сховати меню
Розділи: Огляд

Применение антипсихотиков для лечения поведенческих и психологических симптомов при деменции

С.И. Костюченко, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев

В последнее время на страницах ведущих психиатрических изданий развернулась серьезная клиническая дискуссия об оптимальном использовании антипсихотических препаратов для лечения поведенческих и психологических симптомов при деменции.

В данном обзоре мы рассмотрим ряд публикаций, которые отражают важные стороны этой проблемы.

Хорошо известны и описаны основные познавательные нарушения при деменции. К таковым относятся нарушения памяти, обучения, планирования, организации, последовательности и абстрагирования, а также афазия, апраксия и агнозия. Однако некогнитивные нарушения, связанные с деменцией, описаны в меньшей степени. Статья испанских исследователей [1] посвящена изучению распространенности некогнитивных симптомов деменции в популяционной выборке из 4 805 лиц в возрасте старше 55 лет. Деменция диагностирована у 223 субъектов, сравнительную группу составили 3 947 респондентов, у которых отсутствовали тревога, депрессия или деменция. Среди лиц с деменцией 55,6% обнаруживали симптомы, относящиеся к апатическим – анергию, заторможенность и ангедонию. В группе сравнения эти симптомы наблюдались значительно реже – в 0,7% случаев. Статистически одинаково эти симптомы представлены в группах лиц с деменцией по типу Альцгеймера и в подгруппе пациентов с сосудистой деменцией. Частота этих симптомов была обратно пропорциональной тяжести деменции в обеих группах. Авторы сделали вывод, что негативные эмоциональные симптомы необходимо исследовать в дальнейшем, чтобы включить их в диагностические схемы. Другой вывод состоял в том, что некогнитивные симптомы указывают на одну из новых терапевтических целей при деменции, которые следует учитывать клиницистам у лиц пожилого возраста, поскольку они могут влиять на прогноз деменции.

Более тщательное эпидемиологическое изучение в национальной репрезентативной выборке лиц старше 65 лет Англии и Уэльса проведено G.M. Savva et al. [2]. Авторы оценивали распространенность, сочетание и факторы риска поведенческих симптомов среди лиц с деменцией и без нее. Перечень и определения этих симптомов представлены в таблице. Все симптомы наблюдаются у лиц пожилого возраста, лишь нарушения сна одинаково часты как при деменции, так и при ее отсутствии. Остальные симптомы значимо чаще представлены среди лиц с деменцией.

Такие симптомы при деменции, как расстройства настроения, апатия, раздражительность, идеи преследования, хотя и часто встречаются, но, возможно, не являются следствием деменции. Наличие психоза, бродяжничество и конфабуляции повышают выраженность когнитивного снижения (таблица).

Другой аспект дискуссии – безопасность применения антипсихотиков для лечения поведенческих и психологических симптомов при деменции. Ряд исследований указывают на пользу антипсихотиков в лечении агрессии, однако вызывают беспокойство данные, которые свидетельствуют о серьезных побочных эффектах этих препаратов, таких как инсульт, смерть, кратковременная ограниченность эффективности антипсихотиков.

C. Ballard et al. в своем исследовании проверили риск смерти при долговременном применении антипсихотиков в течение одного года во время рандомизированного контролируемого плацебо испытания у 165 пациентов с болезнью Альцгеймера, которые проживают в доме с сестринским уходом [3]. Все субъекты ранее получали антипсихотик, по крайней мере, на протяжении трех месяцев в открытом режиме, позднее были рандомизированы для получения одного антипсихотика (тиоридазина, аминазина, галоперидола, трифтазина или рисперидона) или плацебо в течение 12 месяцев. Прием антипсихотика значимо повышал риск смерти, выживаемость в группе принимавших антипсихотик к концу первого года составила 70% в сравнении с 77% в группе плацебо, при дальнейшем катамнестическом наблюдении на протяжении двух лет она составила 46 и 71%, к третьему году наблюдения – 30 и 59% соответственно.

Авторы неслучайно обратили свое внимание на, казалось бы, столь длительное применение антипсихотиков у лиц пожилого возраста, поскольку в США и странах Западной Европы такая практика распространена в домах с сестринским уходом, где больные длительно проживают и 30-50% пациентам с деменцией назначают антипсихотики на продолжительное время.

Следующий аспект научных дебатов – эффективность применения антипсихотиков в лечении
деменции. Одним из важных и уникальных исследований, которое изучает эффективность использования различных атипичных антипсихотиков, является проводимый в США проект CATIE (Clinical Antipsychotic Trials of Interventions Effectiveness).
В нем исследуется широкий спектр показателей результатов лечения антипсихотиками при шизофрении и деменции. Его результаты, касающиеся использования антипсихотиков при болезни Альцгеймера [4], показали пользу от применения атипичных антипсихотиков, по данным общего нейропсихологического обследования, однако изменений по шкале короткой оценки психотических симптомов и ажитации не обнаружено. Несколько большая польза наблюдалась при лечении рисперидоном, однако ни один из антипсихотиков не улучшал функционирования, качества жизни пациентов и не снижал потребности в лечении, а также количества времени, которое требуется для ухода за лицами с болезнью Альцгеймера. Другими словами, атипичные антипсихотики недостаточно улучшают качество жизни больных с деменцией и не облегчают бремя тех, кто ухаживает за ними.

Особую остроту дискуссия о назначении антипсихотиков для лечения поведенческих и психологических симптомов при деменции приобрела в Великобритании. Это вызвано тем, что руководство Королевского колледжа психиатров настаивает на использовании антипсихотиков у пациентов с такими симптомами, а руководство Национального института улучшения клинической практики выдвигает целый ряд ограничений по использованию антипсихотиков у лиц пожилого возраста с деменцией.

Психиатры Великобритании опубликовали результаты опроса психиатров-геронтологов об их отношении к вышеупомянутым проблемам и практике назначения антипсихотиков лицам с деменцией при поведенческих и психологических симптомах (агрессии, ажитации, психозах, расстройствах сна и нецеленаправленном поведении) [5]. Было изучено мнение 202 психиатров-геронтологов.

Большинство опрошенных (130 из 197, 66%) полагали, что рекомендации ограничить использование антипсихотиков неадекватны. Почти все респонденты (190 из 199; 95,5%) не согласны с утверждением, что антипсихотики не следует назначать пациентам с каким-либо типом деменции. Из показаний к назначению антипсихотиков указывали психозы (93,3%), агрессию (89,1%), ажитацию (72,0%) и сексуальную расторможенность (50,3%).

Наиболее часто назначаемым антипсихотиком среди опрошенных психиатров-геронтологов был кветиапин. Атипичные антипсихотики применяли чаще, чем типичные, по частоте использования галоперидол занимал второе место. То, что кветиапин назначали чаще других антипсихотиков, возможно, связано с тем, что комитет по безопасности медицинских препаратов в 2004 г. рекомендовал с предосторожностью назначать рисперидон и оланзапин. В литературе подобные предостережения при лечении деменции у пожилых пациентов касаются и других типичных и атипичных антипсихотиков.

Использование антипсихотических препаратов при психозах у лиц пожилого возраста может быть опасно и фатально, но эффективно в лечении тяжелых психозов и агрессии при деменции. Публикация на данную тему [6] представляет практический интерес, так как в ней описаны и разобраны клинические случаи психозов у лиц пожилого возраста, освещены современные подходы к решению проблем, которые возникают при оценке, дифференциальной диагностике и лечении психотических расстройств у пациентов пожилого возраста. Относительно назначения антипсихотиков в случаях психозов при деменции авторы рекомендуют назначать четвертую или пятую часть дозы антипсихотика, которая назначается пациентам молодого возраста, постепенно и медленно повышая ее, наблюдая за развитием клинического ответа и побочных эффектов.

Литература

1. Saz P. et al. Prevalence and implications of psychopathological non-cognitive symptoms in dementia // Acta Psychiatr Scand. – 2009. –
Vol. 119. – P. 107-116.
2. Savva G.M., Zaccai J., Matthews F.E., Davidson J.E., McKeith I., Brayne C. Prevalence, correlates and course of behavioural and psychological symptoms of dementia in the population // The British Journal of Psychiatry. – 2009. – Vol. 194. – P. 212-219.
3. Ballard C. et al. The dementia antipsychotic withdrawal trial (DART-AD): Long-term follow-up of a randomised placebo-controlled trial // Lancet Neurol. – 2009. – Vol. 8. – P. 151-157.
4. Sultzer D.L., Davis S.M., Tariot P.N. et al. CATIE-AD Study Group. Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimer's disease: phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial // Am J Psychiatry. – 2008. – Vol. 165. – P. 844-854.
5. Haw C., Yorston G., Stubbs J. Guidelines on antipsychotics for dementia: are we losing our minds // Psychiatric Bulletin. – 2009. – Vol. 33. – P. 57-60.
6. Kyomen H.H., Whitfield T.H. Psychosis in the elderly // Am J Psychiatry. – 2009. – Vol. 166. – P. 146-150.

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2009 Рік

Зміст випуску 7 (18), 2009

Зміст випуску 6 (17), 2009

Зміст випуску 5 (16), 2009

Зміст випуску 3 (14), 2009

Зміст випуску 2 (13), 2009

Зміст випуску 1 (12), 2009

Випуски поточного року

Зміст випуску 7 (118), 2020

  1. Герхард Дамманн, Вікторія Поліщук

  2. М. М. Орос, О. О. Орлицький, О. С. Вансович, С. Р. Козак, В. В. Білей

  3. С. Г. Бурчинський

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.