Демиелинизирующие заболевания ЦНС

В настоящее время одной из актуальных проблем современной неврологии являются изучение и разработка новых методов лечения заболеваний, связанных с разрушением миелиновой оболочки нервной клетки, так называемых демиелинизирующих заболеваний. Связано это с тем, что в последнее время наблюдается отчетливый рост числа случаев данных заболеваний.

Миелин – особый вид клеточной мембраны, окружающей отростки нервных клеток, в основном аксоны. Основные функции миелина: питание аксона, изоляция и ускорение проведения нервного импульса, а также опорная и барьерная функции. По химическому составу миелин – это липопротеидная мембрана, состоящая из бимолекулярного липидного слоя, расположенного между мономолекулярными слоями белков, спирально закрученная вокруг интернодального сегмента нервного волокна.

Разрушение миелина является универсальным механизмом реакции нервной ткани на повреждение. Болезни миелина подразделяют на две основные группы – миелинопатии и миелинокластии. Миелинопатии связаны с биохимическим дефектом строения миелина, как правило, генетически обусловленным. В основе миелинокластических (демиелинизирующих) заболеваний лежит разрушение нормально синтезированного миелина под влиянием как внешних, так и внутренних различных воздействий. Подразделение на две группы весьма условно, так как первые клинические проявления миелинопатий могут быть связаны с воздействием различных внешних факторов, а миелинокластии, вероятнее всего, развиваются у предрасположенных лиц [10].

Термин «демиелинизирующее» имеет два значения. Одно из них можно использовать для любого заболевания, поражающего белое вещество мозга, будь то новообразование инфаркт или другая патология. Другое, более правомочное использование этого термина, подчеркивает поражение преимущественно миелина, оставляя клетки относительно интактными. К таким морфологическим характеристикам истинного демиелинизирующего процесса относятся отсутствие вторичной валлеровской дегенерации (из-за относительной сохранности осевых цилиндров), инфильтрация воспалительными клетками периваскулярных участков и часто околовенозный характер распространения демиелинизации.

Демиелинизирующие заболевания ЦНС – неоднородная группа заболеваний, которые характеризуются преимущественным поражением белого вещества ЦНС. Этиопатогенетически данные заболевания можно подразделить на несколько групп [11].

I. Заболевания приобретенного характера, преимущественно связанные с демиелинизацией (миелинокластии).
А. Заболевания с воспалительной демиелинизацией:
• идиопатические (рассеянный склероз [РС], диффузный склероз, оптикомиелит, острый поперечный миелит и др.);
• постинфекционного и поствакцинального происхождения (острый рассеянный энцефаломиелит, острый геморрагический лейкоэнцефалит и др.).
Б. Заболевания, связанные с прямой вирусной инфекцией (подострый склерозирующий панэнцефалит, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия).
В. Заболевания с метаболической демиелинизацией (центральный понтинный миелинолиз, болезнь Маркиафавы–Биньями, В12-дефицитное состояние и др.).
Г. Заболевания с ишемической и постаноксической демиелинизацией (болезнь Бинсвангера, постаноксическая энцефалопатия).

II. Заболевания наследственного характера, преимущественно связанные с дисмиелинизацией (миелинопатии).
А. Лейкодистрофии.
Б. Болезнь Канавана.
В. Болезнь Александера и др.
Г. Аминоацидурии (фенилкетонурия и др.)

Заболевания, представленные в пункте IA , имеют отличительную особенность – вероятную аутоиммунную этиологию. Все остальные – четко установленный и уникальный этиологический фактор.

Демиелинизирующие заболевания могут иметь прогрессирующее, острое монофазное или ремиттирующее течение. Демиелинизация ЦНС бывает
монофокальной (при наличии одного очага), мультифокальной или диффузной. В МКБ-10 данные заболевания кодируются в разных рубриках. Так, заболевания из пункта IБ рассматриваются как медленные вирусные инфекции ЦНС и кодируются в соответствующей рубрике (А81), а заболевания из пункта II – в разделе «Нарушения обмена веществ» (Е70-Е90) [11].

В данной статье остановимся на описании клинической картины идиопатических демиелинизирующих заболеваний. Учитывая наличие достаточного количества современной литературы, описывающей течение РС, особого внимания заслуживает ряд миелинокластических заболеваний, описания которых недостаточно освещены в медицинской литературе. Речь идет о болезнях, которые могут быть классифицированы как особые варианты РС, которые в МКБ-10 представлены в разделе «Болезни нервной системы»: оптиконевромиелит, или болезнь Девика (G36.0), диффузный склероз Шильдера (G37.0), концентрический склероз Бало (G37.5), склероз Марбурга (G36.8).

Оптиконевромиелит (болезнь Девика)

Особый вариант РС описан Девиком (Devic) в 1894 г. и получил название «оптикомиелит Девика». Болезнь Девика – редкое аутоиммунное заболевание ЦНС, в которой очаги воспаления и повреждения миелина затрагивают почти исключительно оптический нерв и спинной мозг (поперечный миелит на уровне грудных, реже шейных сегментов) [1]. Некоторые авторы разделяют синдром Девика (как вариант РС) и собственно болезнь (морфологически и клинически отличную от РС) [11]. Другие считают это синонимами одного и того же заболевания. В литературе имеются сообщения о том, что перед возникновением неврологических симптомов имел место продромальный период в виде лихорадки, инфекции и других аутоиммунных состояний, таких как системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит, синдром Шегрена [2]. Демиелинизирующее поражение зрительных нервов и спинного мозга может происходить одновременно или последовательно [8]. Возникает временная слепота, иногда постоянная, в одном или обоих глазах. Также наблюдаются различная степень пареза или паралича в ногах, потеря чувствительности и/или дис-функция мочевого пузыря и кишечника вследствие повреждения спинного мозга. Полная клиническая картина болезни может проявиться в течение
8 недель [7]. Течение болезни у взрослых чаще многофазное с периодами обострения и ремиссии и, в отличие от РС, более тяжелое. Патоморфологически очаги демиелинизации при этом заболевании близки к РС, но иногда встречаются нетипичные для последнего диффузные воспалительные изменения с выраженным отеком ткани мозга и в редких случаях – с геморрагиями. Данные МРТ и аутопсии свидетельствуют о возможности образования бляшек не только в спинном мозге и зрительных нервах, но и в перивентрикулярном белом веществе, редко – в стволе мозга и мозжечке [10]. По данным МРТ, поражения спинного мозга носят больше некротический характер и затрагивают не менее трех сегментов [1]. Недавнее определение в сыворотке крови больных aquaporin-4 антител (AQP) (специфических IgG) четко дифференцирует оптиконевромиелит от РС [3-5]. Кроме этого, в клинике, в отличие от РС, начало заболевания приходится на более старший возраст, чаще болеют женщины, и в спинномозговой жидкости наблюдается плеоцитоз с повышенным содержанием белка без олигоклональных антител [7]. Повторные исследования уровня специфических IgG позволяют наблюдать ответ на лечение и в целом мониторировать заболевание [6].

На сегодняшний день общепринятого стандарта в лечении синдрома Девика нет. Обычно применяют симптоматическое и поддерживающее лечение. Возможно назначение кортикостероидов. В лечении острого демиелинизирующего энцефаломиелита используют кортикостероидные препараты, внутривенное введение иммуноглобулина и метилпреднизолона.

Синдром Девика во многих случаях приводит к летальному исходу. Острый демиелинизирующий энцефаломиелит у части пациентов заканчивается полным или почти полным выздоровлением, в некоторых случаях сохраняются остаточные явления. В тяжелых случаях острый демиелинизирующий энцефаломиелит также может приводить к летальному исходу.

Болезнь Девика у детей встречается редко. В отличие от взрослых, у детей клиническое течение заболевания однофазное, без рецидивов, при своевременном начале приема кортикостероидов и иммунодепрессивной терапии отмечается благоприятный прогноз [7, 9].

Диффузный периаксиальный склероз

Синонимы: болезнь Шильдера (P. Schilder, 1912), периаксиальный энцефалит Шильдера, диффузный склероз нервной системы, прогрессирующая мозговая лейкопатия, диффузный прогрессирующий склеротический периаксиальный энцефалит, прогрессирующая склеротическая энцефалолейкопатия, периаксиальный диффузный лейкоэнцефалит, симметричный интерглобулярный склероз. Это демиелинизирующее заболевание из группы прогрессирующих лейкоэнцефалитов.

Морфологическую основу болезни составляет диффузная демиелинизация, происходящая главным образом в белом веществе головного мозга с последующим разрастанием глии. Формируются один или чаще два симметричных обширных (обычно не менее 3 х 2 см) очагов в области семиовального центра [11]. Осевые цилиндры страдают, но в нерезкой степени, позднее происходит их гибель. Пролиферация глии приводит к склерозу, очаги которого заметны и макроскопически на вскрытии. Кроме полушарий мозга, в процесс вовлекаются мозжечок, варолиев мост, продолговатый мозг. Этиология заболевания не установлена. Предполагается инфекционно-аллергическая природа лейкоэнцефалита. Дискутируется вопрос о связи РС с диффузным склерозом, который рассматривается как вариант РС в детском возрасте [8, 11].

Заболевают лица обоего пола, чаще в возрасте 8-15 лет, хотя возможно развитие болезни и у взрослых, нарастание болезни, как правило, постепенное, но может быть и острым, продолжительность от нескольких месяцев до нескольких лет. Заболеванию обычно предшествуют черепно-мозговые травмы, профилактические прививки, инфекции. Клиническая картина полиморфна, но все же имеются характерные признаки.

У взрослых и детей клинические проявления значительно отличаются. У взрослых заболевание манифестирует психическими нарушениями по шизофреноподобному типу с изменениями личности, поведения, расстройствами высших корковых функций, галлюцинаторным и психотическим синдромами. Медленно нарастают нарушения высших мозговых функций (аграфия, афазия, алексия, апраксия), пространственной ориентировки, расстройства схемы тела. Через 2-3 месяца от начала заболевания в неврологическом статусе выявляются гиперкинезы в виде миоклоний, торсионного спазма, гемибализма. В это же время возникают судорожные и малые эпилептические припадки, постоянные парциальные судорожные припадки типа кожевниковской эпилепсии. В дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания, гиперкинезы ослабевают, однако начинают нарастать явления паркинсонизма и дистонические нарушения вплоть до децеребрационной ригидности. Экстрапирамидные расстройства обычно сочетаются с выраженными вегетативными нарушениями – сальностью лица, слюнотечением, гипергидрозом, вазомоторной лабильностью, тахикардией, тахипноэ. Из черепных нервов чаще всего страдает II пара, что приводит к снижению зрения, атрофии зрительных нервов вплоть до слепоты, иногда наблюдаются застойные диски зрительных нервов. В некоторых случаях снижение зрения и даже слепота носят центральный характер вследствие поражения затылочной доли. Сохранность зрачковых реакций при амаврозе – весьма характерный симптом болезни Шильдера. В меньшей степени поражается по центральному типу слух. Глубокие пирамидно-экстрапирамидные парезы полностью обездвиживают больного. Присоединяются судорожные припадки (часто джексоновского типа). В спинномозговой жидкости изменений чаще не обнаруживают. Наблюдается центральный тетрапарез, псевдобульбарный паралич. В терминальной стадии наступают обездвиженность, слепота, глухота, кахексия.

У детей начало заболевания нередко бывает острым с подъемом температуры тела, головной болью, рвотой. Затем ребенок становится вялым, обедняется речь, возникают нарушения поведения, приступы возбуждения сменяются периодами заторможенности. Снижается слух, нарушается зрение, развиваются мозжечковые симптомы, спастический гемипарез, локальные судороги, затем миоклонические судороги всего тела. У детей течение заболевания неуклонно прогрессирующее, чаще подострое с длительностью до одного года, у взрослых – хроническое (до 10-15 лет).

При жизни диагноз поставить трудно. Следует обращать внимание на прогрессирующий характер заболевания, многообразие неврологических симптомов, выявленные участки пониженной плотности в веществе головного мозга (чаще в лобных и затылочных долях) при компьютерной томографии. Дифференциальный диагноз проводят с опухолями мозга, вирусным энцефалитом, подострым склерозирующим панэнцефалитом. Гепатоцеребральную дистрофию отличает нарушение обмена меди и наличие кольца Кайзера–Флейшера. Этиопатогенетического лечения не существует. Рекомендуется назначение массивных доз кортикостероидных гормонов или АКТГ, бета-интерферона или иммуносупрессивной терапии. Из симптоматических средств показаны миотонолитические препараты, при необходимости – противосудорожные.

Концентрический склероз Бало

Концентрический склероз, или болезнь Бало (энцефалит периаксиальный концентрический), является неуклонно прогрессирующим демиелинизирующим заболеванием лиц молодого возраста [10]. Некоторые авторы рассматривают его, также как и болезнь Девика, не как отдельную нозологическую единицу, а как вариант РС [11], хотя в МКБ-10 они кодируются в самостоятельных подрубриках. Это демиелинизирующее заболевание клинически сходно с болезнью Шильдера (центральные параличи и парезы, гиперкинезы, эпилептические припадки, расстройства зрения, психические нарушения). Прижизненная диагностика возможна при помощи МРТ и биопсии мозга [11]. Зоны демиелинизации и ремиелинизации расположены концентрически или хаотично, а большие очаги демиелинизации – преимущественно в белом веществе лобных долей, иногда с вовлечением серого вещества. Прогноз заболевания крайне неблагоприятен. В лечении используют активную иммуносупрессию, что делает прогноз не столь фатальным [10].

Склероз Марбурга

Склероз Марбурга – злокачественный вариант РС, описанный как прогрессирующее заболевание с острым началом, преимущественным поражением ствола мозга, крайне злокачественный, с быстро прогрессирующим (неремиттирующим) течением и смертельным исходом в течение нескольких месяцев. Помимо ствола мозга, множественные очаги демиелинизации при этом заболевании часто локализуются в зрительных нервах и шейном отделе спинного мозга. Патоморфологические очаги демиелинизации при болезни Марбурга характеризуются быстрым развитием дегенерации аксонов, иногда некрозом. Активная иммуносупрессия в ряде случаев способствует наступлению ремиссии, что подтверждает общность болезни Марбурга и РС.

Следует отметить, что очаги демиелинизации в ЦНС довольно часто выявляют у больных с системной красной волчанкой, первичным синдромом Шегрена с васкулитами различного генеза и другими системными аутоиммунными заболеваниями. Разрушение миелина и развитие аутоиммунных реакций на его компоненты наблюдают при многих сосудистых и паранео-пластических процессах в ЦНС, что следует учитывать при проведении дифференциального диагноза.

Литература

1. Huynh W., Cordato D.J., Kehdi E. et al. // C J Clin Neurosci. – 2008. – Vol. 15 (12). – P. 1315-1322.
2. Ghezzi A., Bergamaschi R., Martinelli V. et al. // J Neurol. – 2004. – Vol. 251 (1). – P. 47-52.
3. Jordan B., Eger K., Kornhuber M.E., Zierz S. // Fortschr Neurol Psychiatr. – 2008. – Vol. 76 (1). – P. 21-27.
4. Wingerchuk D.M., Weinshenker B.G. // Curr Treat Options Neurol. – 2008. – Vol. 10 (1). – P. 55-66.
5. Lana-Peixoto M.A. // Arq Neuropsiquiatr. – 2008. – Vol. 66 (1). – P. 120-138.
6. Weinstock-Guttman B., Miller C., Yeh E. et al. // Mult Scler. – 2008. – Vol. 14 (8). – P. 1061-1067.
7. Bencherif M.Z., Karib H., Tachfouti S., Guedira K., Mohcine Z. // J Fr Ophtalmol. – 2000. – Vol. 23 (5). – P. 488-490.
8. Руководство по неврологии по Адамсу и Виктору. Морис Виктор, Алан Х. Роппер. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006, 680 с.
9. Satoh J.I., Obayashi S., Misawa T. et al. // Neuropathology. – 2008. – Apr 7.
10. Гусев Е.И., Бойко А.Н. Consilium-Medicum. – 2000. – Т. 2, №2.
11.Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы / Под ред. В.Н. Штока, О.С. Левина. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – 520 с.