Новое в психиатрии

Ведущий рубрики: Костюченко Станислав Иванович – кандидат медицинских наук, психиатр Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика

Адрес для корреспонденции: stask@i.kiev.ua

M. Davidson et al. в исследовании EUFEST (Cognitive effects of antipsychotic drugs in first-episode schizophrenia and schizophreniform disorder: A randomized, open-label clinical trial), опубликованном в American Journal of Psychiatry (2009), пришли к заключению, что когнитивное снижение, которое проявляется от легких до умеренных отклонений от психометрических норм, присутствует у многих, но не у всех пациентов, страдающих шизофренией. Они провели крупное мультицентровое рандомизированное испытание, в котором сравнивалось влияние галоперидола и антипсихотиков II поколения на познавательные функции у пациентов с шизофрениформным расстройством и шизофренией.

Авторы исследования высказали ряд критических замечаний относительно результатов клинических испытаний эффективности антипсихотиков в американском проекте CATIE, где было установлено, что антипсихотик I поколения перфеназин (этаперазин) в малой, но эффективной дозе вызывает относительно немного побочных эффектов, и настолько же эффективен, как и антипсихотики II поколения при психотических и когнитивных симптомах. Критика была относительно того, что этаперазин испытывался в группе хронических пациентов и в настоящее время редко используется. В европейском исследовании галоперидол сравнивался в низкой, но эффективной дозе (1-4 мг в день) с четырьмя антипсихотиками II поколения у 498 пациентов. Испытание завершили 286 пациентов на протяжении 6 месяцев и были обследованы с помощью нейропсихологических тестов. Средняя дневная доза антипсихотиков составляла: 2,5 мг галоперидола, 455 мг амисульприда, 12 мг оланзапина, 458 мг кветиапина и 98 мг зипразидона. Когнитивное улучшение наблюдалось во всех пяти группах, без различий между группами, и лишь умеренно было связано с улучшением психотических симптомов. Пациенты со значительным когнитивным снижением в начале показывали большее улучшение когнитивных нарушений.

В данном испытании для уменьшения когнитивного снижения при шизофрениформном расстройстве и первом эпизоде шизофрении антипсихотик I поколения был настолько же эффективен, как и антипсихотики II поколения. В более ранних исследованиях, указывавших на когнитивное снижение при применении галоперидола, использовали более высокие дозы препарата, что в свою очередь требовало более частого применения антихолинергических препаратов, которые также усиливают когнитивное снижение. Основной вывод статьи заключается в том, что клиницисты не должны основывать свой выбор антипсихотика II поколения исключительно на предположении о том, что они имеют превосходство в воздействии на когнитивные функции.

♦ ♦ ♦

Английские исследователи (Pratt J.P., Chandler-Oatts J. et al.) провели обзор литературы относительно методов быстрой транквилизации, к которым прибегают в ситуациях, требующих достижения немедленного контроля ажитации, агрессии или возбуждения у взрослых пациентов стационара, когда другие техники купирования не оправдывают себя. Данный обзор (Establishing gold standard approaches to rapid tranquillisation: A review and discussion of the evidence on the safety and efficacy of medications currently used) был опубликован в Journal of Psychiatric Intensive Care (2008).

Авторы обратили свое внимание на то, что в литературе недостаточно изучена данная проблема, а в имеющихся публикациях есть ряд недостатков, среди которых можно отметить неадекватно малые или недостаточные размеры выборок пациентов, не вполне определенные методы оценки и учета результатов быстрой транквилизации, трудности разграничения желаемых и побочных эффектов (например, наступление сна).

В целом за последние годы снизился диапазон применяемых доз, сместился фокус внимания при достижении быстрой транквилизации: к состоянию успокоения, а не сна. Для быстрой транквилизации обычно применяются антипсихотики и транквилизаторы, либо по отдельности, либо в комбинации. Предпочтителен оральный прием препаратов, но когда от него пациенты отказываются, медикаменты вводятся парентерально. Авторами был рассмотрен ряд лекарственных средств и их комбинаций, которые используются в Великобритании для быстрой транквилизации.

Хотя антипсихотики используют в качестве второй линии лечения, они могут применяться как первая линия при противопоказаниях к назначению бензодиазепинов
или при их неэффективности. Вызывают беспокойство два аспекта применения антипсихотиков для быстрой транквилизации: экстрапирамидные побочные эффекты и нежелательное кардиотоксическое действие. Экстрапирамидные побочные эффекты в общем характерны для типичных антипсихотиков. Появление атипичных антипсихотиков дает надежду, что этих эффектов можно избежать.

Следует отметить, что с 1997 г. внутримышечные инъекции аминазина для быстрой транквилизации в Великобритании не используются.

Результаты различных испытаний указывают, что галоперидол — достаточно безопасный и эффективный препарат для быстрой транквилизации. При назначении галоперидола рекомендуется использовать антимускариновые препараты для снижения экстрапирамидных побочных эффектов.

Также проведен качественный и систематизированный обзор для изучения эффективности зуклопентиксола ацетата в неотложной психиатрии. Авторы этого обзора пришли к заключению, что не столько исследовательские, а клинические данные оправдывают его применение. В Великобритании препарат не рекомендован для быстрой транквилизации по причине сообщений о фатальных кардиотоксических эффектах.

Применение рисперидона с целью быстрой транквилизации исследовалось в разнообразных испытаниях, которые показали ограниченные возможности применения препарата в неотложной психиатрии. Ряд исследований продемонстрировали эффективность в использовании с этой же целью оланзапина, который оказался эффективнее плацебо, а также имел более предпочтительный профиль безопасности, чем галоперидол.

В испытании, проведенном в Индии с участием 300 пациентов, сравнивали оланзапин и галоперидол плюс прометазин (дипразин). В группе галоперидола и прометазина все препараты вызывали успокоение в течение одного часа, — пациенты успокаивались, а затем наступал сон продолжительностью до 4 часов, в результате чего на 17% чаще требовалась дополнительная медицинская оценка. Авторы пришли к выводу, что галоперидол и прометазин — хорошая комбинация в условиях ограниченных финансовых ресурсов, но требует дополнительного наблюдения со стороны медицинского персонала. Использование седативного действия прометазина имеет еще одно преимущество, которое состоит в том, что препарат обладает антихолинергическими свойствами.

Из транквилизаторов в Великобритании изучались два препарата — лоразепам и мидазолам. При сравнении с галоперидолом авторы различных исследований с помощью количественных методик не обнаруживали превосходств того или иного препарата, однако рекомендовали использовать транквилизаторы по причине более предпочтительного профиля безопасности.

Основные выводы обзора средств для быстрой транквилизации следующие:
• говоря об эффективности, невозможно сделать определенный вывод о том, что антипсихотики превосходят транквилизаторы либо комбинацию этих препаратов;
• кратковременное применение антипсихотиков и транквилизаторов для купирования возбуждения/агрессии эффективно, обоснованно и безопасно;
• в литературе не выявлены другие эффективные и безопасные препараты для быстрой транквилизации помимо антипсихотиков и бензодиазепинов.

♦ ♦ ♦

Недавно представленные результаты Национального эпидемиологического исследования алкоголя и вызываемых им проблем в США вызвали большой резонанс среди профессионалов в области лечения алкоголизма, поскольку они бросают вызов существующим традиционным взглядам на алкоголизм и подходам к его лечению и профилактике. Различные лечебные программы в США обычно посещают уже немолодые и тяжелые пациенты, у которых нередко присутствуют другие сопутствующие психические расстройства и серьезные социальные проблемы. Однако многие лица с алкогольной зависимостью не соответствуют такому общепринятому стереотипу, то есть «не выпадают из жизни» — они молоды, имеют семью, работают, а чрезмерное употребление алкоголя остается незамеченным для окружающих. Данное исследование (Subtypes of Alcohol Dependence in a Nationally Representative Sample) было проведено H.B. Moss et al. и опубликовано в Drug Alcohol Depend (2007). Были опрошены 43 тыс. взрослых американцев. Проанализировав данные путем кластерного анализа для выявления гомогенных групп (факторы, которые учитывались, включали: возраст, количество употребляемого алкоголя, отягощенную наследственность, наличие сопутствующих расстройств) среди 1484 лиц с алкогольной зависимостью, авторы выделили 5 подтипов алкоголизма.

1. Алкоголизм у взрослых молодого возраста — лица, которые становятся зависимыми от алкоголя в течение трех лет после начала употребления, в их семьях отсутствуют случаи алкоголизма, по поводу употребления алкоголя они редко обращаются за помощью. Этот тип алкоголизма составляют 31,5% алкоголиков в США.

2. Молодой антисоциальный алкоголизм — в данной группе алкогольная зависимость развивается относительно рано, у лиц этой группы часто присутствуют антисоциальное расстройство личности или другие сопутствующие психические расстройства, часты случаи алкоголизма в семьях (21,1% американских алкоголиков).

3. Функциональный подтип — лица среднего возраста, с высоким уровнем образования и хорошей работой. Начало употребления алкоголя сравнительно позднее, зависимость развивается после 30 лет, в их семьях редко наблюдались случаи алкоголизма, четвертая часть из них на протяжении жизни перенесла эпизод депрессии (19,4% алкоголиков).

4. Перемежающийся семейный подтип — лица среднего возраста, их история алкоголизма насчитывает около 15 лет, почти у 50% в семьях были случаи алкоголизма, половина из них перенесли депрессивный эпизод, 20% страдают биполярным расстройством, многие употребляют марихуану или кокаин, за помощью обращались 27% (18,8% алкоголиков).

5. Тяжелый хронический подтип — употребляют алкоголь в больших количествах, 88% из них испытывали симптомы похмелья, многие имеют сопутствующие психические расстройства. В этой группе был самый низкий уровень занятости, самый высокий уровень разводов. Лица с данным типом алкоголизма чаще всего (приблизительно две трети) обращались за профессиональной помощью (9,2% алкоголиков).

Авторы пришли к заключению, что большинство лиц с алкогольной зависимостью составляют лица молодого возраста, и 65% из них никогда не обращались за помощью по поводу употребления алкоголя.