Мигрень и эпилепсия: дифференциальная диагностика, коморбидность и сочетанная терапия

Вопросы коморбидности и дифференциальной диагностики различных пароксизмальных состояний чрезвычайно актуальны в практической деятельности врача-невролога.

Мигрень – пароксизмальная головная боль пульсирующего характера, преимущественно в одной половине головы, сопровождающаяся фото-, фонофобией, тошнотой, рвотой, невозможностью продолжать обычную жизнедеятельность, предположительно связанная с дисфункцией вазомоторной регуляции.

Различают мигрень без ауры и мигрень с аурой (ассоциированная мигрень). Типичная аура характеризуется фокальными неврологическими симп­томами, как правило, предшествующими головной боли, но они могут как сочетаться с головной болью, так и возникать при ее отсутствии.

В соответствии с классификацией Международного общества по изучению головной боли (2004), мигрень с аурой делится на:
• мигрень с типичной аурой;
• немигренозную головную боль с типичной аурой;
• типичную ауру без головной боли;
• семейную гемиплегическую мигрень;
• спорадическую гемиплегическую мигрень;
• мигрень базилярного типа.

У детей также встречаются периодические синдромы, предшествующие развитию мигрени: циклическая рвота, абдоминальная мигрень, вестибулярная мигрень.

К осложнениям мигрени относятся:
• хроническая мигрень (15 и более дней в месяц);
• мигренозный статус;
• персистирующая аура без формирования инфаркта;
• мигренозный инфаркт мозга;
• спровоцированный мигренью эпилептиформный припадок.

Отдельно выделяют вероятную мигрень.

Продолжительность ауры – от 5 минут до 1 часа (чаще 15-30 минут). В конце ауры или вскоре после ее исчезновения развивается головная боль.

Международным обществом по изучению головной боли установлены следующие диагностические критерии мигренозного приступа без ауры.

1. Длительность пароксизма головной боли – от 4 до 72 часов.

2. Преимущественно односторонняя локализация боли, иногда с чередованием сторон.

3. Пульсирующий характер боли, усиление после обычной физической нагрузки.

4. Средняя или высокая интенсивность боли.

5. Наличие хотя бы одного из симптомов, таких как тошнота, рвота, фонофобия, фотофобия.

6. Головная боль не обусловлена другими нарушениями.

Для мигрени с аурой характерно:
• наличие в анамнезе не менее двух подобных приступов;
• аура представлена полностью обратимыми зрительными расстройствами и/или полностью обратимыми сенсорными расстройствами и нарушениями речи;
• имеют место как минимум 2 из следующих признаков:

– гомонимные зрительные нарушения и/или сенсорные нарушения по гемитипу;
– хотя бы один из симптомов ауры развивается постепенно за 5 и более минут и/или различные симптомы ауры появляются последовательно за 5 и более минут;
– каждый симптом ауры сохраняется не менее 5, но не более 60 минут;

• головная боль соответствует двум и более критериям мигрени без ауры и возникает во время ауры или в течение 60 минут после нее;
• головная боль не связана с другими заболеваниями.

Эпилепсия – расстройство мозга, которое характеризуется стойкой склонностью к возникновению эпилептических припадков, а также нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния. Постановка диагноза эпилепсии требует развития, по меньшей мере, одного эпилептического припадка (ILAE, IBE, 2005).

Современная классификация эпилептических припадков
1.  Парциальные:
• простые парциальные
• комплексные парциальные
• простые или комплексные парциальные с вторичной генерализацией
2. Генерализованные:
• абсансы:
– типичные
– атипичные
• миоклонические
• клонические
• тонические
• тонико-клонические
• атонические (астатические)
3. Неклассифицированные

Исходя из определения эпилепсии в клинической картине заболевания, во главу угла ставится наличие у больного эпилептического припадка.

Дифференцировать с мигренозными атаками обычно приходится простые и комплексные парциальные припадки, которые в зависимости от зоны формирования эпилептического фокуса семиологически разделяются на припадки, исходящие из лобной, височной, теменной и затылочной долей, а также из глубоких структур головного мозга.

Актуальность совместного изучения мигрени и эпилепсии обусловлена, в первую очередь, высокой распространенностью обоих заболеваний. Частота возникновения мигрени в популяции составляет 5-25% среди женщин и 2-10% среди мужчин. При этом около 1/3 всех первичных головных болей (около 28%) приходится на мигрень. Распространенность эпилепсии в популяции составляет 0,5-1%. Даже простое арифметическое сопоставление данных относительно частоты ее возникновения свидетельствует о большом количестве лиц с этим заболеванием. Однако по данным ряда авторов, коморбидность этих нозологических форм выше. Так, каждый четвертый больной эпилепсией страдает мигренью (S.R. Haut et al., 2006), а частота эпилептических припадков у лиц с мигренью составляет до 17% (F. Anderman, 1987).

Помимо актуальной коморбидности, интерес для клинициста представляет дифференциальная диагностика мигренозных атак и эпилептических припадков. Для обоих состояний характерны частое наличие ауры, пароксизмальность ведущих симптомов и наличие постиктальных расстройств.

Мигрень с аурой и особенно мигрени базилярного типа имеют много сходных симптомов с эпилепсией с затылочными парциальными припадками.

И наконец, рядом авторов описаны состояния, при которых мигренозная атака и эпилептический припадок составляют единый пароксизм. Чаще мигренозная атака является триггером для эпилептического припадка. Такое сочетание принято называть мигралепсией.

В клинической практике возможность сочетания мигрени и эпилепсии ставит перед клиницистами двуединую задачу, которая схематически представлена на рисунке 1.

С одной стороны, необходима дифференциальная диагностика мигренозной атаки и эпилептического пароксизма, с другой – необходимо учитывать высокую вероятность коморбидности этих состояний.

При установлении коморбидности, а это возможно только после проведения тщательной дифференциальной диагностики, необходимо:
• установить, насколько взаимосвязаны между собой эти патологические процессы;
• выбрать адекватную параллельную терапию обоих расстройств с учетом эффективности некоторых антиконвульсантов для терапии как эпилепсии, так и мигрени; важно учесть лекарственные взаимодействия препаратов для купирования приступов и профилактического лечения мигрени антиконвульсантами.

В случае развития у больного пароксизмального состояния необходима дифференциальная диагностика для установления его характера. Безусловно, приступ мигрени без ауры и первично генерализованный тонико-клонический эпилептический припадок отдифференцировать несложно. Значительную сложность представляет дифференциальная диагностика парциальных припадков, особенно имеющих фокус в затылочной области, и приступов мигрени с аурой или приступов мигрени базилярного типа.

Для всех этих состояний характерны зрительные нарушения, которые, однако, несколько различаются по клинической картине, что может служить дифференциально-диагностическими критериями пароксизмов.

При наличии парциальных затылочных припадков актуальной является дифференциальная диагностика эпилептических припадков с мигренозными пароксизмами с аурой и пароксизмами базилярной мигрени. Поскольку все эти пароксизмальные состояния сопровождаются преходящими нарушениями зрения, их дифференциальная диагностика представляет определенные трудности. В таблице 1 представлены основные различия этих пароксизмальных состояний.

Для затылочных простых парциальных припадков характерна существенно меньшая продолжительность зрительной галлюцинации, чем для мигренозных пароксизмов. Парциальные припадки, исходящие из затылочной области, обычно имеют более высокую частоту, чем приступы мигрени с зрительной аурой и, тем более, базилярного типа. У больных различается характер зрительных галлюцинаций – при затылочных эпилептических припадках в основном отмечаются концентрические увеличения элементов, которые движутся к противоположной стороне зрительного поля, после этого может развиваться последующая тоническая девиация глаз, иногда имеющая вид эпилептического нистагма.

При приступах мигрени с аурой зрительные нарушения имеют в основном ахроматический, черно-белый характер с линейными элементами, которые увеличиваются от центра к периферии половины поля зрения. При мигрени базилярного типа обычно наступает последующая слепота.

Эпилептический припадок при дальнейшем развитии может перейти в комплексный парциальный и клинически сопровождаться нарушением сознания, а затем – во вторично генерализованный, что приведет к потере сознания и судорогам. У больных с мигренозными пароксизмами дальнейшее развитие приступа приводит к развитию головной боли.

Кроме этого, у больных с парциальными затылочными эпилептическими припадками часто развиваются слепота и гемианопсия, которая также встречается при приступах мигрени базилярного типа. Кроме этого такой приступ мигрени часто сопровождается развитием другой преходящей неврологической симптоматики. Необходимо отметить, что если продолжительность парциального затылочного эпилептического припадка затягивается или же зрительные нарушения при мигренозном припадке длятся непродолжительное время, их дифференциальная диагностика затруднительна. Также усложняет дифференциальную диагностику то, что мигренозный приступ сопровождается изменениями при мониторировании электроэнцефалографических показателей.

На рисунке 2 представлены зрительные ощущения при затылочных припадках и зрительной ауре при мигрени. При этом необходимо отметить, что зрительные галлюцинации при затылочной эпилепсии более стабильные. Больной видит адекватную картину, которая может только играть различными цветами и оттенками.

При ауре выпадение участка поля зрения постепенно нарастает и достигает своего максимума перед началом головной боли.Только после точного установления характера пароксизма необходимо начинать адекватную терапию заболевания.

При динамическом наблюдении за больными необходимо помнить о частой коморбидности этих патологических состояний, которая может иметь различные клинические варианты.

Наиболее ярким вариантом сочетания эпиприпадков с приступами мигрени является мигралепсия, описанная W.G. Lennox (1960). Данные сочетания проявляются переходом классического приступа мигрени в последующий эпилептический припадок. Это, по-видимому, нельзя рассматривать как коморбидность двух нозологических форм, а скорее как взаимосвязанный единый патологический процесс. Необходимо отметить, что в соответствии с The International Classification of Headache Disorders, Second Edition (ICHD-2), диагноз мигралепсии устанавливается тогда, когда эпиприпадок возникает во время мигренозной ауры либо в течение часа после нее.

Кроме мигралепсии можно рассматривать следующий вариант сочетания мигрени и эпилепсии – появление мигренозной головной боли после эпилептического припадка. Необходимо отметить, что многие больные жалуются на головную боль после эпиприступа, и нередко ее расценивают либо как постиктальные нарушения, либо как проявление патологического процесса, который привел к развитию эпилепсии. В то же время возможность развития мигренозной головной боли в постиктальный период нередко недооценивается клиницистами. По нашему мнению, вопросы постиктальной мигрени требуют дальнейшего уточнения, – распространенность, терапевтическая тактика, роль в тяжести течения эпилепсии остаются неясными.

Иногда у больных, а именно, у женщин отмечается связь обоих коморбидных процессов – эпилепсии и мигрени с менструальным циклом. В этом случае можно говорить о коморбидности катамениальной мигрени и катамениальной эпилепсии.

Кроме этого, наблюдается достаточно большая группа больных, у которых эпиприступы и мигренозные атаки не зависят друг от друга, и не удается проследить взаимосвязь между этими патологическими процессами.

Вопросы лечения эпилепсии и терапии мигрени разработаны достаточно хорошо. Если принято решение начинать лечение эпилепсии, выбор противоэпилептических препаратов (ПЭП) должен осуществляться с учетом нижеперечисленных клинико-социальных особенностей:
• тип припадка;
• синдром эпилепсии;
• пол больного;
• сопутствующие заболевания;
• возраст больного;
• социальная и экономическая ситуация.

Во взрослой эпилептологической практике линию выбора ПЭП принято определять в первую очередь типом эпиприпадка. При возможности выбора учитываются остальные особенности (табл. 2).

Лечение припадков начинают с монотерапии лекарственным средством 1-й линии выбора, эффективность которого оценивают на протяжении не менее 3 месяцев после достижения терапевтической дозы препарата. Оценка эффективности в течение меньшего периода времени не позволяет определить влияние ПЭП, что приводит к частой их смене и развитию вторичной фармакологической резистентности.

При выборе ПЭП 1-й линии необходимо помнить о наиболее часто встречающихся побочных эффектах, которые могут ухудшить качество жизни больных в большей степени, чем наличие эпиприпадков в зависимости от пола, возраста и социального функционирования пациента. При эффективности первого назначения ПЭП его применяют длительно в терапевтических дозах в течение 2-3 лет.

При неэффективности первого назначенного ПЭП в виде монотерапии назначают другой препарат 1-й линии выбора, доводят его до терапевтической дозы и затем постепенно отменяют первый ПЭП. При эффективности терапевтических доз второго ПЭП его также назначают длительно и непрерывно в течение 2-3 лет. Если у больного развиваются припадки при назначении одного препарата 1-й линии выбора, частота и тяжесть которых сильно снижают качество социального функционирования, возможен переход на лечение двумя ПЭП (дуотерапия). Переход на прием следующего препарата возможен лишь при очень редких припадках. Обычно переходят на терапию двумя ПЭП, из них выбирают тот, который был более эффективен и лучше переносился больным. К нему добавляют лекарственное средство 1-й или 2-й линии выбора, возможна комбинация ранее назначенных ПЭП или одного из них с любым препаратом 1-го или 2-го выбора с учетом их фармакокинетических и фармакодинамических взаимодействий. Дозы должны быть не ниже терапевтических. При неэффективности терапии двумя ПЭП продолжают подбирать схемы терапии из двух, трех ПЭП, которые эффективны для лечения того или иного припадка. В такой комбинации должен обязательно присутствовать препарат из колонки «Резистентность» (табл. 2). Комбинации из более трех ПЭП считаются неэффективными, поскольку невозможно оценить их взаимодействие и неизбежную суммацию побочных эффектов.

Терапия мигрени состоит из двух частей: лечения приступа мигрени (купирования головной боли и сопутствующих симптомов) и профилактической терапии в межприступный период.

Для купирования легких и среднетяжелых приступов мигрени лекарственными средствами выбора являются ацетилсалициловая кислота, парацетамол и их комбинированные препараты – цитрамон, цитрамон-экстра, но-шпалгин, кофицил плюс и т. п.

При тяжелых приступах, а также при неэффективности анальгетиков при легких и среднетяжелых пароксизмах назначают специфические препараты. Селективные антагонисты серотонина – триптаны – последние два десятилетия рассматриваются как препараты первой линии купирования приступов мигрени. Состояние с разработкой новых триптанов Volker Limmroth (2008) охарактеризовал как «войну триптанов» (war of the triptans). В клинической практике в настоящее время используются суматриптан, золмитриптан и др. При этом в странах Евросоюза и Северной Америки зарегис­трировано 19 генериков суматриптана. Среди такого выбора триптанов невозможно выделить наиболее эффективный и безопасный, так как ни один из препаратов в многоцентровых контролируемых исследованиях не показал своего преимущества над другими.

Эрготаминовые препараты (дигидроэрготамин, эрготамин) длительно считались основным средством для купирования приступов мигрени. Они имеют достаточно высокую эффективность, но являются токсичными и имеют целый ряд побочных эффектов, которые ограничивают их применение.

В случаях, если приступ мигрени сопровождается тошнотой и рвотой, дополнительно назначают метоклопрамид перорально или внутримышечно. В качестве немедикаментозной терапии могут быть эффективны биологическая обратная связь, обучение технике релаксации и поведенческая терапия.

В настоящее время надежды на более эффективное купирование приступов мигрени связывают с препаратами нейронального действия – селективными агонистами 5-HT_1F-рецепторов. Они имеют различную с триптанами химическую структуру и находятся в стадии экспериментального изучения. Предполагают, что эти препараты будут лишены эффекта вазоконстрикции. Еще один класс лекарственных средств будущего – антагонисты рецепторов CGRP – основного нейромедиатора мигрени (первый представитель этого класса препаратов уже доступен в Европе).

Купирование приступа мигрени обычно лежит во главе угла терапевтической тактики при данном заболевании. При этом профилактические мероприятия в межприступный период большинством авторов рассматриваются как те или иные немедикаментозные методы: соблюдение диеты, мероприятия по нормализации режима сон – бодрствование и другие рекомендации по предотвращению ситуаций, приводящих к развитию мигренозной атаки.

Такому подходу также способствует недооценка клиницистами тяжести последствий мигренозной атаки для больного. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что риск инсульта значительно повышен только при мигрени с аурой и частотой атак более 12 в год. Предположительно, риск инсульта больше связан с частотой аур, а не атак как таковых, что увеличивает клиническое значение ауры без головной боли.

Одним из способов профилактики мигренозного инсульта является обязательное использование профилактической терапии при частых приступах мигрени с аурой.

По данным R.B. Lipton et аl. (2001, 2002) (рис. 3), около 50% лиц с мигренью имеют показания для превентивного медикаментозного лечения и лишь 5% получают его.

Показания для превентивного лечения мигрени включают в себя:
• частые (не менее 3 в месяц) тяжелые приступы мигрени с нарушением состояния пациента в межприступный период и качества его жизни в целом; к таким нарушениям относятся: эмоциональные (депрессия, повышенная тревога), вегетативные (панические атаки, гипервентиляционный синдром) расстройства, нарушения ночного сна, дисфункция перикраниальных мышц;
• наличие в анамнезе мигренозных статусов, тяжелое постиктальное состояние;
• сочетание мигрени с абузусной головной болью (АГБ), связанной с приемом препаратов для купирования мигренозных атак.

В качестве превентивной терапии применяют β-адреноблокаторы, антиконвульсанты (вальпроевая кислота, топирамат), антидепрессанты (трициклические, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), блокаторы кальциевых каналов.

Ежедневный бесконтрольный прием анальгетиков приводит к лекарственной болезни, которая наблюдается у 20% населения развитых стран, одним из проявлений которой является АГБ. АГБ занимает третье место по частоте после головной боли напряжения и мигрени. Распространенность АГБ среди пациентов специализированных центров головной боли достигает 10%, а в популяции составляет 1%. В новой редакции Международной классификации головной боли (2004) АГБ впервые выделена в самостоятельный раздел, что дополнительно подчеркивает важность проблемы. Злоупотребление обезболивающими препаратами является также одним из основных факторов хронизации первичных форм головной боли. Современные принципы лечения АГБ включают в себя три принципа:
• отмену «виновного» препарата;
• детоксикацию, проводимую парентерально с использованием таких препаратов, как дексаметазон, амитриптилин, эрготамин и др.;
• обязательное назначение профилактической противомигренозной терапии.

Все эти мероприятия следует осуществлять одновременно. Предикторами возврата АГБ являются высокие дозы обезболивающих препаратов (более 30 доз в месяц), другие зависимости пациента (курение, злоупотребление алкоголем), а также сохранение паттерна хронической боли через 2 месяца после отмены «виновного» препарата и детоксикации.

В отличие от эпилепсии, при которой каждый эпилептический припадок как бы «прокладывает дорогу развитию следующего», у лиц с мигренью далеко не во всех случаях можно говорить о нарастании частоты и тяжести припадков. У пациентов без превентивного лечения терапевтическая тактика сводится лишь к купированию начинающихся и развившихся мигренозных атак. Тем не менее, у определенного процента больных мигренью без превентивного лечения наблюдается прогрессирование ухудшения в виде увеличения частоты и тяжести мигренозных атак.

Эта группа больных, по нашему мнению, нуждается в более углубленном обследовании для исключения мигралепсии или других вариантов коморбидности мигрени с эпилепсией. В алгоритме обследования этих пациентов целесообразны проведение ЭЭГ-мониторинга и ЭЭГ-видеомониторинга во время мигренозной атаки, а также анамнестический поиск других пароксизмов с их возможным мониторированием.

Таким образом, показания для превентивного медикаментозного лечения мигрени достаточно широки, и у многих больных, не получающих такого лечения, качество жизни ухудшается из-за частых и тяжелых мигренозных атак.

Среди препаратов 1-й линии для превентивного лечения мигрени выделяют β-блокаторы, флунаризин и антиконвульсанты, среди которых наибольшую эффективность при профилактике мигренозных атак показали вальпроевая кислота и топирамат (табл. 3).

Бета-блокаторы достаточного эффективны при превентивном лечении мигрени, однако их применение значительно ограничивается гипотензивным эффектом, который обусловливает невозможность их применения у лиц с пониженным, а иногда и нормальным, давлением. Именно такие пациенты составляют большинство больных мигренью.

Флунаризин – блокатор кальциевых каналов с преимущественным действием на сосуды головного мозга. Ингибируя поступление кальция в клетки гладкой мускулатуры сосудов, устраняет спазм мозговых сосудов, улучшает мозговое кровообращение и преду­преждает гипоксию мозга. Оказывает антигистаминный эффект и уменьшает возбудимость вестибулярного аппарата. Препарат не зарегистрирован в Украине.

Применение антиконвульсантов для превентивного лечения мигрени более распространено в США и Канаде. На долю антиконвульсантов приходится 1/3 всего профилактического лечения мигрени, в то время как в странах Европы (Евросоюза) – лишь 5%. Хотя, как видно из таблицы 2, эффективность антиконвульсантов и, особенно, препарата депакин, доказанная многоцентровыми исследованиями, составляет 70-80% (показатель снижения частоты приступов более чем на 50%).

Необходимо отметить, что эффективность и безопасность применения вальпроевой кислоты для профилактического лечения мигрени доказаны в многочисленных многоцентровых контролируемых плацебо исследованиях. Подобные испытания проводятся с конца 90-х годов прошлого столетия, преимущественно в США и Канаде. Возможность использования вальпроевой кислоты для профилактики мигренозных атак была впервые замечена Welch et al. в 1975 г., затем отмечались некоторые работы, подтверждающие ее применение при частых приступах мигрени. Эти наблюдательные исследования послужили основанием для дальнейших исследований.

Вначале было доказано, что вальпроевая кислота (депакин) в дозе 800 мг/сут достоверно снижает частоту мигренозных атак в сравнении с плацебо. Следующим этапом многоцентровых исследований вальпроевой кислоты при мигрени было исследование эффективности различных доз препарата. При сравнении доз 500, 1000, 1500 мг было обнаружено, что наибольший профилактический эффект имеет доза препарата 1000 мг/сут. При этом необходимо отметить, что дальнейшее увеличение дозы не повышало эффективность препарата. Действенность вальпроевой кислоты при лечении мигрени в суточной дозе 1500 мг была ниже, чем при дозировке 1000 мг/сут и сопоставима с дозой 500 мг/сут (рис. 4).

Однако при применении дозы 1000 мг наблюдалось большее количество побочных эффектов, которые приводили к отмене терапии пациентами самостоятельно.

Анализ переносимости препаратов вальпроевой кислоты показал, что побочные эффекты при их применении для профилактического лечения мигрени встречаются даже реже, чем у больных эпилепсией. Приверженность к терапии в течение года отмечалась у 70% больных, получавших препарат, приблизительно у 10% пациентов он был отменен из-за неэффективности и только у 20% – из-за различных побочных эффектов или по другим причинам. Переносимость и эффективность вальпроевой кислоты была столь высока, что 40% остались привержены терапии на протяжении трех лет (рис. 5).

В этом анализе также подтверждается целесообразность применения вальпроевой кислоты (препарата депакин) в дозе 500-1000 мг/сут для профилактического лечения мигрени. Увеличение дозы приводит к ухудшению переносимости без возрастания терапевтического эффекта.

И наконец, в дальнейших многоцентровых исследованиях показано, что применение пролонгированных форм вальпроевой кислоты имеет такую же эффективность и переносимость, но при этом более удобно для пациента.

Необходимо отметить, что при использовании вальпроевой кислоты пролонгированного действия наблюдается повышение эффекта в зависимости от продолжительности терапии, что делает ее применение более целесообразным для профилактического лечения мигрени.

Таким образом, можно считать доказанной эффективность применения препарата депакин для профилактического лечения мигрени в дозе
500-1000 мг/сут, при этом предпочтительно применение форм препарата замедленного высвобождения (например, депакина хроно).

Эффективность вальпроевой кислоты для лечения мигрени во многом обусловлена ГАМК-ергическим действием вальпроата как противоэпилептического препарата. Применение антиконвульсантов для профилактического лечения мигрени в Украине единично и, безусловно, является перспективным направлением в терапии таких больных.

У лиц с коморбидностью эпилепсии и мигрени при выборе ПЭП следует учитывать также их противомигренозное действие и рекомендовать ПЭП широкого спектра действия, обладающие значительным противомигренозным эффектом.

Также необходимо учитывать лекарственное взаимодействие антиконвульсантов с препаратами для купирования мигренозной атаки. Так, например, салицилаты конкурируют за связывающие белки плазмы крови, что способствует увеличению свободной фракции фенитоина в плазме, но при этом снижению содержания общего фенитоина.

Совместный прием вальпроевой кислоты и аспирина значительно усиливает высвобождение вальпроевой кислоты из связанного с белками состояния, что увеличивает концентрацию препарата в плазме крови и может привести к развитию дозозависимых побочных эффектов вальпроевой кислоты, а в некоторых случаях, и к интоксикации (при применении больших доз вальпроатов). Другие группы нестероидных противовоспалительных препаратов несколько увеличивают концентрацию вальпроатов, но значительно меньше, чем салицилаты.

Таким образом, несмотря на то что на этапе возникновения первых пароксизмов часто необходима дифференциальная диагностика мигренозных атак и эпилептических припадков, необходимо помнить о высокой коморбидности этих патологических состояний, что косвенно свидетельствует о возможности наличия у них общих звеньев патогенеза. Диагностика коморбидности мигрени и эпилепсии, по нашему мнению, недостаточна. Такая гиподиагностика чаще всего обусловлена преобладанием одного из патологических состояний в определении тяжести состояния больного, либо недостаточной диагностикой эпилепсии и, особенно, мигрени, а также, в той или иной степени, недооценкой клиницистами возможности их коморбидности.

При установлении коморбидности мигрени и эпилепсии целесообразно назначение препаратов, влияющих на оба патологических состояния. Если одного лекарственного средства недостаточно, комбинирование назначенных препаратов необходимо осуществлять с учетом их лекарственного взаимодействия.

Список литературы находится в редакции.