Новое в психиатрии

Ведущий рубрики: Костюченко Станислав Иванович – кандидат медицинских наук, психиатр Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика

Адрес для корреспонденции: stask@i.kiev.ua

Фармакогенетика в психитрии, пожалуй, является самой молодой областью исследований, возникшая в последнее десятилетие. Фармакогенетические исследования предполагают поиск индивидуализированного или персонифицированного лечения, полагаясь на генетический профиль пациента, который определяет метаболизм препаратов определенными ферментами. Фармакогенетические исследования наиболее активно проводятся при изучении депрессивных расстройств, но попытки определить их более эффективное лечение с учетом генетических вариантов пока не увенчались успехом по причине гетерогенности данной патологии и множества факторов, которые им сопутствуют. Исследователи M. Ising, S. Lucae, E.B. Binder et al. из Института психиатрии Макса Планка (Мюнхен, Германия) разработали мультилокусную модель ответа на лечение антидепрессантами, описав свою работу в статье «A genomewide association study points to multiple loci that predict antidepressant drug treatment outcome in depression», опубликованной в Arch Gen Psychiatry (2009; 66 (9): 966-975).

Исследователи провели анализ взаимосвязи генетических и клинических факторов при фармакотерапии депрессии у 339 стационарных больных. Это была репликация Систематизированного исследования альтернатив в лечении депрессии (STAR*D), проходившего в США, в котором участвовали 832 амбулаторных пациента. Ответ на лечение у пациентов классифицировался как ранний (снижение тяжести симптомов на 25% через две недели лечения), обычный (снижение тяжести симптомов на 50% через 5 недель лечения) и рецидив симптомов. Полиморфизм единичного нуклеотида (ПЕН) не прогнозировал результат лечения.

Однако при дальнейшем анализе информации о ПЕН у 310 па­циентов исследователи смогли классифицировать больных по ряду генетических факторов. «Лучшими» аллелями были: гены, связанные с метаболическими и сердечно-сосудистыми расстройствами, которые часто сопутствуют депрессии; влияющие на развитие нервной системы эфрин А5 и нейрегулин-1; гены, участвующие в ГАМК-ергической нейротрансмиссии. Наличие сопутствующих тревожных расстройств не зависело от генетических маркеров.

Эти данные из крупной клинической выборки указывают на то, что, полагаясь на один или несколько генетических факторов, трудно прогнозировать ответ на лечение антидепрессантами. Оценка генетических маркеров важна при прогнозировании исхода лечения таких заболеваний, как, к примеру, рак. Однако с депрессией связано множество генетических факторов и факторов окружающей среды, а также сложность их взаимодействия. И хотя такие исследования представляются важными и интересными, в настоящее время еще не идет речь о рутинном их использовании в практике.

♦ ♦ ♦

За последние 25 лет прошлого столетия возросло рекреационное употребление марихуаны во всем мире. Способность вызывать психотические симптомы обычно связывают с дельта-9- тетрагидроканнабинолом (ТГК), концентрация которого в гашише составляет 2-4%. Однако недавно на рынке уличных наркотиков Великобритании появился новый вид марихуаны – синсемилла, или скунс, содержание ТГК в котором достигает 12-18%. Есть сообщения о потенциально высоком вреде этого наркотика для психического здоровья. M. Forti, C. Morgan, P. Dazzan et al. в статье «High-potency cannabis and the risk of psychosis», опубликованной в British Journal of Psychiatry (2009; 195: 488-491), сравнили паттерны и типы употребления марихуаны у 280 лиц с первым эпизодом психоза (коды МКБ-10 – F20-F29 и F30-F33) и в выборке здоровых лиц из 174 человек в качестве контроля, которые по месту жительства, полу, возрасту, образованию и занятости соответствовали группе пациентов. Одной из целей исследования было найти подтверждение гипотезы о том, что употребление марихуаны высокой крепости связано с высоким риском развития психоза.

Более половины участников основной группы (57%, n = 159) хотя бы раз в жизни употребляли марихуану по сравнению со 109 (63%) лицами – контрольной. В основной группе 59% пациентов принимали марихуану в течение более пяти лет против 38% (n = 41) – в контрольной (отношение шансов [ОШ] 2,4). При поверке каждый день ОШ развития психоза у лиц, которые употребляли марихуану, возрастал до 6,7. ОШ при приеме скунса составило 8,1. При сравнении с употреблявшими марихуану ОШ принимавших скунс составило 5,7, а при его ежедневном приеме ОШ возникновения психоза было 12,1.

Хотя данное исследование имеет ряд недостатков, в частности, подбор участников как в основной, так и контрольной группах, его результаты перекликаются с результатами популяционных исследований, которые указывают на то, что употребление марихуаны подростками повышает в два раза риск развития психоза, а также с данными экспериментальных испытаний, показавших, что прием ТГК увеличивает высвобождение дофамина в полосатом теле, что может лежать в основе позитивных психотических симптомов. Кроме того, развитие психоза у лиц из основной группы не может быть объяснено только употреблением марихуаны, и также не вполне понятны причины того, что среди пациентов употреблялись более крепкие виды марихуаны (скунс).

К сожалению, прежние исследования взаимосвязи между приемом марихуаны и психозами не собирали достаточно информации о паттернах употребления или крепости марихуаны. Данное исследование впервые указало на больший риск психоза среди тех, кто чаще употребляет марихуану и скунс, по сравнению с теми, кто изредка курит гашиш.

♦ ♦ ♦

Результаты многих эпидемиологических исследований, проведенных в развитых странах, указывают на то, что существующие службы охраны психического здоровья часто не соответствуют запросам лиц, страдающих психическими расстройствами. Так, в Ве­ли­кобритании, согласно популяционным исследованиям, критериям депрессии соответствуют до 12% населения, лишь немногие (около 45%) обращаются за помощью и лишь 24% получают какое-либо лечение. Одним из объяснений этому является то, что лица с легкими формами расстройств не желают обращаться в службы, которые рассчитаны для людей, страдающих тяжелыми и хроническими расстройствами. G. Andrews, N. Titov, G. Schwenck в статье «Untreated depression in the community» (Psychiatric Bulletin 2009; 33: 407-408) сообщили о неожиданных результатах исследования запросов лиц, страдающих социальной фобией, в программе лечения посредством Интернета.

Авторы провели набор участников для контролируемого испытания эффективности лечения социальной фобии при помощи Интернета. При анализе обращений за помощью оказалось, что значительная часть лиц с социальной фобией, обращавшихся в программу лечения, страдали тяжелой или умеренной депрессией. Из 557 человек тяжелая депрессия была диагностирована у 81 (14,5%), суицидальные намерения в настоящее время – у 184 (33%) и злоупотребление наркотиками – у 9 (1,6%). Анализ указывал на то, что в интернет-программу лечения социальной фобии лица, страдавшие депрессией, обращались в 7 раз чаще, чем лица с социофобией, причем тяжесть состояния обратившихся коррелировала с желанием пройти непосредственное интервью со специалистом. Авторы пришли к заключению, что для многих лиц, которые страдают различными психическими расстройствами, Интернет стал ресурсом, посредством которого можно искать профессиональную помощь, что следует учитывать при разработке мер по улучшению доступности психиатрических служб, поскольку подобные интернет-программы могут быть первым шагом на пути для обращения за профессиональной помощью.

♦ ♦ ♦

В журнале Psychiatric Services опубликована статья R. Mojtabai «Americans' attitudes toward psychiatric medications: 1998-2006» (2009; 60: 1015-1023), в которой изложены результаты исследований изменения отношения к психотропным средствам среди населения США. Выборку составили участники общих американских опросов 1998 (n = 1387) и 2006 гг. (n = 1437). В исследованиях сравнивались их мнения о пользе и риске приема психотропных препаратов, а также готовность принимать их в гипотетических ситуациях, которые включают в себя симптомы панических атак или депрессии, трудности справляться со стрессом или наличие трудностей в жизни.

Общественное мнение о пользе и риске психотропных средств стало более предпочтительным за период с 1998 по 2006 гг. В опросе 2006 г. больше участников, чем в 1998 г., считали, что эти препараты помогают людям преодолевать повседневный стресс (83,4 против 77,8%), упрощают взаимоотношения в семье и с друзьями (75,9 против 68,4%) и помогают людям чувствовать себя лучше (68,0 против 60,1%). В 2006 г. общество выражало большую готовность принимать психотропные препараты по сравнению с 1998 г. при трудностях в своей жизни (29,1 против 23,3%), в преодолении жизненных стрессов (46,6 против 35,5%), при депрессии (49,1 против 41,2%) и при панических атаках (63,7 против 55,6%). Мнения относительно риска приема психотропных средств за этот период не изменились: четверть американцев считают, что эти препараты опасны для организма, приблизительно 45% уверены, что они мешают выполнению повседневных занятий. За последнее десятилетие мнение о психотропных средствах у американцев стало более благосклонным, и люди выражают большую готовность принимать их. Эти изменения, вероятно, можно объяснить продолжающимся ростом применения психотропных препаратов, который будет продолжается и в дальнейшем.