Новое в эпилептологии

Ведущий рубрики: Харитонов Владимир Игоревич – невролог-эпилептолог Украинского медицинского центра реабилитации детей с органическим поражением нервной системы МЗ Украины, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA)

Адрес для корреспонденции: vkharytonov69@ukr.net

Наибольший интерес среди публикуемой литературы по эпилептологии вызвала статья Вероники Рибан (Veronique Riban) по использованию генной терапии при эпилепсии, опубликованная в журнале Epilepsia (2009). Целью генной терапии в данном случае является замена дефектной копии гена на функциональную и восстановление нормальной функции этой группы клеток. Эффективность данного метода доказана при лечении ряда генетических заболеваний, таких как гемофилия, Х-связанный иммунодефицит и т. д. Метод также имеет множество позитивных моментов (длительный терапевтический эффект, отсутствие необходимости назначения антиконвульсантов и отсутствие их побочных эффектов) при лечении эпилепсии. Перед использованием генной терапии крайне необходимо определить группы эпилепсий. Генетические или идиопатические формы составляют около 30% всех эпилепсий, «чистых» моногенных форм очень мало. На сегодняшний день определено 12 мутаций – каналопатий, наиболее вероятных «кандидатов» для генной терапии. Однако и при моногенных состояниях не все так просто, поскольку необходимо учитывать компенсаторные механизмы головного мозга. Действием этих механизмов можно объяснить, почему у некоторых мышей – генетических моделей определенных форм эпилепсии с синтезированной специфической генной мутацией эпилептические припадки так и не появляются. Кроме того, очень сложно разработать подход к лечению вида эпилепсии генной терапией, когда необходимо вмешательство на обширных участках головного мозга, в данном случае транспорт гена является большой технической проблемой. В этом свете фокальные виды эпилепсий, особенно височные, выглядят привлекательно. Поскольку зона вмешательства ограничена, она хорошо определяется нейровизуализационными и нейрофизиологическими методами. Проведение генной терапии в данном случае позволяет минимизировать воздействие на окружающие здоровые ткани, что в свою очередь уменьшает побочные эффекты.

Очень важный вопрос при проведении генной терапии – путь введения вектора, поскольку гематоэнцефалический барьер существенно его ограничивает. Интраназальное введение – один из эффективных методов генной терапии, показавший свою действенность в ряде исследований. Этот метод не подходит к состояниям, когда необходимо проводить трансдукцию (передачу генной информации) в определенные ограниченные зоны. Возможно, в скором будущем он станет более востребованным, поскольку сейчас разрабатываются векторы, проводящие трансдукцию в определенные субпопуляции клеток. Инвазивные методы, такие как стереотактическая хирургия, – более эффективны в достижении трансдукции в специфические зоны головного мозга, а также обеспечении высокого уровня трансгенной экспрессии при введении вирусного вектора в эту зону. На сегодняшний день инвазивный метод является самым востребованным, и основное его преимущество – ограниченный иммунный ответ. Клетки головного мозга избавлены от иммунных клеток при наличии неразвитой лимфатической системы. Однако инвазивная хирургия приводит к нарушению целостности гематоэнцефалического барьера и проникновению активированных лимфоцитов в головной мозг. Вследствие данного эффекта иммунная реакция в голов-ном мозге происходит, однако она менее выражена, чем в других органах. Тем не менее, эта реакция является важным фактором в выборе и эффективности техник генной терапии.

На сегодняшний день основными техниками передачи гена являются клеточные трансплантация и трансдукция при помощи вирусных векторов. Современные подходы к клеточной трансплантации включают использование стволовых клеток, обычно эмбрионов либо взрослых. Основное преимущество данной техники – высокая совместимость этих клеток с реципиентом. Кроме того, эти клетки плюрипотентны и могут дифференцироваться до клеток глии либо различных типов нейронов. Однако использование человеческих стволовых клеток ограничено из-за этических разногласий по поводу разделения человеческого эмбриона, а также из-за возможности перерождения этих клеток в опухолевые. Вирусные векторы на сегодняшний день являются наиболее перспективным направлением для введения необходимого гена в вещество головного мозга. С этой целью наиболее часто используют вирус простого герпеса, лентивирус и аденоассоциированный вирус, которые позволяют производить трансдукцию делящихся и неделящихся клеток, и при использовании клеточных типоспецифических промоутеров возможна передача определенных генов определенным группам нейронов. Вирус простого герпеса имеет высокий нейрональный тропизм, что позволяет распространять генную информацию на обширные территории. Основная проблема в использовании данного вируса – его цитотоксичность, а также вызываемая действием самого вируса иммунная клеточная реакция. Лентивирусные векторы также имеют высокий потенциал в генной терапии, поскольку интегрируются в хромосому пациента и производят трансдукцию в большинстве клеток голов-ного мозга, что обеспечивает высокий уровень устойчивой трансгенной экспрессии. Способность вируса к рекомбинациям с образованием репликационно-компетентного вируса несколько ограничивает его применение. Особое внимание сейчас привлечено к использованию векторов рекомбинантного аденоассоциированного вируса (rAAV) из-за эффективной трансдукции, отсутствия токсичности, а также индукции иммунных реакций.

Одним из важнейших компонентов эффективного проведения генной терапии является использование промоутеров – веществ, обеспечивающих взаимодействие и трансдукцию вируса с определенной популяцией клеток. Так, в статье приведены результаты исследования (Haberman et al., 2002), когда введение вектора rAAV, кодирующего фрагмент NМDА-рецептора, способствовало избирательной трансдукции с ингибиторными нейронами либо первичными разрядными нейронами в зависимости от типа промоутера,
используемого в конструкции вектора. Трансдукция в эти две различные системы привела к противоположным результатам по влиянию на фокальные припадки.

За последнее десятилетие установлена роль двух нейропептидов Y (NPY) и галанина, а также нейромодулятора аденозина на механизмы нейрональной возбудимости. Эпилептические припадки вызывают высвобождение нейропептидов, которые играют важную роль в нейрональной активности. Они обладают антиэпилептическим и нейро-протекторным действием. Галанин имеет угнетающий эффект на нейрональную активность посредством влияния на глутаматергическую передачу, а также нейропротекторный эффект. Создание вектора rAAV – препрогаланин, где за счет действия вектора усиливается долговременная экспрессия галанина в тканях головного мозга, привело к подавлению эпилептической активности. Подобные результаты были получены при создании вектора AAV – NPY, который после его введения в ткани мозга усиливал экспрессию NPY в веществе головного мозга и тем самым подавлял прогрессию эпилептической активности. Аденозин также вызывает интерес в качестве эндогенного антиконвульсанта. Снижение уровня аденозина наблюдалось в различных моделях эпилепсии. В ходе недавно проведенных работ установлено, что он ограничивает зону эпилептогенеза через активацию рецептора А1. Имплантация генно-модифицированных инкапсулированных фибробластов, высвобождающих аденозин, предотвращает появление припадков в модели киндлинга. Однако действие высвобожденного аденозина краткосрочное, из-за короткого периода жизни инкапсулированных фибробластов. В данный момент ведутся активные исследования с целью увеличения периода жизни фибробластов.

Нейротрофические факторы также играют важную роль в эпилептогенезе. Нейротрофический фактор, высвобождаемый глиальными клетками (GDNF), был предложен как нейропротекторное и антиэпилептическое средство. На основе этого вещества создан вектор rAAV – GDNF, который после введения в гиппокамп снижал тяжесть течения статуса, а также количество припадков.

В заключение автор пишет о том, что исследования в генной терапии эпилепсии идут очень активно и, как правило, показывают большой потенциал этой терапии. Однако это новое направление, и возможные побочные эффекты еще не известны. Основное преимущество данной терапии над медикаментозным лечением – длительная экспрессия терапевтического гена и возможность избирательно влиять на определенные участки мозга и группы клеток. Но сам метод является обоюдоострым мечом, если вектор проникнет не в заранее запланированную зону, а в другой участок мозга, то возможно появление нежелательных эффектов, результаты которых будет очень тяжело убрать. Поэтому перед использованием метода на людях он должен быть досконально изучен в лабораторных условиях.

♦ ♦ ♦

В журнале Epilepsia (2008) Силвайн Реймс (Sylvain Rheims) анализирует клинические паттерны и источники происхождения гипермоторных припадков. Последние характеризуются сложными движениями проксимальных отделов конечностей и корпуса. Ранее их связывали с медиофронтальными или орбитофронтальными локализациями эпилептического очага. Позднее этот вид припадка описан при локализации очага в височной и инсулярных зонах, что само по себе ставило вопрос о диагностической ценности выявления этого вида припадка, особенно при оценке возможности проведения хирургического лечения. Кроме того, гипермоторные припадки могут состоять из различных типов поведения. Все эти вопросы побудили автора провести исследование, целью которого стало оценить клинические варианты данных припадков, по возможности их систематизировать и уточнить локализацию эпилептического очага при каждом виде. Ретроспективно были проанализированы клинические данные и показатели интрацеребрального ЭЭГ пациентов с гипермоторными припадками, которые избавились от последних после проведенного хирургического лечения. При детальном рассмотрении исследователи выявили два вида припадков. Гипермоторные припадки 1-го вида выявлены у шести пациентов: они состояли из выраженной ажитации, которая проявлялась в раскачивании тела, брыкании ногами или махании руками и выражением чувства страха на лице. Гипермоторные припадки 2-го вида наблюдали у пяти пациентов. Они состояли из легкой ажитации, которая проявлялась в горизонтальных движениях типа поворота тела или таза в момент, когда пациент лежит на кровати, и обычно сопровождались появлением тонической или дистонической позы. ЭЭГ-исследование показало, что эпилептический фокус при гипермоторных припадках 1-го вида обычно локализовался в вентромедиальной фронтальной коре, в то время как при втором типе эпилептический фокус локализовался в медиальной премоторной коре.

Шигеки Сунага (Shigeki Sunaga) в Seizure (2009) представил данные длительного наблюдения за результатами хирургического лечения резистентных припадков – дроп-атак (резких падений). Всего наблюдали 78 пациентов с подобным типом припадков, перенесших каллозотомию. Наблюдение вели на протяжении 3-13 лет с момента проведения операции, пациентов поделили на группы полной и неполной каллозотомии. В группе полной каллозотомии частота длительной ремиссии составляла 90%, а в группе частичной – 54%. У 35 пациентов из 46 (76%) длительная ремиссия была больше шести лет. Возврат припадков также зависел от типа резекции. При полной каллозотомии наблюдалось только 7% возврата припадков, в то время как при частичной этот показатель составлял 31%. У 21% пациентов после операции развились новые типы припадков. Это показало, что каллозотомия – средство выбора в лечении дроп-атак. Полная каллозотомия в сравнении с частичной является более эффективным видом лечения в плане контроля припадков и предотвращения их возврата. Однако после проведения операции могут появиться новые виды припадков, но даже при их появлении они по своему клиническому проявлению не являются такими быстрыми и травмирующими, как дроп-атаки.