сховати меню
Розділи: Практика

Терапия фибромиалгии и коморбидных психических расстройств

В статье L.M. Arnold «Management of fibromyalgia and comorbid psychiatric disorders» (The Journal of Clinical Psychiatry) рассмотрены эффективность фармакологической и нефармакологической терапии, а также диагностические трудности определения коморбидных психических расстройств у лиц с фибромиалгией. Актуальность этой проблемы обусловлена тем, что многие больные фибромиалгией страдают коморбидными психическими расстройствами, и это представляет определенную диагностическую дилемму, требует дополнительных назначений для оптимизации терапии таких пациентов.

Фибромиалгия – хроническое болевое расстройство, определяемое Американской коллегией ревматологов (ACR) как разлитая боль продолжительностью не менее трех месяцев с наличием болезненности в 11 и более из 18 возможных специфических точек, выявляемых при пальпации [1]. Исследования как амбулаторных, так и стационарных больных показали, что при симптомах депрессии и тревоги, в случаях депрессии в личном или семейном анамнезе у пациентов с фибромиалгией часто применяют антидепрессивную терапию [2-6].

Существует несколько теорий патофизиологических взаимосвязей между поведенческими и тревожными расстройствами и фибромиалгией [7]. Вследствие «семейственности» фибромиалгии и поведенческих расстройств рассматривается вероятность наличия общих наследственных факторов [3, 7]. Иным возможным объяснением данных расстройств может быть дисфункция гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы (ГГАС). К примеру, хронический стресс способен вызывать в головном мозге провоспалительную экспрессию цитокинов, приводящих в свою очередь к развитию симптомов депрессии и болевого синдрома. Цитокины инициируют депрессивные симптомы вследствие модуляции ГГАС, резистентности к глюкокортикоидам, либо их влияния на регуляцию синтеза серотонина. Оба эти эффекта причастны к развитию депрессии и усилению болевого синдрома [8-10]. Кроме того, существует мнение о возможном участии центральных моноаминов в регуляции поведения и их влиянии на нисходящие болевые пути [11-13], из чего следует, что пациенты с нарушениями нейротрансмиссии моноаминов могут находиться в группе риска развития поведенческих и тревожных расстройств и некоторых хронических болевых синдромов.

Распространенность, взаимное влияние и диагностика

Фибромиалгии часто сопутствуют психические симптомы. В результате исследования при участии взрослых пациентов с фибромиалгией (n = 74) выявлено наличие у них депрессивных и тревожных симптомов, часто сильно выраженных [4]. Около трети больных называли депрессию и тревогу основными своими проблемами, причем у них прослеживалась тесная связь между данными симптомами. В недавнем исследовании с использованием базы данных системы социального страхования США сравнивали 33 176 пациентов с фибромиалгией и столько же без таковой [5]. В исследовании установлено более частое развитие у больных фибромиалгией коморбидных расстройств сна, депрессивных и тревожных расстройств, чем у пациентов, не страдавших данным заболеванием. Отношение шансов (ОШ) развития депрессии, тревоги и расстройств сна у пациентов с фибромиалгией по сравнению с лицами без таковой составило 4,9, 4,3 и 6,1 соответственно.

Hudson et al., Walker et al. и Arnold et al. изучали распространенность развития коморбидных психических расстройств у пациентов с фибромиалгией и другим видом хронической боли – ревматоидным артритом. В их исследованиях обнаружено более частое развитие у пациентов с фибромиалгией коморбидных поведенческих и тревожных расстройств [3, 6, 7, 14].

Arnold et al. исследовали не только пациентов с фибромиалгией или ревматоидным артритом, но и их родственников первой степени родства старше 18 лет. ОШ развития заболевания в семье больных фибромиалгией составило 8,5 (95% доверительный интервал [ДИ] 2,8-26,0; р = 0,0002), что свидетельс­твует о «семейственности» фибромиалгии [7]. Также было показано, что у пациентов с фибромиалгией часто диагностируют основные эмоциональные расстройства – большое депрессивное и биполярное (ОШ 1,8, 95% ДИ 1,1-2,9; р = 0,013). На основании результатов исследования можно предположить наличие общих наследственных факторов (или фактора) предрасположенности к фибромиалгии и эмоциональным расстройствам [7].

Влияние психических симптомов на течение фибромиалгии

Психические симптомы оказывают существенное влияние на тяжесть и течение фибромиалгии. При проведении в когорте женщин анкетного тестирования самооценки депрессии установлено, что они считают депрессию прогностическим фактором развития фибромиалгии в дальнейшем [15]. Более того, при тяжелых состояниях депрессии и тревоги у пациентов с фибромиалгией наблюдались большее количество психических симптомов и худшее функционирование, чем без нее [4]. Кроме того, число сообщаемых медицинских симптомов у лиц с фибромиалгией напрямую связано с текущими либо прошлыми депрессивными и тревожными состояниями [6]. Поведенческие и тревожные расстройс­тва у пациентов с фибромиалгией ассоциированы с функциональной нестабильностью, а психическое беспокойство является прогностическим фактором постоянства боли, вызванной данным заболеванием [6, 16, 17], поэтому клиницистам для улучшения прогноза длительной терапии таких больных необходимо выявлять и купировать коморбидные психические расстройства.

Диагностические рекомендации

Клиническая картина фибромиалгии гетерогенна. Несмотря на то что лишь диффузность боли и наличие болезненных точек включены в диагностические критерии ACR, исследователи выявили и другие группы симптомов, часто встречающиеся у пациентов с данным заболеванием. Согласно результатам исследования, по которому были определены критерии ACR [1], 73-85% пациентов с фибромиалгией отмечали утомляемость, нарушения сна, включавшие непродуктивный сон, бессонницу и утреннюю ригидность. Парестезию, головную боль и тревогу наблюдали у 45-67% больных, синдром раздраженной кишки – у 22-36% [1]. Другими частыми симптомами были такие когнитивные проблемы, как трудности при концентрации внимания, забывчивость и дезорганизация мышления [18]. В недавнем исследовании установлены наиболее частые, ассоциированные с фибромиалгией, симптомы, оказывающие существенное влияние на качество жизни пациентов. Они включают боль, утомляемость, нарушения сна, когнитивные проблемы, ригидность, депрессию, чувствительность при пальпации и беспокойство [18].

Для оптимизации выявления фибромиалгии при психических нарушениях Pope и Hudson разработали критерии, альтернативные критериям ACR [1, 19] (таблица).

Разработанное ими структурированное интервью сходно со структурированным клиническим интервью по DSM-IV («Справочник по диагностике и статистике психических расстройств», 4-е издание) для расстройств І оси [20]. Для применения этих критериев необходимо, согласно определению ACR, наличие у пациента разлитой хронической боли длительностью не менее трех месяцев [1]. Однако данное интервью позволяет диагностировать фибромиалгию при пальпации болезненных точек, как описано в критериях ACR [1], и при, минимум, четырех из шести симптомов, отмеченных в таблице [19]. Наконец, клиницист должен исключить иные системные нарушения, способные вызывать у пациента такие же симптомы.

Фармакотерапия

Лечение фибромиалгии и коморбидного большого депрессивного расстройства

Лечение фибромиалгии часто включает прием антидепрессантов. Одной из причин назначения антидепрессантной терапии является то, что у большого количества пациентов наблюдаются симптомы поведенческих и тревожных расстройств [3, 6, 14]. Трициклические антидепрессанты (ТЦА) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) способны уменьшать боль независимо от их антидепрессивного действия вследствие модулированного влияния серотонина и норадреналина на нисходящие болевые пути головного и спинного мозга [21]. Применение ТЦА и СИОЗСН более предпочтительно по сравнению с другими видами антидепрессантов, в частности, с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), поскольку они реализуют свой эффект, воздействуя на обмен серотонина и норадреналина, достигая большей терапевтической эффективности купирования хронической боли, включая боль, вызванную фибромиалгией [21]. Такие антидепрессанты двойного действия, как дулоксетин, венлафаксин и милнаципран, купируют боль, ассоциированную с фибромиалгией, независимо от их влияния на депрессию [22-25]. Для лечения пациентов, страдающих фибромиалгией и депрессией, эффективным может оказаться также миртазапин, однако необходимо проведение контролируемых исследований терапии фибромиалгии данным препаратом [26].

Пациентов с фибромиалгией необходимо обследовать на наличие у них в настоящем или прошлом коморбидных эмоциональных расстройств. Как правило, если в анамнезе у больного присутствовало большое депрессивное расстройство, предпочтительнее назначать ТЦА или СИОЗСН, чем СИОЗС [14, 27]. Клиницистам следует подбирать адекватную дозировку антидепрессантов и проводить лечение минимум в течение 6-8 недель для достижения ответа на терапию. Если ответ отсутствует, нужно либо переводить пациента на другой антидепрессант, либо присоединять к терапии дополнительный лекарственный агент.

В одном из исследований изучали комбинированную терапию СИОЗС и ТЦА [28]. В нем показано применение флуоксетина и амитриптилина в лечении фибромиалгии, однако их одновременное использование оказалось более эффективным, чем монотерапия каждым из них.

Следует учитывать и взаимодействие лекарственных средств, поскольку известно, что некоторые СИОЗС и СИОЗСН могут повышать уровень ТЦА в крови.

Другая эффективная в клинической практике стратегия лечения фибромиалгии – терапия антидепрессантами в комбинации с антиконвульсантами, такими как габапентин или прегабалин [29]. На сегодняшний день прегабалин является единственным одобренным FDA препаратом для лечения фибромиалгии [30]. Однако необходимо провести большое количество исследований для оценки эффективности комбинированной фармакотерапии у больных, страдающих фибромиалгией и коморбидными поведенческими и тревожными расстройствами.

Лечение фибромиалгии и коморбидных тревожных расстройств

Антидепрессивную терапию назначают пациентам с фибромиалгией, в анамнезе которых присутствуют коморбидные тревожные расстройства. Она эффективна для купирования как тревожных, так и ассоциированных с фибромиалгией болевых симптомов, особенно при назначении антидепрессантов, широко использующихся в лечении тревожных расстройств. Также используют прегабалин, обладающий анксиолитическими свойствами, который применяется для лечения генерализованного тревожного расстройс­тва [31, 32]. Габапентин, имеющий сходный с прегабалином механизм действия, может быть эффективен в терапии коморбидных тревожных состояний, включая паническое расстройство и социофобию [33, 34]. В одном из исследований показана эффективность габапентина при лечении боли у пациентов с фибромиалгией [35].

Лечение фибромиалгии и коморбидного биполярного расстройства

В виду малого количества исследований, в которых изучали лечение больных фибромиалгией с коморбидным биполярным расстройством, терапевтические возможности весьма ограничены. Для предотвращения развития у пациентов маний и состояний нестабильности поведения антидепрессанты, применяемые для купирования ассоциированной с фибромиалгией боли, следует назначать лишь в комбинации с препаратами, стабилизирующими настроение. Пациенты с биполярным расстройством ІІ типа способны отвечать на монотерапию антидепрессантами в малых дозах, однако у них необходимо проводить тщательный мониторинг нестабильности поведения [14]. Альтернативой антидепрессантам в лечении фибромиалгии и коморбидного биполярного расстройства могут стать габапентин и прегабалин, их применяют в сочетании с эффективными препаратами, стабилизирующими настроение.

Лечение фибромиалгии и коморбидной инсомнии

Фибромиалгии часто сопутствуют невосстановительный сон и другие нарушения сна. Изучено несколько подходов к лечению инсомнии, ассоциированной с фибромиалгией, согласно одному из которых пациентам необходим прием снотворного препарата перед сном. У лиц с фибромиалгией прием таких седативных средств небензодиазепинового ряда, как золпидем и зопиклон [36, 37], приводил к улучшению сна, энергичности в дневное время, однако не влиял на боль. Следовательно, можно говорить только об их ограниченной пользе при монотерапии таких больных. Длительный прием седативных препаратов для купирования ассоциированной с фибромиалгией инсомнии в исследованиях не изучался.

Альтернативой снотворным препаратам небензодиазепинового ряда являются седативные антидепрессанты, к примеру, ТЦА. Назначение амитриптилина в дозировке 25-50 мг перед сном приводило к эффективному лечению инсомнии у больных фибромиалгией [38]. Еще один подход к коррекции инсомнии заключается в приеме таких лекарственных средств, как габапентин и прегабалин, обладающих седативным и обезболивающим действием. После их применения улучшалось качество сна у пациентов с фибромиалгией, увеличивалась длительность медленного сна у здоровых лиц [35, 39-41].

Нефармакологическая терапия

Нефармакологические методы лечения фибромиалгии, отягощенной коморбидными пси­хичес­кими расстройствами, включают психотерапию (когнитивно-поведенческую [КПТ]), образовательные программы и физические упражнения. Нефармакологическое лечение обычно применяют для укрепления общего состояния здоровья пациента и достижения большей эффективности фармакотерапии.

КПТ и психообразовательные программы в лечении коморбидных поведенческих и тревожных расстройств

Положительное влияние КПТ на способность пациентов справляться с болью, ассоциированной с фибромиалгией, не вызывает сомнений, однако сходные результаты получены и в группах, участвовавших в образовательных программах [42, 43], что позволяет сделать вывод о самостоятельной терапевтической пользе таких программ. В исследовании, изучавшем влияние КПТ на лиц с фибромиалгией при стандартном медицинском уходе, показано улучшение физического функционирования пациентов после шести занятий КПТ [44].

КПТ эффективна для пациентов, страдающих поведенческими и тревожными расстройствами. В метаанализе результатов более 75 исследований, проведенных с 1977 г., отмечено преимущество КПТ перед контролем плацебо для лиц с униполярной депрессией [45]. Описана эффективность КПТ при ГТР [46], паническом расстройстве [47], социофобии [48], обсессивно-компульсивном [49] и посттравматическом стрессовом расстройствах [50]. Поскольку перечисленные симптомы зачастую сопутствуют фибромиалгии, КПТ может оказаться весьма успешной для пациентов с данным заболеванием.

Физические упражнения в лечении коморбидных депрессивных расстройств

Пациентам с фибромиалгией рекомендованы физические упражнения. Проведенные исследования подтвердили, что физические нагрузки приводят к улучшению общего самочувствия пациентов, их физического функционирования и уменьшению болевых ощущений при пальпации [51, 52].

Физические упражнения применяют при лечении депрессии. В ходе одного исследования установлено, что физические нагрузки в соответствующих дозировках способствуют терапии депрессии легкой и умеренной степени тяжести [53]. Для достижения эффективности лечения депрессии общий расход энергии должен составлять 17,5 ккал/кг в неделю, что соответствует приблизительно 30 минутам умеренной физической активности в течение 3-5 дней в неделю.

Схема последовательных действий при терапии

Многие больные фибромиалгией страдают коморбидными поведенческими и тревожными расстройс­твами, что может представлять диагностическую дилемму или же требовать дополнительной фармакологической и нефармакологической терапии. Для оптимизации лечения разработана схема последовательных действий при терапии фибромиалгии и частых коморбидных состояний (рисунок) [29].

После подтверждения диагноза фибромиалгии и обнаружения коморбидных состояний клиницист назначает терапию препаратами с доказанной эффективностью, дополняя ее в дальнейшем такими нефармакологическими методами, как КПТ и физические упражнения.

Выводы

При диагностике и лечении фибромиалгии, осложненной коморбидными психическими расстройс­твами, нередко возникают трудности, поэтому клиницистам следует досконально изучить историю болезни пациента, его семейный анамнез, уделив особое внимание записям о поведенческих и тревожных расстройствах.

Психические коморбидные состояния при фибромиалгии широко распространены, они негативно влияют на течение заболевания. Применение медикаментозной терапии при фибромиалгии и коморбидных психических расстройствах, равно как и подключение нефармакологических методов лечения, помогут оптимизации ведения таких пациентов.

Перевод Екатерины Андриановой

Оригинальный текст документа читайте на сайте http://www.psychiatrist.com

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2009 Рік

Зміст випуску 7 (18), 2009

Зміст випуску 6 (17), 2009

Зміст випуску 5 (16), 2009

Зміст випуску 3 (14), 2009

Зміст випуску 2 (13), 2009

Зміст випуску 1 (12), 2009

Випуски поточного року

Зміст випуску 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.