Ведення пацієнтів із хворобою Гантінгтона

Хвороба Гантінгтона — генетичне захворювання, яке, за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), зустрічається в середньому в 10 зі 100 тис. осіб у світі. Мутації в нервових клітинах призводять до ураження відділу головного мозку, що відповідає за конт­роль рухів і поведінки. Найчастіше захворювання діагностують у середньому віці, тривалість життя після появи перших симптомів зазвичай становить 15–20 років. Ефективних методів лікування і навіть уповільнення перебігу хвороби наразі не розроблено. До вашої уваги представлено огляд статті K. E. Anderson et al. «Clinical Management of Neuropsychiatric Symptoms of Huntington Disease: Expert-Based Consensus Guidelines on Agitation, Anxiety, Apathy, Psychosis and Sleep Disorders», опублікованої у Journal of Huntington’s Disease (2018; 7: 355–366), яка містить рекомендації щодо ведення пацієнтів із симптомами хвороби Гантінгтона.

Основними ознаками хвороби Гантінгтона (ХГ) є зміни в поведінці та ­психічному стані, які стають причиною ­значного ­дистресу й труднощів для пацієнтів, їхніх ­родичів, опікунів чи доглядальників (Craufurd etal., 2001; Paulsen etal., 2001; vanWamelen etal., 2015). Психо­неврологічні та ­поведінкові ­ознаки й симптоми ХГ охоплюють ­повний спектр психі­атричного захворювання і ­відзначаються різно­манітністю ­проявів (Kingma etal., 2008; Rickards etal., 2011).

Це може бути ­пов’язано з ­прогресуючими нейро­дегенеративними ­змінами мозку, що ­лежать в осно­ві згаданого ­захворювання, але може бути й ознакою психо­логічної реакції на усвідом­лення себе як власне носія ­хвороби (Paulsen etal., 2001; Naarding etal., 2001; Gray etal., 2013).

Окремі симптоми можуть виникати як побічний ефект медикаментозного лікування. Деякі ­препарати, що застосовують при лікуванні ­хореї, можуть ­поглиблювати апатію, депресію та інші психіат­ричні симптоми (Ondo etal., 2002; van Duijn etal., 2010). Результати проведених комплексних систематичних оглядів щодо симптоматичного лікування ХГ виявили недостатню дока­зову базу для лікування нейро­психіатричних симптомів (Bonelli and Wenning, 2006; Mestre etal., 2009; Mestre and Ferreira, 2012).

Незважаючи на те, що ХГ є невиліковною пато­логією, психоневрологічні симптоми піддаються корекції. Дані клінічного досвіду підтверд­жують, що наявні нині інтервенції можуть сприяти ­по­лег­шенню стану пацієнта з ХГ. Проте за ­браком ­доказових досліджень експертні думки фахівців можуть ­стати інструментом для вдосконалення чинних ­настанов із клінічної практики(Graham etal., 2011).

Матеріали та методи дослід­жен­ня

Розроблення представлених настанов базу­ва­ло­ся на вдосконаленні рекомендацій Інституту меди­цини (IOM, 2011), що пояснюється недостатньою кількістю належної доказової бази даних для симптомів при ХГ (Graham etal., 2011).

Цей процес розпочався ще в листопаді 2014 року та тривав до травня 2017 року. Відповідно до ­прийнятого в Інституті медицини порядку, для створення рекомендацій скликали міжнародний комітет за участю 11 мульти­дисциплінарних експертів. Головний комітет включав: сім психіатрів, невролога та психоневролога, лікаря внутріш­ньої медицини та науковця з обробки комп’ютерних даних. У двох клінічних експертів ­члени родин ­страждали на ХГ. Для опитування було підготовлено 110 положень. Зокрема, узгоджено використовувати термін «доглядальник» для визначення осіб із різних груп, які ­підтримували хворих на ХГ та піклувалися про них, наприклад родичів, друзів, знайомих або оплачуваних працівників (у будин­ках для людей похилого віку). Проте не всі­ ­пацієнти з ХГ мають опікунів, адже є такі, у кого симптоми ще не проявляються, або вони мають ранню стадію захворювання. Оціню­вання та валідацію положень виконували за допомогою веб-опитування (­сервіс Survey Monkey).

Його проводили щодо п’яти окремих симптомів:

1. ажитація;
2. тривога;
3. апатія;
4. психози;
5. розлади сну.

120 експертів із ХГ (неврологи та психіатри) з постійної міжнародної навчальної платформи Enroll-HD оцінювали подані положення та визначали рівень їхньої узгодженості (Landwehrmeyer etal., 2016). ­Респонденти мали змогу відмовитися від розгляду доменів деяких симптомів хвороби, якщо вони були поза їхньою компетенцією.

Дослідники застосовували шкалу Лікерта з такими пунктами:

1. «абсолютно згідний»;
2. «згідний»;
3. «не згідний»;
4. «категорично не згідний»;
5. «недостатньо досвіду».

Було дозволено подавати коментарі до тексту опитування у вільній формі. Високим рівнем узгод­жен­ня вважали такий, коли принаймні 85 % респондентів ­досягали позначок: «абсолютно згідний» або «згідний» із положенням. Кількість респондентів могла варіювати, якщо вони відмовлялися від відповіді ­через брак належного досвіду. Заяви, які не отримали узгод­жен­ня високого рівня під час першого етапу, надалі об’єднували, пере­глядали або вилучали, скеровуючи їх на перевірку.

Результати дослід­жен­ня

Частота відповідей у першому опитуванні сягала поначки 65–69 % (залежно від досвіду). Загалом опитування завершили 78 респондентів з Австралії, Європи та Північної Америки. До того ж досягнуто високого ­рівня узгодженості щодо 98 із 110 початкових положень (89 %), які стали основою наведених рекомендацій. ­Натомість 55 із 84 ­респондентів пройшли наступне ­опитування. Щодо всіх переглянутих положень було ­до­сягнуто високого рівня згоди для включення їх до ­від­повідних настанов. Положення, що стосуються визначення, клінічного опису та поширеності хвороби, представлено у наратив­ному вигляді, а клінічну ­практику щодо ­профілактики та ведення пацієнтів експертний ­комітет об’єднав і підсумував у вигляді відповідних реко­мендацій. Спільні моменти за п’ятьма симптомами були об’єднані як «­загальні принципи».

Ажитація при хворобі Гантінгтона

Ажитація (сильне моторне або мовне збудження) при ХГ — це помітна, невідповідна до си­туації поведінка, яка характеризується надмірною моторною та вербальною активністю та може по-­різному проявлятися, ­включно з фізичною та вербальною ­агресією або неагресивною поведінкою, загальним ­неспокоєм, ходінням уперед-­назад або криками. Таке збуд­жен­ня може бути ­ознакою ХГ, проте слід розглядати й інші ­причини, які можуть зумови­ти цей стан або ­навіть загострити його.

Зокрема, ажитація може бути викликана чинниками ­хвороби (складнощі з виконанням моторних або когнітивних завдань, які прогресують, або порушена здатність до усвідом­лення потреб, таких як голод або спрага, дискомфорт або біль), а також супутніми психіат­ричними агентами (нав’язливі стани та ­персеверативна ­поведінка), коморбідними медичними станами (метаболічні, інфекційні, токсичні, травматичні, пов’язані з ­уживанням препаратів і речовин) та чинниками середовища (­зміна режиму чи ­догляду, надмірний шум або питання, що ставляться занадто швидко). Крім того, ажитацію ­також може підсилити розгальмування. Сплутати ажитацію можна з ­акатизією (руховим неспокоєм), що є побічним ефектом препаратів — блокаторів дофаміну.

Лікування, спрямоване на зменшення ознак ­супутніх психіатричних симптомів, коморбідних медичних станів і ­фізичного дискомфорту/болю, може ­запобігати ­епізодам збуд­жен­ня при ХГ. Так, залежно від ситуації, перебігу та тяжкості ажитації, експерти ­рекомендують застосовувати різні препарати. Засоби, які зазвичай призначають для лікування зазначеного стану при ХГ, по­в’язані з несприятливими ефектами, що можуть ­імітувати ­симптоми згаданого захворювання, а саме апатію; ­сповільнення когнітивних процесів; гіпокінезію; пізню дискінезію, порушення ковтання та ­погіршення ­відчуття рівно­ваги, що призводить до падінь.

Тривога при хореї Гантінгтона

Тривога при ХГ може включати симптоми ­загального хвилювання, соціального занепокояння, ­неспокою очіку­вання, паніки, посттравматичного стресового ­розладу. Здебільшого симптоми тривоги співіснують із депре­сією та можуть бути ­спровоковані чинниками зовнішньо­го середови­ща, включаючи ­незвичні ­ситуації, зміни ­режиму, фізичний дискомфорт, що ­зумовлює фізичні та когнітивні порушення.

Виникати тривога може на кожній клінічній стадії ХГ, зокрема і на продромальній. У разі прогресування захворювання тривога призводить до труднощів у вербальному контакті, а також підсилює прояви хореї.

При ХГ інколи тривогу можна сплутати з акатизією, яка є побіч­ним ефектом деяких медикаментозних засобів (антипсихотиків або тетра­беназину), які ­застосовують для ліку­ван­ня симптомів цієї хвороби.

Тривога — це симптом, який піддається лікуванню. На ­­її розвитку при ХГ може позначатись навіть зміна чинника оточення, що є одним із ключових моментів у веденні пацієнтів зі згаданим синдромом. Когнітивно-­поведінкова терапія також може частково допомогти у ­продромальний період і на ранніх стадіях захворювання. ­Щоб позбутись тривоги призначають спеціальне лікування ­доступними фармако­логічними засобами. Більшість із них також можуть бути ефективними при таких супутніх симптомах, як депресія або персеверативна поведінка.

Апатія при хореї Гантінгтона

При ХГ апатія характеризується браком мотивації, зменшенням цілеспрямованої активності в трьох ­сферах:

1. поведінкова (зниження ініціативності або ­залежність від підказок);
2. когнітивна (зниження інтересів або занепокоєність);
3. емоційна («оглушений» афект або зниження емоцій­ної чутливості).

Стан апатії може відрізнятися від депресії відсутністю ознак смутку та негативних/суїцидальних думок. ­Апатію необхідно диференціювати від затримки реакції ­внаслідок уповільнення когнітивних функцій, сповільнен­ня мов­лен­ня, зниження або порушення моторної ­стимуля­ції ­через фізичні розлади.

Апатія розвивається ще до почат­ку моторних симптомів і часто зростає разом із прогресуванням клінічної стадії хвороби.

Чинники оточення, які передбачають ­регулярну сплановану соціальну та фізичну активність, ­ретельно адап­то­ва­ну до індивідуума, можуть бути корисними стра­тегіями ­ліку­вання синдрому апатії при ХГ. Зменшення ­дозування препаратів, які призначають для ­лікування інших симптомів ХГ (СІЗЗС, антипсихотиків), необхідно узгодити ще до призначення нових ­медикаментозних засобів.

Психози при хореї Гантінгтона

Психоз при ХГ визначається наявністю марення та/або галюцинацій. Його поширеність при згаданій патології зазвичай вважається відносно низькою, ­порівняно з ­іншими психоневрологічними симптомами, хоча ­кілька експертів вважають, що цей показник дещо ­вищий, аніж повідомлялось. Адже можна пропустити слабко ­вираже­ні психотичні симптоми, які ­мають швидко­плинну ­природу і можуть маскуватись упродовж приймання антипсихотичних засобів, які застосовують при інших станах, або залишатися недіагностованими в разі прогресування захворювання, коли порушується здатність пацієнта до спілкування. Крім того, психотичні симптоми можуть бути ознакою коморбідних захворювань, таких як шизофренія чи афективні розлади, які можливо визначити з допомогою диференційної діагностики. До того ж вони можуть виникати при ХГ внаслідок інфекцій, метаболічних розладів, вживання речовин або з інших причин, що призводять до психозів/делірію. Зокрема, клінічно складно відрізнити марення від персеверативних симптомів.

Під час вибору антипсихотичних препаратів слід зважати на їхні побічні ефекти. Тоді як більшість (83 %) надає перевагу антипсихотичним засобам другого ­покоління, значна кількість обирає препарати першого покоління за домінування симптомів хореї. Призначення ­клозапіну можливо розглянути як засіб лікування психозів при ХГ, якщо ознаки симптомів не зменшуються під час застосування інших антипсихотичних препаратів. За можливості слід проводити моніторинг аналізу крові на наявність агранулоцитозу.

Розлади сну при хореї Гантінгтона

У разі прогресування ХГ можуть поси­люватися ­ознаки розлади сну. Як правило, вони включають:

1) збільшення ­латентного періоду (складність засинання); ­

2) зниження ефективності сну (складність підтримувати його);

3) раннє пробуд­жен­ня;

4) порушення циклу день-ніч;

5) надмірну сонливість удень.

Порушення цир­кадного ритму ­зазвичай є найпомітнішою ознакою розладів сну при ХГ. Співіснування симптомів тривоги та депресії може ­посилювати порушення сну, а наявність симптомів хореї перешкоджати ­засинанню при ХГ. І навпаки, погана якість сну негативно позначається на інших ознаках ­захворювання, таких як депресія, тривога, дратівливість та апатія, і в майбутньому погіршує когнітивний та функціональний стани.

Вибір препарату при лікуванні порушень сну вразі ХГ залежить від наявності супутніх симптомів ­хвороби і може варіювати відповідно до стадії хвороби. Меди­ка­­­ментозні засоби, які застосовують для лікування розладів сну при ХГ, можуть провокувати розвиток побічних ефектів, що імітують такі симптоми, як сонливість удень, втома, апатія, сповільненість когнітивних процесів, порушення рівноваги, що призводить до падінь.

Обговорення

Представлені настанови включають поради як щодо клінічного оцінювання симптомів збуд­жен­ня, ­тривоги, апатії, психозів і розладів сну, пов’язаних із ХГ, так і веден­ня пацієнтів. Багато із зазначених ­рекомендацій подібні до загальних ­психіатричних керівництв та настанов щодо ведення пацієнтів з іншими патологіями, наприклад із хворобою Альцгей­мера (ХА), хворобою Паркінсо­на (ХП). Вони призначені для інформування ­клініцистів, ­учених, ­пацієнтів і доглядальників щодо ­ведення осіб зі згаданими психо­неврологічними симптомами при ХГ (Rabins etal., 2007; Miyasaki etal., 2006).

Виявлено спільні риси для всіх п’яти доменів симпто­мів (ажитація, тривога, апатія, психози, розлади сну), що дало змогу розглянути «загальні принципи» ­ведення пацієнтів із психоневрологічними симптомами при ХГ. Рекомендовано отримувати інформацію як від пацієнта, так і від доглядальників, оскільки особи з ХГ можуть погано усвідомлювати свій стан (McCusker and Loy, 2014; Sitek etal., 2014). Як і при будь-яких інших неврологічних та/або психіатричних розладах, виявлення та лікування ­супутніх захворювань і провокуючих чинників середовища є ключовими моментами ведення психоневрологічних симптомів, асоційованих із ХГ. Важливе розпізнавання та оперативне лікування психоневрологічних симптомів як стратегії запобігання тяжким їх проявам. ­Утамування психоневрологічних симптомів у хворих із ХГ може бути ускладнено тим, що такі ознаки часто співіснують. Треба уважно вивчати всі симптоми, уникаючи поліфармації.

Насамперед слід розглянути немедикаментозні методи, наприклад модифікацію чинників оточення або пове­дінкову психотерапію. У разі, якщо пацієнт ­потребує медикаментозної терапії, пам’ятати про можливі фармакодинамічні взаємодії. Передусім рекомендовано використовувати препарати з найслабшими ­побіч­ними ефектами, оскільки їх інколи важко відрізнити від погіршення когнітивних або/та моторних ­симптомів ­захворювання. Слід регулярно переглядати схему ліку­вання будь-яким лікарським засобом, призначеним для зменшення проявів психоневрологічних ­симптомів, ­оскільки ­така схема може змінюватися на різних ­стадіях ­захворювання.

Якщо психоневрологічні симптоми є стійкими до ­стандартного лікування, то рекомендовано проконсуль­туватися з психі­атром, обізнаним щодо ведення паці­єнтів із ХГ. Крім того, необхідно надавати як пацієнтам, так і доглядальникам доступну інформацію стосовно конкретних психоневрологічних симптомів. Такі відомості можуть допомогти побудувати терапевтичний альянс, ­поліпшити розуміння та звітність про ­симптоми, а також належним способом ­оптимізувати план лікування (Summers and Barber, 2003).

Наразі науковці не дійшли згоди щодо поширеності ­збудження, тривоги, апатії та психозів при ХГ ­залежно від стадії захворювання. Дані фахових джерел щодо поши­реності психо­неврологічних симптомів дуже різні. За ­результатами деяких досліджень, психотичні симптоми описують уже на ранніх стадіях захворювання. Хоча вони переважно поширені в осіб із більш пізніми стадія­ми хвороби (Rosenblatt and Leroi, 2000; Marder etal., 2000; van Duijn etal., 2014).

Саме відмінності щодо різних думок можуть ­слугувати свідченням впливу суб’єктивних чинників на стан пацієнта. Респонденти, які працюють у геріатричних будинках, спостерігали більшу поширеність психотичних симптомів, аніж клініцисти, які контактують із пацієнтами, у яких ранні стадії ХГ. Поширеність апатії коливається від 32 до 76 %. Згаданий симптом послідовно пов’язаний із прогресуванням ХГ (van Duijn etal., 2010; Burns etal., 1990; Caine and Shoulson, 1983; Craufurd etal., 2001; Paulsen etal., 2001; Kulisevsky etal., 2001; Baudic etal., 2006). Це можна пояснити відмінностями щодо застосову­ваних способів оцінювання стану пацієнта. Втім, спірними були питання з використання таких інтервенцій, як: β-блокаторів для лікування тривожності; фізичного обмеження у пацієнтів з ­симптомами агресії; ­бензодіазепінів при порушеннях сну і ­веденні тривоги.

Щодо ХГ науково обґрунтованими є рекомендації з ведення пацієнтів із хореєю (Armstrong and Miyasaki, 2012). Американська академія неврології (AAN) розробила керівництво, яке критикували через низьку якість доказової бази та впровад­жен­ня рекомендацій, що не відображали сучасну клінічну практику. Оскільки воно базувалося переважно на результатах досліджень ХГ, дизайн яких розробляли для ­отримання відповідей на конкретне запитання, що уможливлювало б ­застосування окремих лікарських засобів, а не для ­клінічої ­практики (Reilmann, 2013).

До того ж бракує даних рандомізованих клінічних досліджень для докумен­тування ефективності та безпечності як медикаментозних, так і немедикаментозних втручань. Загалом у ­сучасних наукових джерелах надають перевагу новим препаратам для лікування ХГ, які пере­бувають лише на стадії розроблення. ­Рекомендації, скориговані експертами Інституту медицини для система­тичного розгляду різних аспектів ведення симптомів ХГ, можуть суттєво допомогти подоланню цих ­бар’єрів (Graham etal., 2011).

Попри те, що опитування було загальним, ­звісно, неможливо охопити всі методи ­лікування цього комплексного захворювання. Експерти завершили опитування про окремі симптоми, ключовою силою рекомендацій із фармакотерапії є те, що вони цілеспрямовано беруть до уваги супутні симптоми. Було надано розгорнуті коментарі, які детально вивчав експертний комі­тет при об’єднанні та узагальненні відповідних клінічних рекомендацій.

Так, використання бензодіазепінів спочатку не розглядали в опитуванні щодо розладів сну, комітет вирішив включити застережливе тверд­жен­ня: «Не рекомендо­вано застосування бензодіазепінів в амбулаторних пацієнтів, окрім випадків, коли інші варіанти лікування не дали результату». Оскільки вчені вважають, що бензо­діазепіни використовують при лікуванні порушень сну в ­пацієнтів із ХГ. Ще одне обмеження, яким послуговувались під час опитування, стосувалося саме різної кількості респондентів. Зокрема, 21 із 83 експертів (25 %), ­залучених щодо вивчення симптомів тривоги, не мали ­достатнього ­досвіду ­застосування кломіпраміну, щоб мати підстави для коментування цього положення. ­Серед 62 ­експертів було досягнуто абсолютної згоди, що кломіпрамін може бути корисним при моторних персевераціях, коли лікування СІЗЗС не допомогло.

Склад експертів не був систематичним, оскільки вони були відібрані з дослідників, які увійшли до ­масштабної платформи Enroll-HD, спеціально розробленої для підтримки міжнародного та експертного підходу до дослід­жень, присвячених ХГ (Landwehrmeyer etal., 2016). Водно­час при опитуваннях неможливо виключити чинник потенційної уперед­женості як результату самовід­бору респондентів, які погодилися брати участь, або будь-які «неточності ­стосовно запам’ятовування то чи іншого факту», які могли б позначитись на достовірності відпові­дей ­експертів.

Висновок

Автори наголошують на необхідності ­проведення рандо­мізованих конт­рольованих досліджень для ­ретельного вивчення ефективних стратегій лікування проявів ­різних психо­неврологічних симптомів, ­пов’язаних із ХГ. ­Експерти розробили рекомендації ­клінічного ведення пацієнтів із ажитацією, тривогою, апатією, психо­зом і порушеннями сну при ХГ, попри відсутність ­доказової бази високого ­рівня. Зокрема, не ­проводили специфічні дослід­жен­ня у популяції пацієнтів із ХГ. ­Як свідчать клінічні дані, більшість обговорюваних психо­неврологічних симптомів піддаються ­лікуванню за допомогою як медикаментозних, так і немедикамен­тозних стратегій, розроблених для ­пацієнтів з іншими ­захворюваннями.

При лікуванні симптомів ХГ слід ­керуватися рекомен­даціями, як і для пацієнтів з ­іншими розладами. Втаму­вання психоневрологічних симптомів при ХГ є непрос­тим процесом, ­оскільки такі ознаки часто мають супутню природу. Тому клініцист має брати до уваги всі прояви симптомів і за змоги ­уникати поліфармації.

Підготувала Христина Мурза