сховати меню
Розділи: Огляд

Проблемы оказания помощи больным c первым психотическим эпизодом

Н.А. Марута, Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, г. Харьков

Проблема оказания помощи больным c первым психотическим эпизодом (ППЭ) имеет огромное медико-социальное значение. Установлено, что раннее вмешательство приводит к снижению тяжести заболевания, ускоряет наступление ремиссии, снижает риск развития когнитивного дефицита и суицидального поведения, что обеспечивает восстановление социального функционирования, препятствует хронизации патологии, уменьшает число госпитализаций и их длительность [1, 4, 22].

Социальный аспект проблемы обусловлен тем, что, по данным ВОЗ, острый психоз является третьим из наиболее инвалидизирующих состояний, а основные психотические расстройства приводят к уменьшению продолжительности жизни в среднем на 10 лет. Начало заболевания приходится, как правило, на молодой возраст, что нарушает общественную, профессиональную и семейную активность пациента, обусловливает значительное бремя на семью и общество [10, 32, 33].

Сопутствующие ППЭ депрессивные расстройства, наркотическая зависимость и личностные дисфункции существенно ухудшают исходы состояния, что требует необходимость раннего вмешательства [16].

Концепция раннего вмешательства тесно связана с проблемой дестигматизации, поскольку позволяет не отождествлять поставленный диагноз с исходом заболевания, а осуществлять необходимые фармакологические и психосоциальные воздействия для реабилитации пациента. Проведенные исследования показали, что из всей выборки лиц с ППЭ лишь 30-40% в будущем могут соответствовать критериям шизофрении [20, 33]. Такая концепция учитывает ятрогенный эффект диагноза и его влияние на саногенный потенциал [23].

В силу гетерогенности психотических проявлений течение и исходы ППЭ очень вариабельны.

К одним из подходов, позволяющим осуществить раннее вмешательство в рамках не только лечебного, но и профилактического направления, относится стадийный подход, включающий деление ППЭ на стадии, которые являются фокусами воздействия: сверхвысокого риска, собственно первого психотического эпизода и восстановительного (критического) периода [22].

Стадия сверхвысокого риска – препсихотическая стадия, граничащая между нормой и патологией. На этом этапе еще возможно предпринять профилактические воздействия. Эта стадия, с одной стороны, включает категорию продрома, которая предполагает облигатную трансформацию в психоз, а с другой – является более широким и щадящим термином, определяющим различные исходы.

Согласно результатам проведенных исследований только у 40% обследованных развиваются психозы, а у 60% диагностируют тревожные и депрессивные расстройства [19]. На стадии сверхвысокого риска важную роль играют два фактора: общественная осведомленность и службы мобильного распознавания.

В структуре данной стадии наиболее четко описаны продромальные проявления, включающие психопатологию и характерологические изменения.

К первому блоку относятся нарушения мышления (динамические, структурные, семантические),
эффекторно-волевой сферы (немотивированные поступки, двигательное возбуждение), эмоциональные расстройства (немотивированные страхи, недоброжелательное отношение к близким), расстройства восприятия (иллюзии, метаморфопсии, галлюцинации).

Характерологические изменения проявляются в виде преморбидных черт: апатии, замкнутости, безынициативности, пассивной подчиняемости [5, 6].

Продромальные изменения сопровождаются социальными потерями. В ходе проведенных исследований показано, что 30,4% пациентов не работали; 3,5% – теряли прежнюю квалификацию; 17,4% – оставляли учебу; 47% – ограничивали круг общения, утрачивали прежние дружеские и профессиональные связи; у 1,7% произошел распад семьи. В данном исследовании отмечено, что только 55,8% пациентов к моменту манифестации психоза сохраняли свои социальные позиции (продолжали работать по специальности или учиться) [1-3].

Лечебно-профилактические воздействия на этой стадии включают применение когнитивной терапии [27], лития [9], омега-3 жирных кислот [7] и атипичных антипсихотиков [21].

Международные руководства по клинической практике отстаивают консервативный подход к анти-
психотической терапии и более либеральный к психосоциальным вмешательствам, что отражает беспокойство по поводу потенциальной опасности терапии для пациентов молодого возраста [28, 30].

Антипсихотические препараты обычно не назначают до тех пор, пока заболевание пациента не соответствует критериям DSM-IV/МКБ-10 для психотических расстройств. Как исключения рассматриваются случаи, когда наблюдается быстрое ухудшение,
присутствует серьезный риск суицида, лечение депрессии оказывается неэффективным, агрессия или враждебность нарастают и представляют риск для окружающих. В идеале нужно использовать атипические препараты в низких дозах и рассматривать это как «терапевтический опыт», ограниченный во времени. Если после 6 недель отмечается положительный эффект снятия симптомов, то с согласия пациента этот препарат можно продолжать принимать от шести месяцев до двух лет в соответствии с рисками и пользой. После этого предпринять постепенные попытки отмены препарата, если пациент согласен и отмечается удовлетворительное восстановление. Если пациент не дает ответа на один атипический антипсихотик, необходимо пробовать другой при наличии показаний [15].

Период манифестации психоза, или стадия ППЭ – период, когда большинство пациентов попадают в поле зрения психиатров.

В ходе проведенных исследований установлено, что средний возраст пациентов с ППЭ составляет 26,3 ± 5,2 года, средняя продолжительность эпизода – 389 ± 47,9 дней, предшествующее применение нейро-лептиков было у 79,2% [18].

К наиболее часто встречающимся у пациентов с ППЭ симптомам относят: отсутствие инсайта (осознание своего состояния) – 97%, идеи отношения – 70%, подозрительность – 66%, бредовое настроение – 64%, отчуждение мыслей – 52%, звучание мыслей – 50% [5].

У больных с ППЭ выявляются негативные симптомы в виде аффективной уплощенности, алогичности, апатии, ангедонии, асоциальности, нарушений внимания. Депрессивные расстройства регистрируют у 7-75% пациентов, при этом они ассоциируются с плохим исходом, частыми обострениями, повторными госпитализациями и нарушениями социального функционирования [13, 25].

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что у больных с ППЭ ухудшаются
когнитивные функции: внимание, вербальная и рабочая память, исполнительные функции, которые сочетаются с локализацией изменений объема голов-ного мозга [3].

При этом выявлено, что дефицит устойчивости внимания коррелирует с уменьшением объема таламуса, нижней фронтальной и постцентральной извилин, в то время как ухудшение вербальной и невербальной памяти регистрировали у пациентов с уменьшенным объемом нижней фронтальной извилины [8].

Также получены доказательства взаимосвязи изменения объема левой височной коры и ухудшения распределительной функции внимания [25].

Морфометрические исследования показывают, что изменения объема париентальной коры ассоциируются с повреждением процессов внимания у пациентов с ППЭ [25].

В то же время не выявлено функциональной взаимосвязи между активностью рабочей памяти и исполнительных функций с изменениями объема серого или белого вещества [26, 31].

Основные цели терапии больного с ППЭ – минимизация продолжительности нелеченого психоза и профилактика последующих эпизодов [24].

Выявлено, что уменьшение периода нелеченого психоза обеспечивает уменьшение тяжести психоза, негативных симптомов, снижает суицидальный риск и восстанавливает социальное функционирование [14, 29]. При этом взаимосвязь периода нелеченого психоза с его исходом достаточно явная и сильная.

К основным принципам терапии пациентов с ППЭ относят:
• утверждение лечебного сообщества;
• использование образовательных программ для пациентов и их семей;
• медикаментозную терапию (преимущественное использование атипичных нейролептиков в качестве препаратов первой линии);
• психосоциальную терапию (когнитивно-бихевиоральную терапию, семейную психотерапию, тренинг социальных навыков) [15].

Терапевтический ответ у больных с ППЭ характеризуется высоким удельным весом пациентов, положительно реагирующих на лечение, возможностью применения более низких доз медикаментов, меньшей вероятностью развития экстрапирамидных симптомов и возможностью проведения длительного курса терапии [12, 33].

Современные медикаментозные стратегии лечения пациентов с ППЭ содержат рекомендации по преимущественному применению атипичных анти-психотиков, что обусловлено следующими данными: атипичные нейролептики влияют на позитивные, негативные и когнитивные симптомы, способствуют уменьшению экстрапирамидных симптомов, что приводит к улучшению комплаенса, не вызывают депрессивных расстройств, улучшают качество жизни пациентов. Ограниченные возможности традиционных нейролептиков должны прогнозироваться и предусматриваться при создании лечебно-реабилитационных программ. Аргументами при переводе с типичного на атипичный нейролептик являются явные преимущества последнего [5, 11, 19].

В современных рекомендациях подчеркивается, что выбор антипсихотика должен быть обсужден с пациентом и/или его родственниками. Атипичные антипсихотики при этом рассматривают в качестве препаратов первой линии. Пациенты, не дающие терапевтического ответа на два последовательно назначенных антипсихотические средства (один из которых атипичный), должны быть переведены на клозапин.

Депонированные препараты назначают в случае, когда нарушается приверженность к терапии. Типичные и атипичные нейролептики не применяют совместно (за исключением ситуации замены препарата) [24].

Исследование EUFEST (European First Episode Schizophrenia Trial) подтвердило преимущества атипичных антипсихотиков (в первую очередь, амисульприда и оланзапина) в лечении больных с ППЭ. При этом коэффициенты отмены и переносимости у этих препаратов оказались достоверно лучше даже при сравнении с низкими дозами галоперидола [17].

При этом отмечено, что один из атипичных анти-
психотиков, а именно амисульприд (солиан), является препаратом первой линии благодаря высокой
антипсихотической эффективности и хорошей переносимости. В метаанализе, оценивающем эффективность всех современных антипсихотических препаратов [34], солиан продемонстрировал наивысшую эффективность в купировании позитивной и негативной симптоматики психозов. Также отличительной особенностью солиана является высоко-
селективное воздействие на D2/D3-рецепторы, что делает его препаратом выбора в лечении психозов с доминированием негативной симптоматики, в том числе постпсихотической депрессии.

Если после опыта применения двух атипических антипсихотиков первой линии (около 12 недель) позитивные психотические симптомы сохраняются, необходимо рассмотреть причины неудачи лечения. К возможным факторам этого относят проблему приверженности к лечению, семейные стрессы, злоупотребление психоактивными веществами. Медленное восстановление при резистентности к раннему лечению данного типа также имеет к этому отношение и требует более интенсивного вмешательства.

Клозапин и когнитивно-поведенческая терапия при устойчивых симптомах являются разумными альтернативами для рассмотрения.

Для облегчения восстановления и принятия лечения необходимы кризисные планы поддержки. При плохой приверженности к лечению, семейных стрессах, повышенном риске суицида и наличии зависимостей от психоактивных веществ нужно использовать специфические психосоциальные стратегии [15].

Восстановительная стадия ППЭ – решающий этап восстановления социального функционирования и исходов заболевания в целом, длительность ее составляет до 5 лет [1, 11].

В международных рекомендациях подчеркивается важность постоянной и настойчивой биопсихосоциальной помощи пациентам в этом периоде, поскольку именно в это время проявляются такие негативные последствия психоза, как рецидив, суицидальные попытки, инвалидизация [15]. Также указывается, что попытки пролонгации помощи должны предприниматься в первые 18 месяцев лечения. При этом отмечено, что в первые 2-5 лет после дебюта психоза вероятность рецидива сохраняется у 80% больных. На этом этапе очень важны не только вовлеченность пациентов в процесс, а также поддержка как больных, так и их семей. В фокусе внимания специалистов в данный период должны быть депрессия, риск суицида и социальная тревожность.

Антипсихотические препараты, преимущественно атипичные, рассматривают в качестве важнейшего базиса устойчивого восстановления в этом периоде.

Длительность терапии после перенесенного ППЭ (при отсутствии четких доказательств относительно отмены антипсихотика) обусловлена тяжестью эпизода и скоростью терапевтического ответа и составляет от двух до пяти лет. Пациентам с частыми рецидивами рекомендуется долговременная терапия [15].

Программы оказания помощи пациентам с ППЭ включают создание клиник ППЭ и целевое государственное финансирование лечебно-профилактических мероприятий. Они реализуются в Австралии, Канаде, Финляндии, России.

Литература

1. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Дороднова А.С., Мовина Л.Г., Зайцева Ю.С. Первый психотический эпизод: проблемы организационной помощи больным и ее эффективность // Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи / Под ред. проф. И.Я. Гуровича, проф. О.Г. Ньюфельдта. – М.: ИД «Медпрактика – М», 2007. – С. 174-187.
2. Гурович И.Я., Сальникова ЛИ., Магомедова М.В. и соавт. Особенности психообразовательной работы с пациентами с первым психотическим эпизодом и их семьями // Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных / Под ред. И.Я. Гуровича, А.Б. Шмуклера. – М., 2002. – С. 98-108.
3. Магомедова М.В. Соотношение социального функционирования и нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией и шизоаффективным расстройством на раннем и отдаленном этапе болезни: Дисс. ... канд. мед. наук. – М., 2003. – 142 с.
4. Марута Н.А. Первый эпизод психоза (диагностика, лечение, организация помощи) // Український вісник психоневрології. – 2007. – Т. 15, вип. 1 (50). – С. 21-24.
5. Марута Н.О., Бачериков А.М. Перший епізод шизофренії (сучасні принципи діагностики та лікування): методичні рекомендації. – Харків, 2001. – 20 с.
6. Стрельцова Н.И. Начало и развитие шизофрении и их значение для клиники (клинико-патофизиологическое исследование): Автореферат дисс. … докт. мед. наук. – Харьков, 1965. – С. 25.
7. Amminger G., Schaefer M., Papageorgiou K. et al. Omega-3 fatty acids reduce the risk of early transition to psychosis in ultra-high risk individuals: a double-blind randomized, placebo-controlled treatment study // Schizophr Bull. – 2007. – Vol. 33. – P. 418-419.
8. Antonova E., Kumari V., Morris R., Halari R., Anilkumar A., Mehrotra R., et al. The relationship structural alterations to cognitive deficits in schizophrenia: a voxel-based morphometry study // Biol Psychiatry. – 2005. – Vol. 58 (6). – P. 457-467.
9. Berger G., Dell'Olio M., Amminger P., et at. Neuroprotection in emerging psychotic disorders // Early Int Psychiatry. – 2007. – Vol. 1. – P. 114-127.
10. Bottlender R. Against: «Every person with schizophrenia should be treated as early as possible» // Psychiatr Prax. – 2006. – Vol. 33. – P. 106-107.
11. Craig T.K., Garety P., Power P., et al. The Lambeth Early Onset (LEO) Team: randomised controlled trial of the effectiveness of specialised care for early psychosis // BMJ. – 2004. – Vol. 329. – P. 1067-1070.
12. Gaebel W., Riesbeck M. Results of the German Research Network of schizophrenia (GRNS): prodrome-based treatment in first episode schizophrenia / In abstract book of 15th AEP Congress. – Madrid, 2007. – 76 p.
13. Haroun N., Dunn L., Haroun A., et al. Risk and protection in prodromal schizophrenia: ethical implications for clinical practice and future research // Schizophr Bull. – 2006. – Vol. 32. – P. 166-178.
14. Harris M.G., Henry L.P., Harrigan S.M. et al. The relationship between duration of untreated psychosis and outcome: an eight-year prospective study // Schizophr Res. – 2005. – Vol. 79. – P. 85-93.

Полный список литературы, включающий 34 пункта, находится в редакции.

Обращайтесь по e-mail: pm@health-ua.com

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2009 Рік

Зміст випуску 7 (18), 2009

Зміст випуску 6 (17), 2009

Зміст випуску 5 (16), 2009

Зміст випуску 3 (14), 2009

Зміст випуску 2 (13), 2009

Зміст випуску 1 (12), 2009

Випуски поточного року

Зміст випуску 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.