сховати меню
Розділи: Огляд

Рациональный подход к терапии шизофрении и шизоаффективных расстройств

О.С. Чабан, Е.А. Хаустова, Украинский научно-исследовательский институт социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, г. Киев

Окончание. Начало в № 6 (11) 2008 г.

В последнее десятилетие наблюдается беспрецедентное продвижение новых антипсихотических лекарственных средств. Также как и их предшественники – нейролептики – атипичные антипсихотики эффективно устраняют бредовые расстройства, галлюцинации, дезорганизацию мышления и другие клинические проявления психозов. По сравнению с предыдущими поколениями препаратов, атипичные антипсихотики в меньшей степени способны вызывать экстрапирамидные симптомы и обладают большей клинической эффективностью [1-3]. Традиционные антипсихотические средства эффективны в отношении острой ажитации и в контролировании позитивных симптомов и, вместе с тем, малоэффективны в отношении когнитивных расстройств и негативных симптомов при шизофрении [1, 4]. Атипичные антипсихотики, напротив, обладают весьма широким спектром эффективности, позволяя лечить как позитивные, так и негативные симптомы, а также когнитивные расстройства [5]. Исходя из их высокой эффективности, атипичные антипсихотики быстро внедряются в широкую клиническую практику.

Атипичный нейролептик кветиапин по химическому строению относится к группе дибензодиазепинов. Он имеет более выраженное сродство в отношении 5-НТ-рецепторов по сравнению с дофаминовыми D1- и D2-рецепторами, что является основным признаком «атипичности» антипсихотика. Относительно слабое сродство с D2-дофаминергическими рецепторами позволяет предсказать слабые экстрапирамидные побочные эффекты и отсутствие гиперпролактинемии. В то же время средневыраженный тропизм к серотонинергическим рецепторам, особенно типа 5-НТ, обеспечивает снижение явлений гипофронтальности – антинегативный эффект препарата. Последний обладает также высоким сродством к гистаминовым и a1-адренорецепторам и менее выраженным – к a2-адренорецепторам, что обеспечивает наличие неспецифического седативного эффекта кветиапина, способность вызывать гипотензию. Блокада H1-гистаминовых рецепторов указывает на неспецифический седативный эффект препарата и обусловливает возможность алиментарного увеличения веса тела. Кветиапин не обладает сродством к М-холинорецепторам и бензодиазепиновым рецепторам, что дает возможность применять его для лечения психозов у лиц пожилого и старческого возраста [9].

Кветиапин оказывает выраженное влияние на негативную симптоматику, обладая в то же время благоприятным профилем нежелательных явлений [12-14], что позволяет использовать кветиапин для длительной поддерживающей терапии у больных шизофренией и шизоаффективными расстройствами. По данным Emsley et al. (2000), в отношении влияния на негативную симптоматику кветиапин превосходит галоперидол. При этом наибольшие различия были характерны для показателя «притупленный аффект», что составило 50 и 27% соответственно, после чего следует эмоциональный аутизм (49 и 34%), отсутствие спонтанности в беседе (56 и 44%), стереотипное мышление (49 и 39%) и снижение речевого контакта (52 и 43%).

Zarate et al. (2000) изучал предикторы эффективности терапии кветиапином у больных шизофренией, шизоаффективным психозом и биполярным расстройством. Исследователи пришли к выводу, что эффективность препарата выше при аффективных и шизоаффективных психозах, чем при шизофрении, хотя статистически значимых различий при этом не установлено. Каких-либо значимых положительных предикторов эффективности терапии также не установлено, но оказалось, что диагноз большого депрессивного эпизода и большей длительности заболевания (не важно какого именно) имеют отрицательное прогностическое значение для наступления эффекта. Следовательно, применение кветиапина наиболее рационально при острых и подострых состояниях с большим удельным весом аффективной симптоматики, агрессией, острым чувственным и образным бредом у больных шизофренией и шизоаффективными психозами, а также при биполярном расстройстве. Эти расстройства характеризуются единством собственно аффективной и чувственно-образной бредовой симптоматики, причем наличие острой бредовой симптоматики чувственного характера косвенно указывает на собственно аффективные переживания в структуре психоза.

Purdon et al. (2001) подчеркивает благотворный эффект кветиапина на когнитивные функции. Это проявляется в нормализации внимания, о чем судили по тесту непрерывного выполнения – Continuous performance test (Sax et al., 1998), а также исполнительных функций и функции речи (Fleming et al., 1997; Velligan et al., 1999). Это не зависело от влияния препарата на психопатологическую симптоматику и от выраженности побочных эффектов. Кветиапин оказывает глубинное влияние на протекание нейрокогнитивных процессов у больных шизофренией, что имеет значение в плане долгосрочной реабилитации и реадаптации, то есть для повышения их качества жизни.

В исследовании Velligan, Newcomer et al. (1999) сравнивали результаты 6-месячного амбулаторного лечения кветиапином (600 мг/сут) и галоперидолом (12 мг/сут) стабильных больных шизофренией. Пациенты, принимавшие кветиапин, при исследовании обнаружили значительно лучшие индивидуальные нейрокогнитивные показатели, чем пациенты, принимавшие галоперидол. При этом различия в нейрокогнитивной функции между этими двумя группами не объяснялись только изменениями в симптомах или побочных явлениях либо использованием антихолинергических средств. Оказалось, что кветиапин оказывает прямое положительное воздействие на нейрокогнитивную функцию независимо от этих факторов [6, 8, 9, 16].

У больных с преобладанием маниакального аффекта достаточно быстро удавалось достичь упорядочивания поведения, даже при сохранении на первых этапах повышенного настроения: исчезала манерность, гримасничанье, элементы импульсивности, больные легче осуществляли контроль за своим поведением. В случае преобладания в структуре сложного синдрома депрессивных переживаний в наибольшей степени купировалась симптоматика тревоги (28,6%; р < 0,05) и напряженность (32,8%; р < 0,01) [4, 6, 9, 17].

Существенным представляется нейропротекторное действие кветиапина [8, 15, 16]. Причем исследования с помощью методов нейровизуализации (PET) выявили в этом отношении значительные преимущества кветиапина по сравнению с традиционными нейролептиками. В частности, показано, что при выполнении когнитивных тестов получающими препарат пациентами происходит выраженная активизация специфических зон коры головного мозга («нормализующий» эффект) [8, 16]. В целом, в многочисленных работах показано, что препарат является эффективным антипсихотиком, оказывающим влияние как на продуктивную, так и негативную симптоматику, улучшает когнитивные функции, социальное функционирование и качество жизни больных [9, 17-19].

Так, в работе K.P. Good et al. [цит. по 6], посвященной оценке когнитивного функционирования получающих кветиапин больных с первым психотическим эпизодом, продемонстрирована значительная положительная динамика показателей на протяжении 2-летнего катамнеза. Выявлено существенное улучшение внимания, вербальной продуктивности и исполнительской функции в период с 6 по 12 месяцы лечения (улучшение показателей внимания отмечалось даже раньше – после 3 месяцев). Таким образом, по мнению авторов, когнитивные функции пациентов на начальных этапах заболевания претерпевают отчетливую положительную динамику уже в течение первого года лечения кветиапином. При этом указывается на комплексное влияние кветиапина: улучшение памяти, внимания, речевой, моторной и исполнительской функций [9, 32].

Уже на начальном этапе лечения кветиапином обнаруживались статистически значимые изменения по праксису (произвольным движениям), нейродинамике и произвольной регуляции деятельности. Оценка результатов через 6 месяцев терапии продемонстрировала дальнейшую положительную динамику всех когнитивных функций, причем улучшение показателей мышления на этом этапе достигало статистической значимости, преимущественно за счет вербального и вербально-логического мышления [9, 18]. Отмечалась тенденция к улучшению зрительной памяти. Подобные результаты позволяют говорить о гармоничном действии кветиапина на познавательные функции, что создает благоприятную почву для дальнейших лечебно-реабилитационных мероприятий.

Следует отметить «социализирующий» эффект терапии кветиапином. Клинически это проявляется в уменьшении враждебности и агрессивности больных, которые становятся более контактными, терпимыми, склонными к сотрудничеству, у них улучшаются отношения с близкими, повышается стрессоустойчивость, готовность обсуждать возникающие проблемы, улучшается комплайентность, что создает хорошую предиспозицию для проведения психосоциальных мероприятий. Больные становятся более собранными, исчезает ощущение растерянности, непонятности происходящего, упорядочивается мышление. В целом, достаточно быстро удается достичь редукции остроты симптоматики, что важно как при проведении терапии в условиях стационара, так и во внебольничных условиях.

Таким образом, высокая эффективность, быстрое наступление терапевтического действия, гармоничное влияние как на позитивную, так и на негативную психопатологическую симптоматику, отсутствие экстрапирамидных побочных эффектов и безопасность применения препарата позволяет рекомендовать кветиапин в качестве действенного средства для длительного лечения острых психотических состояний у больных шизофренией и шизоаффективным психозом.

Все эти свойства кветиапина обеспечили его достаточно большой удельный вес в рутиной клинической практике терапии шизофрении и шизоаффективных расстройств, увеличение которого сдерживалось фармакоэкономическими характеристиками препарата. Появление в Украине генерика кветиапина (кетилепт, «Эгис», Венгрия) позволило решить эту проблему.

Литература

1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. – М., 1988. – С. 39-40.
2. Бурлаков А.В. К проблеме лечения шизофрении, протекающей с сенесто-похондрическими расстройствами (опыт применения сероквеля) // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2003. – № 5 (5). – С. 72-75.
3. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Магомедова М.В., Дороднова А.С., Белокурова Е.А., Мовина Л.Г. Помощь больным шизофренией с первым психотическим эпизодом: применение кветиапина // Социальная и клиническая психиатрия. – 2004. – Т. 14, № 3. – С. 69-72.
4. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Любов Е.Б. и соавт. Клинико-социальная, нейрокогнитивная и фармакоэкономическая оценка терапии сероквелем больных с первым психотическим эпизодом (второй этап исследования) // Социальная и клиническая психиатрия. – 2004. – Т. 14, № 4. – С. 44-51.
5. Калинин В.В. Применение препарата сероквель (кветиапин) для лечения больных шизофренией (Обзор) // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2005. – Т. 2, № 2. -С. 34-38.
6. Козлова И.А., Масихина С.Н., Савостьянова О.Л. Опыт применения препарата сероквель (кветиапин) в лечении шизофрении детского возраста // Психиатрия. – 2003. – №1. – C. 38-45.
7. Козлова И.А., Масихина С.Н., Савостьянова О.Л. Опыт применения препарата сероквель (кветиапин) в лечении шизофрении детского возраста // Психиатрия. – 2003. – №1. – С. 38-45.
8. Мосолов С.Н. Основы психофармакологии. – М., 1996. – 288 с.
9. Мосолов С.Н., Калинин В.В., Еремин А.В. Сравнительная эффективность и переносимость нового поколения антипсихотических средств при лечении обострений шизофрении (метаанализ оригинальных исследований оланзапина, рисперидона, кветиапина, клозапина и галоперидола) / Новые достижения в терапии психических заболеваний. – М., 2002. – C. 82-94.

Полный список литературы, включающий 19 пунктов, находится в редакции.

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2009 Рік

Зміст випуску 7 (18), 2009

Зміст випуску 6 (17), 2009

Зміст випуску 5 (16), 2009

Зміст випуску 3 (14), 2009

Зміст випуску 2 (13), 2009

Зміст випуску 1 (12), 2009

Випуски поточного року

Зміст випуску 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.