Социальная психиатрия как возможность изменения системы предоставления психиатрических услуг

Любая нормальная, высококачественная
психиатрия – это социальная психиатрия.
C. Muller

Реформирование украинской психиатрии обсуждается на протяжении десяти лет, но на практике не заходит дальше сокращения койко-мест в психиатрических больницах и открытия небольшого количества койко-мест в больницах общего профиля для тех, кто нуждается в стационарном лечении по причине психического расстройства. Все еще наиболее распространенной формой предоставления услуг является удерживание больных на долгосрочном лечении в крупных психиатрических больницах, где доминируют патерналистское отношение к пациенту и биологическая модель лечения. В свою очередь, психологические и социальные проблемы личности с психическим расстройством остаются на втором плане.
И при всеобщем понимании необходимости изменений подобное реформирование на деле не является стратегическим изменением самой системы.
На действенность психиатрической помощи в Украине влияет отсутствие сети служб, которые предоставляли бы услуги людям с проблемами психического здоровья именно по месту проживания (в районе). На наш взгляд, интеграция тех или иных аспектов мирового опыта реформирования психиатрической помощи, в частности социальной психиатрии, может оказаться действительно ценной и приемлемой в нашей стране.

В последнее время все чаще в различных публикациях встречается термин «социальная психиатрия». Мало кто из людей, которые не сталкиваются с психиатрией, понимают значение этого термина. В психиатрии и клинической психологии он рассматривается в качестве отдельного подхода, который сосредотачивает свое внимание на социальных факторах в этиологии и лечении различных психических заболеваний.

Если мы будем ориентироваться не на это академическое определение, а на объяснение данного термина главой Швейцарского сообщества социальной психиатрии Л. Чомпи, это разъяснит для нас практическую сторону дела. Чомпи определяет социальную психиатрию как «... часть общей психиатрии, которая понимает и лечит пациента в пределах его социального окружения, а также вместе с его социальным окружением». Ключевыми словами в данном случае являются: «в пределах социального окружения» и «вместе с социальным окружением» человека с психическими расстройствами. Таким образом, социальная психиатрия охватывает весь диапазон социальных факторов (семья, жилищные условия, экономическая и рабочая ситуации, социокультурная среда). Соответственно, чтобы уменьшить распространение, продолжительность и степень нарушений, которые ассоциируются с психическим заболеванием, вмешательство происходит на трех уровнях:
• индивидуальном;
• семейном;
• общинном.

В западных странах, где развита система предоставления перечисленных услуг, практику социальной психиатрии называют общинной психиатрией (Community Mental Health). В ней воплощены в жизнь идея децентрализации психиатрической помощи и вынесение ее за границы крупных клиник в менее масштабное социальное окружение (расположенных по месту жительства пациента) с необходимым набором полустационарных и амбулаторных звеньев.

Также общинная психиатрия – это воплощенная в жизнь идея приближения услуг к клиенту (услуг по уходу, реабилитационной, медицинской и психиатрической помощи), когда больной не «изымается» из своего естественного социального окружения, а получает необходимые услуги по месту жительства – там, где есть близкие и родные, которые могут оказать поддержку. Связано это с тем, что решить задачи лучшего приспособления людей с проблемами психического здоровья, повышения уровня их социального функционирования возможно лишь в привычном для них социальном окружении.

Начальную концептуализацию общинной психи-атрии предложил Gerald Caplan еще в 1961 г. В ней община рассматривалась как причина, порождающая стресс, который, в свою очередь, провоцирует возникновение психопатологии. Поэтому, с одной стороны, необходимо работать с общиной, чтобы уменьшать влияние стресс-факторов (первичная профилактика), а с другой – община несет на себе бремя лечения и ухода за людьми с расстройствами, поскольку ответственна за их появление. Иными словами, общинная психиатрия – это другая организация медицинской и реабилитационной помощи психически больным с акцентом на поддержку социального функционирования вместо пребывания в психиатрической больнице (изолирование от своего социального окружения). Такая организация предусматривает наличие широкого спектра психиатрических и социальных служб в общине (районе), которые осуществляют вмешательство по степени увеличения уровня интенсивности.

Сначала человеку предлагается участие в определенных программах (Outreach programs). Это модель гибкого психиатрического обслуживания вне больницы, которая основана на оценивании потребностей и пре-дусматривает предоставление медицинских услуг и ухода на дому или в службах общинной психи-атрии. Подобные программы увеличивают доступ к услугам охраны психического здоровья и улучшают результаты психиатрической помощи. Если прохождение подобных программ не приносит улучшения в состоянии человека, страдающего психическими расстройствами, предлагаются амбулаторно-клинические услуги, дневной стационар, и только когда они оказываются неэффективными, осуществляется госпитализация.

При этом в рамках этих служб, помимо фармакотерапии, широко используют и такие методы вмешательства, как психотерапия (индивидуальная, семейная, групповая), психосоциальная реабилитация, профессиональная реабилитация.

Очень важным моментом является тот факт, что работа служб общинной психиатрии основывается на определенном пакете принципов, создающих систему ценностей и миссию (идеологию), к которому относятся:
• включенность (comprehensiveness);
• непрерывность ухода (continuity of care);
• доступность/удобство (accessibility);
• мультидисциплинарные команды (multidisciplinary teams);
• подотчетность (accountability).

Включенность – один из основополагающих принципов обеспечения широкого спектра служб и услуг для удовлетворения различных нужд как всего населения общины (района), так и специфических нужд отдельных групп потребителей психиатрических услуг. Основными требованиями служб, предоставляющим лечение и уход за пациентами на основе общины, являются следующие:
• удовлетворение потребностей всех возрастных групп (включая детей и людей пожилого возраста);
• предоставление помощи должно происходить круглосуточно на базе неотложной помощи;
• возможность разрешения специфических проблем (к примеру, химическая зависимость и пр.);
• адаптированность соответствующих служб/ агентств к потребностям групп населения района, которые они обслуживают.

Непрерывность ухода, связанная с первым принципом, предусматривает помощь потребителям психи-атрических услуг предотвратить повторное проявление болезни и сориентироваться в сети общинных социальных служб. Это означает, что службы должны быть связаны в единую сеть – систему служб, которая без препятствий могла бы работать в сотрудничестве и согласованно, чтобы путь потребителя от одной службы к другой не был сложным и отягощающим. Например, перед выпиской больного из психи-атрической клиники представители службы ухода и клиники должны связаться между собой, чтобы работник больницы предоставил информацию о человеке, которого выписывают, для того, чтобы районный или социальный работник основывал на ней план своего дальнейшего сотрудничества с данным потребителем. В свою очередь, менеджер проверяет наличие связи между необходимыми службами для подтверждения ее функционирования.

Доступность предполагает, что службы общинной психиатрии всегда открыты для тех, кто нуждается в услугах по уходу и социальной реабилитации. Это означает, что они должны быть расположены недалеко от места жительства или работы потребителя, приближены к общественному транспорту, их график работы включает вечерние часы приема и в выходные дни, хотя бы в неотложных случаях. Чтобы этого достичь, службы общинной психиатрии необходимо размещать равномерно по районам и центрам, в которых обслуживаются жители определенной территории. Удобство в предоставлении услуг достигается доступностью таких служб для людей с физическими ограничениями, с ограниченными слухом и зрением. Кроме того, службы должны учитывать культурные и гендерные аспекты.

Мультидисциплинарные команды – это еще один принцип общинной психиатрии, который предусматривает, что специалисты, которые обеспечивают уход, реабилитацию в общине, должны быть организованы в соответствующие команды. Последние состоят из психиатров, психологов, психиатрических медсестер, социальных работников, терапевтов по восстановлению и консультантов. Кроме того, некоторые члены команды должны быть экспертами в определенных сферах, например в обеспечении жильем или профессиональной реабилитации.

Подотчетность – это принцип, который предусматривает ответственность служб перед потребителями услуг и налогоплательщиками. Руководство общинных психиатрических служб обязано отчитываться за определенный период о проделанной работе не только перед потребителями их услуг, но также и перед теми, кто не пользуется этими службами (перед всеми членами общины). Отражением гуманистических ценностей является тот факт, что ответственность разделяют также и потребители, которые принимают участие в управлении службами общинной психиатрии в качестве членов общинного правления или Совета наблюдателей. Когда пользователи ощущают свою потенциальную власть, они в большей степени ведут себя ассертивно более длительное время.

Использование этих принципов в работе помогло преодолеть фрагментарность, несогласованность между различными службами в западных странах. Со временем количество служб общинной психиатрии увеличивалось, они налаживали связи и сотрудничество между собой, что привело к необходимости рассматривать их как сеть служб общинной психиатрии.

Социальная, или общинная, психиатрия в Украине возможна при некоторых условиях.

1. Реформирование должно быть направлено на изменение сложившегося соотношения между институциональными и внебольничными формами оказания помощи.

2. Изменения должны сместить акцент с долгосрочного содержания пациентов в больницах к предпочтению лечения, ухода, поддержки и реабилитации в условиях проживания в сообществе всех, кто не нуждается в интенсивном круглосуточном клиническом наблюдении.

3. Если государство не имеет достаточных средств для мощного реформирования, оно должно делегировать часть своих обязанностей по открытию внебольничных служб негосударственному частному сектору, религиозным организациям, которые заполнят пустую нишу предоставления услуг за пределами больниц. В первые десять лет государственное финансирование этих служб должно быть обязательным в размере от 50 до 70% с соответствующей отчетностью перед государственными структурами. Остальные средства службы общинной психиатрии могут получать путем фандрейзинга.

4. Принятие подобного политического решения поможет специалистам (психиатрам, психологам, социальным работникам, медсестрам) иметь дополнительные возможности для собственного трудоустройства за пределами психиатрической больницы в службах, ориентированных на предоставление психиатрических услуг в районе. Это уменьшит напряжение вокруг вопросов сокращения количества койко-мест в больнице и соответственно – финансирования медицинских учреждений.

5. Необходимо расширение форм предоставления психиатрической помощи и смещение акцентов с преобладания специализированных заведений на получение психиатрических услуг с поддержкой и опорой в социальном окружении по месту жительства.