скрыть меню
Разделы: Обзор

Новое в психиатрии

18_02.jpg

Ведущий рубрики: Костюченко Станислав Иванович – кандидат медицинских наук, психиатр Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика

Адрес для корреспонденции: stask@i.kiev.ua

Со времени публикации диагностических критериев ныне действующих классификаций МКБ-10 (1992) и DSM-IV (1994) накопилось много новых сведений, которые расширяют знания о психических расстройс­твах. Среди замечаний и предложений часто отмечается, что подходы, лежащие в основе МКБ-10 и DSM-IV, «недружелюбны» к новым генетическим и нейровизуализационным данным. Кроме того, благодаря многочисленным клиническим испытаниям и эпидемиологическим исследованиям, собраны наблюдения, которые уточняют проявления и течение психических расстройств, что должно найти свое отражение в диагностических критериях. В данном обзоре внимание будет уделено трем недавним публикациям, которые касаются дискуссии о будущих разделах классификации психотических расстройств, депрессий и расстройств личности.

В статье W.T. Carpenter «Anticipating DSM-V: Should Psychosis Risk Become a Diagnostic Class?» сентябрьского выпуска журнала Schizophrenia Bulletin (2009, 35 (5): 841-843) обсуждается возможность появления в DSM-V новой диагностической категории – продромальной стадии психотических расстройств. В настоящее время эксперты обмениваются мнениями по поводу этой проблемы, но пока еще вопрос о необходимости введения нового диагностического класса не стоит.

В разных странах проведены исследования, посвященные раннему выявлению риска развития психотических состояний. Есть сообщения о том, что клинические интервенции могут замедлить или предотвратить развитие психоза, однако, несмотря на слабую доказательную базу и противоречивость результатов, раннее выявление, лечение и профилактика психотических расстройств являются важной клинической проблемой. Что должны обязательно учитывать диагностические критерии продромальной стадии психотического расстройства? Во-первых, ряд прогностических факторов: случаи психических заболеваний в семейном анамнезе и биологические маркеры психозов (однако не следует забывать и о психопатологических проявлениях). Во-вторых, адекватную оценку продолжительности продромальных симптомов, чтобы, с одной стороны, исключить попадание в эту группу лиц с шизотипическим или другими расстройствами, с другой стороны – лиц, у которых уже развился психоз. В первом случае ранние интервенции не могут принести пользы. В группу лиц с продромальными симптомами включают пациентов с риском развития не только психотического, но и аффективных расстройств. Так или иначе, исход продромального состояния может быть различным, в том числе и выздоровление.

Создание диагностической категории продромальных психотических расстройств поднимает целый ряд непростых вопросов. Насколько надежны и валидны критерии таких состояний? Продромальные проявления возникают не только при шизофрении и психозах, поэтому необходимо разрабатывать диагностические критерии для продромальных проявлений других диагностических групп, но исследования продромальных состояний в основном сосредоточены на психотических расстройствах и практически отсутствуют данные о продромальных проявлениях при других психических заболеваниях. Кроме того, феномены, схожие с психотическими, довольно распространены. Диагноз психического заболевания и начало лечения могут стигматизировать и нанести вред многим лицам. Начало лечения антипсихотическими средствами часто ассоциируется с нежелательными побочными эффектами. В таком случае перед клиницистом стоят две взаимоисключающие цели: как можно более раннее выявление болезни со скорейшим началом лечения и традиционное требование в медицине – «не навреди».

При разработке лечения продромальных состояний настоятельно рекомендуется определить: эффективны ли ранние интервенции (возможно, за несколько лет до начала психоза) и насколько благоприятно они изменяют дальнейшее течение заболевания.

♦ ♦ ♦

Валидность концепции рекуррентного депрессивного расстройства до сих пор остается дискуссионной. В статье K.S. Jacob «Major depression: revisiting the concept and diagnosis», опубликованной в журнале Advances in Psychiatric Treatment (2009, 15: 279-285), освещен ряд проблем, которые касаются классификации депрессий, и предложены рекомендации для ее улучшения.

Концепция рекуррентного депрессивного расстройства, с одной стороны, поддерживается выявлением возможного биологического субстрата этого расстройства, хроническим течением и его рецидивирующим характером, доказанной эффективностью лечения антидепрессантами; с другой стороны, биологические нарушения при рекуррентной депрессии не всегда воспроизводятся в исследованиях, испытания антидепрессантов указывают на высокие уровни спонтанных ремиссий или ответа на плацебо, в то время как клинически это расстройство отличается большой гетерогенностью.

В 60-е годы прошлого века депрессию классифицировали в категориях психотическая/невротическая и эндогенная/реактивная. Психотическую и эндогенную депрессию зачастую рассматривали как синонимы, так же как невротическую и реактивную. Дифференциальная диагностика депрессий учитывала их остроту, тяжесть, психомоторную заторможенность, суточные колебания, потерю веса, нарушения сна, наличие симптомов тревоги, идей самообвинения, а также связь со стрессом.

В 70-80-е годы XX века в основу разработки операциональных диагностических критериев был положен принцип их надежности для психиатрических диагнозов, что воспринималось психиатрическим сообществом как значительный прогресс. В предложенной в 1980 г. DSM-III схеме для диагностики депрессии был использован описательный подход, подчеркивалась надежность операциональных критериев, ответы на многие неразрешенные вопросы были опущены, и эта схема вскоре стала новым диагностическим стандартом.

В настоящее время классификации DSM-IV и МКБ-10 являются продолжением такого подхода. Депрессия представлена в трех диагностических категориях: рекуррентное депрессивное и дистимическое расстройства и расстройс­тво адаптации. В DSM-IV особо выделена тяжелая депрессия с меланхолическими чертами. В МКБ-10 сделан шаг вперед – депрессивный эпизод в зависимости от количества симптомов классифицируется как легкий, умеренный или тяжелый.

Фармацевтическая индустрия быстро адаптировала новый стандарт диагностики рекуррентного депрессивного расстройства в ка­чес­тве теста для назначения лечения антидепрессантами. Эф­фективны оказались СИОЗС, их использование в клинической практике возросло, поскольку они, в отличие от трициклических антидепрессантов, не вызывали серьезных побочных действий, таких как седация и антихолинергические эффекты. Простота их применения снизила роль трудоемких психотерапевтических вмешательств.

В большом количестве недавних исследований установлено, что исход рекуррентного депрессивного расстройства у стационарных пациентов хуже, чем у тех, кто проходил амбулаторное лечение. В некоторых работах подчеркивались большой уровень спонтанных ремиссий и улучшений при приеме плацебо, особенно при легких и средней тяжести депрессиях, недостаточность имеющихся генетических доказательств для диагноза рекуррентной депрессии.

Большинство психиатров, работающих с этой группой пациентов, признают ее большую гетерогенность по клиническим проявлениям, наличию стресса, навыков справляться с заболеванием и по ответу на лечение. Лица, страдающие депрессией с меланхолическими чертами, обязательно требуют терапии антидепрессантами. У пациентов с хорошей преморбидной адаптацией большую роль в лечении играют психотерапевтические вмешательства.

При разработке классификации депрессии в будущем автор предлагает учесть следующее.

1. Недостатки существующих критериев: диагностическим критериям рекуррентного депрессивного расстройства соответствуют лица с тяжелыми и легкими формами депрессии. Диагноз депрессии должен предлагать направления для ее лечения. Несколько отдельных диагностических категорий в зависимости от тяжести депрессии могут быть более эффективны для клинической практики, нежели одна категория.

2. Использование лонгитудинальных и поперечных характеристик полезно для разграничения различных типов депрессий. Современная концепция рекуррентного депрессивного расстройства недостаточно учитывает такие факторы, как черты личности, навыки адаптации, возраст начала и длительность заболевания, наличие стресса, его тип и тяжесть, указания на депрессии в семейном анамнезе.

3. Роль психотерапии в лечении депрессии состоит в следующем. Необходимо рекомендовать под­держивающую и когнитивно-поведенческую терапию при депрессии без меланхолических черт, легких и умеренных депрессиях, депрессиях продолжительностью менее одного месяца, у лиц с хорошим преморбидным функционированием и при наличии стресса.

Симптомы депрессии могут быть вызваны заболеванием мозга, тяжелым стрессом или быть реакцией на сложные жизненные обстоятельс­тва. У одного пациента возможна комбинация всех этих причин. Излишнее подчеркивание роли антидепрессантов снижает значение необходимости психосоциального лечения при депрессии, ответственность пациента за перемену собственных взглядов и отношений, образа жизни.

Выделение нескольких типов депрессии указывает на необходимость вновь обратиться к проблемам этиологии, клинической картины лонгитудинальных проявлений, течения и исхода депрессии. Несомненно, что для разработки новой классификации депрессий необходимы доказательства, полученные в результате исследований.

♦ ♦ ♦

Недостатки концепции классификации расстройств личности в DSM-IV и МКБ-10 хорошо известны и давно обсуждаются: проявления различных расстройств личности могут присутствовать у одного и того же лица; пациенты, которым поставлен диагноз определенного расстройства личности, выявляют чрезмерную гетерогенность симптоматики; произвольная трактовка патологического и «нормального» функционирования личности; большая распространенность диагноза «другое личностное расстройство». В статье A.E. Skodol и D.S. Bender «The Future of Personality Disorders in DSM-V?», опубликованной в Am J Psychiatry (2009, 166: 388-391), представлена многоуровневая модель оценки расстройств личности, которая позволит при оказании помощи учитывать характерологические и психопатологические проявления у данной категории па­циентов. Эта модель создана на основании данных литературы и в настоящее время проходит апробацию в клинических условиях, чтобы предложить ее для будущей редакции классификации.

Многоуровневая модель оценки расстройств личности состоит из пяти компонентов:
• общая оценка функционирования личности – от нормального до сниженного;
• описание прототипов расстройств личности;
• оценка черт личности, которые не включают прототип расстройства;
• общие критерии расстройств личности, составляющие тяжелые нарушения и препятствующие самовыражению и интег­рации в межличностных от­но­ше­ни­ях;
• оценка адаптационного функционирования личности.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2009 Год

Содержание выпуска 7 (18), 2009

Содержание выпуска 6 (17), 2009

Содержание выпуска 5 (16), 2009

Содержание выпуска 3 (14), 2009

Содержание выпуска 2 (13), 2009

Содержание выпуска 1 (12), 2009

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.