Розсилка
Будьте в курсі останніх оновлень – підпишіться на розсилку матеріалів на Ваш e-mail
Підписатися-
Новое в психиатрии
-
Взаимодействие специалистов – перспектива в диагностике и терапии психических расстройств
-
Применение танакана в терапии когнитивных нарушений у постинсультных больных
-
Значение алекситимии при психических расстройствах у кардиологических пациентов
-
Мигрень и эпилепсия: дифференциальная диагностика, коморбидность и сочетанная терапия
-
Современные подходы к консервативной коррекции позы и ходьбы у больных ДЦП со спастической диплегией
-
Розділ:
Новое в психиатрии
Ведущий рубрики: Костюченко Станислав Иванович – кандидат медицинских наук, психиатр Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика
Адрес для корреспонденции: stask@i.kiev.ua
Со времени публикации диагностических критериев ныне действующих классификаций МКБ-10 (1992) и DSM-IV (1994) накопилось много новых сведений, которые расширяют знания о психических расстройствах. Среди замечаний и предложений часто отмечается, что подходы, лежащие в основе МКБ-10 и DSM-IV, «недружелюбны» к новым генетическим и нейровизуализационным данным. Кроме того, благодаря многочисленным клиническим испытаниям и эпидемиологическим исследованиям, собраны наблюдения, которые уточняют проявления и течение психических расстройств, что должно найти свое отражение в диагностических критериях. В данном обзоре внимание будет уделено трем недавним публикациям, которые касаются дискуссии о будущих разделах классификации психотических расстройств, депрессий и расстройств личности.
В статье W.T. Carpenter «Anticipating DSM-V: Should Psychosis Risk Become a Diagnostic Class?» сентябрьского выпуска журнала Schizophrenia Bulletin (2009, 35 (5): 841-843) обсуждается возможность появления в DSM-V новой диагностической категории – продромальной стадии психотических расстройств. В настоящее время эксперты обмениваются мнениями по поводу этой проблемы, но пока еще вопрос о необходимости введения нового диагностического класса не стоит.
В разных странах проведены исследования, посвященные раннему выявлению риска развития психотических состояний. Есть сообщения о том, что клинические интервенции могут замедлить или предотвратить развитие психоза, однако, несмотря на слабую доказательную базу и противоречивость результатов, раннее выявление, лечение и профилактика психотических расстройств являются важной клинической проблемой. Что должны обязательно учитывать диагностические критерии продромальной стадии психотического расстройства? Во-первых, ряд прогностических факторов: случаи психических заболеваний в семейном анамнезе и биологические маркеры психозов (однако не следует забывать и о психопатологических проявлениях). Во-вторых, адекватную оценку продолжительности продромальных симптомов, чтобы, с одной стороны, исключить попадание в эту группу лиц с шизотипическим или другими расстройствами, с другой стороны – лиц, у которых уже развился психоз. В первом случае ранние интервенции не могут принести пользы. В группу лиц с продромальными симптомами включают пациентов с риском развития не только психотического, но и аффективных расстройств. Так или иначе, исход продромального состояния может быть различным, в том числе и выздоровление.
Создание диагностической категории продромальных психотических расстройств поднимает целый ряд непростых вопросов. Насколько надежны и валидны критерии таких состояний? Продромальные проявления возникают не только при шизофрении и психозах, поэтому необходимо разрабатывать диагностические критерии для продромальных проявлений других диагностических групп, но исследования продромальных состояний в основном сосредоточены на психотических расстройствах и практически отсутствуют данные о продромальных проявлениях при других психических заболеваниях. Кроме того, феномены, схожие с психотическими, довольно распространены. Диагноз психического заболевания и начало лечения могут стигматизировать и нанести вред многим лицам. Начало лечения антипсихотическими средствами часто ассоциируется с нежелательными побочными эффектами. В таком случае перед клиницистом стоят две взаимоисключающие цели: как можно более раннее выявление болезни со скорейшим началом лечения и традиционное требование в медицине – «не навреди».
При разработке лечения продромальных состояний настоятельно рекомендуется определить: эффективны ли ранние интервенции (возможно, за несколько лет до начала психоза) и насколько благоприятно они изменяют дальнейшее течение заболевания.
♦ ♦ ♦
Валидность концепции рекуррентного депрессивного расстройства до сих пор остается дискуссионной. В статье K.S. Jacob «Major depression: revisiting the concept and diagnosis», опубликованной в журнале Advances in Psychiatric Treatment (2009, 15: 279-285), освещен ряд проблем, которые касаются классификации депрессий, и предложены рекомендации для ее улучшения.
Концепция рекуррентного депрессивного расстройства, с одной стороны, поддерживается выявлением возможного биологического субстрата этого расстройства, хроническим течением и его рецидивирующим характером, доказанной эффективностью лечения антидепрессантами; с другой стороны, биологические нарушения при рекуррентной депрессии не всегда воспроизводятся в исследованиях, испытания антидепрессантов указывают на высокие уровни спонтанных ремиссий или ответа на плацебо, в то время как клинически это расстройство отличается большой гетерогенностью.
В 60-е годы прошлого века депрессию классифицировали в категориях психотическая/невротическая и эндогенная/реактивная. Психотическую и эндогенную депрессию зачастую рассматривали как синонимы, так же как невротическую и реактивную. Дифференциальная диагностика депрессий учитывала их остроту, тяжесть, психомоторную заторможенность, суточные колебания, потерю веса, нарушения сна, наличие симптомов тревоги, идей самообвинения, а также связь со стрессом.
В 70-80-е годы XX века в основу разработки операциональных диагностических критериев был положен принцип их надежности для психиатрических диагнозов, что воспринималось психиатрическим сообществом как значительный прогресс. В предложенной в 1980 г. DSM-III схеме для диагностики депрессии был использован описательный подход, подчеркивалась надежность операциональных критериев, ответы на многие неразрешенные вопросы были опущены, и эта схема вскоре стала новым диагностическим стандартом.
В настоящее время классификации DSM-IV и МКБ-10 являются продолжением такого подхода. Депрессия представлена в трех диагностических категориях: рекуррентное депрессивное и дистимическое расстройства и расстройство адаптации. В DSM-IV особо выделена тяжелая депрессия с меланхолическими чертами. В МКБ-10 сделан шаг вперед – депрессивный эпизод в зависимости от количества симптомов классифицируется как легкий, умеренный или тяжелый.
Фармацевтическая индустрия быстро адаптировала новый стандарт диагностики рекуррентного депрессивного расстройства в качестве теста для назначения лечения антидепрессантами. Эффективны оказались СИОЗС, их использование в клинической практике возросло, поскольку они, в отличие от трициклических антидепрессантов, не вызывали серьезных побочных действий, таких как седация и антихолинергические эффекты. Простота их применения снизила роль трудоемких психотерапевтических вмешательств.
В большом количестве недавних исследований установлено, что исход рекуррентного депрессивного расстройства у стационарных пациентов хуже, чем у тех, кто проходил амбулаторное лечение. В некоторых работах подчеркивались большой уровень спонтанных ремиссий и улучшений при приеме плацебо, особенно при легких и средней тяжести депрессиях, недостаточность имеющихся генетических доказательств для диагноза рекуррентной депрессии.
Большинство психиатров, работающих с этой группой пациентов, признают ее большую гетерогенность по клиническим проявлениям, наличию стресса, навыков справляться с заболеванием и по ответу на лечение. Лица, страдающие депрессией с меланхолическими чертами, обязательно требуют терапии антидепрессантами. У пациентов с хорошей преморбидной адаптацией большую роль в лечении играют психотерапевтические вмешательства.
При разработке классификации депрессии в будущем автор предлагает учесть следующее.
1. Недостатки существующих критериев: диагностическим критериям рекуррентного депрессивного расстройства соответствуют лица с тяжелыми и легкими формами депрессии. Диагноз депрессии должен предлагать направления для ее лечения. Несколько отдельных диагностических категорий в зависимости от тяжести депрессии могут быть более эффективны для клинической практики, нежели одна категория.
2. Использование лонгитудинальных и поперечных характеристик полезно для разграничения различных типов депрессий. Современная концепция рекуррентного депрессивного расстройства недостаточно учитывает такие факторы, как черты личности, навыки адаптации, возраст начала и длительность заболевания, наличие стресса, его тип и тяжесть, указания на депрессии в семейном анамнезе.
3. Роль психотерапии в лечении депрессии состоит в следующем. Необходимо рекомендовать поддерживающую и когнитивно-поведенческую терапию при депрессии без меланхолических черт, легких и умеренных депрессиях, депрессиях продолжительностью менее одного месяца, у лиц с хорошим преморбидным функционированием и при наличии стресса.
Симптомы депрессии могут быть вызваны заболеванием мозга, тяжелым стрессом или быть реакцией на сложные жизненные обстоятельства. У одного пациента возможна комбинация всех этих причин. Излишнее подчеркивание роли антидепрессантов снижает значение необходимости психосоциального лечения при депрессии, ответственность пациента за перемену собственных взглядов и отношений, образа жизни.
Выделение нескольких типов депрессии указывает на необходимость вновь обратиться к проблемам этиологии, клинической картины лонгитудинальных проявлений, течения и исхода депрессии. Несомненно, что для разработки новой классификации депрессий необходимы доказательства, полученные в результате исследований.
♦ ♦ ♦
Недостатки концепции классификации расстройств личности в DSM-IV и МКБ-10 хорошо известны и давно обсуждаются: проявления различных расстройств личности могут присутствовать у одного и того же лица; пациенты, которым поставлен диагноз определенного расстройства личности, выявляют чрезмерную гетерогенность симптоматики; произвольная трактовка патологического и «нормального» функционирования личности; большая распространенность диагноза «другое личностное расстройство». В статье A.E. Skodol и D.S. Bender «The Future of Personality Disorders in DSM-V?», опубликованной в Am J Psychiatry (2009, 166: 388-391), представлена многоуровневая модель оценки расстройств личности, которая позволит при оказании помощи учитывать характерологические и психопатологические проявления у данной категории пациентов. Эта модель создана на основании данных литературы и в настоящее время проходит апробацию в клинических условиях, чтобы предложить ее для будущей редакции классификации.
Многоуровневая модель оценки расстройств личности состоит из
пяти компонентов:
• общая оценка функционирования личности – от нормального до сниженного;
• описание прототипов расстройств личности;
• оценка черт личности, которые не включают прототип расстройства;
• общие критерии расстройств личности, составляющие тяжелые нарушения и
препятствующие самовыражению и интеграции в межличностных отношениях;
• оценка адаптационного функционирования личности.
Наш журнал
у соцмережах:
Думки експертів
Випуски за 2009 Рік
Зміст випуску 8 (19), 2009
Зміст випуску 7 (18), 2009
-
Взаимодействие специалистов – перспектива в диагностике и терапии психических расстройств
-
Применение танакана в терапии когнитивных нарушений у постинсультных больных
-
Значение алекситимии при психических расстройствах у кардиологических пациентов
-
Мигрень и эпилепсия: дифференциальная диагностика, коморбидность и сочетанная терапия
-
Современные подходы к консервативной коррекции позы и ходьбы у больных ДЦП со спастической диплегией
Зміст випуску 6 (17), 2009
-
Дискуссионные вопросы терапии бокового амиотрофического склероза
-
Фармакотерапия хронического болевого синдрома неракового происхождения
-
Первая линия терапии ювенильной миоклонической эпилепсии у девочек: вальпроаты или новые агенты?
-
Вертеброгенные головокружения: причины, диагностика, профилактика и лечение
-
Коморбидность и биполярность: биполярное расстройство через призму доказательной медицины
Зміст випуску 5 (16), 2009
Зміст випуску 4 (15), 2009
Зміст випуску 3 (14), 2009
-
Премия имени М. Танцюры – «За достойное поведение в недостойной ситуации»
-
Применение антипсихотиков для лечения поведенческих и психологических симптомов при деменции
-
Диагностическая оценка и лечение невралгии тройничного нерва
-
Особенности течения у детей острого рассеянного энцефаломиелита
-
Терапевтичні можливості рисперидону в комплексному лікуванні дітей із розладами зі спектру аутизму
-
Практическое руководство по лечению пациентов с паническим расстройством (Часть 1.)
-
Практическое руководство по лечению пациентов с паническим расстройством (Часть 2.)
Зміст випуску 2 (13), 2009
Зміст випуску 1 (12), 2009
-
Социальная психиатрия как возможность изменения системы предоставления психиатрических услуг
-
Существует ли возможность замедлить прогрессирование болезни Паркинсона?
-
Сосудистые когнитивные расстройства – современные возможности лечения
-
Лечение шизофрении: сократить разрыв между теорией и практикой
-
Эффективность и безопасность антидепрессантов при лечении биполярной депрессии
-
Рациональный подход к терапии шизофрении и шизоаффективных расстройств
Випуски поточного року
Зміст випуску 6 (161), 2025
-
Вплив соціальних мереж на психічне здоров’я дітей і підлітків
-
П’ять порад батькам, як знизити вплив соціальних мереж на дитину / підлітка
-
Минуле та сьогодення Української протиепілептичної ліги: тридцять років складного та успішного шляху
-
Діагностична цінність клінічного оцінювання когнітивних функцій
-
Вплив війни на психічне здоров’я молоді: роль резилієнсу та психологічних інтервенцій
-
Фармакотерапія пацієнтів із деменцією: первинна ланка медичної допомоги
-
Методичні рекомендації щодо профілактики професійного вигоряння медичних працівників
Зміст випуску 5 (160), 2025
-
Поліпшення психологічного стану населення в умовах довготривалої війни
-
Ефективність поетапної програми психологічних втручань для мігрантів
-
Альтернативний підхід до терапії тривожних розладів: важливість правильного титрування дози
-
Аналіз ефективності фармакотерапії депресії у жінок дітородного віку
-
Модель поетапного лікування пацієнтів із ноцицептивним болем
Зміст випуску 4 (159), 2025
-
Психіатрія способу життя: нові горизонти для психічного здоров’я
-
Поліпшення функціонування як ключова мета лікування пацієнтів із великим депресивним розладом
-
Розлади харчової поведінки: серйозність проблеми та сучасні підходи до її вирішення
-
Антидепресант із мультимодальною дією: можливості застосування міансерину в клінічній практиці
-
Сучасні підходи до діагностування та лікування пацієнтів із кататонією
-
Фармакологічне лікування пацієнтів із шизофренією та пов’язаними з нею психозами
Зміст випуску 3 (158), 2025
-
Всесвітній день поширення інформації про аутизм: спростовуємо поширені міфи
-
Резистентна до лікування депресія: можливості аугментації терапії
-
Фармакотерапія тривожних розладів і нейропротекція: альтернатива бензодіазепінам
-
Лікування пацієнтів підліткового віку із шизофренією: ефективність і безпека антипсихотичної терапії
-
Лікування депресії в пацієнтів з ішемічною хворобою серця або ризиком її розвитку
-
Профілактична фармакотерапія епізодичного мігренозного головного болю в амбулаторних умовах
-
Стратегії зниження дозування бензодіазепінів: коли ризики переважають користь
Зміст випуску 1, 2025
-
Когнітивні порушення судинного генезу: діагностування, профілактика та лікування
-
Лікування ажитації за деменції, спричиненої хворобою Альцгеймера
-
Постінсультні нейропсихіатричні ускладнення: типи, патогенез і терапевтичні втручання
-
Перспективи застосування препаратів на основі рослинних компонентів для лікування депресії
-
Застосування диклофенаку за неврологічних станів: перевірена ефективність і пошук нових підходів
-
Постінсультний емоціоналізм: патофізіологія, поширеність та лікування
Зміст випуску 2 (157), 2025
-
Деякі питання запровадження оцінювання повсякденного функціонування особи
-
Важливість співвідношення «доза-ефект» при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів
-
Медикаментозний паркінсонізм: причини, наслідки та шляхи уникнення
-
Фармакотерапія пацієнтів із шизофренією: важливість поліпшення рівня соціальної залученості
Зміст випуску 1 (156), 2025
-
Підтримка психічного здоров’я на первинній ланці надання медичної допомоги
-
Лікування депресії в літніх пацієнтів: вплив на патофізіологію розладу, ефективність та безпека
-
Нестероїдні протизапальні препарати: багаторічний досвід та особливості застосування
-
Фармакотерапія великого депресивного розладу: пошук антидепресантів з оптимальною ефективністю
Розсилка
Будьте в курсі останніх оновлень – підпишіться на розсилку матеріалів на Ваш e-mail
Підписатися