Модель спільного прийняття рішення в медичній практиці

На сьогодні питання пацієнт-орієнтованого надання медичних послуг стоїть ­особливо гостро. Ідеться не просто про хороші манери лікарів: ввічлива посмішка, привітання, звертання до пацієнта з повагою, скільки про медичні результати завдяки вираженим професійним компетенціям.

Якість комунікації в медичній сфері відіграє величезну роль у наданні кваліфікованої медичної допомоги, що сприяє:

• більш ефективному інтерв’ю або збору інформації (точність, продуктивність, підтримка для пацієнта);
• підвищенню задоволеності пацієнта і ­фахівця;
• поліпшенню стану здоров’я пацієнта, прихильності до призначеної терапії (­комплаєнс).

Для того, щоб біомедичні технології були безпечними та результативними, їх варто застосову­ва­ти на базі ефективної комунікації та ­відношення. Одним з ефективних методів взаємодії лікар-­пацієнт є метод спільного прийняття рішення (СПР). Це процес, у якому пацієнтів заохочують брати участь у виборі відповідних методів лікуван­ня або варіантів самоуправління своїм станом.

Модель має три етапи:

1. Упровад­жен­ня вибору.
2. Опис варіантів.
3. Надання допомоги пацієнтам у вивченні пере­ваг та прийнятті рішень.

Спільне прийняття рішень є доцільним, коли ­існує більше одного можливого курсу дій, і ­жоден варіант очевидно не найкращий для всіх. У цих випад­ках доведено, що формування відношення пацієнта до можливих переваг і ризиків ­лікування хвороби має бути ключовим ­чинником у ­прийнятті рішення.

Коли є спільна думка, лікарі можуть краще вико­ристовувати мотиваційні підходи для ­сприяння зміни поведінки, подолання клінічної інерції та сприяння саморегуляції та селф-­менеджменту (самоуправління) пацієнтами всього ­процесу лі­ку­­вання та реабілітації.

Актуальність питання

Для медицини сьогодні дня характерні ситуація великого вибору лікувальних тактик і відсутність одного загальновизнаного засобу, що ­кардинально вирішує проблему захворювання. У свою чергу, ця тенденція сприяє почуттю розгуб­леності, тривожності, невизначеності у пацієнтів. «У цих ­випадках усе більшого значення набуває взаємодія в діаді лікар–хворий» [1].

Сучасний пацієнт не задовольняється тради­ційно пасивною роллю, а проявляє прагнення до ­активної комунікації, бажаючи бути почутим і зрозумілим лікарем. У зв’язку з цим лікарям принципово важливо володіти навичками правильної побудови ­бесіди з пацієнтом, націленої на улагод­жен­ня лікувальної ситуації, не обмежуючи при цьому надій та очікувань пацієнта.

Важливо підкреслити, що в процесі ­взаємодії «лікар–пацієнт» обидва учасники комунікації змушені пристосовуватися один до одного: лікар — з огляду на свою професію (надавати допомогу нужденному), а пацієнт — через появу проблем зі здоров’ям. Як і в будь-якій взаємодії двох людей, у ­процесі комунікації лікар–пацієнт є вразли­ві та слабкі точки контакту двох сторін. З боку лікаря — це прийняття, тобто ставлення до позиції пацієнта з повагою, якою би нерозумною, небезпечною вона не була. Прийняття не означає ­згоду, але наголошує на важливості толерантного підходу лікаря до роботи з пацієнтом.

Для більшості лікарів толерантне відношення до нерозсудливості, зайвої емоційності ­пацієнтів являє собою складний виклик у роботі, який вимагає додаткової психологічної ­підготовленості. Водночас, як із боку пацієнта, бар’єром до продуктивної комунікації може стати недовіра та стигматизація лікаря (лікар як хабарник, змова з фарма­цевтичними компаніями і т. д.), сформована не одним десяти­літтям.

Як зазначено в одній чудовій цитаті Річарда Бак­мінстера Фуллера: «Не можна нічого змінити, змагаючись з існуючою реальністю. Щоб щось змінити, створіть нову модель, яка зробить існуючу безнадійно застарілою».

Саме тому лікарі повинні поступово розвивати прихильність до партнерства та концепцію автономії пацієнта, яка ставить його вибір та самостійні потреби в ­основу медичної взаємодії.

Поняття нового підходу у взаємодії лікар–пацієнт

Спільне прийняття рішень — це процес, у ­якому па­ці­єнти заохочуються брати участь у виборі ­відповідних методів лікування або варіантів самоуправління своїм станом. У своїй основі СПР опирається на визнання того, що індивідуальне самовираження та автономія є прагнен­нями пацієнта, і лікарям необхідно підтриму­ва­ти пацієнтів у процесі досягнення цієї мети там, де це можливо.

Необхідно зазначити, що використовуючи принцип СПР, це не означає залишати пацієнта ізольованим та ­покинутим у процесі прийняття рішення, тим самим пере­кладаючи всю відповідальність на пацієнта.

Варто завжди пам’ятати про нерівнозначність позиції між лікарем і пацієнтом. Саме пацієнт являється «слабкою ланкою», він не може ­об’єктивно від ­початку ставитись до власного стану здоров’я та прогнозу лікування, так як його сприйняття викривлене емоційною складовою ставлення до хвороби. Це те саме, якщо ­намагатись привести до тями людину після ­гостро­го стресу зі ­словами «візьми себе в руки», «твій стан не ­є катастрофою».

Згаданий метод ніколи не буде ефективним, а ­навпаки, створить нездоланну дистанцію щодо взаємо­дії. Тому саме на лікареві лежить основна відповідальність у побудові довірливих стосунків та професійної структури ­бесіди з пацієнтом.

Відомо, що найпоширенішими причинами невдоволення пацієнта є: недостатня поінформованість про свою хворобу та варіанти лікування [2]. Спільне прийняття рішень є доцільним, коли існує більше одного розумного курсу дій, і жоден варіант очевидно не найкращий для всіх.

Ця ситуація є поширеною, оскільки часто існують різні способи лікування пацієнта, кожен з яких може призвести до різних результатів [3].

У таких випадках доводиться, що формування відношення пацієнта до можливих переваг та ризиків лікування хвороби має бути ключовим фактором у ­прийнятті рішення.

Досягнення спільного прийняття рішень залежить від побудови хороших відносин на клінічній зустрічі між ліка­рем та пацієнтом, щоб інформація була спільною, і пацієнти отримували підтримку при обмірковуванні та висловленні своїх переваг та поглядів щодо ­майбутнього лікування [4].

Основними цілями СПР є:

1) надання інформації;

2) підтримка процесу прийняття рішень.

Необхідними навичками лікаря у процесі спільного прийняття рішення є:

• обмін інформацією;
• рефлексивне слухання;
• резюмування;
• задавання відкритих запитань;
• прогнозування;
• стверд­жен­ня;
• відкриття переваг [5, 6].

Основними принципами такого підходу є:

• побудова взаємовідносин;
• повага автономії;
• цікавість до пацієнта як до людини.

Коли пацієнти беруть участь у спільному прийнятті рішень, вони отримують:

• знання про свій стан здоров’я;
• визнають необхідність прийняти рішення та інформованість про варіанти;
• розуміють плюси та мінуси різних варіантів;
• мають інформацію та інструменти, необхідні для оцінки всіх варіантів;
• краще готові спілкуватися з медичним персоналом;
• співпрацюють з групою медичних працівників, щоб прийняти спільне рішення;
• мають більше шансів та можливостей ­дотримуватися цього рішення.

Медичний працівник при спільному прийнятті ­рішення отримує: більше обізнаних та краще підготовлених до ­діалогу пацієнтів; міцні, довготривалі та довірливі ­стосунки; обидві сторони лікар та пацієнт задоволені.

Спільне прийняття рішень є особливо важливим у таких ситуаціях:

1) коли існує декілька доцільних варіантів, наприклад, для проведення обстеження чи лікування;

2) коли жоден варіант не має чіткої переваги;

3) коли можливі переваги та недоліки кожного із варіантів, що впливають на пацієнтів по-різному.

Упровад­жен­ня спільного прийняття рішень пацієнтам, рекомендовані фрази для лікаря:

• «Іноді речі в медицині не такі ясні, як думає більшість людей. Давайте працювати разом, щоб ми могли прийняти рішення, яке підходить саме вам»
• «Люди мають різні цілі та проблеми. Як ви думаєте про свої варіанти лікування, що для вас важливо?»
• «Ви хочете обдумати дане рішення з ким-небудь ще? З кимось, кого може торкнутися дане рішення? ­З кимось, хто може допомогти вирішити проблему?

Структура моделі спільного прийняття рішення

Як показано на рисунку, модель має три етапи:

1. Впровад­жен­ня вибору.
2. Опис ­варіантів, часто шляхом інтеграції отриманої підтримки.
3. Надання допомоги пацієнтам у вивченні переваг та прийнятті рішень. Основними двома завданнями СПР є надання інформації та підтримка обговорення.

Рисунок. Структура моделі спільного прийняття рішення

Рисунок. Структура моделі спільного прийняття рішення

Надання інформації

У процесі надання пацієнтам медичної інформації, необхідно допомагати їм залучатися до процесу вибору тактики лікування та подальших дій. Важливою з’ясувати, що пацієнти вже знають, і чи це правильно. Слід врахову­вати, що всі люди різні і тому надають не однакове значення результатам ­лікування.

Якщо пацієнти не поінформовані, вони не зможуть оцінити «що важливо для них», а лікар, своєю чергою, переконатися в коректності сприймання інформації пацієнтами. Перше завдання СПР полягає у забезпеченні того, щоб пацієнти не приймали рішення, доки вони не стануть достатньо обізнаними в ключових питаннях, не допускати «прийняття рішень в умовах помилко­вості, яку можна уникнути» (AIMulley, personal commu­nication).

Підтримка обговорення

Друге завдання — підтримувати пацієнтів у процесі ­обмірковування варіантів, вивчаючи їх реакцію на ін­формацію. Коли медичні працівники пропонують свою роль у прийнятті рішень, деякі пацієнти відчувають себе невпев­нено щодо того, що може бути кращим [7]. Адже, якщо вся відповідальність за прийняття рішень пере­дається пацієнтам, вони можуть відчувати себе «поки­нутими» [8].

Алгоритми дій на першому етапі: вибір спілкування з лікарем

Говорити про вибір — це повідомити пацієнтів, що ­існують доцільні варіанти вирішення проблем (табл. 1). «Вибір обговорення» є етапом планування [9, 10].

Таблиця 1. Етап вибору говорити з лікарем

Таблиця 1. Етап вибору говорити з лікарем

Алгоритм дій на другому етапі: перевірка обізнаності у своєму стані

У таблиці 2 представлено алгоритм дій під час етапу перевірки обізнаності пацієнта щодо власного стану.

Таблиця 2. Етап перевірки обізнаності у своєму стані

Таблиця 2. Етап перевірки обізнаності у своєму стані

Алгоритм дій на третьому етапі — прийняття рішення

Основними складнощами у реалізації нового підходу можуть бути низька медична грамотність пацієнтів, або низький рівень навичок читання, окрім того, деякі пацієн­ти приходять із культурного середовища, у якому не ­існує традицій приймати автономні рішення.

Варто зазначити, що не всі рішення вимагають ­спільного прийняття рішення, як, наприклад, в ситуаціях, коли окремі переваги є зрозумілими, послідов­ними та узгодже­ними, або коли потрібні термінові дії (табл. 3).

Таблиця 3. Етап прийняття рішення

Таблиця 3. Етап прийняття рішення

Тоді як рішення в контексті тяжких та хронічних ­захворювань, як правило, досягаються в обговоренні. Причи­ною є той факт, що рідко, коли людина спроможна в стре­совій ситуації через важку хворобу самостійно прийняти рішення [11, 12].

Висновок

Метою міжнародної медичної спільноти є ­формування професіоналізму лікаря та достойного прикладу для ­наслідування.

Саме для цього всі зусилля спрямовані на ­розроблення професійного підходу, який включає цілісність, чесність та сумлінність і сприяє розвитку розуміння професійних кордонів.

Розвиток атрибутів інтегрованості дозволить лікарям:

• приймати моральні та етичні обов’язки, пов’язані з наданням допомоги окремим пацієнтам;
• оцінити нерівність балансу сил у лікарсько-паці­єнтських відносинах і необхідність завжди діяти в інтересах пацієнта;
• бути готовими стикатися зі складними ситуаціями, включаючи ті, що пов’язані з невизначеністю, ри­зиком та помилками, та спілкуватися таким чином, щоб забезпечити безпеку пацієнтів;
• бути чесними та довіреними особами протягом ­усього спілкування з пацієнтом, зокрема у ­письмових звітах та документації, а також відповідати за збереження конфіденційності та підтримувати відповідність інформації при її обміні.

Розуміння професійних кордонів дозволить лікарям: розуміти межі, які існують у клінічних відносинах; ­зрозуміти необхідність таких кордонів і оцінити ­чинники, що їх підтримують, такі як формальність мови та одягу, характер клінічного середовища та необхідність обмеження та дозування особистого впливу та участь у ­житті пацієнта [13].

Таким чином, завдання зараз полягає у розробці ефективних засобів залучення пацієнтів до прийняття медичних рішень і моніторингу результатів, оскільки збільшується кількість пацієнтів, які хочуть бути активними учасниками лікувального процесу та володіти повною інформацією про стан здоров’я (пацієнти з хронічними захворюваннями).

Важливо, що наявність вибору залежить від бажан­ня клініцистів запропонувати це. Вони ­повинні ­забезпечити розуміння пацієнтами варіантів та їх можли­вих ­наслідків, вказуючи їм на надійні інформаційні джерела, ­виявляючи їхні вподобання та приймаючи їхні рішення.

Коли існує спільна думка, лікарі можуть краще використовувати мотиваційні підходи для сприяння зміні ­поведінки, подолання клінічної інерції та ­підтримування саморегуляції та селф-менеджменту (самоуправління) пацієнтів. Дуже важливо зрозуміти, що спільна платформа взаємовідносин може бути збудована як у коротких зустрічах, так і під час тривалих клінічних від­носин [12, 14].

Група фахівців клініки Мейо прийшла до розуміння, що проблема доказів полягає не просто в тому, щоб донес­ти до пацієнтів те, що знає лікар, — хоча це саме по собі є серйозною проблемою.

Замість цього реальна проблема полягає в тому, як використовувати докази для ­розуміння, що ­краще для конкретного пацієнта, з урахуванням його або її обставин та цінностей. Пацієнтам та їх лікарям не­обхідний простір, у якому вони можуть думати, ­говорити та відчувати свій шлях, за допомогою ­якого варіант лікування набуває інтелектуального, практичного та емоційного сенсу для кожного окремого пацієнта [15].

Приклади

Нижче наведено приклади, які демонструють, що по­інформовані переваги є головною метою, оскільки ­прийняті ­рішення будуть краще зрозумілі, виходячи з більш точних очікувань щодо негативних та позитивних наслідків, а ­також відповідно до особистих переваг пацієнтів.

Приклад 1. Катерина: рання стадії раку молочної залози

Катерина (67 років), недавно був діагностований рак молочної залози. Вдова, живе самотньо в сільській місцевості. Лікар запропонував вибір між лампектомією з променевою терапією (хірургія збереження грудей) або мастектомією, було зазначено рівну ймовірність виживання для цих двох процедур.

Пацієнтка була ­стривожена даним вибором. Катерина вислухала уважно варіанти і, незважаючи на добре ­надану інформацію, відчувала, що віддає перевагу ламптектомії та променевій терапії, оскільки вони є «менш інвазив­ними» варіантами.

Пацієнтка стала дуже виснаженою під час променевої терапії, а її груди ставали чутливими та набагато меншими. Даний ефект Катерина не передбачала. Через два роки, латеральний локальний рецидив раку молочної ­залози привів до мастектомії. На цьому етапі вона зрозуміла, що після лампектомії спостерігається вища (подвійна) швидкість місцевого рецидиву.

Вона жалкувала та вважала, що її рішення могло бути іншим, якби їй було надано більше інформації та вона мала можливість висловити своє сильне бажання уникнути рецидиву.

Приклад 2. Едвард: симптоми пов’язані зі збільшеною простатою

Едвард, 75 роки, нещодавно було діагностовано збільшення простати, що викликало часті позиви до сечо­випускання. Йому запропонували операцію як найефективніший метод лікування в даній ситуації, він прийняв рекомендацію. Перед операцією Едвард вів активне статеве життям, що було важливо для нього та його ­дружини, але все серйозно змінилось. Йому було повідомлено до хірургічного втручання, що деякі чоловіки мають сексуальні проблеми після операції, але він не пов’язував дану інформацію із собою особисто. В нього не склалося розуміння, що ця інформація була пересторогою для ­нього, тому і не врахував вказаний ступінь ризику.

Озираючись назад, Едвард відчуває, що якщо б йому було надано більше шансів обговорити його особисті пере­ваги, він, можливо, відклав операцію на користь «пильного очікування» (активний нагляд).

Література

1. Urvancev L. P., Kodochigova I. A. Psyhologichni aspekty spilkuvannja v diadi «Likar-hvoryj». Jaroslavs’kyj psyhologichnyj visnyk. 2001.Vol. 5. P. 96-108.

2. Care Quality Commission. The state of health care and adult social care in England. London: TSO, 2010. Publisher Full Text

3. Elwyn G., Hutchings H., Edwards A. et al. The OPTION scale: measuring the extent that clinicians involve patients in decision-­making tasks. Health Expect. 2005. Vol. 8. P. 34-42.

4. Elwyn G., Frosch D., Thomson R. Shared Decision Making: A Model for Clinical Practice. J Gen Intern Med. 2012. Vol. 27, № 10. Р. 1361-7.

5. Elwyn G., Dehlendorf C., Epstein R. M. et al. Shared Decision Making and Motivational Interviewing: Achieving Patient-Centered Care Across the Spectrum of Health Care Problems. Ann Fam Med. 2014. Vol. 12, № 3. Р. 270-5.

6. National learning consortium, Advancing American’s Health Care, Shared Decision Making. Publisher Full Text.

7. Politi M. C., Clark M. A., Ombao H. et al. Communicating uncertainty can lead to less decision satisfaction: a necessary cost of involving patients in shared decision making? Health Expect. 2011. Vol. 14, № 1. Р. 84-91.

8. Quill T., Cassel C. Nonabandonment: a central obligation for physicians. Ann Intern Med. 1995. Vol. 122. P. 368-74. Publisher Full Text

9. Discourse markers. Cambridge: Cambridge University Press; 1988. Publisher Full Text.

10. Elwyn G., Frosch D., Volandes A. E. et al. Investing in Deliberation: A Definition and Classification of Decision Support Interventions for People Facing Difficult Health Decisions. Med Decisi Making. 2010; Vol. 30, № 6. Р. 701-11.

11. Lown B. A., Clark W. D., Hanson J. L. Mutual influence in shared decision making: a collaborative study of patients and physicians. Health Expect. 2009; Vol. 12, № 2. Р. 160-174.

12. Epstein R. M., Street R. L. Jr. Shared Mind: Communication, Decision Making, and Autonomy in Serious Illness. Ann Fam Med. 2011. Vol. 9, № 5. Р. 454-61.

13. von Fragstein M., Silverman J., Cushing A. UK consensus statement on the content of communication curricula in undergraduate medical education. Medical education. 2008. Vol. 42, № 11. Р. 1100-7. |

14. Elwyn G., Frosch D., Thomson R. et al. Shared Decision Making: A Model for Clinical Practice. J Gen Intern Med. 2012. Vol. 27, № 10. Р. 1361-7.

15. Hargraves I., LeBlanc A., Shah N. D., Montori V. M. Shared Decision Making: The Need for Patient-Clinician Conversation, Not Just Information. Health Aff (Millwood). 2016. Vol. 35, № 4. Р. 627-9.

Оригінальний текст документа читайте на сайті https://uk.e-medjournal.com

Психосоматична медицина та загальна практика. 2018. Т. 3, № 4: e0304173