сховати меню
Розділи: Огляд

Новое в психиатрии

15_01_03.jpg

Ведущий рубрики: Костюченко Станислав Иванович – кандидат медицинских наук, психиатр Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика

Адрес для корреспонденции: stask@i.kiev.ua

M. Davidson et al. в исследовании EUFEST (Cognitive effects of antipsychotic drugs in first-episode schizophrenia and schizophreniform disorder: A randomized, open-label clinical trial), опубликованном в American Journal of Psychiatry (2009), пришли к заключению, что когнитивное снижение, которое проявляется от легких до умеренных отклонений от психометрических норм, присутствует у многих, но не у всех пациентов, страдающих шизофренией. Они провели крупное мультицентровое рандомизированное испытание, в котором сравнивалось влияние галоперидола и антипсихотиков II поколения на познавательные функции у пациентов с шизофрениформным расстройством и шизофренией.

Авторы исследования высказали ряд критических замечаний относительно результатов клинических испытаний эффективности антипсихотиков в американском проекте CATIE, где было установлено, что антипсихотик I поколения перфеназин (этаперазин) в малой, но эффективной дозе вызывает относительно немного побочных эффектов, и настолько же эффективен, как и антипсихотики II поколения при психотических и когнитивных симптомах. Критика была относительно того, что этаперазин испытывался в группе хронических пациентов и в настоящее время редко используется. В европейском исследовании галоперидол сравнивался в низкой, но эффективной дозе (1-4 мг в день) с четырьмя антипсихотиками II поколения у 498 пациентов. Испытание завершили 286 пациентов на протяжении 6 месяцев и были обследованы с помощью нейропсихологических тестов. Средняя дневная доза антипсихотиков составляла: 2,5 мг галоперидола, 455 мг амисульприда, 12 мг оланзапина, 458 мг кветиапина и 98 мг зипразидона. Когнитивное улучшение наблюдалось во всех пяти группах, без различий между группами, и лишь умеренно было связано с улучшением психотических симптомов. Пациенты со значительным когнитивным снижением в начале показывали большее улучшение когнитивных нарушений.

В данном испытании для уменьшения когнитивного снижения при шизофрениформном расстройстве и первом эпизоде шизофрении антипсихотик I поколения был настолько же эффективен, как и антипсихотики II поколения. В более ранних исследованиях, указывавших на когнитивное снижение при применении галоперидола, использовали более высокие дозы препарата, что в свою очередь требовало более частого применения антихолинергических препаратов, которые также усиливают когнитивное снижение. Основной вывод статьи заключается в том, что клиницисты не должны основывать свой выбор антипсихотика II поколения исключительно на предположении о том, что они имеют превосходство в воздействии на когнитивные функции.

♦ ♦ ♦

Английские исследователи (Pratt J.P., Chandler-Oatts J. et al.) провели обзор литературы относительно методов быстрой транквилизации, к которым прибегают в ситуациях, требующих достижения немедленного контроля ажитации, агрессии или возбуждения у взрослых пациентов стационара, когда другие техники купирования не оправдывают себя. Данный обзор (Establishing gold standard approaches to rapid tranquillisation: A review and discussion of the evidence on the safety and efficacy of medications currently used) был опубликован в Journal of Psychiatric Intensive Care (2008).

Авторы обратили свое внимание на то, что в литературе недостаточно изучена данная проблема, а в имеющихся публикациях есть ряд недостатков, среди которых можно отметить неадекватно малые или недостаточные размеры выборок пациентов, не вполне определенные методы оценки и учета результатов быстрой транквилизации, трудности разграничения желаемых и побочных эффектов (например, наступление сна).

В целом за последние годы снизился диапазон применяемых доз, сместился фокус внимания при достижении быстрой транквилизации: к состоянию успокоения, а не сна. Для быстрой транквилизации обычно применяются антипсихотики и транквилизаторы, либо по отдельности, либо в комбинации. Предпочтителен оральный прием препаратов, но когда от него пациенты отказываются, медикаменты вводятся парентерально. Авторами был рассмотрен ряд лекарственных средств и их комбинаций, которые используются в Великобритании для быстрой транквилизации.

Хотя антипсихотики используют в качестве второй линии лечения, они могут применяться как первая линия при противопоказаниях к назначению бензодиазепинов
или при их неэффективности. Вызывают беспокойство два аспекта применения антипсихотиков для быстрой транквилизации: экстрапирамидные побочные эффекты и нежелательное кардиотоксическое действие. Экстрапирамидные побочные эффекты в общем характерны для типичных антипсихотиков. Появление атипичных антипсихотиков дает надежду, что этих эффектов можно избежать.

Следует отметить, что с 1997 г. внутримышечные инъекции аминазина для быстрой транквилизации в Великобритании не используются.

Результаты различных испытаний указывают, что галоперидол — достаточно безопасный и эффективный препарат для быстрой транквилизации. При назначении галоперидола рекомендуется использовать антимускариновые препараты для снижения экстрапирамидных побочных эффектов.

Также проведен качественный и систематизированный обзор для изучения эффективности зуклопентиксола ацетата в неотложной психиатрии. Авторы этого обзора пришли к заключению, что не столько исследовательские, а клинические данные оправдывают его применение. В Великобритании препарат не рекомендован для быстрой транквилизации по причине сообщений о фатальных кардиотоксических эффектах.

Применение рисперидона с целью быстрой транквилизации исследовалось в разнообразных испытаниях, которые показали ограниченные возможности применения препарата в неотложной психиатрии. Ряд исследований продемонстрировали эффективность в использовании с этой же целью оланзапина, который оказался эффективнее плацебо, а также имел более предпочтительный профиль безопасности, чем галоперидол.

В испытании, проведенном в Индии с участием 300 пациентов, сравнивали оланзапин и галоперидол плюс прометазин (дипразин). В группе галоперидола и прометазина все препараты вызывали успокоение в течение одного часа, — пациенты успокаивались, а затем наступал сон продолжительностью до 4 часов, в результате чего на 17% чаще требовалась дополнительная медицинская оценка. Авторы пришли к выводу, что галоперидол и прометазин — хорошая комбинация в условиях ограниченных финансовых ресурсов, но требует дополнительного наблюдения со стороны медицинского персонала. Использование седативного действия прометазина имеет еще одно преимущество, которое состоит в том, что препарат обладает антихолинергическими свойствами.

Из транквилизаторов в Великобритании изучались два препарата — лоразепам и мидазолам. При сравнении с галоперидолом авторы различных исследований с помощью количественных методик не обнаруживали превосходств того или иного препарата, однако рекомендовали использовать транквилизаторы по причине более предпочтительного профиля безопасности.

Основные выводы обзора средств для быстрой транквилизации следующие:
• говоря об эффективности, невозможно сделать определенный вывод о том, что антипсихотики превосходят транквилизаторы либо комбинацию этих препаратов;
• кратковременное применение антипсихотиков и транквилизаторов для купирования возбуждения/агрессии эффективно, обоснованно и безопасно;
• в литературе не выявлены другие эффективные и безопасные препараты для быстрой транквилизации помимо антипсихотиков и бензодиазепинов.

♦ ♦ ♦

Недавно представленные результаты Национального эпидемиологического исследования алкоголя и вызываемых им проблем в США вызвали большой резонанс среди профессионалов в области лечения алкоголизма, поскольку они бросают вызов существующим традиционным взглядам на алкоголизм и подходам к его лечению и профилактике. Различные лечебные программы в США обычно посещают уже немолодые и тяжелые пациенты, у которых нередко присутствуют другие сопутствующие психические расстройства и серьезные социальные проблемы. Однако многие лица с алкогольной зависимостью не соответствуют такому общепринятому стереотипу, то есть «не выпадают из жизни» — они молоды, имеют семью, работают, а чрезмерное употребление алкоголя остается незамеченным для окружающих. Данное исследование (Subtypes of Alcohol Dependence in a Nationally Representative Sample) было проведено H.B. Moss et al. и опубликовано в Drug Alcohol Depend (2007). Были опрошены 43 тыс. взрослых американцев. Проанализировав данные путем кластерного анализа для выявления гомогенных групп (факторы, которые учитывались, включали: возраст, количество употребляемого алкоголя, отягощенную наследственность, наличие сопутствующих расстройств) среди 1484 лиц с алкогольной зависимостью, авторы выделили 5 подтипов алкоголизма.

1. Алкоголизм у взрослых молодого возраста — лица, которые становятся зависимыми от алкоголя в течение трех лет после начала употребления, в их семьях отсутствуют случаи алкоголизма, по поводу употребления алкоголя они редко обращаются за помощью. Этот тип алкоголизма составляют 31,5% алкоголиков в США.

2. Молодой антисоциальный алкоголизм — в данной группе алкогольная зависимость развивается относительно рано, у лиц этой группы часто присутствуют антисоциальное расстройство личности или другие сопутствующие психические расстройства, часты случаи алкоголизма в семьях (21,1% американских алкоголиков).

3. Функциональный подтип — лица среднего возраста, с высоким уровнем образования и хорошей работой. Начало употребления алкоголя сравнительно позднее, зависимость развивается после 30 лет, в их семьях редко наблюдались случаи алкоголизма, четвертая часть из них на протяжении жизни перенесла эпизод депрессии (19,4% алкоголиков).

4. Перемежающийся семейный подтип — лица среднего возраста, их история алкоголизма насчитывает около 15 лет, почти у 50% в семьях были случаи алкоголизма, половина из них перенесли депрессивный эпизод, 20% страдают биполярным расстройством, многие употребляют марихуану или кокаин, за помощью обращались 27% (18,8% алкоголиков).

5. Тяжелый хронический подтип — употребляют алкоголь в больших количествах, 88% из них испытывали симптомы похмелья, многие имеют сопутствующие психические расстройства. В этой группе был самый низкий уровень занятости, самый высокий уровень разводов. Лица с данным типом алкоголизма чаще всего (приблизительно две трети) обращались за профессиональной помощью (9,2% алкоголиков).

Авторы пришли к заключению, что большинство лиц с алкогольной зависимостью составляют лица молодого возраста, и 65% из них никогда не обращались за помощью по поводу употребления алкоголя.

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2009 Рік

Зміст випуску 7 (18), 2009

Зміст випуску 6 (17), 2009

Зміст випуску 5 (16), 2009

Зміст випуску 3 (14), 2009

Зміст випуску 2 (13), 2009

Зміст випуску 1 (12), 2009

Випуски поточного року

Зміст випуску 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.