Взаимодействие специалистов – перспектива в диагностике и терапии психических расстройств

По материалам Общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» (Москва, 27-30 октября 2009 г.)

Во втором Восточно-европейском конгрессе по психиатрии, проводившемся совместно с ежегодной Общероссийской конференцией и пленумом правления Российского общества психиатров, приняли участие ведущие специалисты по психиатрии, неврологии, нейрохирургии, руководители психиатрических и наркологических учреждений Российской Федерации, а также гости из стран Европы и Америки. Основной темой конференции стала актуальная на сегодняшний день во всем мире проблема взаимодействия специалистов различных медицинских и немедицинских служб в оказании помощи при психических расстройс­твах на разных этапах терапии и реабилитации. В ходе конференции обсуждались вопросы нейрореабилитации как мультидисциплинарной сферы деятельности в медицине, формирование партнерства между психиатрами и общественным сектором психиатрии, консультативные модели взаимодействия в смежных с психиатрией областях медицины – неврологии, кардиологии, нейрохирургии и др.

Место психических расстройств в общей медицинской практике

Актуальность и значимость изучения проблемы психических расстройств в общей медицинской практике обусловливает их высокая распространенность среди больных соматических отделений. По данным А.В. Андрущенко (Москва), который вместе с коллегами провел клинико-эпидемиологическое исследование, посвященное данному вопросу, включавшее 1430 больных онкологических, кардиологических, дерматологических отделений общемедицинской сети, обнаружен высокий процент психических расстройств у этой категории пациентов. Так, у 52,7% больных выявлены психические заболевания. Кроме того, в 33,4% случаев диагностированы нарушения в пределах ресурсов личности, в том числе, легкие нозогении. Наибольший удельный вес занимают нозогенные реакции и развития, частота которых в изученной выборке составляет 57,1%, что значительно превышает распространенность других психических расстройств (28,6%). Выявлена корреляция между спектром нозогений и характером соматической патологии. Несмотря на большую значимость психических расстройств, в общей медицинской практике наблюдается расхождение между выявляемой потребностью в совместном мониторинге и психофармакотерапии (66,7%) и реальной ситуацией лечения этой группы больных (36,1%). Такие условия предоставляют перспективы масштабных достижений коллективам исследователей, существенно ограничив значение индивидуальной научной деятельности. Лишь профессиональный консерватизм, по мнению докладчика В.Н. Краснова (Москва), может препятствовать взаимодействию психиатров, неврологов, кардиологов, эндокринологов и других специалистов. Практическая задача современных специалистов – находить в каждой сфере деятельности и в конкретных случаях оптимальные формы сотрудничества, не ограничиваясь только обменом знаниями и взаимными консультациями. Разумеется, это предполагает все большую организационную интеграцию медицинских дисциплин в противовес их узкой специализации. В последние годы эта интеграция становится еще более интенсивной. Развитие этого направления может сделать помощь лицам с психическими расстройствами более доступной, повысить качество оказания помощи за счет полипрофессионального подхода, а также способствовать раннему выявлению больных с психическими расстройствами врачами-интернистами.

Общественный сектор психиатрии и медицины в целом также становится все более активным участником лечения и реабилитации больных, являясь одновременно посредником между профессиональным сообществом и другими общественными и государственными институтами.

Междисциплинарность – основа реабилитации неврологических больных

Огромная важность междисциплинарного сотрудничества была отмечена неврологами. В своем докладе В.М. Шкловский (Москва) акцентировал внимание на том, что на сегодняшний день одной из наиболее актуальных и сложных проблем медицины, здравоохранения и социальной помощи является лечение больных с органическими и функциональными поражениями головного мозга в результате перенесенного инсульта, черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и других заболеваний ЦНС. Объясняется это, прежде всего, большим количеством заболеваний с крайне тяжелыми последствиями, приводящими к инвалидизации. Стремительное развитие науки, в том числе медицины (служб скорой помощи, реанимации), а также совершенствование технологий в хирургии, кардиохирургии, нейрохирургии все более расширяют возможности спасения человеческой жизни. Но, вместе с тем, это требует особых условий для выхаживания больных, имеющих нарушения не только двигательных, но и высших психических функций, а также специальных методов нейрореабилитации, длительного времени для возвращения пациента к активной жизни.

Нейрореабилитация – важнейшее направление медицины и здравоохранения, фундамент которой составляют междисциплинарная диагностика, лечение и реабилитация на разных этапах заболевания. Как подчеркнул докладчик, одним из основных направлений нейрореабилитации является нейропсихологический анализ. Важность этого метода обусловлена тем, что нарушения внимания, восприятия, памяти, речи, праксиса и других когнитивных функций – причина инвалидизации пациентов, многие из которых на момент инсульта и ЧМТ находились в возрасте социальной и профессиональной активности.

Применяемый в нейропсихологии метод синдромного анализа и диагностики основан на качественном изучении структуры и уровней нарушений высших психических функций. Разработаны и активно используются дифференцированные шкалы, которые позволяют количественно оценить выявленную симптоматику нарушений высших психических функций. Данные нейропсихологических исследований в сопоставлении с результатами методов нейровизуализации позволяют получить достаточно полную картину функционального состояния мозга после инсульта и ЧМТ, а также определить динамику его изменений в процессе лечения и нейрореабилитации. Применение нейро­психологической диагностики и анализа в клинике цереброваскулярной патологии и ЧМТ позволяет решить широкий круг актуальных клинических задач: установить топический диагноз поражения мозговых структур, качественно и количественно оценить картину нарушений высших психических функций, разработать стратегию и тактику восстановительного процесса, установить эффективность лечебных и коррекционно-восстановительных воздействий, осуществить прогностическую оценку нейрореабилитации. Это еще раз подчеркивает важность нейропсихологического направления в современной нейрореабилитации.

Нейропсихиатрия: на стыке дисциплин

Отдельного внимания заслуживает такой раздел психиатрии, как нейропсихиатрия. Предмет исследования нейропсихиатрии – психические расстройства у пациентов (в том числе с локальными органическими поражениями головного мозга), метод исследования остается клинико-психопатологический, ведь никакой другой (неврологический, нейропсихологический) не в состоянии диагностировать психические нарушения. Речь идет о комплексном междисциплинарном подходе в диагностике, динамике, дифференциальной диагностике и, соответственно, о междисциплинарном подходе к терапии, реадаптации и реабилитации данной группы пациентов.

Традиционным стало отнесение к разделу нейропсихиатрии такой сложной и многогранной патологии, как эпилепсия, которая довольно часто имеет в своей клинической структуре аффективные нарушения (в 10-55% случаев), представленные в основном депрессией и тревогой. Разброс статистических показателей обусловлен тем, что эти расстройства часто не диагностируются. Недостаточная диагностика аффективных расстройств при эпилепсии связана, с одной стороны, с отсутствием настороженности эпилептологов в отношении симптомов депрессии, с другой стороны, с тем, что депрессии при эпилепсии имеют атипичные клинические проявления. Профессор А.Б. Гехт (Москва) представила в своем докладе результаты исследования, которое включало 143 пациента с парциальной эпилепсией и сохраняющимися эпилептическими приступами на фоне противоэпилептической терапии. Средний возраст больных – 47,5 ± 7,6 лет, длительность заболевания – 9,71 ± 3,15 лет. У 30 пациентов (21%) была выявлена депрессия различной степени выраженности. Средний балл по шкале депрессии Гамильтона составил 19,73 ± 3,19, у 19 пациентов диагностирована умеренная депрессия, у 11 – легкая. Необходимо отметить, что при оценке симптомов тревоги и депрессии по госпитальной шкале тревоги и депрессии отмечалось выраженное преобладание симптомов тревоги, средний балл по подразделу «тревога» составил 13,38 ± 2,15, «депрессия» – 11,19 ± 3,28.

Нарушению других психических функций при эпилепсии – памяти и внимания – был посвящен доклад Т.А. Рогачевой (Москва). Докладчик представила результаты исследования различных видов кратковременной памяти, включавшего 92 пациента с различными формами эпилепсии на стадии отсутствия припадков, средний возраст которых – 29,5 лет, средняя длительность заболевания до наступления ремиссии припадков – 7,5 лет. Продолжительность ремиссии варьировала от 8 месяцев до 27 лет, в среднем – 4,8 лет. Показатели памяти и внимания оценивали в сравнении с таковыми у 32 здоровых лиц, сопоставимых с основной группой по полу, возрасту, уровню образования.

Исследование выявило, что у лиц с эпилепсией в период ремиссии припадков показатели занимают промежуточное место между аналогичными показателями у таких больных эпилепсией с наличием приступов и у здоровых испытуемых (р < 0,05). Наиболее низкие значения характерны для пациентов, длительность ремиссии припадков у которых не превышает один год, что является следствием сохраняющейся эпилептиформной или гиперсинхронной активности. С удлинением срока ремиссии происходят увеличение объема памяти и нормализация ее структуры. Наилучшими оказались показатели зрительной и образной форм памяти (р < 0,05). Более грубые расстройства отмечены у больных, картина ЭЭГ которых характеризовалась высокоамплитудной дизритмией и наличием высокоамплитудных разрядов (р < 0,01). Это указывает на то, что, несмотря на отсутствие припадков, очаг эпилептической активности продолжает оказывать дезинтегрирующее влияние на мозг.

Исследование внимания с помощью методики корректурной пробы и корректурной пробы с переключением показало, что при достижении ремиссии припадков у пациентов сохраняются нарушения концентрации внимания и темпа психической деятельности, особенно страдает такой показатель, как переключаемость (р < 0,05). С увеличением периода ремиссии припадков статистически значимого улучшения темпа психической деятельности, для оценки которого использовалось время выполнения корректурной пробы, не происходило.

Обнаружено, что при генерализованной эпилепсии в наибольшей степени страдает функция внимания, в то время как при парциальных формах с височной и теменной локализацией нарушается память. Ухудшение показателей памяти у больных с разными формами эпилепсии сопряжено с выраженностью органических церебральных изменений.

Таким образом, психологические тесты, направленные на исследование внимания и памяти у больных эпилепсией, могут служить диагностическим критерием ремиссии болезни, позволяют уточнить механизмы нарушения памяти, а также разработать дифференцированные реабилитационные программы, направленные на повышение качества жизни лиц
без припадков.

Когнитивные и эмоционально-поведенческие расстройства в неврологической практике

Выраженность когнитивных расстройств (КР) при сосудистой мозговой недостаточности варьирует от легких и умеренных изменений до сосудистой деменции, как отметил в своем докладе В.В. Захаров (Москва). С практической точки зрения важна максимально ранняя диагностика КР, когда терапия может быть наиболее эффективна. С целью оценки клинических и нейропсихологических особенностей КР, не достигающих степени деменции при дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), проведено исследование, в ходе которого обследовано 82 пациента с ДЭ (средний возраст – 66,7 ± 8,3 лет). В контрольную группу вошли 35 здоровых лиц (средний возраст – 64,7 ± 8,2 лет). Группы были сопоставимы по возрасту, полу и уровню образования. Всем пациентам проводили клиническое неврологическое и расширенное нейропсихологическое обследования. Для диагностики умеренных когнитивных расстройств (УКР) использовали модифицированные критерии (J. Touchon, R. Petersen, 2004). В результате исследования синдром УКР выявлен у 46 пациентов (56,1%). Качественный анализ нейро­психологической симптоматики у этих больных показал, что в основе КР при ДЭ лежат дизрегуляторные механизмы и недостаточность нейродинамической составляющей когнитивной деятельности, связанные с дисфункцией подкорково-лобных систем. Наряду с этим, у 19 лиц с УКР (23,2% всех больных) при исследовании вербальной, зрительной памяти и при запоминании рассказа выявлены признаки первичных нарушений запоминания, а также нарушений ориентировки, пространственных функций, номинативной функции речи. Указанный тип КР свидетельствовал о дополнительном вовлечении в патологический процесс гиппокампа и ассоциативных зон височно-теменных отделов головного мозга. У 26 больных (31,7%) диагностированы легкие КР (ЛКР) нейродинамического характера, не достигавшие по своей клинической значимости критериев УКР и не сказывавшиеся на социально-бытовом функционировании. У 10 пациентов с ДЭ (12,2%) не обнаружено КР.

Таким образом, КР при ДЭ гетерогенны как в количественном, так и в качественном отношении. Наряду с УКР целесообразно выделять ЛКР, не достигающие выраженности синдрома УКР. У части пациентов с синдромом УКР обнаруживают нейро­психологические признаки заинтересованности гиппокампа и височно-теменных отделов головного мозга, что может говорить о смешанном сосудисто-дегенеративном генезе КР.

Важно помнить, что в клинической картине ДЭ важное место занимают нервно-психические как когнитивные, так и эмоциональные и поведенческие расстройства (ЭПР). Существует много исследований ЭПР при деменциях, однако при недементных КР их крайне мало. Актуальность их изучения определяется негативным влиянием ЭПР на когнитивные функции и, как следствие, качеством жизни больных.

Т.Г. Вознесенская и А.Б. Локшина (Москва) представили в своем докладе результаты исследования ЭПР при недементных КР у пациентов с ДЭ. Было обследовано 79 пациентов с ДЭ (две группы по 60 и 19 человек). Нейропсихологическое исследование включало краткую шкалу оценки психического статуса, тест рисования часов, батарею тестов оценки лобной дисфункции, шкалу деменции Маттиса, тесты на внимание. Для оценки ЭПР использованы гериатрическая шкала депрессии, шкалы депрессии Бека, тревоги Спилбергера, нейропсихиатрический опросник J.L. Cummings, тест качества жизни. Недементные КР разделены по тяжести на ЛКР и УКР (Н.Н. Яхно и соавт., 2005).

Более чем у 70% больных обнаружены депрессивные и тревожные расстройства. Корреляционный анализ выявил у пациентов с ЛКР достоверное отрицательное влияние депрессии на выполнение шкалы деменции Маттиса и батареи тестов оценки лобной дисфункции. Высокий уровень тревоги коррелировал с улучшением функции внимания только в группе ЛКР. В группе с УКР установлено противоположное влияние тревожных расстройств на уровень внимания. Нейропсихиатрический опросник был применен у 19 больных. Клинически значимая депрессия обнаружена у 53% лиц, нарушения сна – у 47%, апатия – у 32%, тревога – у 26%. Корреляционный анализ показал отрицательную связь уровней депрессии и тревоги с продуктивностью внимания. Максимальное негативное влияние на качество жизни оказывали депрессия, тревога, апатия и нарушения сна.

Таким образом, при ДЭ с недементными КР наблюдались высокие показатели сочетанных ЭПР, оказывающих негативное влияние на когнитивные функции и качество жизни пациентов. Проведенное исследование демонстрирует необходимость их дальнейшего изучения и коррекции.

Частоте, динамике и прогностическому значению постинсультных когнитивных расстройств был посвящен доклад С.В. Вербицкой (Москва). Было обследовано 350 больных (171 мужчина и 179 женщин) в возрасте от 37 до 87 лет (средний возраст – 65 ± 17), перенесших церебральный инсульт. Пациентов наблюдали до 3,5 лет (в среднем – два года и девять месяцев). Они принимали лечение, направленное на профилактику повторного церебрального инсульта.

При первом обследовании у 59 больных (17%) не выявлено КР, у 218 (62%) обнаружены умеренные КР (УКР), у 38 (11%) – деменция легкой степени, у 35 (10%) –деменция умеренной степени. За период наблюдения умерло 45 пациентов (13%), из них 24 (7%) – от повторного церебрального инсульта, 14 (4%) – от инфаркта миокарда, 7 (2%) – вследствие других причин. У всех умерших больных при первом обследовании диагностирован КР. У 50 лиц, перенесших нефатальный церебральный инсульт, при первом обследовании также имелись КР. При повторном обследовании 305 больных у 39 (13%) не обнаружено КР, у 195 (64%) наблюдалось УКР, у 31 (10%) – деменция легкой степени, у 36 (12%) – умеренной степени, у 4 (1%) – выраженной степени. У 59 пациентов, у которых при первом обследовании не выявлено КР, не зарегестрировано ни смертельных исходов, ни повторного церебрального инсульта, однако у 20 лиц (34%) развивалось УКР. Среди больных, имевших исходно КР, их прогрессирование оказалось значительно чаще у лиц, перенесших повторный церебральный инсульт. Результаты проведенного исследования показывают высокую частоту КР, их прогностическое значение в отношении развития повторного церебрального инсульта и летального исхода. Нарастание КР наиболее выражено у больных, перенесших повторный церебральный инсульт.

Нейродегенеративные заболевания: медицинские и социальные аспекты

Отдельное место в неврологической практике занимают нейродегенеративные заболевания, которые, пожалуй, чаще других имеют нервно-психические проявления. Так, психотические нарушения отмечаются у 90% больных деменцией с тельцами Леви (ДТЛ) и у 40% лиц с болезнью Паркинсона (БП) и, таким образом, относятся к наиболее частым проявлениям данных заболеваний. Этой сложной проблеме посвятил свой доклад М.Р. Нодель (Москва). БП – мультисистемное нейродегенеративное заболевание с поражением различных медиаторных систем и широким спектром не только двигательных, но и нервно-психических нарушений. Нервно-психические нарушения при БП представлены эмоциональными, когнитивными, психотическими, поведенческими расстройствами, а также патогенетически близкими к ним инсомнией, дневной сонливостью и утомляемостью.

Нервно-психические нарушения сопровождают все стадии БП, иногда они опережают манифестацию двигательных расстройств на 5-10 и более лет, что делает их раннее обнаружение особенно важным в диагностике и терапии данного заболевания. В качестве возможных дебютных нарушений БП рассматривают депрессию, нарушения поведения во сне с быстрыми движениями глаз, тревогу, дневную сонливость, утомляемость, апатию.

Патофизиология большинства симптомов БП многофакторна. Патоморфологической основой появления столь широкого спектра симптомов является распространение дегенеративного процесса (телец Леви) по мере прогрессирования заболевания на множество структур головного мозга с нарушением их функционального взаимодействия. Значимую роль в патофизиологии ряда нервно-психических симптомов (депрессии, тревоги, инсомнии, когнитивных расстройств) играет дегенерация ядер ствола мозга с развитием дисфункции нейромедиаторных систем (норадренергической, серотонинергической, ацетилхолинергической) и нарушением функционирования стволово-подкорковых и стволово-корковых образований мозга. Предполагается, что ряд нервно-психических расстройств – депрессия, апатия, утомляемость – являются следствием дисфункции зон мозга, ответственных за мотивационно обусловленное поведение. К таким мозговым «центрам вознаграждения» относят дофаминергические проекции, связывающие вентральную покрышку с мезолимбическими и мезокортикальными отделами мозга.

Противопаркинсонические препараты, уменьшающие дефицит дофамина, потенциально эффективны в отношении ряда нервно-психических симптомов (депрессии, апатии, недементных когнитивных нарушений, утомляемости, инсомнии). Однако в ряде случаев они могут быть провоцирующим фактором развития психотических расстройств (галлюцинаций, спутанности) и импульсивных нарушений поведения.

Докладчик О.С. Левин (Москва) рассказал о своем видении проблемы психических нарушений при нейродегенеративных заболеваниях: «Проведенное нами обследование 60 пациентов с ДТЛ и 70 лиц с БП показало, что психотические расстройства связаны с определенным профилем нейропсихологических нарушений, который характеризуется выраженными зрительно-пространственными нарушениями и дисфункцией лобных долей. Психотические нарушения при ДТЛ и БП типологически сходны, однако при ДТЛ они отличаются особенной выраженностью, стойкостью и тенденцией к прогрессированию. Тяжесть психотических нарушений при БП и ДТЛ коррелирует с выраженностью не только когнитивных, но и вегетативных, аффективных нарушений и расстройством сна. Коррекция психотических нарушений может осуществляться атипичными нейролептиками (прежде всего клозапином и кветиапином), а также ингибиторами холинэстеразы (ривастигмином)».

Не следует забывать о том, что чаще всего указанными заболеваниями страдают лица пожилого и старческого возраста. В свете этого нельзя недооценивать роль тесного взаимодействия медицинских работников и социальных служб в улучшении их качества жизни. Интересный опыт полипрофессионального подхода для улучшения психического здоровья лиц позднего возраста в условиях центров социального обслуживания представила в своем докладе Ю.И. Полищук (Москва). Многолетний опыт работы геронтопсихиатрических кабинетов при комплексных центрах социального обслуживания, а также результаты научных исследований, в том числе диссертационных, считает докладчик, убедительно показали целесообразность и эффективность сочетания социальной и медико-психологической помощи лицам пожилого и старческого возраста с пограничными психическими расстройствами. Все пациенты в течение месяца находились в дневных отделениях и отделениях социальной реабилитации инвалидов указанных центров. Диагностическая работа геронтопсихиатров с использованием, помимо клинического метода, ряда психометрических методик (теста MMSE, шкалы тревоги Тейлор, гериатрической шкалы депрессии, теста рисования часов и др.), позволила при невыборочном обследовании 210 пациентов позднего возраста выявить наличие умеренных когнитивных расстройств почти в 50% случаев и проявлений начальной деменции – в 22%. Тревожные и депрессивные расстройства разной формы и степени выраженности выявлены в 75% случаев. Организация психосоциальной терапии пациентов с указанными расстройствами, в которой помимо геронтопсихиатров/психотерапевтов принимали участие психологи и социальные работники, включала психообразовательные групповые занятия, групповую и индивидуальную психотерапию, аутотренинг, выявление и стимулирование адаптивных способов совладания с психическими нарушениями. Проводились также тренинги когнитивных функций и социальных навыков. В результате комплекса указанных воздействий у большинства пациентов, принимавших активное участие в психосоциальной терапии, улучшались когнитивные функции по показателям теста MMSE, снижался уровень тревоги по шкале Тейлор, а также уменьшалась выраженность депрессивных расстройств по гериатрической шкале депрессии.

Реформа психиатрической службы – залог успешной интеграции

Опыт оказания психиатрической помощи, накопленный за последние два десятилетия, показал, что та система психиатрической помощи, которая в течение длительного времени по многим параметрам занимала лидирующее положение, сегодня нуждается в реструктуризации, пересмотре отдельных аспектов ее деятельности. Работы последних лет (И.Я. Гурович, 2007) показывают, что в рамках внебольничного звена психиатрической службы необходимо создание современных, общественно ориентированных видов помощи и психосоциальной реабилитации. Согласно данным международного психиатрического сообщества (ВОЗ, 2001), стационарная система помощи, как наиболее ресурсоемкая и затратная, требует разработки стационарно замещающих технологий, более активного внедрения методов психосоциальной реабилитации. Вместе с тем, очевидно, что на современном уровне развития психиатрической науки, практики и смежных с ними дисциплин необходим комплексный подход для совершенствования указанных видов помощи, междисциплинарного взаимодейс­твия психиатров (И.Я. Гурович и соавт., 2004), организаторов здравоохранения (Б.А. Казаковцев, 2008), представителей социальной сферы (Д. Фукс, 2005), экономистов (Л.С. Шевченко, 2006), специалистов по системному анализу (В.Г. Митихин, В.С. Ястребов, 2004).

Анализ работ указанных выше и иных авторов, проведенный В.С. Ястребовым (Москва), показывает, что реорганизацию отечественной системы психиатрической помощи необходимо проводить в первую очередь с учетом ряда факторов, важность которых нельзя недооценивать. Прежде всего, переход на современные виды помощи следует осуществлять поэтапно, с проведением мероприятий переходного периода, во время которого психиатрические больницы внедряют менее затратные, стационарно замещающие, ориентированные на интеграцию больных в общество виды помощи, а внебольничные учреждения создают необходимую базу для полноценной лечебно-диагностической помощи, психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации. Кроме того, проводимые изменения психиатрической службы должны включать механизм внутрисистемного перераспределения финансовых, кадровых, материальных и иных ресурсов, в соответствии с которым освобождающиеся в ходе изменений ресурсы будут оставаться внутри службы. И, наконец, организацию новых форм и видов помощи необходимо осуществлять с учетом традиций и накопленного опыта.

Обзор подготовлен Марией Добрянской
по материалам Общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах»
и пленума правления Российского общества психиатров.