Настанови щодо фармакотерапії шизофренії та супутніх психозів

Психози — найяскравіші ознаки психічних захворювань, що проявляютьсязокрема порушеннями поведінки, появою патологічних симптомів і синдромів. Нині одним з ефективних методів лікування психозів є фармакотерапія. До вашої уваги представлено огляд рекомендацій щодо призначення відповідного медикаментозного лікування пацієнтам із шизофренією та супутніми психозами, розроблених Національною службою охорони здоров’я Великої Британії (NHS, 2019).

Представлені настанови призначені як для фахівців охорони психічного здоров’я, так і для ­лікарів загальної практики, які мають досвід лікування шизофренії та супутніх психозів. Наведені рекомендації охоплюють різні аспекти ведення пацієнтів із шизофренією. Як свідчить практика, встановлення діагнозу шизо­френії часто вимагає більш тривалого часу, тому рекомендації щодо лікування першого психотичного епізоду застосовують і під час фармакологічних втручань при коротких ­психотичних епізодах, зокрема тих, що ­спричинені нарко­тичними речовинами. Крім призначень, поданих у цих настановах, усім пацієнтам із шизофренією вже під час гострої фази також слід пропонувати психологічні та психо­соціальні заходи.

Алгоритм призначення фармакотерапії пацієнтам із шизофренією та супутніми психозами представлено на рисунку.

Перший психотичний епізод

вгору

У разі розвитку психотичного епізоду перед призначенням відповідного лікування пацієнтові слід надати всю супутню інформацію та обговорити переваги такого втручання й відносний профіль побічних ефектів. Варто максимально залучати пацієнта до вибору ліків, ­зважаючи при цьому на: ймовірні наслідки приймання чи неприймання медикаментозних засобів (власний неприємний досвід), а також думку доглядальника, якщо пацієнт ­погоджується на це.

На початку лікування слід призначити ­мінімальну ефективну дозу медикаментозного засобу і повільно тит­рувати ­вгору в межах діапазону дозувань, ­зазначених у Британському націо­нальному лікарського формулярі (BNF) або в інструкції для медичного застосування препарату. ­Доцільно використовувати його найменшу можливу дозу. Тобто дозування, які є ефективними для невідкладного лікування, слід призначати й для профілактичної терапії. Спочатку рекомендовано ­застосовувати пробний курс препарату в оптимальному дозуванні ­протягом 4–6 тижнів. В осіб із першим психотичним епізодом із повною та тривалою ремісією лікування антипсихотичним препаратом необхідно продовжувати принаймні впродовж 12 місяців після початку ремісії.

Вибір антипсихотичного засобу

Загальнодоступний антипсихотичний препарат вважають лікуванням вибору, якщо немає чітких переваг між наявними наразі антипсихотичними схемами. Допомога щодо прийняття відповідного рішення і можливість порівняти різні методи лікування шизофренії доступна для фахівців за посиланням http://www.choiceandmedication.org/devon/pdf/handychartpsychosis.pdf. Варто дода­ти, що нині стосовно окремих схем терапії можуть ­діяти певні місцеві обмеження.

У таб­лиці 1 наведено перелік перо­ральних препаратів, затверджених для лікування шизофренії у Великій Британії. Інформацію про мінімальні ­ефективні добові дозу­ван­ня рекомендованих лікарських засобів при першому та повторних епізодах представлено в таблиці 2. ­Можливі побічні ефекти, що супроводжують медикаментозне втручання, зазначено в таблиці 3.

Епілепсія, гепатит, серцеві та ниркові порушення

За наявності у пацієнта епілепсії, гепатиту, ­серцевих і ниркових порушень, що, як правило, асоціюються з ­багатьма потенційними проблемами, рекомендовано розглянути всі можливі варіанти лікування. Так, у разі цих складних станів слід проконсультуватися із ­фахівцем щодо відповідної оптимізації фармакотерапії.

Профілактика рецидивів та подальші епізоди

вгору

Для профілактики рецидивів і подальших епізодів необхідно брати до уваги досвід попереднього успішного фармакологічного ­лікування. Як наголошують автори, такими ж принципами індивідуального вибору мають послуговуватися фахівці і для сприяння ­поліпшенню прихильності до призначеного режи­му інтервенцій, враховуючи клінічну ­користь і побічні ефекти, ­пов’язані з будь-якими поперед­німи призначеннями.

Переведення з одного антипсихотика на інший

Переведення з одного антипсихотичного препарату на інший необхідно здійснювати з урахуванням ­клінічної картини хвороби, можливостей медич­ної установи та вподобань пацієнта.

Натепер є три способи такого переведення:

1. Період без медикаментів (слід рекомендувати пацієнту припинення приймання першого антипсихотика, дотримання певного періоду без застосування медикаментів, а потім призначення іншого препарату).
2. Без інтервалу (необхідно скасувати призначення одно­го препарату й одразу призначити інший).
3. «Перекривання» приймання двох препаратів (слід здійснювати часткове або повне залежно від обставин).

Якщо під час переведення з одного антипсихотика на інший призначають ін’єкційні препарати тривалої дії, обов’язково слід звернутися до фахівців з оптимізації фармакотерапії.

Комбінована терапія антипсихотиками

Не варто призначати в плановому порядку поєднання двох або більше антипсихотиків, за винятком:

• перехресного титрування двох різних ­антипсихотиків і лише на короткий час;
• поєднання клозапіну з іншим антипсихотиком, щодо якого є доказова база і його призначення не ­погіршує прояви побічних ефектів клозапіну (Tiihonen et al., 2019);
• випадків, коли обставини вимагають призначення додаткового препарату.

Так, у разі призначення комбінованої терапії анти­психотиками слід упевнитися в наявності чіткого обґрунтування та відповідного плану лікування, задокументованого у ­належний ­спосіб, про що має бути повідомлено всіх кліні­цистів, які беруть участь у веденні пацієнта.

Призначення антипсихотиків у високих дозуваннях

Під час призначення антипсихотиків у високих дозуваннях доцільно обґрунтовувати їх як дози одного антипсихотика або комбінації антипсихотичних препаратів, що перевищують максимальні, вказані у BNF.

Як наголошують автори, при цьому необхідно зазначити та зареєструвати причини викорис­тання ­дозування поза діапазоном, ­наведеним у BNF або інструкції до застосованого препарату.

Відповідно до рекомендацій Коро­лівської колегії психіатрів (RCP), при призначенні антипсихотиків у ­високих дозуваннях фахівці мають тісно співпра­цювати з лікарем загальної практики для забезпечення належного моніторингу стану пацієнта.

Депо-форми антипсихотичних препаратів

Можливість призначення пацієнтам із шизофренією депо-форм/ін’єкційних антипсихотичних препаратів трива­лої дії слід розглядати, якщо:

1. пацієнт віддає перевагу такому варіанту лікування після гострого епізоду;
2. пріоритетним чинником є уникнення прихованого недотриман­ня призначень антипсихотичних препаратів (як навмисного, так і ненавмисного).

У разі призначення депо-форми/ін’єкційних антипсихотичних препаратів тривалої дії слід:

• враховувати, чи віддає пацієнт перевагу такому ­режиму введення (регулярні внутрішньом’язові ін’єкції), ­а також організаційним моментам (можливість домашніх візитів, місце ­розташування клінік та ін.);
• надавати інформацію та обговорювати з пацієнтом переваги такого лікування та відносний профіль побічних ефектів кожного препарату;
• використовувати на початку інтервенцій невелику тестову дозу, якщо це зазначено в BNF або ­інструкції для застосу­вання лікарського засобу.

Невідповідне реагування на фармакологічне лікування або відсутність реакції

вгору

У разі, якщо пацієнти із шизофренією належним ­чином не відповідали на фармакологічне та/або психо­логічне лікування, необхідно:

• переглянути діагноз;
• упевнитися, що пацієнт дотримувався схеми приймання антипсихотиків, призначених в ­адекватному дозуванні та відповідним курсом;
• переглянути, чи були призначені та чи застосовували у належний спосіб психологічні методи лікування;
• розглянути інші можливі причини відсутності відпо­віді на лікування, такі як зловживання коморбід­ними речовинами (зокрема, алкогольними ­напоями), одночасне використання інших призначених ліків або соматичні захворювання.

Пацієнтам із шизофренією, які не відповіли належним чином на лікування, попри послідовне застосування принаймні двох різних антипсихотичних препаратів в адекватних дозуваннях, необхідно розглянути можливість застосування клозапіну. Автори ­за­уважують, що хоча б один із цих препаратів має бути анти­психотиком другого покоління (не клозапіном). Якщо пацієнт із шизо­френією не відповідає на ­клозапін в оптимальній дозі, перш ніж додавати ­другий антипсихотичний засіб для посилення лікування кло­за­піном, клініцистам слід врахувати всі вищезазначені ­моменти (зокрема, вимірювання терапев­тичного вмісту препарату в крові). Для адекватного пробного курсу може знадобитися до 8–10 тижнів.

У масштабному спостережному дослід­жен­ні J. Tiihonen etal. (2019) вивчали стратегії поєднання ­антипсихотиків із клозапіном. Щодо пацієнтів, які відмовилися від приймання клозапіну або не змогли пройти курс через його непереносимість або протипоказання, доцільно розгляну­ти ­варіанти лікування, наведені у рекомендаціях клініки Модслі (The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, 13th Edition), або звернутися за ­консультацією до фахівців з оптимізації фармакотерапії.

Припинення лікування

вгору

За припинення лікування, як наголошують автори, слід проінформувати пацієнта, що є висока ймовірність ризику ­відновлення захворювання. Так, у 80 % осіб, які страждають на шизофренію, ­рецидив, як правило, ­трапляється протягом п’яти років після припинення лікування. У разі скасування антипсихотичних препаратів необхідно поступово зменшувати їх ­дозування і регулярно стежити за ознаками та симптомами рецидиву. Після відмови від антипсихотиків доцільно продовжувати моніторинг проявів і симптомів рециди­ву щонайменше ще два роки. ­Натомість за розвитку гострих і тяжких побічних ­ефектів (патологічні зміни складу ­крові через застосування клозапіну), коли необхідно різко припинити прийом ліків, слід звернутися за консультацією до фахівця, щоб забезпечити доступну адекватну підтримку і терміновий перегляд стратегії лікування.

Негативні симптоми шизофренії

вгору

За статистикою, до 20 % пацієнтів із шизофренію ­мають стійкі ­первинні негативні симптоми. Як зазначають ­авто­ри, психози необхідно виявляти та лікувати ­якомога раніше, оскільки це сприяє профілактиці негативних симпто­мів. Отже, потрібно розглянути можливість:

• поєднання антипсихотичних засобів з антидепресантом, селективним інгібітором зворотного захоп­лення серотоніну або міртазапіном;
• у разі призначення клозапіну — його доповнення ­ламотриджином або відповідним другим антипсихо­тичним препаратом.

Для надання рекомендацій щодо інших фармакологічних стратегій нині бракує даних.

Моніторинг стану фізичного здоров’я

вгору

Тривалість життя осіб із шизофренією може скорочуватися на 20 років. Цей показник на 60 % зумовлений збільшенням смертності через соматичні ­хвороби. Моні­торинг стану фізичного здоров’я є вкрай важливим для того, щоб мати змогу вчасно визначати патологію, знижувати рівень захворюваності та смертності за допомогою конт­ро­лю чинників ризику. Окрім щорічної ­перевірки ­стану фізичного здоров’я, усім пацієнтам, які мають діаг­ноз шизо­френія та яким призначено антипсихотик, ­необхідно проводити додатковий моніторинг.

Якщо базовий/поточний моніторинг неможливий, ­перед призначенням/продовженням ­лікування клініцист має зважено оцінити баланс ризиків і переваг.

Швидка седація

вгору

Швидку седацію, як наголошують автори, слід застосо­вувати тільки в «надзвичай­них психіатричних ­ситуаціях» за умов стаціонару, якщо особа ­ризикує завда­ти шкоди собі та/або іншим. Призначати та викону­вати її можуть лише працівники, які ­мають ­спеціальну підготовку.

Настанови щодо правильного виконання швидкої ­седації викладено в Клінічному протоколі (CP11, NHS), доступному за посиланням https://www.dpt.nhs.uk/download/P7H84qn8q1.

Вагітність і годування грудьми

вгору

Рекомендації стосовно отримання інфор­мації про призначення відповідних медикаментозних засобів для ­лікування ­шизофренії із супутніми психозами вагітним і жінкам, які годують грудьми, викладено в Настанові щодо охоро­ни ­психічного здоров’я в перинатальний період (PG18, NHS), ­доступній за посиланням https://­www.dpt.nhs.uk/download/h6rI3Ys8PS.

Підготувала Ольга Мороз

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.dpt.nhs.uk