Протокол надання медичної допомоги хворим з діабетичною нейропатією

Код МКХ 10:

Е10.4 або Е11.4 – Діабетична нейропатія.
G63.2 – Полінейропатія.
G99.0 – Полінейропатія автономна, нейропатія автономна.
G59.0 – Мононейропатія.
G73.0 – Аміотрофія.

Визначення

Діабетична нейропатія (ДН) – комплекс клінічних і субклінічних синдромів, що характеризується дифузним або вогнищевим ураженням периферичних і/або автономних нервових волокон внаслідок ЦД.

Сфера дії протоколу

Амбулаторна

Кабінети лікарів-ендокринологів та неврологів поліклінік.

Стаціонарна

Ендокринологічні чи неврологічні відділення, ендокринологічні або неврологічні центри.

Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Амбулаторні умови

І ланка (загальна) – скерування хворого на ЦД на консультацію до ендокринолога та невролога.
ІІ ланка (спеціалізована) – діагностика, диференціальна діагностика, скерування хворого в ендокри-нологічне чи неврологічне відділення різних медич-них установ, ендокринологічні або неврологічні центри; після стаціонарного лікування – скерування до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження.

Спеціалізовані стаціонарні умови

Діагностика, диференціальна діагностика, лікування хворого в ендокринологічному чи неврологічному відділенні різних медичних установ, ендокринологічних або неврологічних центрах.

Класифікація (формулювання діагнозу)

Ураження центральної нервової системи

1. Енцефалопатія.
2. Мієлопатія.

Ураження периферичної нервової системи

1. Діабетична хронічна сенсорно-моторна полінейропатія (діабетична полінейропатія): сенсорна форма (симетрична, несиметрична); моторна форма (симетрична, несиметрична); сенсорно-моторна форма (симетрична).
2. Діабетична мононейропатія (ізольоване ураження провідних шляхів черепних або спинномозкових нервів).
3. Автономна (вегетативна) нейропатія: кардіоваскулярна; шлунково-кишкова; сечостатева (діабетична цистопатія); порушення розпізнавання гіпоглікемії; інші.

Діагностика діабетичної полінейропатії (ДН)

Дослідження для діагностики нейропатії у хворих на ЦД типу 1 проводять через 1 рік після дебюту ЦД, у хворих на ЦД типу 2 – з моменту діагностики ЦД.

Перелік обов'язкових досліджень для діагностики ДН

1. Огляд ніг для виявлення сухості шкіри, гіперкератозу, мозолів, інфікованих уражень шкіри, порушеного стану нігтів.
2. Оцінка сухожильних рефлексів (колінного, ахіллового).
3. Оцінка тактильної чутливості (монофіламентом).
4. Оцінка больової чутливості (тупим кінцем голки).
5. Оцінка температурної чутливості.
6. Оцінка пропріоцептивної чутливості (сенситивна атаксія – нестійкість у позі Ромберга).
7. Визначення вібраційної чутливості (градуйованим камертоном).
8. Ортостатична проба (зниження АТ > 30 мм рт. ст. при зміні положення з горизонтального у вертикальне).

Перелік додаткових досліджень

1. Електроміографія (ЕМГ).
2. Проба Вальсальви.
3. Тест глибокого дихання.
4. Тест коефіцієнта 30 : 15.
5. УЗД сечового міхура або радіоізотопна цистографія з визначенням об'єму залишкової сечі, урофлоуметрія.
6. R-скопія шлунка до та через 60 і 120 хвилин після його заповнення рентгенконтрастною речовиною.
7. Ультразвукова холецистографія натще та протягом 60 хвилин після жовчогінного сніданку.

Дистальна полінейропатія (ДПН)

Сенсорна

Біль в ногах гострий пекучий або ниючий, що посилюється в спокої, особливо вночі, оніміння, парестезії, у т. ч. болісні, напруженість, поколювання, зниження порогу тактильної, больової, температурної чутливості, суглобного відчуття. Зниження амплітуди потенціалу дії та швидкості поширення збудження при ЕМГ сенсорного нерва.

Моторна

Нічні судоми в м'язах, слабкість в м'язах, атрофії, нестійкість ходи, зниження ахіллового рефлексу, можливі мікросимптоми у вигляді зміни зіничних рефлексів, слабкості конвергенції, однобічного зниження рогівкового рефлексу, легка атаксія. Зниження амплітуди потенціалу дії та швидкості поширення збудження при ЕМГ рухового нерва.

Автономна (вегетативна) нейропатія (ДАН)

Розвивається зазвичай через 5-10 років від початку ЦД. У більшості хворих вона має безсимптомний перебіг, поки патологічні зміни не стануть стійкими. Автономна нейропатія спричиняє порушення рухової і сенсорної функції різних органів і систем.
Клініка залежить від змін іннервації того чи іншого органу:
• кардіопатія: головокружіння при вставанні як прояв ортостатичної гіпотонії; зниження АТ при вставанні з ліжка більш ніж на 30 мм рт. ст.; постійна тахікардія, тахікардія спокою, патологічна проба Вальсальви: зниження коефіцієнта Вальсальви < 1,21; тест глибокого дихання: mах R-R на видиху/mах R-R на вдиху < 1,21;
• нейропатія сечового міхура: атонія, зменшення частоти сечовипускань, нетримання сечі (самоспорожнювання), збільшення залишкового об'єму сечового міхура;
• нейропатія шлунка: гастропарез – відчуття переповнення шлунка, нудота, блювання, анорексія, рефлекс;
• діабетична ентеропатія, діабетична діарея: безболісна діарея, виникає ввечері та вночі, запори, які можуть змінюватися проносами;
• нейропатія шкіри: порушення потовиділення – пітливість після прийому їжі (особливо гострої), сухість ніг (ангідроз).

Центральна нейропатія

1. Церебрастенічний синдром: неврозоподібний стан, порушення сну, зниження пам'яті, апатія, пригнічений стан, депресія за типом астено-іпохондричного синдрому, обесивно-фобічний синдром тощо.
2. Енцефалопатія: стійка органічна церебральна патологія з відповідними клінічними ознаками та змінами в неврологічному статусі.
3. Дисциркуляторні розлади судинного генезу: головокружіння, шум у вухах, нестійкість психіки, коливання мнестичних порушень, дисфоричні розлади, порушення темпу психічної діяльності.

Лікування ДПН

1. Компенсація ЦД (HbА1с < 7,0%) (клас І, рівень доказовості А).
2. Сірковмісні препарати: альфа-ліпоєва (тіоктова) кислота, унітіол, тіосульфат натрію (клас IIА, рівень доказовості В).
3. Комплекс вітамінів групи В (клас IIА, рівень доказовості В).
4. Симптоматична терапія больового синдрому і судом (габапентин, нестероїдні протизапальні препарати, анальгетики, трициклічні антидепресанти, протисудомні тощо) (клас IIА, рівень доказовості В).
5. Судинорозширювальні засоби (клас ІІВ, рівень доказовості С).
6. Фізіотерапевтичне лікування.
7. Лікувальна фізкультура.

Лікування ДАН

При вегетативних розладах проводиться вищезгадане в пунктах 1, 2, 3, 4 лікування, а також можуть бути застосовані наступні лікувальні заходи і препарати симптоматичної дії, дія яких спрямована на покращення ушкодженої функції органа чи системи:

Діабетична кардіоваскулярна автономна нейропатія

1. При ортостатичній гіпотонії для підтримання постійного об'єму крові у вертикальному положенні для збільшення об'єму циркулюючої крові (ОЦК):
• високе положення голови і верхньої частини тулуба під час сну;
• прийом їжі часто – 5-6 разів на добу;
• прийом повареної солі 3-4 г/добу, рідини – до 2,5-3 л/добу;
• туге бинтування ніг, тазового пояса, живота, еластичні панчохи;
• рухова активність з ізотонічними навантаженнями;
• уникнення тривалого перебування у ліжку.
2. При підвищенні активності симпатичної нервової системи:
• мінералокортикоїди;
• α-адреноміметики;
• зменшення вазодилатації: нестероїдні протизапальні засоби, β-блокатори.

Діабетична шлунково-кишкова автономна нейропатія

1. Вживання їжі, що легко засвоюється (обмеження жирів, клітковини).
2. Прийом проносних (при запорах).
3. Холіноміметики.
4. Антихолінестеразні препарати.

Діабетична цистопатія (нейропатія сечового міхура)

1. Підвищення скорочення детрузора – холінергічні препарати.
2. Поліпшення роботи сфінктеру – α-адреноміметики.
3. Електростимуляція м'язів тазового пояса.

Показання для госпіталізації в ендокринологічне або неврологічне відділення

1. Больовий синдром при нейропатії нижніх кінцівок.
2. Для корекції лікування при виражених проявах
нейропатії, особливо автономної.
(таблиця)

Середня тривалість стаціонарного лікування

До 15-20 днів (для досягнення стабілізації процесу).

Критерії ефективності лікування

Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення.

Очікувані результати лікування

Відсутність клінічних проявів нейропатії; покращення якості життя.