Метаболический синдром у лиц, страдающих шизофренией

Метаболический синдром (МС) и другие кардиоваскулярные факторы риска часто преобладают у лиц с шизофренией. Пациенты имеют повышенную вероятность преждевременной смерти, и, в целом, ограниченный доступ к соматической помощи. В частности, эти кардиометаболические факторы риска свойственны нездоровому образу жизни, включая плохое питание и малоподвижность. Однако в течение последних лет стало очевидным, что антипсихотические препараты (АП) могут негативно влиять на некоторые из модифицируемых факторов риска.

Психиатру необходимо осознавать потенциальные метаболические побочные эффекты АП и включать их в оценку риска/преимуществ при выборе специфического антипсихотика. Психиатр также ответственен за внедрение необходимых скрининговых оценок и направление на лечение любого соматического заболевания. Необходима мультидисциплинарная оценка психического и соматического состояний. Соматическое лечение, предлагаемое лицам с тяжелыми и продолжающимися психическими расстройствами, должно соответствовать паре с общемедицинской помощью для популяции, не страдающей психиатрическими заболеваниями.

У лиц с тяжелыми психическими заболеваниями, такими как шизофрения, средняя продолжительность жизни ниже по сравнению с общим населением [1-13]. У них в 2-3 раза выше риск смерти, и этот показатель, связанный с психическими заболеваниями, по сравнению с общей популяцией в последние десятилетия увеличился [13]. Также у пациентов с тяжелыми психическими расстройствами почти в 2 раза выше риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), чем у здоровых лиц [1-13].

В последние десятилетия в психиатрическом сообществе это привело к растущей обеспокоенности соматическим здоровьем лиц с тяжелыми психическими расстройствами, особенно в отношении риска ССЗ [14-24]. У пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями повышенная вероятность иметь избыточную массу тела, привычку курить, гипергликемию/сахарный диабет, гипертензию и дислипидемию (табл. 1). Наряду с общим повышенным риском соматической коморбидности, пациенты с шизофренией имеют худший доступ и качество соматической помощи [7, 25-27].

В частности, эти кардиометаболические факторы риска связаны с нездоровым образом жизни, включающим плохое питание и малоподвижность. Однако в течение последних лет стало очевидным, что и АП могут негативно влиять на некоторые из модифицируемых факторов риска [7, 14-42] (табл. 2). Часть этого негативного влияния можно объяснить наличием побочных эффектов у некоторых антипсихотиков, один из которых – значительное увеличение веса (массы тела). Недавнее исследование выявило, что эти метаболические изменения не зависят от дозы [42].

МС объединяет ряд ненормальных клинических и метаболических результатов, которые прогнозируют риск ССЗ, хотя и продолжаются дискуссии относительно использования данного термина [44-50]. Причины МС не до конца изучены, однако есть одна центральная роль висцерального ожирения и инсулиновой резистентности. Для МС наиболее часто используются дефиниции группы экспертов по лечению взрослых пациентов (Adult Treatment Panel III [ATP III]), Национальной образовательной программы по холестерину (the National Cholesterol Education Program [NCEP]) [46] и адаптированные ATP III-A, предложенные Американской ассоциацией сердца (the American Heart Association [AHA]) вслед за Американской диабетической ассоциацией (American Diabetes Association [ADA]), которая снизила порог глюкозы натощак до 100 мг/дл [45, 47]. Самое последнее определение Международной федерации диабета (International Diabetes Federation [IDF]) [45, 49] подчеркнуло важность окружности талии, используя одновременно более точные и этнические/расовые специфические критерии (табл. 3). В общей популяции наличие МС является сильным предиктором ССЗ, смертности от них и диабета [50-58].

В совместном заявлении ADA и Европейской ассоциации по изучению диабета (European Association for the Study of Diabetes) недавно был сделан вывод, что метаболический синдром определен условно, имеется определенность относительно его патогенеза и значительные сомнения по поводу его ценности в качестве маркера риска ССЗ. Они рекомендовали клиницистам до проведения дальнейших исследований оценивать и лечить все факторы риска ССЗ, независимо от того, соответствуют ли пациенты критериям диагноза МС [59, 60].

Концепция МС нашла свой путь в психиатрической литературе, помогая клиницистам-психиатрам уделять больше внимания риску ССЗ у пациентов, леченных АП [34, 35, 61]. Был проведен систематический обзор распространенности и заболеваемости МС у пациентов, страдающих шизофренией. Поиск литературы по соответствующим статьям выполнили в два этапа. Во-первых, статьи, опубликованные до 1 августа 2008 г., были определены по поиску в PubMed с использованием в качестве ключевых слов такие: «метаболический синдром», «антипсихотик(и)», «психотическое расстройство» и «шизофрения». Во-вторых, поиск вручную был проведен на основании библиографии указанных статей.

С момента опубликования первой статьи по МС у пациентов с шизофренией в 2003 г. стали доступными более 30 статей.

Исследования по распространенности и заболеваемости МС с использованием различных его критериев показаны в таблицах 4 и 5 [62-99]. Исследования в различных этнических группах свидетельствуют о повышенном преобладании МС у пациентов с шизофренией. При доступности сравнения с общей популяцией, частота МС в 2-3 раза выше у больных. В исследованиях, в которых было возможно сравнение АП, подтвержден их различный относительный метаболический риск.

В самом крупном исследовании – Клиническом испытании эффективности терапевтического вмешательства (the Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness [CATIE]) – приблизительно одна треть пациентов изначально соответствовала критериям NCEP для МС [82, 83]. Тревожным является вывод, что 88% пациентов с дислипидемией не получали лечения, как и 62% – с гипертензией и 38% – с сахарным диабетом [100]. Некоторые АП были связаны с более значительным негативным воздействием на вес, липиды и метаболизм глюкозы, чем другие антипсихотики [25, 41, 84].

В большом бельгийском исследовании обнаружили похожие показатели у пациентов с МС, которые были в 2-3 раза выше, чем в выборке общей популяции с поправкой на возраст [71, 72]. Распространенность диабета в возрастной группе была в 4-5 раз выше у лиц с шизофренией, чем в общей популяции. В недавнем исследовании МС при диагнозе «шизофрения» в 2000-2006 гг. в сравнении с 1984-1995 гг. среди пациентов, которые получали лечение АП ІІ поколения, было более чем в 2 раза чаще новых случаев МС по сравнению с лечившимися АП І поколения (27,8 против 9,8%) [73]. При изначальном отсутствии МС риск развития этих сочетаний метаболических нарушений был значительно выше у лиц, начавших лечение с АП ІІ поколения (отношение шансов 3,6).

Относительно повышенного риска МС и других метаболических нарушений у пациентов с шизофренией, в литературе были выдвинуты три взаимодополняющие и часто совпадающие причины: факторы образа жизни, аспекты психотического расстройс-тва и антипсихотики. В ряде последних исследований изучали основной генетический риск развития метаболический нарушений [76, 85, 101]. В будущих испытаниях необходимо рассмотреть возможное взаимодействие генов и окружающей среды со специфическими АП [101].

Образ жизни лиц с шизофренией в основном повышает риск развития МС: это малоподвижность, нерегулярная физическая активность, плохое питание, употребление психоактивных веществ и высокая частота курения [25, 38, 39]. Часть этих факторов находится под влиянием аспектов болезни, таких как негативные симптомы и уязвимость к стрессу. Более ранние исследования показали увеличенные подверженность лиц с шизофренией к развитию метаболических нарушений при отсутствии антипсихотического лечения и риск сахарного диабета для родственников первой степени родства [21, 25, 39]. В некоторых испытаниях выявили повышенные висцеральное ожирение, гликемию и уровни кортизола у пациентов с первым эпизодом до начала лечения [25, 40, 41]. Недавнее исследование показало, что лица с шизоаффективным расстройством имеют более высокую склонность к развитию МС в сравнении с пациентами с биполярным расстройством или шизофренией [99].

Повышенный риск развития МС под влиянием АП связан с их влиянием на увеличение веса. Хотя все антипсихотики могут вызывать изменения массы тела, относительный риск индуцировать клинически соответствующие изменения веса (> 7% увеличение), безусловно, у них различен [25, 29, 31]. В 25% случаев МС при лечении антипсихотиками не наблюдалось увеличения веса или абдоминального ожирения, предполагая прямую связь между АП и развитием метаболических нарушений [25]. Некоторые авторы связывают рецепторный профиль АП с их различной ответственностью за индуцирование увеличения массы тела и других метаболических изменений
[25, 29, 33, 41]. Антагонизм для мускаринергических рецепторов может привести к более выраженному повышению веса.

Вследствие приема антипсихотиков может увеличиться аппетит из-за воздействия на дофаминовую систему [32]. Получены данные, что нарушения глюкозы возможны вскоре после начала лечения, и могут быть обратимыми после его прекращения, свидетельствуя о прямом воздействии на функцию поджелудочной железы [25, 38, 39, 42].

Появляющиеся доказательства указывают на то, что дети и подростки, которые принимают АП, подвержены более высокому риску увеличения веса и метаболических эффектов, чем взрослые, принимающие те же лекарственные средства [102-104].

Руководства для скрининга и мониторинга

В основе должна лежать профилактика. Клиницистам следует учитывать как наличие вероятности возникновения ССЗ, так и профиль метаболического риска выбранных АП. Чтобы избежать увеличения веса, корректировку диеты и образа жизни следует начинать как можно раньше после назначения лечения.

Несмотря на риски, многие пациенты с тяжелыми психическими заболеваниями имеют ограниченный доступ к общей медицинской помощи, с меньшей возможностью скрининга сердечно-сосудистого риска и профилактики, чем это ожидается в непсихиатрической популяции [7, 25-27]. Отсутствует консенсус относительно того, кто должен взять ответственность за общую медицинскую помощь психически больным, что привело к постоянной неспособности обеспечить соответствующими службами. Потребность в общемедицинской помощи данной популяции, как правило, игнорируется, и психиатры в основном сосредоточены на эффективности лечения психотических симптомов.

За последние годы как национальные, так и международные группы создали руководства по скринингу и мониторингу [14, 105-112], но еще не проложили путь в обычную медицинскую помощь пациентам [113, 114].

До начала лечения необходимо оценить профиль кардиометаболического риска пациентов. В начале терапии больные должны быть тщательно проверены по соответствующим метаболическим параметрам. Простым скрининговым инструментом является измерение окружности талии в сочетании с тестом глюкозы натощак (чувствительность – 100%) [96].

Изменение образа жизни, диеты, повышенная физическая активность и прекращение курения являются мероприятиями первой линии для снижения риска ССЗ у лиц с МС [8]. Руководство группы экспертов по лечению взрослых пациентов рекомендует уменьшение потребления насыщенных жиров и холестерина, увеличение потребления волокнистой пищи и физической активности [46]. Сокращение уровня холестерина на 10% приводит к снижению риска ССЗ на 30%. Снижение артериального давления от 4 до 6% уменьшает риск ССЗ на 15%. Прекращение курения может привести к снижению распространенности ССЗ от 50 до 70%. Поддержание индекса массы тела ниже 25 снижает риск ССЗ от 35 до 55%, активный образ жизни (20 минут быстрой ходьбы в день) приводит к аналогичным результатам [8]. Эти данные также применимы к лицам с тяжелыми психическими заболеваниями, однако нет исследований, подтверждающих, что краткосрочные положительные изменения образа жизни приводят к долгосрочным [115, 116]. Однако появляется все больше свидетельств того, что изменения образа жизни могут быть эффективными для групп пациентов с шизофренией.

Существует общий консенсус, что физическая активность имеет благоприятный эффект – от легкого до умеренного – на многие метаболические и сердечно-сосудистые факторы риска, которые составляют или связаны с МС [117]. Регулярная физическая активность эффективна для профилактики и лечения гипертензии [118, 119], ожирения [120], нарушенной толерантности глюкозы и диабета [121], дислипидемии [122]. Следовательно, это должно быть важным компонентом в мультидисциплинарных программах для лиц с шизофренией. На сегодняшний день невозможно определить оптимальную дозу и стратегию вмешательства для программ физической активности пациентов с шизофренией [123]. Имеющиеся руководства для общей популяции, включающие 30 минут умеренной физической активности 5 дней в неделю [124], также следует применять к лицам с шизофренией. Соблюдение этих принципов заметно уменьшит вероятность возникновения МС, особенно в группах высокого риска [117]. В физической активности, связанной с программами лечения лиц с шизофренией, специальное внимание необходимо уделять специфической кардиометаболической коморбидности с использованием рекомендаций физической активности для хронических соматических заболеваний [125]. Программа физической активности должна быть адаптирована к предыдущему опыту пациентов, их ожиданиям в отношении физической активности, личным предпочтениям и целям.

Если у больных развиваются метаболические нарушения (например, увеличение массы тела, артериального давления, уровня глюкозы или липидов) после начала антипсихотической терапии, следует рассмотреть их переключение на АП ІІ поколения, которые не связаны со значительным увеличением веса или диабетом. Начало лечения, снижающего соответственно повышенное артериальное давление, уровни глюкозы или липидов также должны быть по возможности рассмотрены врачом общей практики или специалистом, когда это будет необходимо. До недавнего времени не было данных о безопасности и эффективности статинов у пациентов, которые также принимают АП. Для лиц с шизофренией статины были эффективным и безопасным лечением при тяжелой дислипидемии, но у них не удалось добиться обратного развития МС [126, 127]. Проводится обновление нынешнего Европейского руководства по скринингу и мониторингу [128, 129], и обновленный документ консенсуса ADA/APA (2004), как ожидается, будет опубликован в этом году [14].

Выводы

Факторы риска МС и ССЗ в значительной степени распространены у лиц с тяжелыми психическими заболеваниями. Психиатру необходимо быть осведомленным о потенциальных метаболических побочных эффектах АП и учитывать их при оценке рисков/преимуществ при выборе специфического антипсихотика. Он также должен быть ответственен за внедрение необходимых скрининговых оценок и направление на лечение любого соматического заболевания. Необходима мультидисциплинарная оценка психиатрического и соматического состояний. Психиатрические лечебные учреждения должны предлагать и поощрять вмешательства по улучшению образа жизни. Соматическое лечение, предлагаемое лицам с тяжелыми и продолжающимися психическими заболеваниями, должно соответствовать общей медицинской помощи в популяции, не страдающей психическими расстройствами.

Литература

1. Brown S. Excess mortality of schizophrenia. A meta-analysis // Br J Psychiatry. – 1997. – 171. – P. 502-508.
2. Brown S., Inskip H., Barraclough B. Causes of the excess mortality of schizophrenia // Br J Psychiatry. – 2000. – 177. – P. 212-217.
3. Capasso R.M., Lineberry T.W., Bostwick J.M. et al. Mortality in schizophrenia and schizoaffective disorder: an Olmsted County, Minnesota cohort: 1950-2005 // Schizophr Res. – 2008. – 98. – P. 287-294.
4. Carney C.P., Jones L., Woolfson R.F. Medical comorbidity in women and men with schizophrenia: a population-based controlled study // J Gen Intern Med. – 2006. – 21. – P. 1133-1137.
5. Colton C.W., Manderscheid R.W. Congruencies in increased mortality rates, years of potential life lost, and causes of death among public mental health clients in eight states // Prev Chronic Dis. – 2006. – 3. – A42.
6. De Hert M., Mckenzie K., Peuskens J. Risk factors for suicide in young people suffering from schizophrenia: a long term follow-up study // Schizophr Res. – 2001. – 47. – P. 127-134.
7. Fleischhacker W., Cetkovich-Bakmas M., De Hert M. et al. Comorbid somatic illnesses in patients with severe mental disorders: clinical, policy, and research challenges // J Clin Psychiatry. – 2008. – 69. – P. 514-519.
8. Hennekens C.H., Hennekens A.R., Hollar D. et al. Schizophrenia and increased risks of cardiovascular disease // Am Heart J. – 2005. – 150. – P. 1115-1121.
9. Joukamaa M., Heliovaara M., Knekt P. Mental disorders and causespecific mortality // Br J Psychiatry. – 2001. – 179. – P. 498-502.
10. Lawrence D.M., Holman C.D., Jablensky A.V. et al. Death rate from ischaemic heart disease in Western Australian psychiatric patients 1980-1998 // Br J Psychiatry. – 2003. – 182. – P. 31-36.
11. Osby U., Correia N., Brandt L. et al. Mortality and causes of death in schizophrenia in Stockholm county, Sweden // Schizophr Res. – 2000. – 45. – P. 21-28.
12. Osby U., Correia N., Brandt L. et al. Time trends in schizophrenia mortality in Stockholm County, Sweden: cohort study // BMJ. – 2000. – 321. – P. 483-484.
13. Saha S., Chant D., Mcgrath J. A systematic review of mortality in schizophrenia: is the differential mortality gap worsening over time? // Arch Gen Psychiatry. – 2007. – 64. – P. 1123-1131.

¹ University Psychiatric Center, Catholic University Leuven, Leuvensesteenweg 517, 3070 Kortenberg, Belgium.
² Department of Rehabilitation Sciences, Faculty of Kinesiology and Rehabilitation Sciences, Catholic University, Leuven, Belgium.
³ Department of Psychiatry and Neuropsychology, EURON, South Limburg Mental Health Research and Teaching Network, Maastricht University Medical Centre, Maastricht, The Netherlands.

Полный список литературы, включающий 129 пунктов, находится в редакции.

Статья печатается в сокращении.

Впервые материал опубликован в журнале «Всемирная психиатрия». – 2009. – Т. 8, № 1. – С. 22-31.