Нейропатическая боль: проблемы и решения

Одним из наиболее частых поводов для обращения к неврологу, в особенности в амбулаторных условиях, является возникновение боли. Различают боль ноцицептивную, возникающую в ответ на воздействие потенциально повреждающего фактора (механического, термического и т. д.), и нейропатическую (НБ), обусловленную органическим поражением периферической или центральной нервной системы (ЦНС) и появляющуюся без раздражения рецепторного аппарата.

В соответствии с результатами различных по своему дизайну исследований распространенность НБ в популяции составляет 2-7%.

Механизмы возникновения нейропатической боли

Формирование НБ является результатом сложной перестройки различных отделов периферической нервной системы и ЦНС. На уровне периферического аппарата происходит снижение порога возбудимости и активация неактивных («спящих») ноцицепторов (специализированных структур, обеспечивающих болевое восприятие). Большое значение имеют процессы разрушения и последующего восстановления миелиновой оболочки нервных волокон, развитие новых атипично направленных отростков нейронов, формирующих активные синаптические связи с другими нейронами. Определенное значение имеет активация симпатической нервной системы, вследствие чего некоторые синдромы НБ сопровождаются вегетативными и трофическими расстройствами.

Постоянная болевая импульсация приводит к сенситизации центральных нейронов, снижению порога возбудимости, повышению способности передавать информацию в головной мозг. Неотъемлемым компонентом развития НБ является структурно-функциональная перестройка популяций нейронов коры теменных и теменно-височных областей больших полушарий головного мозга. В значительной степени этим обусловлены эмоциональная окраска болевых ощущений, особенности поведенческого ответа на НБ.

Возникновение НБ происходит в условиях недостаточности собственной противоболевой системы организма, в нормальных условиях обеспечивающей торможение болевой импульсации. С функционированием противоболевых нисходящих серотонин- и норадренергических систем ствола мозга в значительной степени связаны фармакологические эффекты антидепрессантов и стимуляторов центральных адренорецепторов.

Клинические проявления

Клинически НБ характеризуется высокой интенсивностью, присущим ей неприятным оттенком, описывается как жгучая, стреляющая, мозжащая, простреливающая. Зачастую пациенту трудно подобрать точные определения имеющихся ощущений. Отмечая мучительный, тягостный характер боли, приходится использовать эмоционально насыщенные, красочные описания. Боль может сопровождаться ощущением жжения, покалывания. Характерны отсутствие четкой ограниченной локализации боли, ее иррадиация вне зон физиологического распределения чувствительности. Боль усиливается в состоянии покоя (ночью) и провоцируется физической активностью, сенсорной стимуляцией. Характерно отсутствие или незначительный эффект после приема нестероидных противовоспалительных препаратов.

Выделяют индуцированную НБ в ответ на стимул, в нормальных условиях не вызывающий боли, и спонтанную НБ, возникающую вне связи с нанесением раздражителя. Кроме того, возможно сосуществование указанных форм боли. Характерно возникновение аллодинии – болевых ощущений в ответ на неболевое раздражение различной модальности (механическое, температурное, реже – дистантное, например световое). Возможно выделение аллодинии статической (возникает при нанесении статического раздражения, например при надавливании на фиксированную точку) и динамической (при нанесении тактильных движущихся раздражителей мягким предметом). Другая типичная черта НБ – гипералгезия, то есть появление интенсивного болевого ощущения при нанесении легкого ноцицептивного раздражения. Гипералгезия и аллодиния могут наблюдаться в зоне снижения чувствительности. Появление гипералгезии может быть связано с механическим, термическим (холодовым) раздражением и ограничиваться областью поврежденных тканей или возникать на отдалении – первичная и вторичная гипералгезия соответственно. Возможно появление разлитой, жгучей боли при нанесении повторных ноцицептивных стимулов – гиперпатии. Иногда у больного одновременно имеются признаки ноцицептивной боли и НБ, что обусловлено характером патологического процесса.

Возникновение НБ наблюдается при поражении как периферической нервной системы (тригеминальная и постгерпетическая невралгия, диабетическая и другие нейропатии, поражения отдельных нервов и пр.), так и ЦНС (с вовлечением боковых столбов спинного мозга, ствола, таламуса, больших полушарий).

Признаки нейропатической боли

Боль, вызванная поражением нейронов как периферической нервной системы, так и ЦНС.
Обычно носит хронический характер без развития воспаления.
Облегчение наступает при воздействии на нейромедиаторы (серотонин, норадреналин, глутаминовую кислоту, γ-аминомасляную кислоту).

Причины возникновения нейропатической боли

Диабетическая периферическая нейропатия.
Постгерпетическая невралгия.
Тригеминальная невралгия.
Центральная боль.
Болезненная полиневропатия.
Полиневропатия, вызванная ВИЧ-инфекцией.
Фантомная лимбическая боль.
Послеоперационная нейропатическая боль.

Оценка боли

PQRST-метод (Provokes Quality Radiates Severity Time).
Функциональная оценка.
Эмоциональная/реляционная/психологическая оценка.
Визуальная аналоговая шкала/числовая шкала – для оценок боли и ее облегчения.

Gray Dawson, FAAFP, LCDR, MC, USN. Officer in Charge, Naval Branch Health Clinic, St. Mawgan, UK.

Лечение: возможные перспективы

Лечение пациента с НБ – сложная задача. Несмотря на доказанную низкую эффективность у таких больных нестероидных противовоспалительных препаратов и анальгетиков, около 2/3 из них получают указанные препараты, зачастую – их сочетание. Воздействие на причину развития НБ (устранение действия токсического фактора или сдавления, стимуляция ремиелинизации и пр.) не всегда способствует купированию боли, в частности, при диабетической, паранеопластической полинейропатии, что требует выбора адекватной противоболевой тактики.

Для лечения пациентов с НБ широко используются антидепрессанты. На сегодняшний день наибольший опыт накоплен в отношении применения трициклических антидепрессантов (ТЦА) (амитриптилин), противоболевой эффект препаратов этой группы обусловлен их способностью препятствовать обратному захвату норадреналина и серотонина, увеличивая тем самым активность противоболевых систем ствола мозга. Важно, что уменьшение интенсивности боли обычно не связано с устранением депрессии. Вследствие высокой эффективности амитриптилина он рассматривается в качестве препарата первого ряда у значительного числа пациентов с НБ.

Применение препаратов этой группы в значительных дозировках не всегда возможно из-за развития побочных эффектов. В связи с этим предпринимаются попытки применения антидепрессантов из других фармакологических групп, в частности селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетин) или как серотонина, так и норадреналина (венлафаксин, дулоксетин). Обезболивающий эффект этих препаратов также связан с активацией нисходящих противоболевых систем. Уже получены обнадеживающие сведения о существенной эффективности их применения у пациентов с некоторыми вариантами НБ. Важной особенностью действия указанных препаратов является низкое сродство к рецепторам ацетилхолина и, соответственно, относительно малая вероятность развития побочных эффектов.

Кроме того, у больных с НБ часто применяются антиконвульсанты, в частности карбамазепин. Препарат показан при длительном анамнезе НБ, выраженных аллодинии и гиперестезии, диссомнических нарушениях. Относительно высокая частота антихолинергических эффектов (сухость во рту, затуманивание зрения, запоры и пр.) диктует необходимость поиска новых терапевтических подходов. В связи с этим значительный интерес вызывает возможность применения при нейропатических НП новых антиконвульсантов, характеризующихся относительно небольшой частотой побочных эффектов наряду с высокой эффективностью. Одним из таких препаратов является габапентин, основной точкой приложения которого являются элементы потенциалзависимых кальциевых каналов. В условиях серии исследований, соответствующих требованиям доказательной медицины, установлена эффективность препарата при лечении пациентов с постгерпетической невралгией. Положительный эффект нарастает соответственно принимаемой дозе препарата. Ценным свойством габапентина является низкая частота побочных эффектов, среди которых наиболее частые – несистемное головокружение, сонливость, периферические отеки. Указанные нарушения, как правило, регрессируют самопроизвольно, лишь в отдельных случаях требуя прекращения лечения.

В ряде случаев у больных с преимущественно периферическим источником НБ уменьшения интенсивности боли можно добиться применением локально действующих лекарственных препаратов. С этой целью могут использоваться препараты капсаицина, аппликации трансдермальной терапевтической системы, содержащей 5%-ный раствор лидокаина. Считается, что обезболивающий эффект обусловлен мембраностабилизирующим действием препарата. Важна хорошая переносимость трансдермальных форм лидокаина, которая сочетается с незначительным числом побочных эффектов. По причине далеко не всегда достаточной эффективности трансдермальных лекарственных форм нередко требуется одновременное назначение других препаратов. Эффективность локально действующих форм препаратов невысока у пациентов с НБ вследствие поражения ЦНС.

У пациентов с некоторыми формами НБ целесообразно проведение хирургического лечения. В случае сдавления нервного ствола (тоннельные синдромы конечностей, воздействие со стороны измененных рубцовых тканей, невралгия тройничного нерва вследствие особенностей нейроваскулярных взаимоотношений и пр.) возможна его декомпрессия. При центральной НБ облегчение может принести непосредственное воздействие (в частности, нейростимуляция) соответствующих структур, модулирующих прохождение болевых сигналов.

Фармакотерапия нейропатической боли

Из множества лекарственных средств, применяемых для купирования НБ, все больше неврологов и специалистов по лечению боли в качестве препарата первого ряда отдают предпочтение габапентину. В ряде исследований установлена эффективность препарата при лечении постгерпетической невралгии и диабетической нейропатии. Его широкое применение в лечении НБ обусловлено относительно небольшой частотой побочных эффектов и клинически незначительным взаимодействием с другими лекарственными препаратами. Поскольку препарат выводится из организма почками, при почечной недостаточности дозировка и частота его применения подлежат коррекции.

Получил одобрение FDA и сходный габапентину нейромодулятор – прегабалин, механизм действия которого заключается в связывании с альфа-2-дельта-субъединицей потенциалзависимых кальциевых каналов. Поскольку в многочисленных исследованиях была доказана эффективность прегабалина в лечении постгерпетической невралгии и диабетической нейропатии, применение прегабалина показано при данных заболеваниях.

Передовые позиции в лечении широкого спектра болевых расстройств, включая и НБ, продолжают занимать ТЦА (амитриптилин, нортриптилин, дезипрамин, имипрамин и др.). Механизм их действия заключается в усилении активности противоболевых нисходящих систем ствола мозга. Среди многочисленных контролируемых и неконтролируемых исследований, согласно двум сопоставимым экспериментам, была показана большая эффективность амитриптилина и дезипрамина по сравнению с флуоксетином и лоразепамом в лечении диабетической нейропатии и постгерпетической невралгии. Согласно этим данным, снижение ТЦА интенсивности боли обычно не связано с устранением ими депрессии. Поскольку эти препараты могут вызывать замедление атриовентрикулярной проводимости, пациентам (особенно людям пожилого возраста) при их применении показано мониторирование электрокардиограммы.

Для лечения пациентов с НБ, в том числе вызванной тригеминальной невралгией и диабетической нейропатией, применяют химически сходный карбамазепину препарат – окскарбазепин.

С переменным успехом в лечении НБ используют и другие антиконвульсанты. Карбамазепин успешно применяют в качестве препарата первого ряда у пациентов с идиопатической тригеминальной невралгией, однако его эффективность не доказана при лечении других видов боли. Хотя в одном исследовании лечения диабетической периферической нейропатии была показана эффективность карбамазепина в сочетании с нортриптилином и флуфеназином, изучается нейромодулирующее влияние новых антиконвульсантов на различные неэпилептические состояния, такие как боль, нарушение настроения и поведения. К таким препаратам относятся топирамат, ламотриджин, окскарбазепин и тиагабин. По предварительным данным некоторых исследований, показан позитивный эффект ламотриджина в лечении тригеминальной невралгии, болезненной ВИЧ-ассоциированной невропатии и комплексного регионального болевого синдрома І типа.

Для снятия ночных болей многие специалисты назначают производное бензодиазепина – клоназепам.

Кортикостероиды также оказывают благоприятное влияние на купирование НБ, возможно, в результате запуска различных механизмов, в частности стабилизации мембран, и противовоспалительного действия. Они достаточно эффективны для краткосрочного снятия нейропатической радикулярной боли, вызванной опухолевым отеком, проникновением опухоли в кость, а также острой либо подострой межпозвоночной грыжей.

Большинство опиатов, несмотря на отсутствие данных об их непосредственном влиянии на купирование НБ, являются сильными анальгетиками. Их назначают благонадежным пациентам при неэффективности других видов терапии. Длительный прием опиатов допустим лишь у тщательно отобранных пациентов. Для снятия НБ среди опиатов наиболее эффективными являются метадон и трамадол.

Assessment and management of chronic pain. – Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). – 2008. – 84 p.

Фармацевтический вестник. – 2007. – № 30 (477).