Рациональный подход к терапии шизофрении и шизоаффективных расстройств

Окончание. Начало в № 6 (11) 2008 г.

В последнее десятилетие наблюдается беспрецедентное продвижение новых антипсихотических лекарственных средств. Также как и их предшественники – нейролептики – атипичные антипсихотики эффективно устраняют бредовые расстройства, галлюцинации, дезорганизацию мышления и другие клинические проявления психозов. По сравнению с предыдущими поколениями препаратов, атипичные антипсихотики в меньшей степени способны вызывать экстрапирамидные симптомы и обладают большей клинической эффективностью [1-3]. Традиционные антипсихотические средства эффективны в отношении острой ажитации и в контролировании позитивных симптомов и, вместе с тем, малоэффективны в отношении когнитивных расстройств и негативных симптомов при шизофрении [1, 4]. Атипичные антипсихотики, напротив, обладают весьма широким спектром эффективности, позволяя лечить как позитивные, так и негативные симптомы, а также когнитивные расстройства [5]. Исходя из их высокой эффективности, атипичные антипсихотики быстро внедряются в широкую клиническую практику.

Атипичный нейролептик кветиапин по химическому строению относится к группе дибензодиазепинов. Он имеет более выраженное сродство в отношении 5-НТ_2А-рецепторов по сравнению с дофаминовыми D₁- и D₂-рецепторами, что является основным признаком «атипичности» антипсихотика. Относительно слабое сродство с D₂-дофаминергическими рецепторами позволяет предсказать слабые экстрапирамидные побочные эффекты и отсутствие гиперпролактинемии. В то же время средневыраженный тропизм к серотонинергическим рецепторам, особенно типа 5-НТ_2А, обеспечивает снижение явлений гипофронтальности – антинегативный эффект препарата. Последний обладает также высоким сродством к гистаминовым и a₁-адренорецепторам и менее выраженным – к a₂-адренорецепторам, что обеспечивает наличие неспецифического седативного эффекта кветиапина, способность вызывать гипотензию. Блокада H₁-гистаминовых рецепторов указывает на неспецифический седативный эффект препарата и обусловливает возможность алиментарного увеличения веса тела. Кветиапин не обладает сродством к М-холинорецепторам и бензодиазепиновым рецепторам, что дает возможность применять его для лечения психозов у лиц пожилого и старческого возраста [9].

Кветиапин оказывает выраженное влияние на негативную симптоматику, обладая в то же время благоприятным профилем нежелательных явлений [12-14], что позволяет использовать кветиапин для длительной поддерживающей терапии у больных шизофренией и шизоаффективными расстройствами. По данным Emsley et al. (2000), в отношении влияния на негативную симптоматику кветиапин превосходит галоперидол. При этом наибольшие различия были характерны для показателя «притупленный аффект», что составило 50 и 27% соответственно, после чего следует эмоциональный аутизм (49 и 34%), отсутствие спонтанности в беседе (56 и 44%), стереотипное мышление (49 и 39%) и снижение речевого контакта (52 и 43%).

Zarate et al. (2000) изучал предикторы эффективности терапии кветиапином у больных шизофренией, шизоаффективным психозом и биполярным расстройством. Исследователи пришли к выводу, что эффективность препарата выше при аффективных и шизоаффективных психозах, чем при шизофрении, хотя статистически значимых различий при этом не установлено. Каких-либо значимых положительных предикторов эффективности терапии также не установлено, но оказалось, что диагноз большого депрессивного эпизода и большей длительности заболевания (не важно какого именно) имеют отрицательное прогностическое значение для наступления эффекта. Следовательно, применение кветиапина наиболее рационально при острых и подострых состояниях с большим удельным весом аффективной симптоматики, агрессией, острым чувственным и образным бредом у больных шизофренией и шизоаффективными психозами, а также при биполярном расстройстве. Эти расстройства характеризуются единством собственно аффективной и чувственно-образной бредовой симптоматики, причем наличие острой бредовой симптоматики чувственного характера косвенно указывает на собственно аффективные переживания в структуре психоза.

Purdon et al. (2001) подчеркивает благотворный эффект кветиапина на когнитивные функции. Это проявляется в нормализации внимания, о чем судили по тесту непрерывного выполнения – Continuous performance test (Sax et al., 1998), а также исполнительных функций и функции речи (Fleming et al., 1997; Velligan et al., 1999). Это не зависело от влияния препарата на психопатологическую симптоматику и от выраженности побочных эффектов. Кветиапин оказывает глубинное влияние на протекание нейрокогнитивных процессов у больных шизофренией, что имеет значение в плане долгосрочной реабилитации и реадаптации, то есть для повышения их качества жизни.

В исследовании Velligan, Newcomer et al. (1999) сравнивали результаты 6-месячного амбулаторного лечения кветиапином (600 мг/сут) и галоперидолом (12 мг/сут) стабильных больных шизофренией. Пациенты, принимавшие кветиапин, при исследовании обнаружили значительно лучшие индивидуальные нейрокогнитивные показатели, чем пациенты, принимавшие галоперидол. При этом различия в нейрокогнитивной функции между этими двумя группами не объяснялись только изменениями в симптомах или побочных явлениях либо использованием антихолинергических средств. Оказалось, что кветиапин оказывает прямое положительное воздействие на нейрокогнитивную функцию независимо от этих факторов [6, 8, 9, 16].

У больных с преобладанием маниакального аффекта достаточно быстро удавалось достичь упорядочивания поведения, даже при сохранении на первых этапах повышенного настроения: исчезала манерность, гримасничанье, элементы импульсивности, больные легче осуществляли контроль за своим поведением. В случае преобладания в структуре сложного синдрома депрессивных переживаний в наибольшей степени купировалась симптоматика тревоги (28,6%; р < 0,05) и напряженность (32,8%; р < 0,01) [4, 6, 9, 17].

Существенным представляется нейропротекторное действие кветиапина [8, 15, 16]. Причем исследования с помощью методов нейровизуализации (PET) выявили в этом отношении значительные преимущества кветиапина по сравнению с традиционными нейролептиками. В частности, показано, что при выполнении когнитивных тестов получающими препарат пациентами происходит выраженная активизация специфических зон коры головного мозга («нормализующий» эффект) [8, 16]. В целом, в многочисленных работах показано, что препарат является эффективным антипсихотиком, оказывающим влияние как на продуктивную, так и негативную симптоматику, улучшает когнитивные функции, социальное функционирование и качество жизни больных [9, 17-19].

Так, в работе K.P. Good et al. [цит. по 6], посвященной оценке когнитивного функционирования получающих кветиапин больных с первым психотическим эпизодом, продемонстрирована значительная положительная динамика показателей на протяжении 2-летнего катамнеза. Выявлено существенное улучшение внимания, вербальной продуктивности и исполнительской функции в период с 6 по 12 месяцы лечения (улучшение показателей внимания отмечалось даже раньше – после 3 месяцев). Таким образом, по мнению авторов, когнитивные функции пациентов на начальных этапах заболевания претерпевают отчетливую положительную динамику уже в течение первого года лечения кветиапином. При этом указывается на комплексное влияние кветиапина: улучшение памяти, внимания, речевой, моторной и исполнительской функций [9, 32].

Уже на начальном этапе лечения кветиапином обнаруживались статистически значимые изменения по праксису (произвольным движениям), нейродинамике и произвольной регуляции деятельности. Оценка результатов через 6 месяцев терапии продемонстрировала дальнейшую положительную динамику всех когнитивных функций, причем улучшение показателей мышления на этом этапе достигало статистической значимости, преимущественно за счет вербального и вербально-логического мышления [9, 18]. Отмечалась тенденция к улучшению зрительной памяти. Подобные результаты позволяют говорить о гармоничном действии кветиапина на познавательные функции, что создает благоприятную почву для дальнейших лечебно-реабилитационных мероприятий.

Следует отметить «социализирующий» эффект терапии кветиапином. Клинически это проявляется в уменьшении враждебности и агрессивности больных, которые становятся более контактными, терпимыми, склонными к сотрудничеству, у них улучшаются отношения с близкими, повышается стрессоустойчивость, готовность обсуждать возникающие проблемы, улучшается комплайентность, что создает хорошую предиспозицию для проведения психосоциальных мероприятий. Больные становятся более собранными, исчезает ощущение растерянности, непонятности происходящего, упорядочивается мышление. В целом, достаточно быстро удается достичь редукции остроты симптоматики, что важно как при проведении терапии в условиях стационара, так и во внебольничных условиях.

Таким образом, высокая эффективность, быстрое наступление терапевтического действия, гармоничное влияние как на позитивную, так и на негативную психопатологическую симптоматику, отсутствие экстрапирамидных побочных эффектов и безопасность применения препарата позволяет рекомендовать кветиапин в качестве действенного средства для длительного лечения острых психотических состояний у больных шизофренией и шизоаффективным психозом.

Все эти свойства кветиапина обеспечили его достаточно большой удельный вес в рутиной клинической практике терапии шизофрении и шизоаффективных расстройств, увеличение которого сдерживалось фармакоэкономическими характеристиками препарата. Появление в Украине генерика кветиапина (кетилепт, «Эгис», Венгрия) позволило решить эту проблему.

Литература

1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. – М., 1988. – С. 39-40.
2. Бурлаков А.В. К проблеме лечения шизофрении, протекающей с сенесто-похондрическими расстройствами (опыт применения сероквеля) // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2003. – № 5 (5). – С. 72-75.
3. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Магомедова М.В., Дороднова А.С., Белокурова Е.А., Мовина Л.Г. Помощь больным шизофренией с первым психотическим эпизодом: применение кветиапина // Социальная и клиническая психиатрия. – 2004. – Т. 14, № 3. – С. 69-72.
4. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Любов Е.Б. и соавт. Клинико-социальная, нейрокогнитивная и фармакоэкономическая оценка терапии сероквелем больных с первым психотическим эпизодом (второй этап исследования) // Социальная и клиническая психиатрия. – 2004. – Т. 14, № 4. – С. 44-51.
5. Калинин В.В. Применение препарата сероквель (кветиапин) для лечения больных шизофренией (Обзор) // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2005. – Т. 2, № 2. -С. 34-38.
6. Козлова И.А., Масихина С.Н., Савостьянова О.Л. Опыт применения препарата сероквель (кветиапин) в лечении шизофрении детского возраста // Психиатрия. – 2003. – №1. – C. 38-45.
7. Козлова И.А., Масихина С.Н., Савостьянова О.Л. Опыт применения препарата сероквель (кветиапин) в лечении шизофрении детского возраста // Психиатрия. – 2003. – №1. – С. 38-45.
8. Мосолов С.Н. Основы психофармакологии. – М., 1996. – 288 с.
9. Мосолов С.Н., Калинин В.В., Еремин А.В. Сравнительная эффективность и переносимость нового поколения антипсихотических средств при лечении обострений шизофрении (метаанализ оригинальных исследований оланзапина, рисперидона, кветиапина, клозапина и галоперидола) / Новые достижения в терапии психических заболеваний. – М., 2002. – C. 82-94.

Полный список литературы, включающий 19 пунктов, находится в редакции.