Новое в эпилептологии

Ведущий рубрики: Харитонов Владимир Игоревич – невролог-эпилептолог Украинского медицинского центра реабилитации детей с органическим поражением нервной системы МЗ Украины, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA). Адрес для корреспонденции: vkharytonov69@ukr.net

Интересную статью разместили в Epilepsia (2008) А. Асади-Пуйя и др. (A. Asadi-Pooya et al.). Они рассмотрели всю доступную информацию о продуктах и диетах (кроме кетогенной), влияющих на течение эпилепсии, появление эпилептических припадков либо способствующих их исчезновению. В частности А. Асади-Пуйя пишет о том, что употребление орехов растения Гинкго может вызывать эпилептические припадки даже у лиц, у которых до этого они никогда не встречались. Грейпфрут, как и экзотический фрукт карамбола, угнетающе действует на печеночный фермент – цитохром Р450, повышая тем самым действующую дозу препаратов, которые принимает пациент, в том числе и антиконвульсантов, что может быть причиной отравления данным препаратом. Кроме того, использование карамболы либо ее сока часто ведет к отравлениям и нарушению функции почек. Исследования на животных показали существенное снижение судорожного порога у крыс при назначении избыточного количества аминокислот и появления припадков при введении глутамата натрия у ребенка с синдромом Леннокса – Гасто. Несколько проведенных исследований дают возможность говорить о том, что аспартам (подсластитель Е951) может провоцировать эпилептические припадки, особенно у лиц, гомозиготных либо гетерозиготных по фенилкетонурии. Безглютеновая диета при целиакии (если она назначена достаточно рано) существенно улучшает контроль эпилептических припадков, как и течение самого заболевания. Наибольшая настороженность в плане выявления целиакии должна быть при детских парциальных эпилепсиях с затылочными пароксизмами.

На сегодняшний день нет убедительных доказательств того, что кофеин инициирует либо учащает припадки. Теоретически возможно учащение и усиление нейрональных разрядов, но необходимо учесть, что вещество по-разному действует на разные отделы мозга – оно угнетает функцию медиального таламуса и усиливает функцию ретикулярной формации ствола. Возможен другой вариант влияния на судорожный порог. Кофеин усиливает функцию печеночных ферментов CYP 1A, которые вовлечены в метаболизм множества медикаментов, включая карбамазепин, и это в свою очередь может снижать содержание препаратов в сыворотке крови, тем самым повышать вероятность появления припадков. Кофеин находят в кофе, чае, газированных и энергетических напитках и шоколаде.

Взаимодействие продуктов питания и медикаментов – очень важная и часто пропускаемая проблема. Проведенное исследование показало, что употребление грейпфрутового сока значительно повышает содержание карбамазепина в сыворотке крови.

Недостаточность тиамина (витамина В₁) вызывает судороги как у алкоголиков, так и у тех, кто не принимал алкоголь. Эти припадки исчезают после приема тиамина.

Пиридоксинзависимые судороги – редкое аутосомное рецессивное заболевание, которое обычно проявляется медикаментозно-резистентными припадками в ранних периодах жизни. Судороги могут быть полностью остановлены при назначении больших доз витамина В₆, однако если их не лечить соответствующим образом, это может вызвать необратимый неврологический дефицит. После введения пиридоксина судороги исчезают через несколько минут, а ЭЭГ-изменения через несколько часов.

Врожденный недостаток фолиевой кислоты (В₉) в веществе головного мозга иногда вызывает появление судорог. Без лечения исход – летальный. Лечение проводят путем назначения фолиевой кислоты в дозе 2,5-5 мг/кг в сутки. Прогноз, даже несмотря на назначенное лечение, неблагоприятный. Часто дефицит фолатов возникает при длительном приеме антиконвульсантов, что в свою очередь требует назначения B₉. Проведенное исследование показало, что назначение низких доз фолатов может предотвратить появление лейкопении или анемии у пациентов с эпилепсией, длительно принимающих карбамазепин. Назначение высоких доз фолиевой кислоты значительно снижает уровень концентрации фенитоина, фенобарбитала и карбамазепина, что может привести к утрате контроля над судорогами.

Недостаток биотина (витамина В₇) наблюдался у лиц с эпилепсией. В первую очередь, появление этого дефицита связывают с проведением противоэпилептической терапии (карбамазепином, фенобарбиталом и фенитоином). Прием биотина снижает частоту припадков у пациентов с врожденными нарушениями биотинового метаболизма. Недостаток биотинидазы является аутосомно-рецессивным генетическим заболеванием – энцефалопатией, возникающей в ранние периоды детства. В клинике энцефалопатии – судороги, дерматит, алопеция, нейрональная глухота и атрофия зрительного нерва. Назначение биотина приводит к исчезновению клинических проявлений, нормализации биохимических, нейрорадиологических и нейропсихологических показателей.

Длительный прием вальпроатов, особенно в режиме политерапии, приводит к снижению уровня общего и свободного карнитина и повышению уровня азота в сыворотке крови. В одном из исследований у 2 из 30 детей, принимающих вальпроаты, появились клинические и лабораторные проявления недостаточности карнитина. Назначение L-карнитина значительно повышает выживаемость пациентов с тяжелой гепатотоксичностью, вызванной назначением вальпроатов.

Многие антиконвульсанты негативно влияют на минеральный обмен костей посредством множества механизмов, включая активацию цитохрома Р450, который расщепляет 25-гидроксивитамин D до менее активных аналогов, что приводит к снижению минерализации костей, снижению абсорбции кальция в кишечнике, усиленной эвакуации кальция из костей. Поэтому больные эпилепсией, принимающие антиконвульсанты, стимулирующие ферменты печени, в том числе вальпроаты, должны быть на сбалансированной диете, богатой кальцием и витамином D. Кроме того, некоторые исследования свидетельствуют, что сам по себе витамин D обладает противоэпилептическими свойствами.

У некоторых пациентов с эпилепсией наблюдают дефицит витамина Е. Специалисты приписывают этот эффект влиянию антиконвульсантов, поскольку проведенные исследования с добавлением витамина Е в качестве дополнительной терапии не дали положительных результатов в улучшении контроля припадков. Случаи дефицита витамина K у новорожденных так же часто связаны с приемом матерями противоэпилептических препаратов. Поэтому беременным рекомендован прием витамина K и впоследствии их новорожденным.

Маркос Х. (Marcos H.C.) в Brain & Development (2009) опубликовал статью, посвященную длительному наблюдению за пациентами с синдромом Ландау – Клеффнера (ЛКС). До настоящего времени прогноз ЛКС остается неясным. Цель данного исследования – определить, что происходит с пациентами, страдающими данным заболеванием, через длительный промежуток времени, как меняется клиническая и нейрофизиологическая картина, а также их качество жизни. С ноября 2006 г. по апрель 2007 г. семь пациентов с предварительно установленным диагнозом ЛКС проходили обследование и интервьюирование. Период длительного наблюдения с момента постановки диагноза колебался от 3 до 16 лет. Все пациенты – мужчины в возрасте от 8 до 27 лет. У всех магнитно-резонансная томография головного мозга не выявила патологических изменений. Больные интервьюированы при помощи шкалы адаптивного поведения Вайнленда и рейтинговой шкалы Коннорса, а также короткой формы оценки качества жизни. Проведенное исследование показало, что двое пациентов через несколько лет после начала заболевания по-прежнему имеют припадки. Один пациент имеет полную и три – частичную ремиссию речевых нарушений. У троих сохранялись признаки афазии и вербальной аудиторной агнозии. При оценке качества жизни только один пациент имел нормальный уровень жизни, остальные считали афазию/агнозию основной проблемой своей жизни. У пяти пациентов ЭЭГ была нормальной.

Результаты исследования дают возможность говорить о том, что с течением времени у пациентов с ЛКС эпилепсия и эпилептиформные изменения на ЭЭГ не всегда исчезают. Речевые проблемы сохраняются практически у всех. Время появления речевых нарушений, похоже, не коррелирует с прогнозом восстановления речевой функции. Пациенты с ЛКС имеют плохое качество жизни, в основном, из-за речевых нарушений.

Масаюки Сасаки с коллегами (Masayuki Sasaki et al.) в Brain & Development (2009) опубликовал статью, посвященную альтернирующей гемиплегии детского возраста (АГД), редкому пароксизмальному состоянию неизвестного происхождения. Для определения нейрональной функции головного мозга проведены исследования на 5 пациентах с АГД (2 взрослых и 3 детей). В исследовании оценивали метаболизм глюкозы головного мозга при помощи позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Контраст 2-флюоро-2-дизокси-D-глюкоза (ФДГ) вводился после или между гемиплегических атак. Интериктальная ФДГ ПЭТ выявила нарушение метаболизма глюкозы в головном мозге пациентов. У всех отмечено снижение метаболизма глюкозы в лобных долях с некоторой латерализацией, у троих было снижение метаболизма глюкозы в скорлупе (putamen) со стороны гемиплегии. У взрослых выявили снижение обмена глюкозы и легкую атрофию в мозжечке. Метаболизм глюкозы в стволе головного мозга практически у всех был нормальным. Зона снижения метаболизма глюкозы указывает на локальное или регионарное поражение нейронов, возможно, на прогрессирующее течение состояния. На основании результатов исследования можно говорить о том, что АГД, вероятно, является следствием фокального снижения метаболизма глюкозы головного мозга в лобных долях и мозжечке.