Рассылка
Будьте в курсе последних обновлений – подпишитесь на рассылку материалов на Ваш e-mail
Подписаться-
Система охорони психічного здоров’я в Україні: сучасні реалії та перспективи
-
Основні концепції реабілітаційної допомоги дітям з обмеженням життєдіяльності
-
Розлади аутистичного спектра: чинники ризику, особливості діагностики та терапії
-
Инсомнии: критерии постановки диагноза и клинические особенности у взрослых пациентов
-
Суїцидальна поведінка та самоушкодження: організаційні заходи
-
Смешанные состояния при биполярном расстройстве: современные представления и подходы к терапии
-
Применение комбинации диклофенака и комплекса витаминов В у пациентов с острой болью в пояснице
-
Раздел:
Смешанные состояния при биполярном расстройстве: современные представления и подходы к терапии
Содержание статьи:
- Диагноз
- Критерии диагноза смешанного эпизода согласно МКБ-10
- Методы описания доказательной базы
- Доказательства и рекомендации
В ноябре 2017 г. Всемирная федерация сообществ биологической психиатрии (WFSBP) опубликовала руководство по лечению и профилактике смешанных состояний при биполярном расстройстве (БР). Этот документ — очередная часть из серии руководств WFSBP по лечению и профилактике БР (в I, II и III частях, изданных в 2009, 2010 и 2013 г. соответственно, рассматривались вопросы острой и поддерживающей терапии мании и биполярной депрессии).
Смешанные состояния при БР были описаны еще в XIX веке, но сравнительно недавно оказались в фокусе внимания специалистов как отдельная проблема — в связи с высокой распространенностью и неблагоприятным прогнозом (Grunze, Walden, 2005). Высокая частота встречаемости смешанных эпизодов (около 70 % пациентов с манией одновременно испытывают симптомы депрессии) свидетельствует о том, что БР — не просто «folie a double forme» (психическое расстройство двойной формы), как его описал в 1854 г. французский психиатр J. Baillarger, с манией и депрессией на противоположных полюсах.
В XIX веке параллельно развивалась концепция БР как многоуровневого дисрегуляционного синдрома, включающего широкий спектр нарушений базовых психических функций. Наличие депрессивной симптоматики при острой мании упоминалось в немецких учебниках по психиатрии как «смесь» («Mischungen» по Heinroth, 1818) или как «промежуточные формы» («Mittelformen» по Griesinger, 1845). В 1854 г. французский психиатр Falret, изучая «переходные состояния», отмечал, что проявления депрессии смешиваются с симптомами мании при переключении с депрессии на манию, и наоборот: проявления мании смешиваются с симптомами депрессии при переходе от маниакальной фазы к депрессивной.
Впервые описания смешанных состояний были систематизированы в 1899 г. E. Kraepelin и его ассистентом J. Weygandt. С тех пор взгляды ученых на эту проблему претерпели изменения и не раз становились предметом дискуссий.
Традиционно доказательства эффективности фармакотерапии у пациентов со смешанными аффективными состояниями экстраполировали из исследований, в которых задействованы больные как с чистой, так и со смешанной манией. Соответственно, были сделаны выводы о сопоставимом антиманиакальном эффекте изучавшихся препаратов в этих подгруппах. Лишь в некоторых исследованиях эффективность терапии отдельно оценивалась в подгруппе пациентов со смешанными маниакальными состояниями. Проблеме смешанной депрессии, то есть депрессии с сопутствующими симптомами (гипо) мании, уделялось меньше внимания, нежели смешанной мании, поэтому данных об особенностях терапевтического ответа почти нет. Из-за дефицита информации в существующих руководствах эксперты предположили, что лечение смешанных состояний должно быть таким же (за некоторыми исключениями), как и при чистой мании. Однако клинический опыт применения различных препаратов в последние годы показывает, что лекарственное средство, которое может быть эффективно при одном подтипе мании, не обязательно должно становится средством выбора при других подтипах.
На момент выхода руководства WFSBP по лечению биполярной депрессии доказательная база по оптимальному лечению смешанных депрессивных эпизодов была немногочисленной, что не позволило сформулировать рекомендации (Grunze et al., 2010). Впрочем, в последние годы ситуация несколько изменилась, и в настоящем руководстве клиницистам представлены некоторые рекомендации по фармакотерапии смешанных депрессивных эпизодов. Кроме того, появились данные в отношении профилактической терапии у пациентов, которые перенесли смешанный эпизод БР, и они также могут быть полезны при выборе стратегии лечения.
Диагноз
вверхВ руководстве WFSBP подробно описаны и проанализированы все предложенные к настоящему времени дефиниции смешанных состояний и их диагностические критерии. Не вдаваясь в подробности и сравнительный анализ разных классификационных систем, представим здесь только диагностические критерии Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), которые чаще всего применяются в Украине. Согласно критериям МКБ-10 смешанный эпизод можно диагностировать как одиночный аффективный эпизод (F38.00) или как часть БР после предшествующего гипоманиакального, маниакального, депрессивного или смешанного эпизода (F31.6). В отличие от определений маниакального и депрессивного эпизодов, в МКБ-10 отсутствуют критерии тяжести для смешанных эпизодов, а также не учитывается наличие или отсутствие психотических симптомов. Более детальное описание симптоматики и тяжести биполярных смешанных состояний ожидается в МКБ-11 (Ostergaard et al., 2012).
Критерии диагноза смешанного эпизода согласно МКБ-10
вверхБиполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанного характера (F31.6)
Пациент ранее имел, по крайней мере однократно, подтвержденный гипоманиакальный, маниакальный, депрессивный или смешанный аффективный эпизод; текущее состояние характеризуется сочетанием маниакальных и депрессивных симптомов или их быстрой сменой.
Исключен: одиночный аффективный эпизод смешанного характера (F38.0).
Другие расстройства настроения (аффективные) (F38)
Любые другие расстройства настроения не могут быть классифицированы под рубриками F30–F34, поскольку они не являются достаточно тяжелыми или продолжительными, в том числе одиночный аффективный эпизод смешанного характера (F38.0).
Симптомы
Текущий эпизод характеризуется сочетанием или быстрой сменой (в течение нескольких часов) симптомов гипомании, мании и депрессии.
Время
И симптомы мании, и симптомы депрессии должны проявляться большую часть времени за период как минимум 2 недели.
Критерии включения/исключения
Эпизод не вызван приемом психоактивных веществ (F1) и не относится к психопатологии органического происхождения, определяемой в рубрике F0. Для F31.6: у пациента должен быть в прошлом хотя бы один идентифицированный маниакальный эпизод (F30), депрессивный эпизод (F32) или смешанный аффективный эпизод. Различные дефиниции смешанных эпизодов применялись на практике и использовались в клинических исследованиях БР в последние десятилетия. В связи с тем, что руководство WFSBP разрабатывалось как максимально унифицированное для использования в международной клинической практике, рабочая группа приняла решение не ограничиваться при рассмотрении доказательной базы узкими критериями смешанного эпизода Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации (DSM-IV). Именно этими критериями в настоящее время руководствуется Управление по контролю качества продуктов питания и лекарственных средств США (FDA) для одобрения соответствующего показания к применению препаратов. В обзор доказательной базы также включались исследования с более широкими критериями смешанного эпизода как одинаково информативные.
Методы описания доказательной базы
вверхДанные исследований, которые легли в основу настоящих рекомендаций, были найдены в базах MEDLINE, EMBASE, Web of Science, Кокрановской библиотеке. Поиск проводился 29 мая 2013 г. и еще раз 12 марта 2017 г. К рассмотрению принимались исследования, в которых участвовали пациенты со смешанной манией/смешанной депрессией или со смешанными и чистыми эпизодами. Рассматривались данные, полученные в долгосрочных и краткосрочных рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), открытых исследованиях, на сериях случаев, а также в ретроспективных исследованиях. При составлении рекомендаций применяли такую же градацию категорий доказательств и классов рекомендаций, как и в предыдущих частях руководства WFSBP. Доказательствам, полученным в двойных слепых рандомизированных контролируемых плацебо исследованиях, был присвоен высший уровень А (два и более РКИ) или В (хотя бы одно РКИ). Рекомендации, основанные на указанных категориях доказательств, получили высший класс I. Более низкого качества доказательства, полученные в неконтролируемых исследованиях (уровень С) или в исследованиях с противоречивыми результатами (уровень D), легли в основу рекомендаций класса IV и V соответственно. Данные о безопасности и переносимости препаратов также учитывались и влияли на класс рекомендаций (таблица).
Следует разделять понятия «отсутствие доказательств» (отсутствие исследований, в которых была бы продемонстрирована эффективность, — уровень F) и «отрицательные доказательства» — например, когда большинство контролируемых исследований указывают на отсутствие преимуществ по сравнению с плацебо или препаратом сравнения (уровень E).
Доказательства и рекомендации
вверхВ руководстве WFSBP подробно рассматривается доказательная база по каждому из препаратов, для которых были найдены соответствующие исследования. Рекомендации по лечению и профилактике смешанных эпизодов БР обобщены в алгоритме, в зависимости от исходной клинической ситуации и целей терапии (рисунок). При анализе доказательной базы рабочая группа WFSBP идентифицировала лишь несколько препаратов с доказанной эффективностью в терапии смешанных биполярных состояний. При этом ни один из препаратов не покрывает полностью все фазы лечения во всех подгруппах пациентов со смешанными состояниями с одинаковой эффективностью. Дефицит доказательной базы является причиной ситуации, в которой больше вопросов, чем ответов.
/images/nn19-1_4346_sh.jpg)
Рисунок. Доказательно обоснованная терапия и профилактика смешанных аффективных эпизодов
/images/nn19-1_4346_sh.jpg)
Рисунок. Доказательно обоснованная терапия и профилактика смешанных аффективных эпизодов
Так, оланзапин, палиперидон и арипипразол имеют наилучшие доказательства в лечении острых смешанных маниакальных состояний. Доказательства уровня С в лечении биполярных депрессивных смешанных состояний существуют только для зипразидона в рамках комбинированной терапии; доказательства уровня D получены для карбамазепина, луразидона, оланзапина и электросудорожной терапии (ЭСТ). Доказательная база терапии депрессивных смешанных состояний слабая, особенно с учетом того, что зипразидон изучался лишь в одном небольшом исследовании у пациентов с БР II типа. Остается неясным, можно ли результаты, полученные при БР II типа, экстраполировать на БР I типа (и наоборот). Меньше известно о том, как лучше предотвратить смешанный эпизод после перенесенного маниакального, смешанного или депрессивного эпизода.
Небольшую эффективность продемонстрировали вальпроаты, оланзапин и препараты лития. Оланзапин (как самостоятельно, так и в комбинациях) покрывает большинство терапевтических сценариев и подгрупп пациентов при лечении смешанных аффективных состояний. На основании результатов исследований с участием пациентов с быстрой сменой фаз можно предположить, что при лечении смешанных состояний комбинированная терапия может быть более эффективной, нежели монотерапия (Takeshima, 2017). Вальпроаты традиционно рассматривались в качестве эффективной терапии смешанных состояний, тогда как литий, напротив, считали менее эффективным. При отсутствии достоверных данных для лития это может быть справедливым в отношении острой терапии, но с низким уровнем доказательств (D — для вальпроатов). Клозапин и особенно ЭСТ остаются опциями для резистентных случаев смешанных эпизодов, а также для чистой мании и депрессии. Все результаты и рекомендации следует рассматривать с осторожностью. Многие препараты не изучались систематически, значительная часть доказательств получена в ходе натуралистических исследований и вторичных анализов. Исследования часто не имели адекватной статистической мощности для оценки эффективности в подгруппах пациентов со смешанными состояниями. В таких условиях эффективность ниже плацебо не всегда означает ее отсутствие.
Таким образом, дефицит доказательной базы диктует необходимость дальнейшего проведения качественных исследований, посвященных терапии смешанных эпизодов БР.
Подготовил Дмитрий Молчанов
Оригинальный текст документа читайте на сайте www.wfsbp.org
Наш журнал
в соцсетях:
Мнения экспертов
Выпуски за 2019 Год
Содержание выпуска 1, 2019
-
Обмеження життєдіяльності та соціальна ізоляція у психічно хворих
-
Психофармакотерапія поведінкових і психологічних симптомів у пацієнтів із деменцією
-
Клинические особенности симптомов эпилепсии у пожилых пациентов
-
Біологічно активні препарати в лікуванні порушень пам’яті, пов’язаних із віком
-
Вплив холіну та холіну альфосцерату на запалення в головному мозку
Содержание выпуска 10 (111), 2019
-
Надання медико-соціальної допомоги учасникам бойових дій із психотичними розладами
-
Нейробіологічні основи депресії та тривожного розладу: принципи консервативного лікування
-
Тривожні розлади: особливості перебігу, діагностування та лікування
-
Використання антидепресантів у пацієнтів з онкологічними захворюваннями
Содержание выпуска 9 (110), 2019
-
Новые возможности фармакотерапии хронических психогенных болевых синдромов
-
Розсіяний склероз ізсередини: проблеми пацієнтів та можливі шляхи їх подолання
-
Скринінг та діагностика депресії в умовах первинної ланки охорони здоров’я
-
Возможности холинергической фармакотерапии при хронической ишемии головного мозга
Содержание выпуска 8 (109), 2019
-
Ефективна корекція нейрорегуляції при терапії функціонально-органічних розладів нервової системи
-
Оптиконейромієліт: відмінності від розсіяного склерозу та ключові аспекти менеджменту
-
Інноваційні наукові досягнення: перспективи розвитку дитячої неврології
-
Настанови щодо фармакотерапії шизофренії та супутніх психозів
Содержание выпуска 7 (108), 2019
-
Оновлені результати досліджень ефективності та безпеки окрелізумабу при розсіяному склерозі
-
Медикаментозне лікування захворювань, спричинених недостатністю дофамінергічної системи
-
Когнитивные и поведенческие нарушения у детей с эпилептическим статусом медленного сна
-
Функціональні розлади шлунково-кишкового тракту в дітей із розладами аутистичного спектра
-
Рекомендації щодо діагностики, терапії та надання підтримки пацієнтам із деменцією
Содержание выпуска 6 (107), 2019
-
Порядок застосування методів психологічної і психотерапевтичної допомоги
-
Когнітивна дисфункція при хворобі Альцгеймера: оцінка ефективності препаратів
-
Парасомнии: критерии постановки диагноза и клинические особенности у взрослых пациентов
-
Церебрум композитум H: патогенетичні біорегуляційні можливості в дитячій неврології
-
Порівняльна ефективність ін’єкційних антипсихотичних препаратів другого покоління
Содержание выпуска 5 (106), 2019
Содержание выпуска 4 (105), 2019
-
Нейропсихофармакологія: обмін досвідом у сфері охорони психічного здоров’я дітей і підлітків
-
Оптимізація терапії пацієнтів із великим депресивним розладом і порушеннями функціонування
-
Розлад харчової поведінки Піка: розуміння природи і методи втручання
-
Центральні та периферичні ефекти диклофенаку при лікуванні хронічного м’язово-скелетного болю
-
Вплив холіну на розвиток розладів сну та патогенез хвороби Альцгеймера
Содержание выпуска 3 (104), 2019
-
Всесвітній день поширення інформації про проблеми аутизму: можливість більше дізнатися та допомогти
-
Порушення рухових функцій при розладах аутистичного спектра у дітей
-
Настанови щодо фармакотерапії пацієнтів із розсіяним склерозом
-
Рекомендації щодо ведення осіб із посттравматичним стресовим розладом
-
Ефективність комбінованої терапії мемантином і донепезилом у пацієнтів із хворобою Альцгеймера
Содержание выпуска 2 (103), 2019
Содержание выпуска 1 (102), 2019
-
Система охорони психічного здоров’я в Україні: сучасні реалії та перспективи
-
Основні концепції реабілітаційної допомоги дітям з обмеженням життєдіяльності
-
Розлади аутистичного спектра: чинники ризику, особливості діагностики та терапії
-
Инсомнии: критерии постановки диагноза и клинические особенности у взрослых пациентов
-
Суїцидальна поведінка та самоушкодження: організаційні заходи
-
Смешанные состояния при биполярном расстройстве: современные представления и подходы к терапии
-
Применение комбинации диклофенака и комплекса витаминов В у пациентов с острой болью в пояснице
Выпуски текущего года
Содержание выпуска 5 (160), 2025
-
Поліпшення психологічного стану населення в умовах довготривалої війни
-
Ефективність поетапної програми психологічних втручань для мігрантів
-
Альтернативний підхід до терапії тривожних розладів: важливість правильного титрування дози
-
Аналіз ефективності фармакотерапії депресії у жінок дітородного віку
-
Модель поетапного лікування пацієнтів із ноцицептивним болем
Содержание выпуска 4 (159), 2025
-
Психіатрія способу життя: нові горизонти для психічного здоров’я
-
Поліпшення функціонування як ключова мета лікування пацієнтів із великим депресивним розладом
-
Розлади харчової поведінки: серйозність проблеми та сучасні підходи до її вирішення
-
Антидепресант із мультимодальною дією: можливості застосування міансерину в клінічній практиці
-
Сучасні підходи до діагностування та лікування пацієнтів із кататонією
-
Фармакологічне лікування пацієнтів із шизофренією та пов’язаними з нею психозами
Содержание выпуска 3 (158), 2025
-
Всесвітній день поширення інформації про аутизм: спростовуємо поширені міфи
-
Резистентна до лікування депресія: можливості аугментації терапії
-
Фармакотерапія тривожних розладів і нейропротекція: альтернатива бензодіазепінам
-
Лікування пацієнтів підліткового віку із шизофренією: ефективність і безпека антипсихотичної терапії
-
Лікування депресії в пацієнтів з ішемічною хворобою серця або ризиком її розвитку
-
Профілактична фармакотерапія епізодичного мігренозного головного болю в амбулаторних умовах
-
Стратегії зниження дозування бензодіазепінів: коли ризики переважають користь
Содержание выпуска 1, 2025
-
Когнітивні порушення судинного генезу: діагностування, профілактика та лікування
-
Лікування ажитації за деменції, спричиненої хворобою Альцгеймера
-
Постінсультні нейропсихіатричні ускладнення: типи, патогенез і терапевтичні втручання
-
Перспективи застосування препаратів на основі рослинних компонентів для лікування депресії
-
Застосування диклофенаку за неврологічних станів: перевірена ефективність і пошук нових підходів
-
Постінсультний емоціоналізм: патофізіологія, поширеність та лікування
Содержание выпуска 2 (157), 2025
-
Деякі питання запровадження оцінювання повсякденного функціонування особи
-
Важливість співвідношення «доза-ефект» при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів
-
Медикаментозний паркінсонізм: причини, наслідки та шляхи уникнення
-
Фармакотерапія пацієнтів із шизофренією: важливість поліпшення рівня соціальної залученості
Содержание выпуска 1 (156), 2025
-
Підтримка психічного здоров’я на первинній ланці надання медичної допомоги
-
Лікування депресії в літніх пацієнтів: вплив на патофізіологію розладу, ефективність та безпека
-
Нестероїдні протизапальні препарати: багаторічний досвід та особливості застосування
-
Фармакотерапія великого депресивного розладу: пошук антидепресантів з оптимальною ефективністю
Рассылка
Будьте в курсе последних обновлений – подпишитесь на рассылку материалов на Ваш e-mail
Подписаться