Применение комбинации диклофенака и комплекса витаминов В у пациентов с острой болью в пояснице

Поясничная боль представляет собой важную проб­лему общественного здравоохранения из-за ее высокой рас­пространенности, значительного снижения качества жизни, масштабов социально-экономических последствий Вашему вниманию предлагается обзор статьи M. Márquez et al. «Systemic Review on the Use of Diclofenac/B Complex as an Anti-Inflammatory Treatment with Pain Relief Effect for Patients with Acute Lower Back Pain», опубликованной в журнале Pain Relief (2015; 4: 216), которая посвящена данной проблеме.

Международная ассоциация по изучению боли (IASP) определила боль как «чувствительный и эмоционально неприятный опыт, ­связанный с реальным или потенциальным повреждением тканей». Восприятие боли зависит от нейрональной системы чувствительности (болевые рецепторы) и аф­ферентных нервных путей, реагирующих на тканевые ­стимулы в этих рецепторах. Хроническая боль — это проблема обществен­но­го здравоохранения, которая, как ­предполагается, затра­гивает 25–29 % населения мира. Относительно рас­пространенности хронической боли в Мексике инфор­ма­­­ции недостаточно, однако, по данным Национального ­института социального обеспечения, 5 % заболеваний, с которыми сталкиваются врачи первого контакта, сопряжены с болью (Covarrubias et al., 2010).

В настоящее ­время есть препараты, сочетающие нейро­тропное действие комплекса витаминов В (В1, В6 и В12) с противовоспалительным действием ­диклофенака, кото­рые позво­ляют достичь обезболивающего эффекта при неврологических и нейропатических заболеваниях. ­Поясничная боль может быть определена как болевые ощущения или болезненность в нижней части спины (между нижним краем последних ребер и нижней складкой ягодич­ной области), с/без распространения в одну или обе ноги, ­иногда с вовлече­нием костно-­мышечных и связочных струк­тур, с функциональными ограничениями, которые могут осложнять повседневную жизнь и даже вызывать потерю трудоспособности. По оценкам ученых, у 60,7 % взрослых в течение жизни случаются эпизоды боли в пояс­ничной области, к тому же они представляют собой одну из основных причин ­физических ограничений у людей в возрасте до 45 лет (van Tulder et al., 2005).

Таблица 1. Рекомендации по лечению поясничной боли, содержащиеся в различных клинических руководствах

Таблица 1. Рекомендации по лечению поясничной боли, содержащиеся в различных клинических руководствах

Существует несколько клинических руководств по лече­нию поясничной боли, в соответствии с ними ­предлагает­ся использовать в качестве препарата первой линии и нестероидные противовоспалительные препара­ты (НПВП), например диклофенак, ибупрофен и напроксен, в качестве препаратов второй линии (табл. 1). Учитывая важность упомянутого заболевания, авторы ­поставили целью провес­ти систематический обзор данных по использованию комбинации диклофенака и комплекса вита­мина В для лечения острой поясничной боли и сравнить ее эффективность с действенностью других доступных реко­мендованных в клинической практике методов.

Материалы и методы исследования

Для выполнения систематического обзора был сформулирован изучаемый вопрос: обеспечивает ли ­комбинация диклофенака и комплекса витамина В —диклофенак (75 мг)/цианокобаламин (1 мг), тиамин (100 мг), и пиридоксин (100 мг) — более эффективное ­облегчение состояний у паци­ентов с острой поясничной болью, чем НПВП (ибупрофен, диклофенак и напроксен) в ­качестве моно­терапии?

Поиск опубликованных до 14 февраля 2015 г. результатов клинических испытаний, метаанализов и систематических обзоров исследования проводили в базах данных Medline/Pubmed, Кокрановской библиотеке (CENTRAL), EMBASE, Imbiomed, LILACS, Artemisa и Nieto Editores. Кроме того, выполнялся поиск ­вручную в Google. Были использованы ключевые слова в соответствии с терминологией медицинских предметных рубрик (MeSH): поясничная боль, люмбаго, диклофенак/витамин В, нестероидные противовоспалительные ­препараты, диклофенак, ибупрофен, напроксен, лечение. Двое экспертов-исследователей ­отбирали публикации, в которых оценивалось сравнение комбинации диклофенака и комплекса витамина В в качестве монотерапии при острой поясничной боли. Анализировали только исследо­вания с полными текстами, исключая редакционные письма и рефераты публикаций, а также данные о пациентах с хронической поясничной болью, о получавших дополни­тельные препараты и о детях.

Результаты исследования

Потенциальный интерес представляли девять статей, из которых в итоге были проанализированы две, полностью соответствующие условиям отбора. Их характеристики представлены в таблице 2. Во всем мире НПВП являются наиболее часто назначаемыми средствами для лечения поясничной боли. Умеренно они эффективны для краткосрочного лечения при острой и хронической ее форме. К тому же они эффективнее, чем парацетамол, опиоиды или миорелаксанты; их действие сравнимо с новыми инги­биторами ЦОГ-2, при этом последние вызывают меньше побочных ­эффектов, особенно при язвенной ­болезни желудка и почеч­ной недостаточности.

Таблица 2. Описание статей, соответствующих условиям отбора для метаанализа

Таблица 2. Описание статей, соответствующих условиям отбора для метаанализа

Тиамин, пиридоксин и циано­ко­баламин играют важную роль в адекватном функционирова­нии центральной ­нервной системы, миели­новой оболочки и других клеточных структур. Помимо этого, они важны для питания, аксо­нального транспорта, нервной возбу­ди­мости и синтеза нейро­трансмиттеров. В сочетании с диклофенаком они проявляют синергическое действие при костно-мышечных забо­леваниях и при лечении боли (Merck, 2011; Rizzo, 1995; Meadoret al., 1993).

Механизмы такого действия изучены недостаточно, есть предположения о том, что ­антигипералгезический эффект витаминов группы В обусловлен способностью усиливать афферентный тормозной контроль ноцицептивных нейро­нов спинного мозга, улучшать скорость проводимости сенсор­ного нерва и снижать гипервозбудимость нейронов путем изменения натриевых токов в поврежденных ганглиях дорсальных корешков.

Введение тиамина и пиридок­сина приводит к антиноцицепции при боли, вызванной ­уксусной кислотой или обусловленной сверх­максимальной электрической стимуляцией афферен­т­ных волокон. ­Уче­­ные предполагают, что вызванная вита­минами В антиноцицепция может быть результатом активации опиоидных ­рецепторов или высвобождения оксида азота (Reyes et al., 2006). Показание к применению комбинации диклофенак/комплекс витаминов В для облегчения боли в ­пояснице обусловлено описанным в литературе клиническим ­эффектом обезболивания, связанного с синтезом и метаболизмом нейро­трансмиттеров — ацетилхолина, γ-амино­масляной кислоты, дофамина и серотонина, — и их ­высвобождением из пресинаптической мембраны, а также с синтезом сфинго­липидов, составляющих миели­новую оболочку (Merck, 2011).

В экспериментальных исследованиях доклинической фазы оценивали различные виды боли (Fu et al., 1988; Joli­valtet al., 2009; Reyes et al., 2006; Rocha-González et al., 2004; Yu et al., 2014). Эффективность и безопасность внутри­мышечного введения витамина B12 пациентам с поясничной болью изучали в двойном слепом рандомизирован­ном контролируемом плацебо клиническом исследовании (Mauro etal., 2000).

Было продемонстрировано статистически значимое различие в пользу активного лечения при оценке как с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), так и опросника по нарушению трудоспособности (DQ), а также снижение потребления парацетамола. По данным еще одно­го клинического исследования, в котором изучалась эффективность комбинации витаминов группы В и диклофенака, 53 пациента с острой ­поясничной болью сообщили об отличных и хороших результатах при лечении боли (77,4 %) и умеренных эффектах (15,1 %) (Kunt etal., 1978). Поскольку результаты нескольких исследо­ваний не ­могли быть включены в этот систематический обзор, то невозможно получить полную версию отчета об их про­ведении. Однако эти данные также указывают на эф­фективное снижение интенсивности боли при лечении ­комбинацией диклофенака с тиамином, пиридоксином и цианокобаламином (Vetter et al., 1988).

У 256 ­пациентов с поясничной болью сравнивали эффективность ­ди­клофенака и комбинации диклофенака с витаминами B1, B6 и B12 с помощью опросника Хоппе для оценки боли (HPQ), что позволяет оценить различные аспекты воспринимаемой боли по 7-балльной шкале Лайкерта, включая четыре первичные шкалы оценки аспектов боли (страдания, тревожности, резкости и болевого ритма). Более ­высокая эффективность наблюдалась при комбинации диклофенака с витаминами В1, В6 и В12. У 418 пациентов сравнивали эффективность диклофенака и комбинации диклофенака с витаминами группы B в течение трех недель: оценка по HPQ и другие дополнительные данные об интенсивности боли показали преимущество комбинированной терапии (Bruggemann etal., 1990). В отношении безопасности не было статистически значимой разницы между обеими ­группами. Данные клинической практики и публикаций позволяют предпола­гать, что ответ на НПВП варьирует ­среди индивидуумов. Поэтому при выборе препаратов следует принимать во внимание характеристики пациентов, профиль НПВП и опыт клиницистов.

Ранее описанные исследования показали положительный эффект использования комплекса диклофенак/витамины группы В, данных о его эффективности при хрониче­ской поясничной боли, существенно снижающей ка­чество жизни пациентов, очень мало (Bruggemann etal., 1990). Эффективность комбинации диклофенака с тиамином, пиридоксином и цианокобаламином была также оценена у пациентов с ­переломами или ­вмешательствами на нижних конечностях.

В пилотном клиническом испытании оценка по ВАШ показала значительное уменьшение боли через 12, 24, 36 и 48 ­часов после опера­ции и хорошую пере­носимость комби­нации (Garza etal., 2008). Данные ис­следования с участием 122 пациентов показали, что комби­нация диклофенака и комплекса витаминов B ­эффективнее, чем только диклофенак, уменьшает острую боль при ­переломах или хирургических операциях на ­нижних конечностях (Ponce et al., 2012).

Таким образом, добавление комплекса витами­нов В усили­вает обезболивающее действие ­диклофенака (Ponce еtal., 2012). Учитывая ­на­­коп­ленные результаты, авторы предполагают, что комбинацию диклофенак/витамины ­группы В можно успешно применять у пациентов с болью ­различного происхождения. На сегодня клини­ческие ­руководства ­рекомендуют ­только общее применение НПВП при боли в шее или в верхних конечностях; в случаях нейро­патий рекомендовано использование НПВП с трицикли­ческими анти­депрессантами, при фибро­миалгии — НПВП с другими ­лекарственными средствами, при ал­когольных нейропатиях — только витамин В, но не диклофенак; при радику­лите — физиотерапия, а при карпаль­ном туннельном синдроме — хирургическое ­лечение.

Выводы

Комбинация диклофенак/витамины группы В ­обладает обезболивающим, противовоспалительным и ­синергическим нейро­регенеративным эффектом. В частности, он подтвержден в нескольких клинических исследованиях, продемонстрировавших, что указанная комбинация снижает интенсивность боли быстрее, чем монотерапия диклофенаком, а также хорошо переносится пациентами.

Подготовила Наталья Купко

Оригинальный текст документа читайте на сайте www.omicsonline.org