Новое в психиатрии

Ведущий рубрики: Костюченко Станислав Иванович – кандидат медицинских наук, психиатр Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика

Адрес для корреспонденции: stask@i.kiev.ua

Со времени публикации диагностических критериев ныне действующих классификаций МКБ-10 (1992) и DSM-IV (1994) накопилось много новых сведений, которые расширяют знания о психических расстройс­твах. Среди замечаний и предложений часто отмечается, что подходы, лежащие в основе МКБ-10 и DSM-IV, «недружелюбны» к новым генетическим и нейровизуализационным данным. Кроме того, благодаря многочисленным клиническим испытаниям и эпидемиологическим исследованиям, собраны наблюдения, которые уточняют проявления и течение психических расстройств, что должно найти свое отражение в диагностических критериях. В данном обзоре внимание будет уделено трем недавним публикациям, которые касаются дискуссии о будущих разделах классификации психотических расстройств, депрессий и расстройств личности.

В статье W.T. Carpenter «Anticipating DSM-V: Should Psychosis Risk Become a Diagnostic Class?» сентябрьского выпуска журнала Schizophrenia Bulletin (2009, 35 (5): 841-843) обсуждается возможность появления в DSM-V новой диагностической категории – продромальной стадии психотических расстройств. В настоящее время эксперты обмениваются мнениями по поводу этой проблемы, но пока еще вопрос о необходимости введения нового диагностического класса не стоит.

В разных странах проведены исследования, посвященные раннему выявлению риска развития психотических состояний. Есть сообщения о том, что клинические интервенции могут замедлить или предотвратить развитие психоза, однако, несмотря на слабую доказательную базу и противоречивость результатов, раннее выявление, лечение и профилактика психотических расстройств являются важной клинической проблемой. Что должны обязательно учитывать диагностические критерии продромальной стадии психотического расстройства? Во-первых, ряд прогностических факторов: случаи психических заболеваний в семейном анамнезе и биологические маркеры психозов (однако не следует забывать и о психопатологических проявлениях). Во-вторых, адекватную оценку продолжительности продромальных симптомов, чтобы, с одной стороны, исключить попадание в эту группу лиц с шизотипическим или другими расстройствами, с другой стороны – лиц, у которых уже развился психоз. В первом случае ранние интервенции не могут принести пользы. В группу лиц с продромальными симптомами включают пациентов с риском развития не только психотического, но и аффективных расстройств. Так или иначе, исход продромального состояния может быть различным, в том числе и выздоровление.

Создание диагностической категории продромальных психотических расстройств поднимает целый ряд непростых вопросов. Насколько надежны и валидны критерии таких состояний? Продромальные проявления возникают не только при шизофрении и психозах, поэтому необходимо разрабатывать диагностические критерии для продромальных проявлений других диагностических групп, но исследования продромальных состояний в основном сосредоточены на психотических расстройствах и практически отсутствуют данные о продромальных проявлениях при других психических заболеваниях. Кроме того, феномены, схожие с психотическими, довольно распространены. Диагноз психического заболевания и начало лечения могут стигматизировать и нанести вред многим лицам. Начало лечения антипсихотическими средствами часто ассоциируется с нежелательными побочными эффектами. В таком случае перед клиницистом стоят две взаимоисключающие цели: как можно более раннее выявление болезни со скорейшим началом лечения и традиционное требование в медицине – «не навреди».

При разработке лечения продромальных состояний настоятельно рекомендуется определить: эффективны ли ранние интервенции (возможно, за несколько лет до начала психоза) и насколько благоприятно они изменяют дальнейшее течение заболевания.

♦ ♦ ♦

Валидность концепции рекуррентного депрессивного расстройства до сих пор остается дискуссионной. В статье K.S. Jacob «Major depression: revisiting the concept and diagnosis», опубликованной в журнале Advances in Psychiatric Treatment (2009, 15: 279-285), освещен ряд проблем, которые касаются классификации депрессий, и предложены рекомендации для ее улучшения.

Концепция рекуррентного депрессивного расстройства, с одной стороны, поддерживается выявлением возможного биологического субстрата этого расстройства, хроническим течением и его рецидивирующим характером, доказанной эффективностью лечения антидепрессантами; с другой стороны, биологические нарушения при рекуррентной депрессии не всегда воспроизводятся в исследованиях, испытания антидепрессантов указывают на высокие уровни спонтанных ремиссий или ответа на плацебо, в то время как клинически это расстройство отличается большой гетерогенностью.

В 60-е годы прошлого века депрессию классифицировали в категориях психотическая/невротическая и эндогенная/реактивная. Психотическую и эндогенную депрессию зачастую рассматривали как синонимы, так же как невротическую и реактивную. Дифференциальная диагностика депрессий учитывала их остроту, тяжесть, психомоторную заторможенность, суточные колебания, потерю веса, нарушения сна, наличие симптомов тревоги, идей самообвинения, а также связь со стрессом.

В 70-80-е годы XX века в основу разработки операциональных диагностических критериев был положен принцип их надежности для психиатрических диагнозов, что воспринималось психиатрическим сообществом как значительный прогресс. В предложенной в 1980 г. DSM-III схеме для диагностики депрессии был использован описательный подход, подчеркивалась надежность операциональных критериев, ответы на многие неразрешенные вопросы были опущены, и эта схема вскоре стала новым диагностическим стандартом.

В настоящее время классификации DSM-IV и МКБ-10 являются продолжением такого подхода. Депрессия представлена в трех диагностических категориях: рекуррентное депрессивное и дистимическое расстройства и расстройс­тво адаптации. В DSM-IV особо выделена тяжелая депрессия с меланхолическими чертами. В МКБ-10 сделан шаг вперед – депрессивный эпизод в зависимости от количества симптомов классифицируется как легкий, умеренный или тяжелый.

Фармацевтическая индустрия быстро адаптировала новый стандарт диагностики рекуррентного депрессивного расстройства в ка­чес­тве теста для назначения лечения антидепрессантами. Эф­фективны оказались СИОЗС, их использование в клинической практике возросло, поскольку они, в отличие от трициклических антидепрессантов, не вызывали серьезных побочных действий, таких как седация и антихолинергические эффекты. Простота их применения снизила роль трудоемких психотерапевтических вмешательств.

В большом количестве недавних исследований установлено, что исход рекуррентного депрессивного расстройства у стационарных пациентов хуже, чем у тех, кто проходил амбулаторное лечение. В некоторых работах подчеркивались большой уровень спонтанных ремиссий и улучшений при приеме плацебо, особенно при легких и средней тяжести депрессиях, недостаточность имеющихся генетических доказательств для диагноза рекуррентной депрессии.

Большинство психиатров, работающих с этой группой пациентов, признают ее большую гетерогенность по клиническим проявлениям, наличию стресса, навыков справляться с заболеванием и по ответу на лечение. Лица, страдающие депрессией с меланхолическими чертами, обязательно требуют терапии антидепрессантами. У пациентов с хорошей преморбидной адаптацией большую роль в лечении играют психотерапевтические вмешательства.

При разработке классификации депрессии в будущем автор предлагает учесть следующее.

1. Недостатки существующих критериев: диагностическим критериям рекуррентного депрессивного расстройства соответствуют лица с тяжелыми и легкими формами депрессии. Диагноз депрессии должен предлагать направления для ее лечения. Несколько отдельных диагностических категорий в зависимости от тяжести депрессии могут быть более эффективны для клинической практики, нежели одна категория.

2. Использование лонгитудинальных и поперечных характеристик полезно для разграничения различных типов депрессий. Современная концепция рекуррентного депрессивного расстройства недостаточно учитывает такие факторы, как черты личности, навыки адаптации, возраст начала и длительность заболевания, наличие стресса, его тип и тяжесть, указания на депрессии в семейном анамнезе.

3. Роль психотерапии в лечении депрессии состоит в следующем. Необходимо рекомендовать под­держивающую и когнитивно-поведенческую терапию при депрессии без меланхолических черт, легких и умеренных депрессиях, депрессиях продолжительностью менее одного месяца, у лиц с хорошим преморбидным функционированием и при наличии стресса.

Симптомы депрессии могут быть вызваны заболеванием мозга, тяжелым стрессом или быть реакцией на сложные жизненные обстоятельс­тва. У одного пациента возможна комбинация всех этих причин. Излишнее подчеркивание роли антидепрессантов снижает значение необходимости психосоциального лечения при депрессии, ответственность пациента за перемену собственных взглядов и отношений, образа жизни.

Выделение нескольких типов депрессии указывает на необходимость вновь обратиться к проблемам этиологии, клинической картины лонгитудинальных проявлений, течения и исхода депрессии. Несомненно, что для разработки новой классификации депрессий необходимы доказательства, полученные в результате исследований.

♦ ♦ ♦

Недостатки концепции классификации расстройств личности в DSM-IV и МКБ-10 хорошо известны и давно обсуждаются: проявления различных расстройств личности могут присутствовать у одного и того же лица; пациенты, которым поставлен диагноз определенного расстройства личности, выявляют чрезмерную гетерогенность симптоматики; произвольная трактовка патологического и «нормального» функционирования личности; большая распространенность диагноза «другое личностное расстройство». В статье A.E. Skodol и D.S. Bender «The Future of Personality Disorders in DSM-V?», опубликованной в Am J Psychiatry (2009, 166: 388-391), представлена многоуровневая модель оценки расстройств личности, которая позволит при оказании помощи учитывать характерологические и психопатологические проявления у данной категории па­циентов. Эта модель создана на основании данных литературы и в настоящее время проходит апробацию в клинических условиях, чтобы предложить ее для будущей редакции классификации.

Многоуровневая модель оценки расстройств личности состоит из пяти компонентов:
• общая оценка функционирования личности – от нормального до сниженного;
• описание прототипов расстройств личности;
• оценка черт личности, которые не включают прототип расстройства;
• общие критерии расстройств личности, составляющие тяжелые нарушения и препятствующие самовыражению и интег­рации в межличностных от­но­ше­ни­ях;
• оценка адаптационного функционирования личности.