипичные антипсихотические средства в большей степени способствовали увеличению массы тела, чем типичные антипсихотики и стабилизаторы настроения. Пациенты, получавшие комбинированную терапию атипичными антипсихотиками или стабилизаторами настроения (к примеру оланзапин и вальпроат), имели наибольшую частоту регистрируемого ожирения.

Кроме того, анализ значительного количества случаев ожирения у лиц с шизофренией и биполярным расстройством показал, что избыточный вес чаще всего регистрируется у женщин (72%), чем у мужчин (37%), и у лиц, не придерживающихся принципов здорового образа жизни, а также при несбалансированном питании.

Среди различных групп психотропных препаратов наибольшее влияние на вес имеют антипсихотики. Клозапин, оланзапин, кветиапин, рисперидон, тиоридазин и хлорпромазин ассоциированы с увеличением массы тела, тогда как зипразидон, арипипразол, галоперидол, флуфеназин, молиндон и перфеназин не влияют на нее.

Такие антидепрессанты, как флуоксетин и бупропион, могут оказывать влияние на массу тела, сертралин, нефазодон, дулоксетин, циталопрам, эсциталопрам и венлафаксин не влияют на вес, а амитриптилин, нортриптилин, имипрамин, миртазапин и пароксетин могут способствовать ожирению.

Среди антиконвульсантов и стабилизаторов настроения нейтральные к весу ламотриджин и окскарбазепин, топирамат и зонизамид ассоциированы со снижением веса, а вальпроаты, карбамазепин, габапентин и препараты лития – с повышением.

Способы контроля и мониторирования веса

Большинство имеющихся в настоящее время руководящих принципов ведения лиц с психическими расстройствами включают контроль веса и выявление ассоциированных с ожирением состояний и заболеваний. В мониторинг входит регистрация индекса массы тела, объема талии, липидного профиля и уровня глюкозы крови, особенно у пациентов, получающих терапию антипсихотическими препаратами. Некоторые специалисты рекомендуют определение индекса массы тела до инициации терапии или коррекции предыдущей схемы, а в дальнейшем – при каждом визите больного в течение первых 6 месяцев лечения. Резкое увеличение массы тела на протяжении первого месяца терапии является предиктором накопления избыточного веса в дальнейшем. При стабилизации индекса массы тела в течение 6 месяцев его контроль осуществляется ежеквартально.

Поведенческая коррекция снижения веса

Профилактика и лечение ожирения предусматривают поведенческую коррекцию, направленную на достижение трех основных целей, таких как снижение калорийности потребляемой пищи, повышение физической активности и изучение когнитивноповеденческих стратегий для закрепления позитивных изменений, касающихся диеты и тренинга. Эффективность этой методики подтверждается недавними исследованиями, в которых было выявлено значительное уменьшение массы тела у лиц с шизофренией, использовавших коррекционные поведенческие методы снижения веса. Согласно критериям DSM, в проведенных испытаниях не менее 75% пациентов имели шизофреноподобные расстройства, которым для коррекции массы тела назначали когнитивноповеденческую терапию, изменение характера питания и физические нагрузки. Обучение данным методикам имело как групповой, так и индивидуальный характер. Результаты показали статистически значимое снижение веса в группах, применявших указанные методы, что объективизировалось изменениями индекса массы тела. Различие в весе между лицами группы, в которой сочетали психотропную терапию с нефармакологической коррекцией, и пациентами, получавшими только медикаментозное лечение, составило в среднем 2,6 кг (95% доверительный интервал, р < 0,001), по индексу массы тела – 0,9 кг/м2 (р < 0,001). Это позволило сделать вывод, что поведенческая коррекция – эффективный метод снижения веса у лиц, получающих антипсихотические средства.

Диета и физические нагрузки

Недавние контролируемые плацебо исследования продемонстрировали, что употребление жирных кислот омега3 положительно влияет на течение резистентных к терапии психических заболеваний, таких как биполярное расстройство, большой депрессивный эпизод и, вероятно, шизофрения. Более ранние наблюдения обосновали целесообразность использования диеты с большим содержанием овощей, фруктов, цельного зерна и небольшим количеством животных жиров.

Одна из эффективных разработанных систем снижения веса у пациентов, страдающих шизофренией и шизоаффективными расстройствами, – пищевая возместительная программа, предполагающая еженедельную денежную выплату за сознательный выбор диетических составляющих: овощей, фруктов, продуктов с низким содержанием жира, цельнозернового хлеба, злаков, нежирного мяса и птицы. Выбор закусок и десертов не возмещался. Результатами внедрения этой программы стали уменьшение массы тела пациентов и стабилизация уровня глюкозы крови, сохранявшиеся на протяжении 6 месяцев после окончания программы.

В небольших контролируемых исследованиях изучали эффективность физических нагрузок для лечения ожирения у лиц с тяжелыми психическими расстройствами. Так, в одном из них у 53 больных шизофренией, которым назначали клозапин, удалось добиться уменьшения массы тела при включении в терапевтическую программу диеты и физических тренировок длительностью один час трижды в неделю.

Подобные результаты получили австралийские специалисты, изучавшие влияние физических нагрузок и диеты на стабилизацию веса у лиц с биполярными расстройствами, шизофренией и шизоаффективными нарушениями. Они выявили, что больные, выполнявшие индивидуально разработанные тренинговые программы, имели значительно более низкий вес, индекс массы тела и объем талии в сравнении с контрольной группой, где увеличились не только значения приведенных показателей, но и уровни холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов.

Влияние препаратов на массу тела

Антипсихотики

В настоящее время известно, что ряд антипсихотических средств нейтральны в отношении веса и могут быть использованы у данного контингента больных в качестве альтернативной коррекции (при замене влияющих на повышение веса оланзапина и рисперидона на зипразидон и арипразол). Кроме того, по данным ряда авторов, подобные изменения в терапевтической схеме позитивно отражаются на состоянии липидного обмена.

Антидепрессанты

В исследованиях, посвященных детальной оценке эффектов современных антидепрессантов, выявлено, что прием флуоксетина и бупропиона приводит к уменьшению массы тела больных (особенно при сочетании бупропиона с налтрексоном). В одном испытании отмечено позитивное действие ребоксетина в сравнении с плацебо, заключавшееся в снижении веса пациентов с шизофренией (под влиянием 8недельной терапии).

Антиконвульсанты

Снижение веса лиц с тяжелыми психическими нарушениями могут индуцировать такие антиконвульсанты, как топирамат, зонизамид и ламотриджин. Так, по результатам исследований, прием топирамата в качестве монотерапии позволил достоверно снизить вес у пациентов с биполярными нарушениями, в составе комбинированной терапии – с шизоаффективным расстройством. Суточная доза топирамата составила 100200 мг/сут. По данным двух сообщений, топирамат в сочетании с рисперидоном или оланзапином препятствовал увеличению массы тела больных биполярным расстройством. Однако, по результатам двух наблюдений, прием зонизамида в качестве дополнительной терапии хоть и приводил к желаемому снижению веса, но значительно уменьшал эффективность базового лечения антипсихотиками и стабилизаторами настроения, что в обоих случаях потребовало его отмены.

Дополнительная фармакотерапия

Ряд препаратов, обладающих стимулирующим эффектом, таких как метилфенидат, могут приводить к снижению аппетита и потере веса, некоторые из них, в частности фентермин, диэтилпропион, бензфетамин и фендиметразин, одобрены FDA в качестве допустимой краткосрочной терапии для коррекции массы тела, но не рекомендованы для пациентов с психическими нарушениями и ожирением.

Агонисты дофамина, которые снижают вес (бупропион) и нивелируют симптомы депрессии у лиц с биполярными нарушениями (прамипексол), в настоящее время также не одобрены FDA.

По данным двойного слепого контролируемого плацебо исследования, селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норэпинефрина сибутрамин эффективно использовали в качестве дополнительной терапии, препятствовавшей повышению веса, у лиц с шизофренией и шизоаффективным расстройством. Результатами 12недельной терапии стали снижение веса, объема талии и уровня гликозилированного гемоглобина. Ингибитор липазы орлистат, эффективность которого изучали в 12недельном исследовании, не влиял на снижение веса и не устранял метаболические сдвиги у женщин, получавших клозапин или оланзапин, хотя авторы исследования отметили значительное уменьшение массы тела у мужчин.

Контролируемые испытания действия метформина продемонстрировали его позитивное влияние на углеводный обмен и некоторое снижение веса пациентов (в том числе у детей) с тяжелыми психическими расстройствами, находившихся на терапии антипсихотиками (оланзапином, рисперидоном, кветиапином). Кроме того, они обладали хорошей переносимостью.

В рандомизированном контролируемом плацебо исследовании выявлено, что антагонист Н2рецепторов низатидин способствует потере веса у больных, получающих оланзапин. Однако эти данные не подтверждены в последующих испытаниях.

Подготовила Евгения Соловьева