Практические и концептуальные подходы к лечению эпилепсии у детей

Представленный ниже обзор Miquel Raspall-Chaure et al. «The medical management of the epilepsies in children: conceptual and practical considerations», опубликованный в журнале Lancet Neurology, является систематизацией информации, касающейся выбора противоэпилептической терапии (ПЭТ), ее оценки, контроля, эффективности, принятия решения об ее отмене и т. д. Эта проблема достаточно актуальна в каждодневной практике детской эпилептологии. Обзор клинически ориентирован с целью осветить наиболее значимые вопросы назначения, мониторирования, оценки эффективности и безопасности данной терапии у детей.

В структуре эпилепсии, диагностируемой в детском возрасте, несколько синдромов, которые нуждаются в более детальном рассмотрении. Основным их компонентом считается наличие судорожной активности. Прогноз заболевания может широко варьировать, поэтому необходимо четко разграничивать цели ПЭТ у детей с различными формами эпилепсии (судорожными и бессудорожными формами, рефрактерной эпилепсией). Принципы лечения базируются на адекватности ПЭТ потребностям пациента в каждом конкретном случае и комплексном подходе к разработке терапевтической тактики у детей, страдающих эпилепсией. В стремлении устранить клинические проявления заболевания большое значение имеет выяснение реальных возможностей для улучшения качества жизни пациентов.

Лечение судорожного синдрома является всего лишь одним из аспектов проблемы терапии эпилепсии у детей, поскольку изучение коморбидного статуса ребенка позволяет воздействовать на нее на принципиально другом уровне. Учитывая влияние ПЭТ на когнитивные функции и качество жизни в целом, минимизация или устранение эписиндрома не должны быть единственной целью лечения.

Принципы лечения

Этиологические и прогностические факторы эпилепсии в детском возрасте вариабельны, что обусловливает необходимость индивидуального подхода, всестороннего изучения структуры эписиндрома, учета предшествующих церебральных нарушений и коморбидных состояний. Для детального рассмотрения детей с эписиндромом разделили на две группы: в первую отнесли пациентов с идиопатической фокальной или генерализованной эпилепсией, которым целесообразно своевременно назначать ПЭТ для предупреждения когнитивных и поведенческих нарушений; во вторую – с четко выявленной или наиболее вероятной причиной развития эписиндрома (симптоматической эпилепсией), а также эпилептической энцефалопатией. Назначение ПЭТ во второй группе менее целесообразно, так как в данном случае формирование эпилептогенного процесса – результат взаимодействия ряда факторов, реализующихся на фоне субклинических эпилептических изменений. Это разделение имеет условный характер, поскольку вряд ли, акцентируя внимание на этиологических факторах заболевания, можно точно прогнозировать эффективность ПЭТ или детально выявить механизм коморбидных взаимоотношений. Так, имеются сведения о возникновении когнитивных нарушений у детей при некоторых идиопатических вариантах эписиндрома с мягким течением (при эпилепсии детского возраста с центротемпоральными спайками), которые не всегда выявляют при тяжелых симптоматических вариантах эпилепсии. Это касается, в частности, детей с туберозным склерозом, сопровождаемым когнитивной дисфункцией, у которых ПЭТ, как правило, результативна.

Однако подобное разделение детей на группы удобно не только для адекватной прогностической оценки терапии, – оно препятствует возможной гипердиа-гностике при сочетании ряда симптомов (в частности при наличии синдрома Драве и тяжелого судорожного синдрома в сочетании с подъемом температуры тела).

Цели ПЭТ

При динамическом наблюдении у 60-70% детей с впервые выявленной эпилепсией судорожный синдром отсутствовал, либо при проведении ПЭТ в виде монотерапии с использованием низких/умеренных доз препаратов первой или второй линии выбора, либо без медикаментозного вмешательства; 30-40% пациентов включали детей с недостаточно эффективной инициальной терапией, которые достигли контроля над эписиндромом, и детей с тяжелым течением эпилепсии, несмотря на проводимую комплексную ПЭТ.

Цели противоэпилептической терапии, безусловно, различаются. Контроль над судорожным синдромом при монотерапии противоэпилептическими препаратами (ПЭП) при отсутствии побочных эффектов, а в ряде случаев – динамическое наблюдение без медикаментозного вмешательства наиболее приемлемы у детей первой группы.

В случаях рефрактерной эпилепсии основная клиническая задача – максимальный контроль над эписиндромом при минимизации побочных эффектов терапии, а не устранение судорожных проявлений любой ценой. Критерии оценки результатов лечения в данном случае также не должны ограничиваться их устранением. Относить имеющийся эписиндром к рефрактерной эпилепсии правомочно при оценке сопутствующего когнитивного дефицита, наличии или отсутствии полиморфных приступов, стуктурных церебральных аномалий, специфических форм эпилепсии. Следовательно, установлениие диагноза при эписидроме у детей требует осторожности и обязательного динамического наблюдения.

Инициация и модификация ПЭТ

ПЭТ назначают после установления окончательного диагноза, использование антиконвульсантов для диагностики ex juvantibus нежелательно. Обычно ПЭТ применяют после двух неспровоцированных эпиприступов из-за большого риска развития повторных эпизодов. При решении о сроках начала терапии учитывают такие факторы, как частота приступов, наличие ряда специфических синдромов (синдром Панайотопулоса, парциальная эпилепсия детского возраста с центротемпоральными спайками). В случае высокого риска развития повторных эпилептических припадков (выраженных эпилептиформных изменений на ЭЭГ, кортикальной дисплазии) или потенциальной угрозы ухудшения состояния после последующих приступов (тяжелый остеопороз, терапия антикоагулянтами), а также у детей с эпилептическими энцефалопатиями и когнитивным регрессом, связанным с заболеванием, ПЭТ используют после первого неспровоцированного эпиприступа.

Монотерапия – золотой стандарт в лечении эпилепсии, доза ПЭП обычно титруется до максимальной хорошо переносимой дозы, назначаемой в случае сохранения эписиндрома перед другим антиконвульсантом. При этом дозу инициального препарата снижают только после того, как достигнута адекватная доза нового ПЭП. Если сокращать дозу первого препарата одновременно с наращиванием дозы второго, то результат лечения в случае его неэффективности будет сложнее интерпретировать.

Увеличение дозы ПЭП до предельно допустимой может иметь дозозависимый эффект. Однако повышение ее до максимально допустимой у пациентов, не достигающих контроля над эписиндромом при приеме терапевтической дозы ПЭП, эффективно лишь у 13-15% пациентов. Следовательно, если эффективность ПЭТ не доминирует над побочными эффектами, второй ПЭП рекомендуется назначать с последующим снижением дозы инициального препарата до поддерживающей (табл. 1). Оценка результата лечения должна базироваться на эффективности терапии (нет проявлений эписиндрома) и ее переносимости (при отсутствии побочных эффектов). Результат лечения связан также с причинами прекращения инициальной терапии. Так, подавляющее число пациентов достигают контроля над эписиндромом при назначении другого ПЭП в случае, если прекращение терапии инициальным ПЭП стало следствием плохой его переносимости.

Неэффективность инициальной монотерапии ПЭП – неблагоприятный прогностический признак, достижение длительного контроля над эписиндромом при отсутствии результата с использованием другого антиконвульсанта возможно лишь у 10% больных. При безуспешности двух-трех вариантов монотерапии эпилепсии у детей альтернативно применение противосудорожной политерапии.

]В литературе есть сведения о допустимости раннего начала политерапии при ряде эписиндромов, характеризующихся медикаментозной резистентностью (в частности сидромов Драве и Леннокса – Гасто), однако эти данные требуют дальнейшего подтверждения. Кроме того, по мнению некоторых исследователей, при миоклонической астатической эпилепсии или эпилепсии с миоклоническими абсансами политерапия более предпочтительна в качестве инициальной терапии. Таким образом, клинические особенности, дающие представление об эффективности лечения (устранение эписиндрома, способность к концентрации внимания в школе, улучшение качества жизни), должны выступать на первый план с начала политерапии. Поэтому, когда комбинированная терапия не приносит желаемого результата, необходим поиск более эффективных вариантов монотерапии.

Идентификация и лечение коморбидных состояний

Коморбидные состояния у детей, страдающих эпилепсией, встречаются намного чаще, чем распознаются, и расцениваются как вторичные, лечение их не выходит за рамки ПЭТ. Однако своевременная медикаментозная коррекция коморбидных состояний значительно улучшает качество жизни пациента. В частности, аутизм, синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), диссомнии необходимо своевременно выявлять и корригировать. Раннее выявление аутизма у детей с эпилепсией и инициализация поведенческой терапии в раннем возрасте могут улучшить когнитивные функции и модифицировать поведенческие нарушения. Так, у 14-40% детей, страдающих эпилепсией, наблюдается СДВГ, в общей популяции детей школьного возраста частота его регистрации не превышает 5%. В дальнейшем он может стать причиной академической неуспеваемости. Имеются данные об эффективности метилфенидата для уменьшения проявлений СДВГ у детей с эписиндромом.

Частым коморбидным эпилепсии состоянием являются диссомнии с последующей дневной сонливостью. Следует помнить, что нарушения сна сами по себе увеличивают и отягощают поведенческие расстройства как у детей с СДВГ, так и с аутизмом. По данным ряда авторов, коррекция диссомний у детей с поведенческими расстройствами, страдающими эпилепсией, более эффективна при адекватной противосудорожной и поведенческой терапии. Структура коморбидных эпилепсии состояний, помимо аутизма и СДВГ, включает мигрень, центральные парезы, нарушения праксиса, психические осложнения, своевременное лечение которых позитивно отражается на психосоциальной адаптации и образовательном уровне ребенка.

Фармакологические свойства ПЭП

Основываясь на основных фармакокинетических свойствах ПЭП, при их назначении необходимо использовать обоснованную стратегию дозирования препаратов (определенная доза, кратность, длительность приема). Идеальный ПЭП должен иметь хорошую биодоступность, длительный период полувыведения, минимально связываться с белками, метаболизироваться. Безусловно, ни одному из известных ПЭП все перечисленные характеристики не принадлежат, однако некоторые препараты приближаются к ним. Большинство ПЭП обладают полифакторными механизмами действия, и, по-видимому, их суммарное влияние определяет общий противосудорожный эффект.

Следует помнить, что механизм действия – важный критерий отбора ПЭП, недостаточно полное понимание его деталей ограничивает клиническое использование некоторых антиконвульсантов.

Выбор ПЭТ

При выборе адекватной ПЭТ необходимо учитывать характеристику заболевания (форму эпилепсии, частоту приступов, индивидуальную чувствительность к антиконвульсантам) и эффективность имеющихся ПЭП.

Варианты нецелесообразности ПЭТ

В некоторых случаях даже при наличии у ребенка двух и более эпиприступов использование ПЭП нежелательно. Детям с фебрильными судорогами или эпилепсией и редкими судорожными приступами не всегда требуется назначение ПЭТ, исключение составляют частые и длительные эпизоды судорожной активности.

Детям с выраженной задержкой развития и умеренным течением эпилепсии, плохо поддающейся медикаментозной коррекции, также не назначают ПЭТ.

Выбор инициальной ПЭТ

Инициальная ПЭТ, вероятно, одно из наиболее важных клинических решений, поскольку у большинства детей она эффективна, ребенок принимает необходимый препарат длительное время. У восприимчивых к терапии пациентов позитивного эффекта можно добиться при приеме более низких доз ПЭП, следовательно, акцент должен быть сделан на препараты с наилучшими показателями переносимости и безопасности.

Сложность выбора инициальной терапии усугубляется еще и тем, что большинство рандомизированных контролируемых исследований преследовали, скорее, регулирующие цели, чем клинические. Несмотря на сообщения о том, что новые ПЭП обладают лучшей переносимостью, чем традиционные, вальпроат натрия в большинстве руководств рекомендуется в качестве инициальной терапии при эпилепсии с генерализованными тонико-клоническими судорогами, карбамазепин – при фокальных приступах. Данные, подтверждающие преимущества такого выбора ПЭП, ограничены. Результаты недавнего исследования SANAD показали, что для инициальной терапии фокальных приступов (как у взрослых, так и у детей) более предпочтительны ламотриджин и окскарбазепин вследствие их лучшей переносимости. Однозначное мнение о преимуществах инициальной терапии и правомочности выводов исследования SANAD сформировать сложно, учитывая гетерогенность большинства из них, наличие оснований для индивидуального выбора клинициста и разных подходов к титрованию дозы ПЭП (в частности, быстрое наращивание дозы карбамазепина).

В руководствах Международной противоэпилептической лиги, основанных на обзорах данных об эффективности и безопасности ПЭП для лиц с впервые выявленной или неподвергавшейся лечению эпилепсии, указано, что рандомизированных управляемых исследований, указывающих на преимущество какого-либо ПЭП для инициальной монотерапии для детей, в настоящее время не существует. Исключение составляет окскарбазепин, назначаемый детям с фокальными приступами, соответствующий наиболее высокому уровню доказательности и эффективности (уровень доказательности А).

Кроме того, не найдено подтверждения уровней доказательности А или В эффективности и безопасности определенного ПЭП для инициальной монотерапии при генерализованных абсансных формах эпилепсии, ювенильной миоклонус-эпилепсии, эпилепсии детского возраста с центротемпоральными спайками. Отсутствие серьезных научных доказательств, вероятно, является причиной недостаточной систематизации данных об инициальной терапии в директивных документах, регламентирующих лечебную тактику как для впервые выявленной, так и для рефрактерной эпилепсии. Обобщенные рекомендации для лечения различных форм эпилепсии представлены в таблице 2.

Предпочтительная для ряда синдромов терапия имеет клиническое подтверждение. Это касается целесообразности назначения стирипентола детям, страдающим синдромом Драве, гормонотерапии и использования вигабатрина для лечения инфантильных спазмов, проведение стероидной терапии и приема бензодиазепинов при синдроме Ландау – Клеффнера, эпилепсии с непрерывными спайк-волнами в фазе медленного сна. Важными факторами в лечении эпилепсии у детей являются точный расчет дозы и выбор ПЭП с длительным периодом полураспада или назначение препарата с медленным высвобождением, при необходимости – деление на дробные дозы, использование растворимых гранул или растворов.

Принципы комбинированного лечения при неэффективности монотерапии

Критерием для выбора комбинации ПЭП считается отсутствие фармакокинетического взаимодействия и токсичности, однако неполное понимание фармакодинамических механизмов, определяющих системный антиконвульсантный эффект, усложняет клиническую задачу. По данным исследований, доказательных научных свидетельств о превосходстве одной комбинации над другими в настоящее время не существует. Противоречивы мнения и о повышении эффективности комбинации ПЭП, задействовавших одну нейромедиаторную систему, или, наоборот, сочетания препаратов с разными механизмами действия.

Результаты нескольких нерандомизированных исследований указывают на большую эффективность комбинаций (вальпроат и этосуксимид – при абсансной эпилепсии, вальпроат и ламотриджин – для абсансных и миоклонических форм эпилепсии) в сравнении с эффективностью при увеличении доз тех же препаратов в виде монотерапии.

При наличии полиморфных эпиприступов, по крайней мере, один из ПЭП должен иметь широкий спектр действия, рекомендуется также избегать назначения комбинаций препаратов с выраженным седативным эффектом.

Лечение детей с рефрактерной эпилепсией требует особого подхода. У пациентов с кластерами судорожных припадков успешно назначение коротких курсов (2-3 дня) препаратов бензодиазепинового ряда (клобазам, диазепам) после эпилептического приступа.

При длительных эпиприступах необходимо применять буккальные, интраназальные ректальные формы бензодиазепинов на догоспитальном этапе у детей с высоким риском развития неконтролируемого эпилептического синдрома. Координированность лечебной тактики на догоспитальном и госпитальном этапах играет существенную роль в результативности лечения.

Рефрактерная эпилепсия и политерапия

По различным данным, рефрактерная эпилепсия регистрируется у 9-24% детей, страдающих эпилепсией. Такая вариабельность распространенности связана, по-видимому, с гетерогенностью исследований в этой области и разницы в критериях, определяющих невосприимчивость (количество неэффективных вариантов ПЭТ, длительность и частоту развития эписиндрома, различия во временном интервале при подсчете числа эпиприступов) и срок наблюдения.

Действительно, клинические флуктуации в течение курса лечения возможны и критерии рефрактерности, скорее всего, временные. Так, недавние исследования показали, что более четверти детей с ранней невосприимчивостью к терапии (в течение первых 2 лет) имеют ремиссию длительностью не менее года на протяжении 5 лет наблюдения.

Реже рефрактерность к терапии отсрочена на много лет и предшествует периоду относительной или полной ремиссии, особенно у детей с фокальной эпилепсией.

Однако ряд эписиндромов имеют высокий риск развития невосприимчивости к терапии в долгосрочной перспективе. Это, прежде всего, синдромы Отахара, Драве, Леннокса – Гасто, инфантильные спазмы, миоклоническая астатическая эпилепсия, симптоматическая фокальная эпилепсия, обусловленная корковой дисплазией.

Общий терапевтический подход при рефрактерной эпилепсии – оптимизация ПЭТ до достижения полного контроля над эписиндромом, поскольку его длительное наличие на фоне субклинических патологических изменений может значительно ухудшить результаты лечения. Менее 5-10% детей с рефрактерной эпилепсией при тщательном подборе антиконвульсантов достигают ремиссии при моно- или политерапии альтернативным ПЭП. При раннем выявлении рефрактерной эпилепсии необходим анализ клинических и ЭЭГ-данных, результатов МРТ-исследования для оценки возможности хирургического вмешательства, целесообразности использования гормонотерапии, иммуноглобулинов, кетогенной диеты и т. д.

Рандомизированные исследования сообщают о краткосрочной эффективности дополнительной ПЭТ, но не дают выводов о длительной эффективности и безопасности политерапии и ее влиянии на качество жизни ребенка. Кроме того, следует помнить о том, что рефрактерная эпилепсия имеет флуктуирующий характер, а положительный эффект при назначении нового ПЭП может быть связан с индивидуальными особенностями течения заболевания.

Поэтому динамическая оценка характеристик эписиндрома в сочетании со шкалами оценки качества жизни – наиболее объективные критерии эффективности ПЭТ у детей с рефрактерной эпилепсией.

Достижение баланса между контролированием эписиндрома и улучшением качества жизни

В некоторых рандомизированных контролируемых исследованиях оценено сокращение частоты регист-рации эписиндрома на 50% как мера первичного результата относительно эффективности ПЭТ, однако существенное позитивное влияние на качество жизни остается спорным. Данные других исследований свидетельствуют, что определенное улучшение качества жизни отмечалось преимущественно у пациентов при полном устранении проявлений эписиндрома. В исследовании, в котором оценивали изменение качества жизни при сокращении числа приступов у взрослых, показано, что достижение контроля над эписиндромом – не единственный фактор, позитивно влияющий на психосоциальную адаптацию.

Кроме того, простая регистрация числа приступов не может быть основанием для прогностической оценки, в частности, при изменении времени появления приступов (дневные/ночные), что влияет на качество жизни в целом. Это справедливо и для эпилептических энцефалопатий с непрерывными спайк-волнами в фазе медленного сна, при которых отсутствие эписиндрома не всегда свидетельствует о благоприятном течении заболевания.

Предотвращение чрезмерной нагрузки антиконвульсантами

Чрезмерную нагрузку ПЭП сложно регистрировать, так как оптимальная доза для каждого пациента строго индивидуальна. Чаще всего подобная ситуация складывается при нежелании заменить малоэффективную политерапию альтернативной монотерапией ПЭП.

По имеющимся данным, уход от чрезмерной нагрузки ПЭП не только уменьшает число побочных эффектов, но и комплаентность, а также затраты на лечение, в некоторых случаях – и частоту приступов. Стандартизированные исследования, оценивающие показатели качества жизни при сокращении нагрузки ПЭП у детей с рефрактерной эпилепсией, до настоящего времени не проводились. Данные об эффекте увеличения нагрузки ПЭП единичны и противоречивы, большинство исследователей отмечают повышение частоты побочных эффектов и последующее ухудшение качества жизни.

Побочные эффекты ПЭТ

Побочные эффекты ПЭТ – значимые факторы, снижающие качество жизни пациентов. В большей степени это относится к детям с рефрактерной эпилепсией, у которых избыточная нагрузка ПЭП может значительно ухудшить состояние (нарушения питания у детей со спастической тетраплегией при приеме бензодиазепинов, поведенческие расстройства при комбинированной ПЭТ).

Побочные эффекты (сонливость, головокружение, когнитивное снижение, атаксия, диплопия) связаны с нейротоксичностью, они прогнозируемы и дозозависимы. Данные исследований чаще связывают их развитие с приемом классических ПЭП (интеллектуальное снижение при назначении фенобарбитала, нарушение внимания и речевая дисфункция при приеме топирамата, развитие психозов при использовании зонизамида). Однако и считающиеся более безопасными препараты последующих поколений иногда вызывают сыпь, провоцируют развитие сывороточной болезни, агранулоцитоза, аластической анемии, печеночной недостаточности, синдрома Стивенса – Джонсона.

Ранний детский возраст – основной фактор риска развития индуцированных вальпроатом гепатотоксических реакций, особенно у детей младше 2 лет, получающих комбинированную терапию антиконвульсантами. Отмечены кожные реакции разной степени выраженности у детей, принимающих ламотриджин, чаще при быстром наращивании дозы и в сочетании с терапией вальпроатом.

Отсроченные эффекты ПЭТ могут иметь значительные неблагоприятные последствия, так как познавательный дефицит в дальнейшем существенно ограничивает приобретение академических навыков. Определенную роль играет возраст, в котором дебютировало заболевание, этиология и частота развития эписиндрома, индуцированные его наличием патологические изменения, последующие интеллектуальные нагрузки и уровень образования, комбинация ПЭП и ряд других факторов.

Кратность приема и общая нагрузка ПЭП – важные показатели вероятности развития побочных эффектов. Кроме того, доказано, что некоторые ПЭП ухудшают течение ряда специфических эписиндромов (в частности, прием карбамазепина, фенитоина и вигабатрина при абсансной или миоклонической эпилепсии, использование ламотриджина при синдроме Драве). Парадоксальные реакции на некоторые ПЭП описаны в ряде источников.

Контроль терапии осуществляется в течение первых 4-6 недель приема препарата, в дальнейшем он должен быть регулярным с сохранением всех данных о назначении или изменении терапии.

Значительную помощь при определении возможных нейротоксических эффектов играет систематический скрининг побочных эффектов. Важной клинической задачей является также правильная интерпретация имеющихся поведенческих, когнитивных, мнестических и двигательных нарушений, поскольку определенный вклад в их развитие вносит и само наличие эписиндрома. Существующие в настоящее время опросники, позволяющие оценить качество жизни пациентов, страдающих эпилепсией, не в полной мере отражают ее фактические характеристики и нуждаются в дальнейшем усовершенствовании, в том числе и при использовании в педиатрии.

Дополнительные исследования

Информативность рутинных анализов, в частности клинического анализа крови, доказана при повышенном риске гематотоксических реакций (в частности, у детей, принимающих вальпроат натрия) и в предоперационный период. Гепатотоксические эффекты фелбамата и его влияние на гемопоэз требуют обязательного контроля функции печени и состава крови.

Целесообразность рутинного исследования плазменной концентрации ПЭП не доказана в рандомизированных исследованиях, что нередко приводит к тактическим ошибкам в случае изменения эффективной и хорошо переносимой дозы при регистрации повышения или снижения их уровня у пациентов, достигших контроля над эписиндромом. Исключение составляют случаи изменения частоты приступов и переносимости препаратов у детей, получающих комбинированную терапию.

ЭЭГ-контроль имеет значение для диагностических целей и играет важную роль при выборе ПЭТ. Однако при отсутствии последующих клинических изменений (частоты приступов, когнитивных нарушений) или высоком риске ухудшения состояния (при выраженной корковой дисплазии, у детей, принимающих карбамазепин) ЭЭГ не играет первостепенную роль при формировании лечебной тактики. Выраженность эпилептиформных изменений не всегда связана с тяжестью течения заболевания (исключение составляют эпилептические энцефалопатии, при которых ЭЭГ-контроль необходим для оценки эффективности терапии). Кроме того, ЭЭГ помогает оценить риск возобновления эписиндрома после отмены терапии.

После отмены ПЭТ при эпилепсии детского возраста с центротемпоральными спайками следует помнить о том, что наступление ремиссии может значительно опережать нормализацию ЭЭГ.

Прекращение ПЭТ

Обычно продолжительность ПЭТ составляет около 2 лет после полного устранения эписиндрома, однако вопрос об оптимальных сроках остается открытым, требующим взвешенности относительно пользы и возможного риска.

Приблизительно у 70% детей в течение 2 лет после отмены терапии отмечается ремиссия, 80-90% регис-трируемых повторных приступов происходят в течение первого года.

Наличие определенных эписиндромов – основной определяющий момент продолжительности терапии и риска повторения приступов после прекращения ПЭТ.

Ранняя отмена ПЭТ допустима при наличии связанных с возрастом вариантов эписиндрома и низком риске его возобновления (инфантильные спазмы). У пациентов с ювенильной миоклонус-эпилепсией ее отмена должна быть отсрочена, поскольку риск повторения эписиндрома составляет более 50%.

К сожалению, в большинстве исследований не дается оценка риска возобновления эписиндрома, связанного с отменой ПЭТ при различных формах эпилепсии. Кроме того, имеются факторы, влияющие на этот риск, – полиморфные приступы, возраст дебюта заболевания, длительность заболевания, органический фон, степень неврологического дефицита, изменения на ЭЭГ. Возобновление ПЭТ не гарантирует немедленного контроля над эписиндромом. Более того, некоторые авторы приводят данные о развитии неподдающегося медикаментозному контролю эписиндрома в
1-20% случаев. Оценка подобного риска индивидуальна. Так, риск возобновления проявлений эпилепсии у детей с абсансными формами незначителен, его необходимо учитывать при наличии симптоматических фокальных эпиприступов. Отмену терапии в соответствии с рекомендациями следует проводить медленно (не менее 6 недель), особенно осторожно – осуществлять отмену барбитуратов и препаратов бензодиазепинового ряда.

В настоящее время критерии отмены ПЭТ остаются спорным и широко обсуждаемым вопросом детской эпилептологии.

Рекомендации для лечения детей с эпилепсией заключаются в следующем.

1. Определение типа эпиприступа, формы эпилепсии и оценка коморбидного статуса.

2. Целостный подход к улучшению качества жизни. Коморбидные эпилепсии состояния должны подвергаться медикаментозной коррекции (психические нарушения, в том числе поведенческие расстройства).

3. Рассмотрение прогностических критериев на основе этиологии эписиндрома.

4. Выбор реалистических целей контроля над эписиндромом.

5. Назначение ПЭП, учитывающих не только форму эпиприступа или наличие определенного эписиндрома, но и возраст, коморбидные состояния и их коррекцию.

6. Индивидуализация режима дозирования ПЭП на основе их эффективности и переносимости.

7. Использование одного или двух препаратов в качестве монотерапии на протяжении определенного времени для оценки эффективности ПЭТ. В случае отсутствия контроля над эписиндромом следует избегать поддержки неэффективного режима, необходимо выяснить, является ли это вариантом рефрактерной эпилепсии.

8. Систематическое исследование побочных эффектов ПЭТ.

9. Избегание необоснованно частых исследований крови, сывороточных концентраций ПЭП и ЭЭГ.

10. Уточнение соотношения сокращения частоты и тяжести приступа и выраженности побочных эффектов ПЭТ.

11. Определение чрезмерной нагрузки ПЭП, уменьшение дозы до допустимого предела (критерий – возобновление или тяжесть приступов).

12. Выявление причин псевдорезистентности (соответствие классификации, точность выполнения рекомендаций при условии использования оптимальной дозы, наличие провоцирующих факторов, ухудшение, вызванное неадекватной ПЭТ).

13. В случае рефрактерной эпилепсии – назначение монотерапии более эффективным и обладающим лучшей переносимостью препаратом или использование альтернативной терапии (хирургическое вмешательство).

14. Патерналистский подход: не запрещать детям и лицам, осуществляющим уход за ними, принимать участие в принятии решений.

Перевод Евгении Соловьевой

Полный текст документа, включая список литературы, читайте на сайте http://www.lancet.com