Майбутнє України – охорона психічного здоров'я дітей

8 грудня 2008 року Комітет Верховної Ради України з питань охорони здоров'я спільно з Програмою «Психічне здоров’я» Європейського бюро Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) провів круглий стіл на тему «Проблеми охорони психічного здоров'я дітей в Україні».

У роботі круглого столу, який пройшов у Верховній Раді України, взяли участь народні депутати, представники Кабінету Міністрів, Бюро ВООЗ в Україні, працівники секретаріату Комітету з питань охорони здоров’я, спеціалісти Міністерства охорони здоров’я, керівники служб психіатричної допомоги, державних, наукових установ і громадських організацій. Метою заходу було обговорення актуальних питань розбудови вітчизняної системи охорони психічного здоров’я дітей у контексті Гельсінської та Меранської декларацій, нагальних проблем реформування системи спеціалізованої психіатричної допомоги дітям на засадах доказової медицини, економічної обґрунтованості, ефективного контролю за дотриманням прав людини та дитини.

Учасники круглого столу розглядали психічне здоров’я та психологічне благополуччя як фундаментальні складові життя дітей, що забезпечують формування їх світогляду, дозволяють розкрити особистісний потенціал, стати суспільно активними громадянами.

Відкрила круглий стіл народний депутат України, голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я Тетяна Бахтеєва, яка окреслила найактуальніші проблеми у сфері охорони психічного здоров’я дитячого населення України, обґрунтувала низку першочергових заходів для реформування галузі. Так, в Україні показники психічного здоров’я дітей значно гірші ніж в Європі та мають тенденцію до погіршання. Діти та підлітки становлять близько 22% від загальної кількості зареєстрованих хворих. Первинні розлади психіки та поведінки у віці до 17 років 2007 р. становили близько 35% від загальної захворюваності на психічні розлади.

Упродовж 2005-2007 рр. кількість дітей, які стали інвалідами внаслідок психічних розладів, зросла на 4,9%. У структурі показників первинної інвалідності дітей 2007 р. переважала розумова відсталість – 67% (19,4 на 100 тис. дитячого населення), психічні розлади внаслідок епілепсії – 5,2% (1,5 на 100 тис. дитячого населення), шизофренія, шизоафективні психози, шизотипові розлади – 3,8% (1,1 на 100 тис. дитячого населення) (рисунок). Питома вага дітей із помірною та глибокою розумовою відсталістю значно перевищує показники інших європейських країн. За даними статистики МОЗ України, смертність унаслідок суїцидів в Україні становить 22,5 випадку на 100 тис. населення, з них 0,6 випадку припадає на дітей та підлітків. Психічні розлади зумовлюють питому частину дитячої інвалідності.

Доводиться визнати, що в нашій країні як з боку суспільства, так і з боку держави недостатнє розуміння того, що психічне благополуччя населення є однією з найважливіших запорук якості життя, соціальної єдності та спокою, високої продуктивності праці.

Тетяна Бахтеєва

Тетяна Бахтеєва також підкреслила, що наразі відсутні точні дані про поширеність розладів, які визначають стан психічного здоров’я дитячого населення країни: депресій, розладів, зумовлених не медичним застосування психоактивних речовин, порушеннями харчування (метаболічний синдром і анорексія), розладів із дефіцитом уваги та гіперактивністю, посттравматичних стресових розладів, розладів поведінки. Їх діагностика не завжди базується на використанні загально визнаних міжнародних класифікацій. Відсутні стандарти лікування психічних розладів у дітей, побудовані на принципах доказової медицини.

Також до проблем українського суспільства належить надання психіатричної допомоги дітям-сиротам та дітям, позбавленим батьківського піклування. Згідно з офіційними даними Генеральної прокуратури України, з року в рік мають місце численні порушення прав таких дітей, пов’язані з необґрунтованим поміщенням вихованців інтернатів та будинків дитини до психіатричних лікарень без згоди органів опіки та піклування, попереднього психіатричного огляду та скерування лікарів-психіатрів. Відсутня інструкція Міністерства охорони здоров’я про порядок надання стаціонарної психіатричної допомоги дітям.

Заступник міністра охорони здоров’я України Василь Лазоришинець представив план заходів щодо реформування вітчизняної системи охорони психічного здоров’я дітей та їх медико-соціальної реабілітації. «Під час розробки моделі охорони психічного здоров’я дітей в Україні, – зазначив Василь Васильович, – ми плануємо розглянути медико-економічне обґрунтування і низку проектів профілактичного спрямування. Такий підхід відповідає принципам доказової медицини і є економічно доцільним для держави».

Тягар стигми, який несуть пацієнти, їх родини, психіатри та вся система охорони психічного здоров’я, зумовлює дискримінацію в усіх сферах суспільного життя, деморалізацію, брак персоналу та ресурсів. У зв’язку з цим украй необхідна підтримка антистигмальних програм, які приділяють увагу соці-альному та суспільному розвитку і спрямовані на соціальну адаптацію дітей та їх родин.

Василь Лазоришинець

На розвитку в Україні соціальної психіатрії в своїй доповіді зупинився член Національної ради з питань охорони здоров’я при Президентові України, виконавчий секретар Асоціації психіатрів України Семен Глузман. Він зазначив, що ефективна реорганізація системи охорони психічного здоров’я дітей не можлива без зміни акценту з біологічної терапії на психіатричному ліжку на медико-соціальну реабілітацію. Це можливо лише за умови активної співпраці закладів Міністерства охорони здоров’я, Міністерства праці та соціальної політики, Міністерства освіти та науки, Міністерства у справах сім’ї, молоді та спорту на основі поваги до прав людини та дитини як загальноєвропейських культурних цінностей, дотримання положень Декларації ООН з прав дитини, Женевської декларації прав дитини та Конвенції ООН з прав дитини, поваги до особливих потреб, людської гідності дітей із розладами психіки та членів їх родин.

У свою чергу директор з міжнародної співпраці Асоціації психіатрів України, керівник Міжнародного центру «Психічне здоров’я» Тіна Берадзе торкнулася питань боротьби зі стигматизацією та організації доступу до психіатричної допомоги.

«У розвинених країнах світу на вирішення проблем, пов’язаних зі стигматизацією та дискримінацією осіб із розладами психіки, витрачаються великі кошти. На жаль, українське суспільство продовжує ігнорувати той факт, що стигматизація здатна обтяжувати перебіг психіатричної патології й ускладнювати реабілітацію. Крім того, в країнах, що розвиваються, зокрема в Україні, гостро постає питання доступності психіатричної допомоги для населення. На сьогодні близько 70% осіб із патологією психіки у країнах, що розвиваються, не отримують жодного лікування. Більшість із них стигматизовані, позбавлені належного догляду і врешті-решт легко стають жертвами чужої волі або поповнюють статистику самогубств. Особливо це стосується дітей і підлітків. Тому ВООЗ продовжує закликати уряди держав звертати увагу на стан психічного здоров’я своїх громадян та виділяти на потреби його охорони окремі статті в бюджетах».

Окремою проблемою є надання психіатричної допомоги дітям та підліткам. На проблемах медикаментозного забезпечення охорони психічного здоров’я дітей в Україні, а також необхідності впровадження стандартів доказової фармакотерапії психічних розладів у своєму виступі торкнувся народний депутат України, голова підкомітету з питань законодавчого забезпечення державної політики охорони суспільного здоров’я, розвитку фармації та здійснення фармацевтичної діяльності Комітету з питань охорони здоров’я Верховної Ради України Юрій Гайдаєв. За словами Юрія Олександровича, українські стандарти надання психіатричної допомоги дітям не відповідають вимогам доказової медицини. Останні вітчизняні стандарти датуються 2000 р. (Наказ МОЗ України № 271 «Критерії діагностики та принципи лікування розладів психіки та поведінки у дітей та підлітків»). Їх невідповідність даним доказової медицини можна простежити на прикладі лікування гіперкінетичного розладу (таблиця). Вражають дані фармацевтичної маркетингової групи «Бізнес-Кредит» за три квартали 2008 р. щодо бюджетних закупівель: 28,2 млн грн витрачено на групу антипсихотичних засобів (препаратів із доказовою базою щодо низки психічних захворювань), а 34,6 млн грн – на ноотропні засоби, які не мають доказової бази при лікуванні психічних захворювань і в країнах Європи не застосовуються. Під час вибору лікування, у тому числі пацієнтів із розладами психіки, лікарі обов’язково мають звертатися до наукової бази, яка дає обґрунтовані відповіді на питання ефективності та безпечності тієї чи іншої терапії.

Препарати, які нині за бюджетні кошти закуповують психіатричні заклади, часто не мають доказової бази або не рекомендовані до використання у дітей. Очевидно, нам слід звернутися до рекомендацій ВООЗ щодо стандартизації та фінансування сфери охорони психічного здоров’я дітей.

Юрій Гайдаєв

Національний координатор від МОЗ України Програми «Психічне здоров’я» ВООЗ, доктор медичних наук Ігор Марценковський представив Європейський план дій у галузі охорони психічного здоров’я та положення низки міжнародних документів, що декларують шляхи розвитку систем охорони психічного здоров’я дітей і підлітків у Європі. «Психічне здоров’я та психологічне благополуччя, – говорить Ігор Анатолійович, – фундаментальні складові життя дитини, які забезпечують формування її світогляду, дозволяють їй розкрити особистісний потенціал, стати суспільно активним громадянином». Основні ж напрями реформування систем охорони психічного здоров’я країн Європи визначає Гельсінська декларація щодо психічного здоров’я, прийнята на Європейській конференції ВООЗ у Гельсінках (Фінляндія) 12-15 січня 2005 р. Прикладом успішного міжнародного співробітництва в рамках програми «Психічне здоров’я» ВООЗ стало прийняття 5 вересня 2008 р. Меранської декларації, яка конкретизувала шляхи реформування національних систем охорони психічного здоров’я в нових незалежних державах. Ще одним важливим міжнародним документом стала Флорентійська декларація, прийнята на ХIII Європейському конгресі товариств дитячої та підліткової психіатрії 25-29 серпня 2007 р.

На пропозиції щодо Національного плану дій з питань удосконалення системи охорони психічного здоров’я населення зупинилась голов-ний психіатр МОЗ України, кандидат медичних наук Ірина Пінчук. ВООЗ відносить Україну до країн, які досі не мають власних програм охорони психічного здоров'я своїх громадян. Однак слід зазначити, що робоча група МОЗ спільно з фахівцями ВООЗ наразі розробляють проект цієї програми. Спочатку було ретельно вивчено стан психіатричної служби та ефективність її роботи в усіх регіонах країни, виявлено її основні недоліки та означено напрями реформування. Основні кроки на шляху виконання майбутньої державної програми відповідають вимогам міжнародних документів у сфері охорони психічного здоров'я. Це, зокрема, створення нормативно-правової бази надання психіатричної допомоги; подолання явищ стигматизації хворих, членів їх родин і усієї власне клінічної психіатрії; забезпечення доступності та диференційованості психіатричної допомоги; розвиток партнерського співробітництва між медичною та соціальною ланками реабілітації пацієнтів із психічними розладами; залучення родин пацієнтів і осіб громадських організацій, що ними опікуються, до надання психіатричної допомоги.

В цілому, учасники круглого столу висловилися на підтримку Гельсінської декларації, Європейського плану дій в галузі психічного здоров’я, Меранської декларації та Флорентійської декларації XIII конгресу Європейського товариства дитячої та підліткової психіатрії як документів, які визначають політику України в галузі охорони психічного здоров’я та зазначають, що після прийняття в 2000 р. базового Закону «Про психіатричну допомогу» і низки підзаконних актів були визначені основні правові засади надання психіатричних послуг населенню, проте в чинному законодавстві лишається багато протиріч і неврегульованих нормативно-правовими документами проблем, які ускладнюють розбудову сучасної системи охорони психічного здоров’я дітей європейського зразка.

Розглянувши стан організації та законодавчого забезпечення охорони психічного здоров’я дітей в Україні, відповідність його міжнародним зобов’язанням України в рамках Гельсінського та Меранського процесів, учасники круглого столу «Проблеми охорони психічного здоров’я дітей в Україні» висловили стурбованість станом справ і визначили ситуацію в цій сфері, як критичну. Після обговорення проблемних питань стану охорони психічного здоров’я та надання психіатричної допомоги дітям була прийнята резолюція, затверджена головою Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я Тетяною Бахтеєвой, з переліком рекомендацій до наступних установ.

1. Кабінету Міністрів України:

1.1. Підготувати пропозиції щодо удосконалення чинного законодавства України у сфері охорони психічного здоров’я та надання психіатричної допомоги дітям з метою забезпечення якісної профілактики, діагностики та лікування психічних розладів на засадах доказової медицини, соціальної інтеграції дітей з особливими потребами та членів їхніх родин і подати ці пропозиції до Верховної ради України.

1.2. Розробити та затвердити концепцію Національної програми першочергових заходів з охорони психічного здоров’я дітей на 2009-2013 рр., передбачивши в ній:
• динамічну співпрацю закладів Міністерства охорони здоров’я, Міністерства праці та соціальної політики, Міністерства освіти та науки, Міністерства у справах сім’ї, молоді та спорту на основі поваги до прав людини та дитини як загальноєвропейських культурних цінностей, дотримання положень Декларації ООН про права дитини, Женевської декларації прав дитини та Конвенції ООН про права дитини;
• створення ефективної системи підтримки психологічного благополуччя дітей, виховання здорового стилю життя, профілактики розладів психіки та поведінки в закладах дошкільної та шкільної освіти, в родинах підвищеного ризику;
• створення ефективної, побудованої на принципах доказової медицини системи профілактики, ранньої діагностики, лікування та медико-соціальної реабілітації дітей із психічними розладами в закладах первинної медичної допомоги;
• оптимізацію діяльності мережі закладів спеціалізованої дитячої психіатричної допомоги, відокремлення їх від психіатричних закладів для лікування дорослих;
• планування першочергових конкретних дій, спрямованих на розв’язання таких проблем, як: підліткові депресії, які вчасно не діагностуються і стають причиною самогубств та іншої віктимної поведінки; порушень харчування (метаболічного синдрому та анорексії), які значною мірою залежать від культуральних чинників; розладів із дефіцитом уваги та гіперактивністю, що підвищують ризик асоціальної поведінки, не медичного застосування психоактивних речовин, дитячого травматизму; розладів зі спектру аутизму, специфічних розладів мови, рухових функцій, шкільних навичок, які при відсутності ранньої з 1,5-2 років реабілітації зумовлюють тяжкі порушення соціальної адаптації, формування розумової відсталості; психічне неблагополуччя дитини протягом перших трьох років життя, що безпосередньо впливає на її психічне здоров’я в зрілому віці;
• забезпечення доступу дітей із психічними розладами до лікарських засобів, які в установленому порядку зареєстровані на території України, ефективність яких ґрунтується на принципах доказової медицини;
• заохочення створення громадськими організаціями мережі агенцій, зайнятих задоволенням особливих побутових, освітніх, культурних потреб дітей із психічними розладами;
• підвищення професійних стандартів, престижу та зміцнення соціального захисту дитячих лікарів загальної практики (педіатрів), дитячих психіатрів, психотерапевтів, медичних психологів, відповідного середнього медичного персоналу та соціальних працівників, а також науковців, які працюють у сфері охорони психічного здоров’я дітей.

1.3. Створити на державному рівні дієву систему боротьби зі стигмою та дискримінацією, задля чого вжити заходів щодо:
• розвитку медичної допомоги дітям із психічними розладами та особливими потребами за місцем проживання, інтеграції спеціалізованої психіатричної допомоги дітям із загальномедичною допомогою, організації психіатричних відділень в структурі дитячих лікарень;
• проведення активної кампанії в засобах масової інформації проти психіатричної стигми, запровадження соціальної реклами охорони психічного здоров’я дітей, насамперед тез про те, що люди з обмеженими можливостями та особливими потребами можуть повністю інтегруватися до сучасного суспільства, що психічні розлади у дітей рідко супроводжуються насильницькими діями;
• інтеграції дітей з обмеженими можливостями та особливими потребами і дітей з психічними розладами в існуючі загальні системи освіти та професійної підготовки; запровадженні програм психосоціальної терапії для дітей із обмеженими можливостями та особливими потребами, насамперед дітей з дефіцитом уваги, імпульсивністю та гіперактивністю в закладах дошкільної та шкільної освіти; запровадження програм підготовки вчителів та вихователів загальним принципам ефективного контролю за поведінкою учнів;
• створення служб психосоціальної підтримки дітей із обмеженими можливостями та особливими потребами, дітей із психічними розладами за місцем їхнього проживання в співпраці з родинами, школами, центрами денного догляду.

1.4. Створити дієву систему профілактики пси-хічних розладів та інвалідизації дітей, яка має інтегрувати ресурси лікувальних, освітніх, реабілітаційних закладів та громадських організацій, створених організаціями батьків, і наполягати на доцільності розробки та впровадженні:
• ефективних програм батьківської підтримки, програм ранньої інтервенції;
• цілеспрямованої профілактичної роботи соціальних працівників, домашніх соціальних педагогів, насамперед в родинах підвищеного ризику, для сприяння розвитку батьківських навичок, здорових форм поведінки, такої взаємодії між батьками та дітьми, яка забезпечує нормальний психофізіологічний розвиток дитини;
• розробці ефективних психоосвітніх програм для дітей та молоді, спрямованих на формування психічної стійкості, навичок дієвої психосоціальної взаємодії з однолітками, людьми літнього віку, людьми з обмеженими можливостями та особливими потребами.

1.5. Посилити контроль за закупівлею, застосуванням, наявністю державної реєстрації психотропних та нейротропних препаратів, призначених для дитячої практики, а також щодо використання їх за призначенням на підставі принципів доказової медицини та забезпечити цільову закупівлю за кошти державного бюджету психотропних та нейротропних препаратів, ефективність яких доведена згідно з вимогами доказової медицини та відповідно до переліку життєво необхідних препаратів для лікування психічних розладів у дітей, схваленого ВООЗ у 2008 р.

1.6. Вжити заходи щодо очищення інформаційного простору від небезпечної для дитячої психіки інформації (пропаганду жорстокості, насильства, тютюнокуріння та вживання алкогольних напоїв, тощо), посилити контроль за використанням такої в ЗМІ, засобах електронного зв’язку, друкованій продукції.

2. Міністерству охорони здоров’я України:

2.1. Розробити науково-обґрунтовану концепцію охорони психічного здоров’я та надання психіатричної допомоги дітям в Україні, визначивши медичну та економічну ефективність таких інноваційних підходів, як: обслуговування дітей мультидисциплінарними бригадами за участю дитячого психіатра, дитячого психолога, психотерапевта, соціального працівника, лікаря педіатра; розгортання ліжок для надання психіатричної допомоги в структурі дитячих лікарень; створення центрів раннього втручання та медико-соціальної реабілітації для дітей дошкільного віку з розладами загального розвитку (розладами зі спектру аутизму), специфічними розладами розвитку мови, шкільних навичок; спеціалізованих кабінетів для дітей з гіперкінетичними розладами; мобільних бригад для надання психіатричних послуг сільському дитячому населенню вдома; денних стаціонарів, центрів денного перебування для дітей з помірною та тяжкою розумовою відсталістю.

2.2. Невідкладно розробити моделі програмно-цільового медико-соціального обслуговування для найбільш поширених психічних розладів: порушень загального розвитку (розладів зі спектру аутизму); розладів із дефіцитом уваги і гіперактивністю; специфічних розладів шкільних навичок та мови; дитячих та підліткових депресій; розладів поведінки, пов’язаних із харчуванням (анорексія та метаболічний синдром); розладів, пов’язаних із вживанням психоактивних речовин.

2.3. Розробити та затвердити стандарти лікування розладів психіки і поведінки у дітей на підставах доказової медицини.

2.4. Забезпечити створення служб охорони психічного здоров’я дітей раннього віку (перших років життя) в умовах загальнопедіатричних медичних закладів районного, обласного та міського рівнів на підставі використання мультидисциплінарного підходу, створити спеціалізовані центри психосоматики та психотерапії.

2.5. Вирішити питання щодо укомплектування штатів лікувально-профілактичних та спеціальних навчально-реабілітаційних закладів лікарями – дитячими психіатрами, психотерапевтами, медичними психологами, корекційними педагогами, соціальними працівниками, юристами.

2.6. Організувати підготовку дитячих психіатрів, лікарів медичних психологів з питань когнітивно-поведінкової терапії.

2.7. Невідкладно вжити заходів щодо реорганізації системи удосконалення та перепідготовки медичних кадрів у сфері охорони психічного здоров’я дітей відповідно до міжнародних стандартів у цій сфері, зокрема щодо надання можливості медичним фахівцям, які мають спеціалізацію лікар-педіатр та лікар-медичний психолог, отримувати спеціальність «дитячий психіатр».

2.8. Ввести електронну систему моніторингу порушень психіки та поведінки у дітей та підлітків в Україні.

3. Академії медичних наук України:

3.1. Розробити та науково обґрунтувати модель сучасної психіатричної допомоги дітям в Україні, визначивши медичну та економічну ефективність інноваційних підходів.

4. Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров’я обласних та міських державних адміністрацій у Києві та Севастополі:

4.1. Вжити заходи з метою недопущення скорочення обсягів фінансування системи охорони психічного здоров’я дітей.

4.2. Оптимізувати кількість дитячих психіатричних ліжок, виходячи з кількості дитячого населення, економічної доцільності, відповідального використання фінансових, кадрових та матеріально-технічних ресурсів, що на них витрачаються.

4.3. Вжити заходи з розвитку системи надання якісних психіатричних послуг дітям на етапі первинної медичної допомоги, розвитку підрозділів амбулаторної спеціалізованої психіатричної допомоги дітям.

4.4. Створити умови для надання якісної психіатричної допомоги сільському населенню.

4.5. Забезпечити у психіатричних закладах штатні нормативи кадрів лікарів дитячих психіатрів, іншого відповідного персоналу та укомплектування їх дитячими психіатрами, у тому числі шляхом направлення в інтернатуру з психіатрії та на спеціалізацію з дитячої психіатрії лікарів, які закінчили медичні університети.

Організатори круглого столу сподіваються, що проведення цього заходу стане суттєвим кроком на шляху удосконалення державної політики щодо охорони психічного здоров’я дітей та підлітків в Україні, що створить кращі передумови для зростання дітей здоровими, забезпечить їхню належну соціальну інтеграцію, та виступають з ініціативою прийняття Верховною Радою України Закону «Про державні гарантії охорони психічного здоров’я дітей» як одного з найактуальніших, надавши йому статус «першочергового».

Підготував Олександр Кузнєцов