Сергей Маляров: «Наилучший эффект в лечении тревожных расстройств достигается психотерапией и медикаментозными методами...»

Каждому из нас знакомы ощущение беспокойства за состояние собственного здоровья и здоровья наших близких или, возможно, желание помыть руки, придя с улицы домой, проверить, были ли отключены электроприборы и т. д. Между тем, в международных классификациях болезней целые рубрики посвящены разнообразным тревожным (ТР) и обсессивно-компульсивному расстройствам (ОКР). Где же грань между физиологическим проявлением тревоги и ТР?

Каковы принципы лечения таких расстройств?

От каких препаратов можно ожидать большего эффекта? Каковы данные доказательной медицины по этому поводу? На эти и другие вопросы отвечает заведующий консультативным отделением Киевской психоневрологической больницы № 2, кандидат медицинских наук Сергей Александрович Маляров.

– Сергей Александрович, как вы думаете, почему проблема ТР так актуальна сегодня в Украине?

– Причин тому очень много. В первую очередь, следует отметить экономическую актуальность этой проблемы. По отчетам Мирового банка, эмоциональные расстройства, в том числе депрессии и тревожные расстройства, по количеству случаев нетрудоспособности к 2010 г. выйдут на первое место, опережая сердечно-сосудистые заболевания. Культура населения в Украине растет, и, соответственно, растет обращаемость к врачам различного профиля. В том числе и по проблемам, связанным с аффективностью. Я уже не раз говорил, и на страницах вашего журнала тоже, о том, что в Украине в 2005 г. было проведено международное эпидемиологическое исследование под эгидой ВОЗ, по результатам которого от 20 до 25% населения Украины соответствуют развернутому диагнозу по МКБ-10 депрессии и тревожных расстройств, личностных расстройств и злоупотребления психоактивными веществами. По отчетам наших диспансеров, депрессией старадает до 1% населения, а тревожными расстройствами – и того меньше. Это тоже делает данную проблему чрезвычайно актуальной.

И, наконец, я абсолютно убежден в том, что частота обращаемости к врачам соматического профиля связана не столько с фактом самого заболевания, сколько с наличием тревоги и беспокойства у пациента. В свое время в Америке было проведено исследование, инициированное одной страховой компанией, озабоченной тем, что определенная часть потребителей страховки обращалась более 5 раз за год (для них это значительная цифра!) с новыми страховыми случаями к врачам-терапевтам. В результате исследования оказалось, что 80% выплат компании приходилось на услуги по обращениям всего 10-15% потребителей. Когда этих людей обследовали скрининговыми инструментами на предмет наличия тревоги и депрессии, оказалось, что 80% из них имели тревожные (на то время невротические) и депрессивные расстройства, и именно с этим связана их высокая обращаемость к соматическим врачам.

– Какие существуют терапевтические подходы к лечению ТР?

– Еще не так давно, лет 10-15 назад, считалось, что основным лечением группы невротических тревожных расстройств, полностью покрывающим потребности пациентов, является исключительно психотерапевтический подход в широком понимании этого слова – от психодинамических методик и психоанализа, до суггестивных методов психотерапии. Фармакологическое лечение считалось либо неэффективным, либо даже, по некоторым утверждениям, вредным. Но ведь все зависит от того, о каком фармакологическом лечении идет речь. Я далек от утверждения, что надо противопоставлять биологические методы психотерапевтическим, наоборот, считаю, что при нынешних возможностях фармакологического лечения можно ожидать значительно большего эффекта от сопутствующей психотерапии. Раньше такое противопоставление в самом деле имело место, потому что те противотревожные средства, которые существовали, имели мощное седативное действие. А когда человек седирован, то о каком активном участии в психотерапевтическом процессе и о каком психотерапевтическом эффекте может идти речь?.. На сегодняшний день все радикально поменялось, и седация давно уже не является обязательной в лечении тревоги, а лекарственные средства с доказанной эффективностью по отношению к тревожным расстройствам, как правило, не обладают седативным действием.

Сложность диагностики и терапии таких расстройств заключается в том, что существует естес­твенное проявление тревоги, связанное с ощущением внутреннего напряжения, позволяющего испытывать мотивацию и инициативу, чтобы это напряжение снять. Это – чисто психологическое понятие, не имеющее отношения к психиатрии. Таким образом, тревога является нормальным механизмом функционирования. Тревога, мешающая адаптации, усиливающая дезадаптацию, – это болезненное состояние. Большинство врачей-терапевтов и невропатологов ставят такие диагнозы, как «вегетососудистая дистония», «диэнцефальный синдром», «хронический колит», «пароксизмальная тахикардия», якобы имеющие отношение к соматическому началу. По современным представлениям, основой таких функциональных состояний являются именно вегетативные расстройства, связанные с эмоциональным напряжением. Теоретически мы знаем, что «все болезни от нервов», и хотя это утверждение скорее философски-юмористического плана, на самом деле, исследования показывают, что при первичном обращении к врачам соматического профиля более 50% пациентов не имеют объективной соматической патологии. То есть в большинстве случаев за этим стоят некие функциональные нарушения. С точки зрения психологии и физиологии, ничего удивительного в этом нет. На самом деле, тревога не является реакцией личности на внешние обстоятельства. Напротив, тревога, осознаваемая как чрезмерная и болезненная, – это всегда реакция на состояние телесных функций. Получается своего рода замкнутый круг: с одной стороны, вегетативные расстройс­тва непосредственно связаны с эмоциональным состоянием, с другой – тревога – лишь «отражение» вегетативных нарушений. Таким образом, терапия вегетативных расстройств должна быть направлена на то, чтобы разрубить Гордиев узел между тревогой и вегетативными нарушениями.

Еще раз хотелось бы подчеркнуть, что психотерапевтические подходы по-прежнему являются важнейшими, но не единственными в лечении тревожных расстройств, и я готов утверждать об одинаковой ценности и важности как медикаментозного, так и психотерапевтического подходов по разъединению тревоги и вегетативных дисфункций и их нормализации. Более того, наилучший эффект в лечении тревожных расстройств достигается психотерапией и медикаментозными методами.

– Может ли наличие соматического заболевания повлиять на выбор терапевтического подхода в лечении ТР?

– Во всем мире в рекомендациях говорится о том, что наличие сопутствующего соматического заболевания, или, скорее, соматических жалоб, резко снижает вероятность диагностики у такого больного депрессивных и тревожных расстройств. А сочетание тревожного расстройства и соматического заболевания синергически усиливает дезадаптирующие проявления каждого из них. Таким образом, сам факт наличия соматического коморбидного заболевания предполагает более раннее и агрессивное назначение противотревожной терапии, даже если симптомы тревоги не достигают степени, достаточной для выставления самостоятельного диагноза (т. н. подпороговый уровень симптоматики).

В контексте данной проблемы необходимо отметить, что любой врач соматического профиля (поскольку к психиатру такие больные обращаются крайне редко) должен иметь достаточный уровень знаний, чтобы разъяснить пациенту, что с ним происходит. Даже при наличии явных симптомов тревоги большинство врачей считает, что раз пациент обратился по поводу соматического неблагополучия, то лечить надо именно его. В связи с этим мы имеем следующую ситуацию: человек приходит к специалисту, скажем, с жалобами на боли в спине. И даже когда пациент вслух говорит о том, что у него есть эмоциональные проблемы – плохое настроение или ощущение тревоги, специалист считает такое проявление беспокойства совершенно естественным, забывая при этом, что, согласно рекомендациям ВОЗ, болезнью считается состояние, связанное с социальной и/или физической дезадаптацией человека в окружающей среде. Поэтому задача врача в том, чтобы оценить не «понятность» реакции пациента, а дезадаптирующие свойства сопутствующей или первичной тревоги, усугубляющей соматическое заболевание и нарушающей социальное функционирование больного. Проще говоря, врач должен определить, есть ли симптомы тревоги, и если они есть, то требуется ли терапевтическое вмешательство и, если требуется, то какое именно.

– Чем должен руководствоваться врач, отдавая предпочтение тем или иным методам терапии ТР?

– В первую очередь, принципиально важным является положение о том, что выбор терапии, будь то психотерапия или фармакологическое лечение, или комбинация того и другого, что предпочтительно во многих случаях, – это должен быть выбор пациента. На деле мы регулярно сталкиваемся с тем, что врач, не глядя на больного, выписывает рецепт на препарат или направление к психотерапевту по поводу наличия определенного симптома. И вроде как он хорошо сделал, разобрался в ситуации, но он не спросил предпочтения пациента. В таких случаях – грош цена этим назначениям, потому что врач не озаботился вопросом, хочет ли больной принимать медикаменты, будет ли привержен лечению, пойдет ли на сеанс к психотерапевту. Между тем, пациент может с предубеждением относиться к психотерапии, или, наоборот, считать, что все лекарства опасны и вызывают зависимость, не говоря уже о неких психотропных препаратах, когда само слово «психотропный» уже звучит как угроза.

Однако следует учитывать еще один фактор выбора терапии – это предпочтения и опыт врача. У него, как правило, есть собственные представления, не противоречащие существующим алгоритмам, касательно последовательности включения того или иного метода терапевтического воздействия. Трудность состоит в том, что представления врача должны совпасть с предпочтениями пациента. И в случаях, когда они не совсем совпадают, врач должен уметь подстроить свои назначения в интересах больного.

По характеру существующих в мире рекомендаций видно многообразие предлагаемых биологических способов лечения, и сам факт этого разнообразия говорит о том, что свидетельства об эффективности данного лечения не всегда убедительны. В связи с этим современные рекомендации основаны не на том, чтобы перечислить, какой препарат в каком случае следует применять, а на описании того, на чем основан выбор рекомендуемого лекарственного средства. В клинических испытаниях препарат оценивается по эффективности влияния на симптом. В реальной клинической практике лечения пациента с тревожным расстройством основания для выбора терапии должны быть принципиально иными: в первую очередь, важны не одномоментная эффективность, а показатели долгосрочного эффекта поддержания ремиссии и переносимость препарата.

Говоря об эффективности терапии, исходя из современных рекомендаций, надо выбирать те способы, которые наиболее отличаются от эффекта плацебо. Известно, что при депрессии – высокий эффект плацебо, а в лечении группы тревожных расстройств он еще выше. И поскольку терапия тревожных состояний должна быть продолжительной, полагаться на лечение, которое имеет сильный эффект внушения, очень сложно. Плацебо эффект имеет свойство нивелироваться, и достаточно быстро. Одно дело, клиническое испытание длительностью 4 недели, другое – рекомендуемое лечение более года.

– Какова же обычно продолжительность лечения таких расстройств на практике?

– Продолжительность терапии ТР и ОКР должна быть еще более длительной, чем при депрессии. Активное лечение необходимо осуществлять даже у первично обратившегося больного до полного устранения симптоматики, а это от 4 до 12 недель для большинства ТР и не менее 16 – для ОКР. Но важно не абсолютное количество недель, а максимальное устранение симптомов тревоги, то есть достижение полноценной ремиссии. В отношении ОКР довольно трудно говорить о полном устранении симптомов, – в данном случае речь идет о восстановлении социального функционирования, которому не мешают остающиеся у больного явления навязчивости и сомнений. И начиная с этого момента необходимо продолжать поддерживающее лечение не менее года для ТР и 1,5-2 года – для ОКР.

– Существуют ли различия в дозах, рекомендуемых для лечения ТР и ОКР, по сравнению, например, с депрессией?

– При назначении антидепрессантов, которые являются стандартными препаратами первой линии в лечении тревожных расстройств, дозировки должны быть максимально высокими, как минимум, не меньше средней терапевтической дозы. То есть лечение должно быть даже более агрессивным, чем в случае депрессивного состояния. В особенности этот касается ОКР. Но не секрет, что в реальной практике врачи часто назначают минимальную стартовую дозировку препарата, и из разных соображений – переносимости, договоренности с больным и даже экономической целесообразности – придерживаются этой дозировки на всех этапах лечения. Как правило, такое лечение, в особенности продолжительное, недостаточно эффективно. Иногда назначение минимальных доз мотивируют нежеланием усиливать проблемы непереносимости. Но если лекарственное средство недостаточно хорошо переносится, это становится очевидным в течение первых 2-3 недель. Если больной успешно принимает препарат и не отмечает побочных явлений на протяжении этого времени, то в 80% случаев можно утверждать, что он будет придерживаться рекомендованного режима терапии.

Справедливости ради надо заметить, что есть отсроченные побочные явления, к которым при лечении антидепрессантами относятся прибавка в весе и сексуальная дисфункция. На этом основании больные могут отменять терапию и через год. Все остальные нежелательные явления – разнообразные холинергические ощущения, сердечно-сосудистые проблемы, резкое увеличение веса, – становятся очевидными в первые 2-3 недели и не могут являться причиной понижения дозировки в дальнейшем. Таким образом, как и при депрессии, для поддерживающей терапии необходимо сохранять те же дозы, которые были эффективны при активном лечении, а именно средние и выше средних, а в случае терапии ОКР – максимальные из указанных в инструкции. К примеру, если мы говорим о таких препаратах, как пароксетин, флуоксетин, то дозировки должны продолжительное время быть не менее 40-60 мг/сут. Если говорить о флувоксамине – это не меньше 200 мг/сут для лечения ОКР. Также следует помнить о том, что для профилактики раннего чрезмерного серотонинергического действия дозировку наращивают в течение 2-3 недель, начиная с 50 мг, далее – 100, 150 и до 200 мг/сут.

Отдельно следует указать группу пожилых пациентов, которые особенно часто подвержены тревожным расстройствам. Эти больные очень чувствительны к побочным явлениям и у большинства из них снижена функция печени и почек. Есть общие рекомендации назначать щадящие дозировки, а для некоторых препаратов, таких, например, как пароксетин, доза должна быть в среднем в два раза меньше, чем рекомендуемая. Пароксетин известен тем, что у пожилых людей он хуже проходит почечную фильтрацию и может влиять на качество функционирования почек. Поэтому применение пароксетина не всегда уместно у этой категории больных.

– Как быть в случаях, когда проводимая терапия недостаточно эффективна?

– В таких случаях нужно переключать пациента на другой препарат, что, однако, должно сопровождаться определенными правилами. Если мы можем утверждать, что пациент получал максимально переносимые дозировки, указанные в инструкции, на протяжении достаточного количества времени, тогда препарат можно назвать неэффективным и переключаться. А когда речь идет о недостаточном эффекте через 2 недели, в большинстве случаев это все-таки проблема неправильного назначения терапии. Препарат нельзя назвать неэффективным, а состояние резистентным, лишь потому, что через 2 недели не был получен ожидаемый эффект – для этого должно пройти не менее 8 недель. На сегодняшний день в доказательной медицине проведено очень мало исследований по поводу переключения на другой препарат в терапии тревожных расстройств. Существует грандиозное исследование STAR*D, в котором подробно разрабатывались вопросы недостаточной эффективности лечения, сроков и способов переключения при депрессии. Касательно терапии собственно тревожных расстройств, в настоящее время нет достаточных указаний, что делать, если симптоматика устойчива.

Для повышения эффективности терапии применяется еще один метод – потенцирование – усиление действия одного препарата посредством назначения другого. К потенцированию прибегают большинство врачей при лечении ТР, когда назначают серотонинергический антидепрессант как основной препарат выбора в комбинации с бензодиазепинами. Применяя такие методы, следует помнить о существенных недостатках, связанных с применением бензодиазепинов, таких как быстрое развитие толерантности к их терапевтическому действию, тяжелые осложнения, высокий риск формирования зависимости и потенциальный летальный исход при передозировке. Синдром отмены этих препаратов может сопровождаться различными желудочно-кишечными расстройствами, повышенным потоотделением, тремором, повышенной сонливостью, головокружением, головными болями, непереносимостью резкого звука и запаха, беспокойством, бессонницей, раздражительностью, тревогой, шумом в ушах и деперсонализационными ощущениями. А тяжелые осложнения отмены бензодиазепинов могут включать выраженную и продолжительную депрессию, галлюцинации, продолжительный шум в ушах, опистотонус, хореоатетоз, миоклонус и причудливые непроизвольные мышечные движения.

– Говоря о терапии тревожных расстройств, вы часто относите ОКР к отдельному заболеванию. Оно чем-то существенно отличается от остальных ТР?

– На мой взгляд, соединение невроза навязчивых состояний с другими ТР вообще несколько искусственно. ОКР стоит в стороне по многим причинам. Взять хотя бы тот факт, что первые признаки терапевтического эффекта при адекватно проводимом лечении отмечаются в два раза позже, чем при любом другом аффективном расстройстве, в том числе и тревожном. Если первые признаки эффективности терапии депрессии наступают через 2-4 недели, рассчитывать на эффект терапии тревожных расстройств можно к 6-8-й неделе, то эффект лечения ОКР можно оценивать только начиная с 6-10-й недели. И дело тут не в сложности влияния на симптомы тревоги, как может показаться на первый взгляд. Наличие навязчивых мыслей, с которыми человек не может справиться, порождает вторичную тревогу, необычайно сильную, которая преодолевается только совершением ритуала или другого компульсивного действия. Поэтому тревога, даже будучи ведущей с точки зрения декомпенсации, не является патогенетической сутью данной болезни.

Современные нейровизуализационные исследования позволяют высказать предположение о локализации нарушений при этих состояниях в области головки хвостатого ядра, globus pallidus или орбитально-фронтальной зоны. Это соответствует представлениям о расстройствах, связанных с корково-подкорковыми нарушениями и поражением базальных ганглиев. Существует два очевидных доказательства значения системы серотонина при развитии ОКР. Речь идет о наличии значительного количества серотонинергических проводящих путей в соединении фронтальной коры и базальных ганглиев, а также о том, что большинство препаратов, обладающих терапевтическим эффектом при ОКР, оказывают мощное серотонинергическое действие.

– Каковы данные доказательной медицины по этому поводу?

– Обращаясь к данным доказательной медицины, мы можем наблюдать интересный факт. Если ставить вопрос об эффективности препарата как степени его влияния на симптом, оказывается, что нет ни одного антипсихотика, эффективнее другого, в лечении симптомов, а не больного шизофренией, нет ни одного антидепрессанта, эффективнее другого, в лечении депрессивного расстройства – одинаковое влияние оказывают трициклические, серотонинергические антидепрессанты, двойного спектра действия и др. Они различаются только по переносимости.И лишь при одном заболевании – ОКР – препараты даже одного класса могут отличаться по эффективности в отношении собственно симптомов навязчивости, что также может являться косвенным свидетельством его исключительности.

Согласно данным доказательной медицины, эффективностью в терапии ОКР обладают только серотонинергические антидепрессанты. Один из них – кломипрамин – трициклический антидепрессант с преимущественно серотонинергическим действием. Существует огромная доказательная база относительно эффективности кломипрамина при навязчивостях, но тут возникают проблемы переносимости. Как любой трициклик, кломипрамин обладает значительным количеством побочных эффектов, которые негативно влияют на качество жизни больных и могут стать причиной прекращения терапии. А в свете того, что лечение ОКР длится довольно долго, применение кломипрамина связано с определенными неудобствами. Однако то, что кломипрамин оказывает положительный терапевтический эффект при ОКР, а другие стандартные трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы – нет, свидетельствует, что необходимым свойством препарата для купирования ОКР является способность подавлять захват серотонина. Метаанализ всех исследований по сравнению кломипрамина и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) с плацебо при лечении ОКР показал, что во всех испытаниях результаты применения активного лекарственного средства были выше. Наиболее убедительные статистические различия были показаны в отношении кломипрамина и флувоксамина. И поскольку СИОЗС являются наиболее безопасными антидепрессантами, то относительно высокий риск возможного возникновения осложнений при применении кломипрамина должен быть оправдан подтверждением его вероятной большей эффективности. При этом в двух исследованиях было продемонстрировано, что флувоксамин по оказываемому эффекту не уступал кломипрамину.

Таким образом, можно говорить, что все высокопотенцированные СИОЗС обладают большей эффективностью в лечении ОКР, чем любые другие препараты – трициклики и даже антидепрессанты двойного спектра действия. Из этой группы, по данным доказательной медицины, наиболее эффективным оказался феварин. Кроме того, у феварина есть свойство, которым не обладает ни один другой антидепрессант: он действует на так называемые сигма-рецепторы, которые косвенно участвуют в регуляции выделения дофамина во внеклеточное пространство. На сегодняшний день клиническое значение этого действия обсуждается. Возможно, именно сочетание регуляторного механизма собственно прямого мощнейшего серотонинергического эффекта и косвенной дофаминергической коррекции и послужило тому, что феварин занимает особое место в лечении навязчивостей.

Данные, полученные в результате последних исследований, говорят о том, что терапия ОКР, вероятно, должна быть комбинированной. На сегодняшний день, и это отражено в рекомендациях, для лечения ОКР в сочетании с кломипрамином или феварином эффективно назначение современных антипсихотиков, таких как рисперидон, оланзапин и амисульприд в небольших дозировках. По всей видимости, небольшие дозы атипиков воздействуют на механизм компульсивности и обсессии как нарушения последовательности мышления. Однако атипик является не центром лечения, а лишь дополнением к антидепрессанту. В завершение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что сочетанное использование медикаментозного лечения и психотерапии, по всей видимости, является наиболее многообещающим для улучшения клинического состояния большинства пациентов.

Подготовила Мария Добрянская