Значение алекситимии при психических расстройствах у кардиологических пациентов

Современные представления о психосоматических расстройствах связывают с алекситимией, которую в последние годы рассматривают как фактор риска многих заболеваний, хотя в отношении этого синдрома существует много нерешенных вопросов [1].

Алекситимия характеризуется затруднением или неспособностью человека точно описать собственные эмоциональные переживания и понять чувства другого человека, трудностями определения различий между чувствами и телесными ощущениями, фиксацией на внешних событиях в ущерб внутренним переживаниям. J.C. Nemiah и P.E. Sifnoes [2] приводят характерные особенности таких пациентов: они многословно описывают свои ощущения, затрудняясь их четко сформулировать; образ жизни таких людей – действия, межличностные связи, как правило, бедны. Некоторые исследователи подчеркивают также бедные по содержанию фантазии и сновидения, таким пациентам трудно передать словами свои телесные ощущения – контакт с собственной психической сферой как бы затруднен; отмечается натянутость в позе и движениях, бедность мимики, роботообразная деятельность.

Различают первичную и вторичную алекситимию. Первичная (конституциональная) связывается с нарушениями в области палеостриального тракта, в результате чего происходит подавление импульсов от лимбической системы к коре головного мозга. К вторичной алекситимии относят, в частности, состояния глубокого торможения аффектов (оцепенения), наступающие в результате тяжелой психологической травмы. Алекситимия в этом случае может отражать в патологической форме горе или скрытую депрессию. Подтверждение возможной роли алекситимии в развитии психосоматических заболеваний можно найти во многих работах. Она была описана при ишемической болезни сердца (ИБС), первичной артериальной гипертензии (АГ), сахарном диабете, бронхиальной астме (БА), язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, болезни Крона, злокачественных новообразованиях [3].

Для определения степени выраженности алекситимии использовались различные методики: BIQ (опросник Бет), SSPS (личностная шкала Sifnoes), 22-пунктовая шкала алекситимии в MMPI, но все они давали противоречивые данные. На русской популяции в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте имени В.М. Бехтерева была адаптирована Торонтская алекситимическая шкала, предложенная в 1985 г. G. Taylor et al. [4]. Проведенные с использованием этой шкалы исследования показали, что от 5 до 23% здорового взрослого населения имеют отдельные алекситимические черты [5]. Отмечено, что алекситимия чаще встречается среди мужского населения с низким социальным статусом и доходом, а также невысоким уровнем образования. Наблюдается тенденция к увеличению частоты алекситимии (до 43%) в позднем возрасте [6].

У пациентов с ИБС алекситимия встречается в 31-49% случаев [7]. Гиперхолестеринемия, избыточная масса тела, сахарный диабет, АГ, гиперурикемия, курение, злоупотребление алкоголем чаще встречаются именно у алекситимичных больных ИБС, в связи с чем алекситимия рассматривается как один из факторов риска развития этого заболевания [8]. Кроме того, указывается, что при проведении лечебных мероприятий в этих случаях необходимо учитывать характерные для лиц с алекситимией низкие показатели качества жизни, высокий уровень тревожности и тенденции к развитию ипохондрии.

Исследования механизмов психической адаптации у больных с витальной угрозой при хронической сердечной недостаточности выявили высокий уровень алекситимии у этих пациентов [9]. Показано, что алекситимия прямо связана с конструктивным механизмом когнитивной сферы – «сохранение апломба». Отмечена прямая зависимость между выраженной личностной и реактивной тревожностью и уровнем алекситимии. Взаимосвязь алекситимии и личностно-психологических характеристик носит устойчивый характер и образует стабильную систему. Зависимости динамики соматического состояния в процессе терапии хронической сердечной недостаточности от уровня алекситимии не обнаружено. Коррекция неконструктивного копинга (совладания) с формированием в процессе поведенческого тренинга способов эмоциональной разрядки, возможно, будет способствовать уменьшению алекситимического радикала у психосоматических больных.

Изучение выраженности алекситимии и уровня комплайенса у лиц, перенесших инфаркт миокарда, показало, что эти пациенты имеют высокую частоту алекситимии (50%). Причем у больных с острым инфарктом миокарда алекситимия выявляется чаще, чем у лиц с постинфарктным кардиосклерозом (в 51,6 и 46,7% случаев соответственно). Изучение комплайенса у больных, перенесших инфаркт миокарда, выявило его низкий уровень. Отсутствие комплайенса проявлялось в недоверии к врачу, в перепроверке его действий, в стремлении вносить коррективы в терапевтическую стратегию, в нарушениях ограничительного режима, несоблюдением диеты, произвольной отменой терапии, преждевременной активизацией [10].

В оригинальном исследовании А.Б. Смулевича, А.Л. Сыркина, С.И. Овчаренко и др. показаны клинические особенности соматического заболевания и внутренней картины болезни на модели ИБС и БА [11]. Подчеркивается, что объективная тяжесть и контролируемость состояния при этих заболеваниях не могут рассматриваться в качестве единственных параметров ИБС и БА, ассоциирующихся с формированием внутренней картины болезни (ВКБ), обеспечивающей комплайенс-стратегии. В качестве последних могут рассматриваться особенности течения заболевания, ассоциирующиеся с градациями субъективной тяжести (ТСс) и контролируемости (КСс) проявлений болезни. Авторы использовали дифференциацию ВКБ, основанную на выделении двух пар противоположных позиций («гипернозогнозия – гипонозогнозия» и «эго-дистонность – эго-синтонность»). В пределах первой из них противопоставляется высокая и низкая значимость соматического страдания. При этом гипернозогнозия (высокая значимость соматического страдания) ассоциируется с преувеличением серьезности симптомов заболевания, тревогой, страхом, обеспокоенностью своим состоянием, а гипонозогнозия (низкая значимость соматического страдания) – с преуменьшением серьезности симптомов заболевания, стремлением интерпретировать их как проявление временного недомогания, следствие неблагоприятного стечения обстоятельств, вплоть до игнорирования или отрицания самого факта наличия заболевания.

В пределах второй пары позиций противопоставляются возможность («эго-дистонность») и невозможность («эго-синтонность») совладания с болезнью, реализующегося в активной (целенаправленное сопротивление болезни – «борьба») либо пассивной (отстранение, «бегство» от болезни) стратегии поведения. «Эго-дистонность» ассоциируется с восприятием пациентом своей болезни как локальной, структурированной, автономной от его личности проблемы (позиция «у меня есть болезнь»), допускающей возможность копинга. «Эго-синтонность» связана с восприятием болезни как диффузного, неструктурированного, неотделимого от состояния больного феномена (позиция «я болен»). Возможность совладающего поведения больным не рассматривается. В структуру этих состояний имплицитно входит алекситимия. Выявленные критерии ТСс и КСс, ассоциировавшиеся с ВКБ, обнаруживают как элементы сходства с объективными показателями (ТСо и КСо), так и значимые различия с ними. Наиболее важными составляющими ТСс (в отличие от критериев ТСо) являются ассоциирующиеся с ВКБ и верифицируемые при расспросе больного так называемые субъективные аспекты болезни. Среди последних – проявления заболевания, сопряженные с телесным дискомфортом, витальным страхом и паническими атаками. Кроме того, параметры ТСс отражают не только особенности состояния в момент обследования, но и характер дебюта, и темп прогрессирования болезни. Сравнение субъективных и объективных критериев контролируемости ИБС позволяет утверждать, что оба ряда критериев включают параметры, связанные с эффективностью лечения заболевания и его неблагоприятными последствиями. Кроме того, субъективные критерии учитывают некоторые аспекты использования медицинской помощи (необходимость экстренных визитов к врачу, повторные госпитализации).

При гипертонической болезни алекситимия наблюдается у пациентов в 55,3% случаев первичной АГ [12]. У алекситимичных пациентов цифры артериального давления выше по сравнению с неалекситимичными [13]. По данным Л.И. Вассерман [14], структура отношения к болезни при АГ существенно зависит от стадии патологического процесса. На первой стадии преобладают неврозоподобные расстройства самочувствия, настроения и психической активности: соматический и психический дискомфорт, астенические проявления, снижение работоспособности, раздражительность. У больных преобладают смешанные типы отношения к болезни, где сочетаются гармоничный и эргопатический типы (адаптивный вариант) с тревожным, неврастеническим и сенситивными типами отношения к болезни. При нарастании тяжести цереброваскулярной патологии деформируется система значимых отношений личности в связи с болезнью. Преобладающим типом отношения к болезни становится сенситивный тип, а также начинают встречаться тревожный, ипохондрический, меланхолический и дисфорический типы. В.В. Шкарин и соавт. [15] придерживаются мнения, что пациентам с АГ наиболее присущи ипохондрически-кардиофобический и тревожно-депрессивный типы реагирования на заболевание, которые составили в общей сложности 71,6% случаев.

Таким образом, при оценке роли алекситимии в психокардиологии большинство исследователей признают ее влияние на формирование клинической и внутренней (психологической) картины болезни. Вместе с тем использование стандартных клинических опросников, помимо вышеперечисленных и предназначенных для исследования собственно алекситимии, не позволяет оценить ее влияние на формирование психопатологии. В лечебных стратегиях также недостаточно учитывается алекситимический радикал этих расстройств. Мало изучено влияние алекситимии на валидность и надежность стандартных клинических опросников, применяемых в исследовании кардиологических больных при мониторинге их состояния. С учетом теоретических предпосылок предлагается следующая последовательность исследования в психокардиологии:
• исследование алекситимии;
• использование объективных шкал оценки психопатологического состояния пациента и психиатрическая квалификация имеющихся психических расстройств;
• исследование внутренней картины болезни для определения возможностей использования тех или иных комплайенс-стратегий.

Литература

1. Провоторов В.М., Чернов Ю.Н., Лышова О.В., Будневский А.В., Алекситимия // Журнал неврологии и психиатрии. – 2000. – № 6. – С. 66-70.
2. Nemiah J.C., Sifnoes P.E. Psychosomatic illness and problem of communication // Psychoter Psychosom. – 1970. – № 18. – P. 154-160.
3. Психосоматическая медицина: Базисный курс для врачей и клинических психологов / О.Г. Сыропятов, Ю.Н. Астапов и др.; Под ред. акад. Крымской АН, проф. О.Г. Сыропятова. – К.: Наук. Світ, 2008. – 276 с.
4. Ересько Д.Б., Исурина Г.С., Кайдановская Е.В. и др. Алекситимия и методы ее определения при пограничних психосоматических расстройствах. Метод. пособие. – СПб, 1994. – 21 с.
5. Loas G., Fremaux D., Otmani O., Varrier A. Prevalence of alexi-thymia in a general population. Study in 183 «normal» subjects in 263 students // Ann Med Psychol (Paris). – 1995. – Vol. 153, № 5. – P. 355-357.
6. Joukamaa M., Saarijarvi S., Muuriaisniemi M.L., Salokangas R.K. Alexithymia in a normal elderly population // Compr Psychiat. – 1996. – Vol. 37, № 2. – P. 144-147.
7. Грекова Т.И., Провоторов В.М., Кравченко А.Я., Будневский А.В. Алекситимия в структуре личности больных ишемической болезнью сердца // Клин. медицина. – 1997. – № 11. – С. 32-34.
8. Провоторов В.М., Кравченко А.Я., Будневский А.В., Грекова Т.И. Традиционные факторы риска ИБС в контексте проблемы алекситимии // Российский мед. журнал. – 1998. – № 6. – С. 45-47.
9. Петрова Н.Н., Кутузова А.Э., Недошивин А.О. Механизмы психической адаптации больных в ситуации соматогенной витальной угрозы // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. – 2004. – Т. 1, № 2. – 6 с. (http://www.consilium-medicum.com/media/bechter/04_02/4.shtml)
10. Коркина М.В., Цивилько М.А., Кисляк О.А., Бухарева С.В. Выраженность алекситимии и уровень комплаенса у больных, перенесших инфаркт миокарда // Соц. и клин. психиатрия. – 1999. – Т. 9, № 4. – С. 20-22.
11. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Овчаренко С.И., Тхостов А.Ш., Дробижев М.Ю., Ищенко Э.Н., Добровольский А.В., Бевз И.А. Клинические особенности соматического заболевания и внутренняя картина болезни (на модели ишемической болезни сердца и бронхиальной астмы) // Клиническая медицина. – 1999. – № 2. – С. 17-23.
12. Todarello O., Taylor G.J., Parker J.D., Fanelli M. Alexithymia in essential hypertensive and psychiatric outpatients: a comparative study // J Psychosom Res. – 1995. – Vol. 39, № 8. – P. 987-994.
13. Gage B.C., Egan K.J. The effect of alexithymia on morbidity in hypertensives // Psychother Psychosom. – 1984. – Vol. 43, № 3. – P. 136-144.
14. Вассерман Л.И. О психологической диагностике типов отношения к болезни // Психологическая диагностика отношений к болезни. – Л.: Изд. Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, 1990. – С. 8-16.
15. Шкарин В.В., Шкарина И.Н., Малыгин В.Л. Психологические аспекты системного подхода к внутринозологической диагностике при артериальной гипертонии // Терапевтический архив. – 2000. – Т. 72, № 11. – С. 43-46.