Диагностическая оценка и лечение невралгии тройничного нерва

Данный отчет представлен в 2009 г. Подкомитетом по стандартам качества Американской академии неврологии (AAN) и Европейской федерацией неврологических сообществ (EFNS) для содействия клиницистам в лечении невралгии тройничного нерва – тригеминальной невралгии (ТН).

Международная ассоциация по изучению вопросов боли определяет невралгию как внезапную одностороннюю сильную кратко-
временную острую боль, которая проявляется по ходу одной или нескольких веток тройничного нерва [1]. Ежегодно ТН встречаются в 4-5 случаях из 100 тыс. [2].

Ассоциация головной боли приводит отличия классической и симптоматической ТН. Классическая ТН (КТН) включает в себя все случаи неустановленной этиологии (например, идиопатические невралгии
с потенциальной сосудистой компрессией V пары
черепно-мозговых нервов [ЧМН]), ее диагностика предполагает исключение неврологических заболеваний в анамнезе. Симптоматическая ТН (СТН) характеризуется наличием структурных нарушений, помимо вызванных сосудистой компрессией тройничного нерва. К таким нарушениям относят: рассеянный склероз (РС), опухоли и патологии основания черепа. При этом необходимо решить следующие вопросы.

1. Диагностические:
• как часто с помощью визуализирующих методов исследования (КТ, МРТ) обнаруживается структурная причина ТН (не считая сосудистой компрессии V пары ЧМН);
• с помощью каких клинических или лабораторных методов можно выявить пациентов с СТН;
• позволяет ли МРТ установить диагноз нервно-сосудистой компрессии у пациентов с КТН.

2. Фармакологические:
• с помощью каких препаратов эффективно лечат КТН и СТН;
• есть ли данные по использованию инъекционных медикаментов при лечении обострения ТН.

3. Хирургические:
• когда необходимо хирургическое вмешательство;
• какие хирургические техники дают долгий обезболивающий эффект, наименьшие осложнения и хорошее качество жизни;
• какие хирургические техники нужно использовать у пациентов с РС.

Описание аналитического процесса

AAN и EFNS выполняли поиск информации в MEDLINE, EMBASE, а также в библиотеке Cochrane, расширенный поиск данных проводили со времени создания базы данных по декабрь 2007 г. Все критерии поиска включали следующие синонимы ТН: невралгия тройничного нерва, лицевые боли, тригеминальная невропатия. Основной поиск был дополнен результатами вторичного поиска с применением библиографии статей. Использованы только полноформатные оригинальные материалы, члены группы рассматривали аннотации и названия статей в соответствии с актуальностью темы. Две группы участников определяли документы для включения в список критериев, один из членов группы принимал участие в решении разногласий. Методы классификации доказательств, принятых AAN и EFNS, в основном идентичны, определение обьективности рекомендаций в целом похоже, но имеются некоторые различия. В настоящей статье использован метод определения обьективности рекомендаций, принятых AAN.

Анализ доказательной базы

Доказательную базу строили в соответствии с классами достоверности исследований (класс I-IV, согласно Classification of evidence scheme), а разработанные рекомендации подразделили на уровни (А, В, С, U) и представили в сочетании с выделенными классами.

Класс I. Проспективное исследование, соответствующее стандарту доказательности (со слепыми рандомизацией и контролем, достаточной величиной выборки), а также использующее оптимальные диагностические критерии.

Класс II. Проспективное исследование с небольшой величиной выборки, слепыми рандомизацией
и контролем или ретроспективное исследование, соответствующее стандарту доказательности, при условии высокой диагностической точности.

Класс III. Ретроспективное исследование с небольшой величиной выборки и независимым контролем стандартов доказательности.

Класс IV. Неконтролируемые исследования, описание ряда случаев (без рассмотрения контрольных групп) или мнение экспертов.

Уровень А определен как эффективность, неэффективность или возможный вред. Принадлежность к этому уровню может быть при наличии не менее двух последовательных исследований класса I.

Уровень В – вероятная эффективность, неэффективность или вред. Принадлежность к этому уровню определяется наличием одного исследования класса I либо двух последовательных исследований класса II.

Уровень С – возможная эффективность, неэффективность или вред (в данной популяции). Для принадлежности к этому уровню необходимо хотя бы одно исследование класса II или два последовательных исследования класса III.

Уровень U – данные являются спорными либо недоказуемыми.

Как часто с помощью визуализирующих методов исследования (КТ, МРТ) обнаруживают структурную причину ТН (не считая сосудистой компрессии V пары ЧМН)?

Результаты

В пяти материалах (один из них посвящен исследованиям класса IV) сообщалось о результатах исследований изображений головы больных с диагнозом ТН при отсутствии данных о патологии во время неврологического осмотра [4-8]. В четырех когортных исследованиях включены пациенты с ТН из третичных центров по исследованию ТН. Так как более сложные пациенты и потенциально менее показательные были пролечены в подобных центрах, данные исследования оценили как имеющие риск предвзятости результата и отнесли к исследованиям класса III [4-7]. Результативность, по данным изображения головного мозга, колебалась в пределах 10-18%. Наиболее
часто обнаружеваемые патологии – опухоли мостомозжечкового угла и бляшки при РС. Комбинированные результаты исследований класса III дают общую оценку в 15% (95%-ный доверительный интервал [ДИ] 11-20).

Вывод

Методы обычной нейровизуализации могут выявить причину ТН лишь у 15% пациентов (для исследований класса III). Отслеженные данные наиболее информативны из реферальных центров.

С помощью каких клинических или лабораторных методов можно выявить пациентов с СТН?

Результаты

Найдено семь документов с исследованиями (одно из них класса IV), которые изучали различия при диагностике КТН и СТН [4-6, 8-11]. Клинические характеристики включали: нарушения чувствительности, возраст, в котором началось заболевание, поражения части нерва, двухстороннее поражение нерва, а также отсутствие ответа на лечение. Одно из исследований оценено как исследование класса III, поскольку контроль проводили на малом количестве пациентов [9]. Четыре исследования отнесены к имеющим относительно низкий риск смещения результатов вследствие работы с широким спектром пациентов, однако эти исследования представляют ретроспективные данные и поэтому отнесены к исследованиям класса II [5, 6, 8, 10]. Также найдено одно проспективное исследование класса I, в нем данные о вовлечении первого тригеминального отдела и отсутствие ответа на лечение не были связаны с увеличением риска развития СТН [4].

Более молодой возраст имеет значительную связь с повышением риска развития СТН. Тем не менее, существуют значительные совпадения в возрастном диапазоне пациентов с СТН и КТН, хотя в более молодом возрасте увеличивается риск развития СТН, возраст не является прогностически значимым критерием, как в ее диагностике, так и диагностике КТН. Нарушения чувствительности и двустороннее поражение тройничного нерва отмечены у пациентов с СТН, однако у тех, кто имел нарушения чувствительности и одностороннее поражение тройничного нерва, также была диагностирована данная патология.

В пяти исследованиях изучали точность проведения тригеминального рефлекса для дифференцирования СТН и КТН [4, 12-15]. Исследование данного рефлекса включало измерение моргательного рефлекса. Длительность и амплитуда сокращения ипсилатеральной и контралатеральной лицевой мышцы были индикаторами стимуляции тройничного нерва (обычно V1) при стандартном электромиографическом обследовании.

В одном исследовании использовали проспективные разработки (класс I), в остальных – применяли методики по контролю случаев с узким спектром пациентов или ретроспективный сбор данных (класс II или III) [4, 12-15]. Точность в диагностике тригеминальных рефлексов для выявления пациентов с СТН в большинстве исследований была достаточно высока (диапазон чувствительности – 59-100%, специфичности – 93-100%). Суммарная чувствительность составила 94% (95% ДИ, 91-97), суммарная специфичность – 87% (95% ДИ, 77-93).

В четырех исследованиях изучали точность проведения тригеминального импульса, два из них отнесены к классу II и два – к классу III [12, 16-18]. Вызванные потенциалы не дают возможности точно дифференцировать СТН и КТН (чувствительность – 60-100%, специфичность – 49-76%). Суммарная чувствительность – 84% (95% ДИ, 73-92), суммарная специфичность – 64% (95% ДИ, 56-71). У многих пациентов с СТН не наблюдали патологических изменений с проведением потенциалов, в то время как у достаточного количества лиц с КТН выявляли дисфункцию проведения импульсов.

Вывод

У пациентов с ТН такие параметры, как молодой возраст (в исследованиях класса I и II), нарушение проведения потенциала (в исследованиях класса II и III), возможно, связаны с увеличением риска возникновения СТН. Однако существует слишком много совпадений у пациентов с КТН и СТН для того, чтобы оценивать данные параметры как клинически значимые. Наличие нарушения тригеминальной чувствительности или двустороннего поражения тройничного нерва, скорее всего, увеличивает риск возникновения СТН. Однако отсутствие перечисленных симптомов и критериев не обеспечивает ее исключения (одно исследование класса I и два – класса II). Вовлечение первого отдела тройничного нерва и отсутствие ответа на лечение, вероятно, не связаны с риском возникновения СТН (одно исследование класса I и два – класса II ). Вследствие высокой специфичности (94%) и чувствительности (87%) наличие патологических тригеминальных рефлексов, вероятно, может быть использовано для дифференцирования СТН и КТН (одно исследование класса I и два – класса II ).

Позволяет ли МРТ установить нервно-сосудистую компрессию у пациентов с КТН?

Результаты

В 16 документах, последний из которых опубликован в 2006 г., описаны исследования пациентов с ТН при помощи МРТ; девять из них отнесены к классу IV, так как имели открытые данные по наличию сосудистой компрессии при проведении операций; одно исследование было по типу «случай-контроль» с ограниченным количеством пациентов, другое – ретроспективным (класс III) [19, 20]; пять исследований замаскированы под когортные со сбором проспективных данных (класс I) [21-25]. Наиболее распространенным стандартом в исследованиях класса I было скрытое сравнение МРТ при симптоматической и асимптомной стадиях. Чувствительность и специфичность в исследованиях классов I, II, III очень отличалась (чувствительность – 53-100% специфичность – 29-93%), в трех исследованиях класса III данные значения не были показательными. Разнородность результатов могла быть обусловлена разнообразностью использованных техник МРТ.

Вывод

Вследствие несоответствия результатов отмечено отсутствие данных для подтверждения или опровержения актуальности использования МРТ для диагностирования сосудистой компрессии при КТН или применения более приемлемых техник МРТ.

Какие лекарственные средства эффективны при лечении КТН?

Результаты

В пяти рандомизированных контролируемых исследованиях изучали медикаментозное лечение ТН, в трех из них количество пациентов (менее 7) было слишком мало для значимого статистического анализа; восемь из двенадцати исследований были контролируемыми плацебо, в четырех использовали для лечения карбамазепин как компаратор [26-33, 34-37]. Четыре контролируемые плацебо исследования (класс I или II) включали 147 пациентов и продемонстрировали эффективность применения карбамазепина [26-29]. Дозу лекарственного средства варьировали от 300 до 2400 мг/сут. Ответ на лечение в этих исследованиях был достаточно существен, у 58-100% пациентов, которые принимали карбамазепин, наблюдали практически полный болеутоляющий эффект в сравнении с 0-40% пациентов, принимавших плацебо. Количество пациентов, которые нуждались в болеутоляющем лечении, было не более двух. Карбамазепин уменьшал частоту и интенсивность пароксизмальных болей и в равной степени был эффективен при спонтанных и триггерассоциированных болевых атаках. Применение карбамазепина в некоторых случаях приводило к плохой переносимости, в 3 случах вызывало легкие побочные эффекты, в 24 – тяжелые. В двух слепых рандомизированных клинических исследованиях (класс II) рассматривали 130 пациентов, сравнивая эффективность окскарбазепина (600-1800 мг/сут) с карбамазепином [36, 37]. Болеутоляющий эффект был хорошо выражен в обоих случаях (88% пациентов отметили снижение количества болевых припадков до 50%).

В других исследованиях изучали баклофен (40-80 мг/сут), он показал лучшие результаты по сравнению с плацебо в снижении пароксизмальных болей (класс II) [30]; ламотриджин (400 мг/сут) был эффективен в качестве дополнительной терапии по композитному индексу эффективности (класс II) [35]; пимозид (4-12 мг/сут) более эффективен, чем карбамазепин (класс II) [35]; токаинид (12 мг/сут) также эффективен, как и карбамазепин (класс III) [34]. Эффект от тизанидина был более выражен, чем от плацебо, но в течение первых 1-3 месяцев он снизился (класс III) [32].

Малые открытые исследования (класс IV) дают сведения о том, что применение других противоэпилептических препаратов (фенитоина, клоназепама, габапентина, вальпроата) также актуально [38]. Местная офтальманестезия оказалась эффективной по результатам рандомизированных контролируемых плацебо исследований (класс I) [33].

Выводы

Карбамазепин разработан как средство, эффективно применяемое для контролирования боли у пациентов с КТН (многочисленные исследования классов I и II); окскарбазепин, возможно, эффективен при лечении КТН (три исследования класса II); баклофен, ламотриджин и пимозид, предположительно, показаны для контроля болевого синдрома у пациентов с КТН (единичные исследования класса II для каждого препарата). Местная офтальманестезия, вероятно, неэффективна для контролирования болевого синдрома у пациентов с КТН (единичное исследование класса I). Сегодня недостаточно доказательств для подтверждения или опровержения эффективности клоназепама, габапентина, фенитоина, тизанидина, местного применения капсацина и вальпроата для контроля болевого синдрома у пациентов с КТН.

Какие препараты применяют при лечении болевого синдрома при СТН?

Результаты

Контролируемых плацебо исследований с участием пациентов с СТН не существует. Исследования класса IV по ТН, ассоциированной с РС, в которых назначали ламотриджин [39], габапентин [40], топирамат [3] или мизопростол, – малые и открытые [4, 5].

Вывод

Доказательств для подтверждения или опровержения данных об эффективности какого-либо из лекарственных препаратов для лечения болевого синдрома при СТН недостаточно (исследования класса IV).

Есть ли доказательства эффективности применения препаратов в исследованиях класса IV при обострении ТН?

Результаты

Не найдено опубликованных рандомизированных исследований класса IV по препаратам, применяемым для лечения тригеминальной боли. Лишь в одном исследовании класса IV сообщается о трех пациентах, у которых наблюдали быстрый ответ на инъекционный фосфенитоин.

Вывод

Существует недостаточно данных для поддержания или опровержения эффективности препаратов инъекционной формы для лечения болевого синдрома при ТН (класс IV).

Когда необходимо хирургическое вмешательство?

Результаты

Исследований, которые имели бы достаточно специфической информации по этому вопросу, не проводилось, в двух исследованиях класса IV изучали лиц, которые перенесли операцию, и пришли к выводу, что большинство пациентов считают, что предпочли бы эту операцию раньше [7, 8].

Вывод

Данных для определения сроков проведения операции недостаточно (два исследования класса IV).

Какие хирургические техники обеспечивают самый долгий безболевой период с наименьшими осложнениями и хорошим качеством жизни?

Хирургические вмешательства лучше всего классифицируются относительно поставленной цели операции: периферические техники нацелены на часть тройничного нерва дистальнее Гассерового узла; подкожные техники, применимые к нему, – на сам узел; гамма-нож достигает основания тройничного нерва. Применяют также техники по сосудистой декомпрессии в задней ямке.

Результаты

Литературный поиск выявил три рандомизированных исследования класса I и одно проспективное когортное исследование класса II, а также малое количество исследований класса III, в которых результаты были подчинены независимой оценке. Большинство данных относились к исследованиям класса IV. Кроме того, доказательств прямых сравнений хирургических операций было недостаточно [9, 10].

Периферические техники. Эти техники включают блокирование или диструкцию части тройничного нерва дистальнее Гассерового узла. В двух небольших исследованиях класса I изучали применение стрептомицина и лидокаина, сравнивали эффективность только лидокаина, который не давал обезболивающего эффекта [11, 12]. Другие периферические вмешательства, включая криотерапию, нейроэктомию, инъекции спирта, фенола, периферическую акупунктуру, радиочастотную и термокоагуляционную терапию, описаны как случаи без независимой экспертной оценки (класс IV). В этих исследованиях показано, что 50% пациентов имели рецидивы болевого синрома через год, а количество осложнений, ассоциированных с периферическими вмешательствами, встречались нечасто.

Чрескожные манипуляции на Гассеровом узле (ризотомии). Эти техники включают проникновение через овальное отверстие с помощью канюли, далее выполняют контролируемую секцию тройничного узла или другие вмешательства: тепловые (радиочастотное или термокоагуляционное) вмешательства [14], химические (инъекции глицерина) [15] или механические (компрессия с помощью баллона, который раздут в Меккелевой каверне) [13, 16].

Найдены только данные по неконтролируемым случаям проведения подкожных манипуляций. Только два отчета – по инъекциям глицерина и баллонной компрессии – оценены независимыми экспертами (класс III) [16-19], 90% пациентов достигли болеутоляющего эффекта после проведения процедур. В течение года 68-85% пациентов ощутили болеутоляющий эффект, в следующие три года количество таких пациентов уменьшилось до 54-64%, спустя 5 лет – до 50%. Потеря чувствительности после подкожных манипуляций имела место более чем у половины пациентов, менее чем у 6% лиц развились дизестезии. Случаи жесточайшей боли в проекции ветвей тройничного нерва при отсутствии чувствительности в данной области (anesthesia dolorosa) встречались в 4% случаев. В послеоперационном периоде около 12% пациентов отмечали дискомфорт, жжение, тяжесть, боль, изнурение. Потеря чуствительности роговицы с риском развития кератита была в 4% случаев, нарушения в других ЧМН наблюдались редко, наиболее частым осложнением был менингит (чаще всего, асептический – в 0,2% случаев). Более 50% пациентов, которым проведена баллонная компрессия, имели редкие и непродолжительные нарушения жевания [17]. Смертность была очень низкая [20].

Оперативные вмешательства с помощью гамма-ножа. Суть данной процедуры состоит в том, что радиационный луч фокусируется на основании тройничного нерва в задней черепной ямке. Существует одно рандомизированное исследование класса I, в котором сравнивается два разных режима [21]. Это исследование не показывает больших отличий между техниками, используемыми в операциях с помощью гамма-ножа. Найдены данные трех исследований (класс III), в которых использованы независимые оценки результатов и проведено долгосрочное диспансерное наблюдение [22-24]. В течение года после операции с помощью гамма-ножа 69% пациентов избавились от болевого синдрома без применения дополнительных болеутоляющих препаратов, спустя три года эти данные снизились до 52%. Болеутоляющий эффект в среднем проявлялся в течение первого месяца после операции [25]. В исследованиях класса III такое осложнение, как нарушение чувствительности, возникало у 6% пациентов. В исследованиях класса IV онемение лица отмечалось в 9-37% случаев (считается,что оно должно пройти со временем), потеря чувствительности и парастезии – в 6-13% случаев (в то время как anesthesia dolorosa практически не встречалась) [25-28]. Осложнений вне зоны тройничного нерва не наблюдалось. В 88% случаев пациенты были удовлетворены результатом операции, у них улучшилось качество жизни [24].

Микрососудистая декомпрессия. Это большая нейрохирургическая процедура, которая заключается в проведении краниотомии для достижения тройничного нерва в задней черепной ямке. При этом обнаруживают сосуды, которые сдавливают нерв, и извлекают их.

Пять отчетов исследований имеют данные по независимой оценке послеоперационных исходов (класс III) [7, 28-31]: 90% пациентов отмечали облегчение боли, более 80% – снижение болевого синдрома в течение следующего года, 75% – в течение трех лет, 73% – в течение пяти лет. Средняя смертность, обусловленная проведением оперативного вмешательства, составляла 0,2%, в некоторых отчетах – до 0,5% [20, 32]. Наблюдается самая низкая послеоперационная заболеваемость [32]. Около 4% пациентов имели такие патологии, как истечение цереброспинальной жидкости, инфаркты или гематомы. Асептический менингит являлся одним из самых распространенных осложнений (в 11% случаев). Встречались такие осложнения, как проходящая диплопия и слабость мышц лица. Потерю чувствительности наблюдали в 7% случаев. Самое важное и долго проходящее осложнение – потеря слуха, которое отмечалось у 10% пациентов.

Выводы

Чрескожные манипуляции на Гассеровом узле, использование гамма-ножа и микрососудистой декомпрессии, вероятно, эффективны в лечении ТН (многочисленные исследования класса III). Имеются проверенные (два исследования класса I по стрептомицину/лидокаину) и недостоверные (исследования класса IV) данные по использованию периферических техник. Непрямые сравнения многочисленных исследований класса III свидетельствуют, что болевой синдром у пациентов после микроваскулярной декомпрессии контролируется в течение более долгого времени, нежели у лиц с другими оперативными вмешательствами. Тем не менее, недостаточность прямых сравнительных исследований не дает возможности сформулировать выводы по поводу относительной эффективности хирургических вмешательств.

Какую хирургическую технику нужно использовать для лечения пациентов с РС?

Результаты

Существует небольшое количество описанных случаев о результатах лечения больных РС с общей тенденцией к меньшей эффективности, чем в популяции пациентов с КТН [33, 34].

Вывод

Данных для проведения анализа эффективности хирургических операций у пациентов с РС по сравнению с КТН недостаточно.

Доказательства в клинической практике

Исходная клиническая оценка пациента с ТН базируется на тех же клинических характеристиках, которые применяют для диагностики СТН. Эти характеристики включают нарушение тригеминальной чувствительности, двустороннее поражение нерва. Если после проведенной оценки у клинициста остаются сомнения относительно правильности диагноза СТН, рекомендуется провести дальнейшее тестирование. Основанные на цене, местной оценке и предпочтениях пациента тестирование тригеминальных рефлексов и сканирование головы являются следующими шагами в диагностическом поиске. Вследствие высокой диагностической точности МРТ – необходимое исследование у пациентов с нормальными тригеминальными рефлексами. Карбамазепин (200-1200 мг/сут) и окскарбазепин (600-1800 мг/сут) могут быть применены в качестве препаратов первой линии терапии при ТН. Результаты свидельствуют больше в пользу карбамазепина, чем окскарбазепина, однако последний менее безопасен [35].

Существуют некоторые рекомендации для помощи клиницисту в лечении пациентов с ТН, которым не помогла первоначальная терапия. Некоторые данные свидетельствуют об актуальности добавления ламотриджина или замены его на баклофен (пимозид сегодня не используют). Эффективность применения других препаратов при болевом неврологическом синдроме неизвестна. Не существует опубликованных исследований по прямому сравнению эффективности поли- и монотерапии [36]. Направление на консультацию хирурга является логичным у пациентов с рефрактерностью к медикаментозной терапии при ТН. Некоторые специалисты в области ТН считают, что пациенты с этим диагнозом часто имеют плохой ответ на медикаментозную терапию, и советуют раннее хирургическое вмешательство [36].

Рекомендации

Обычная визуализация у пациентов с ТН может быть полезна для диагностики СТН (уровень доказательности С).

Нарушение чувствительности или двустороннее поражение тройничного нерва должны расцениваться как симптомы СТН. Однако из-за малой специфичности отсутствие данных показателей не является поводом для исключения СТН (уровень доказательности В).

Измерение тригеминальных рефлексов в квалифицированной электрофизиологической лаборатории должно использоваться для дифференциации СТН и КТН (уровень доказательности В).

Молодой возраст, вовлечение в процесс передней части тройничного нерва, отсутствие ответа на лечение, нарушение проводимости тригеминальных импульсов должны быть расценены как данные для постановки диагноза СТН (уровень доказательности В).

Для контроля болевого синдрома у пациентов с ТН необходимо применять карбамазепин (уровень доказательности А), окскарбазепин (уровень доказательности В), баклофен, ламотриджин и пимозид (уровень доказательности С); местная офтальманестезия не должна использоваться (уровень доказательности В).

У пациентов с ТН при наличии рефрактерности к медикаментозному лечению назначают раннее хирургическое вмешательство (уровень доказательности С), а также чрескожные манипуляции на Гассеровом узле, применение гамма-ножа и микрососудистой декомпрессии (уровень доказательности С).

Рекомендации для дальнейших исследований

Для лучшей оценки пациентов с СТН при проведении МРТ необходимы популяционные исследования следующих друг за другом снимков головы у пациентов с ТН. Для лучшего понимания диагностической оценки клинических характеристик и электрофизиологичесих исследований, дифференциации СТН и КТН следует провести проспективные когортные исследования больших популяций пациентов с ТН, стандартизированные с помощью диагностической оценки с использованием критериев STARD [37]. Также полезно определять пациентов с диагностированным нейроваскулярным контактом на МРТ-снимке для микрососудистой декомпрессии. На этот вопрос можно ответить, выполнив проспективное исследование сравнения отсроченных последствий у пациентов с ТН, у которых данная патология выявлена или не выявлена на МРТ после микрососудистой декомпрессии. Эффективность применения новых препаратов и частично хирургических манипуляций дожна быть изучена в ретроспективных клинических исследованиях. Следует отметить, что двойные слепые исследования не являются практическими для хирургических исследований. Рандомизированное назначение препаратов и независимая оценка исхода должны пройти долгий путь для усовершенствования эффективности хирургических манипуляций. Оптимальные сроки проведения хирургического вмешательства остаются ключевым вопросом.

Сколько различных медикаментов должны использоваться до хирургического вмешательства? Какова вероятность того, что пациент с ТН, у которого применение окскарбазепина или карбамазепина неэффективно, будет иметь положительный ответ на альтернативные медикаменты? Существуют вопросы, на которые можно дать ответ только после проведения большого проспективного когортного обзора пациентов с ТН, пролеченных по стандартной ступенчатой схеме лечения.

Перевод Ольги Денисюк

Оригинальный текст документа, включая список литературы, читайте на сайте www.neurology.org