скрыть меню

Порівняння ефективності тривалої монотерапії антидепресантами


страницы: 46-48

Пацієнти, які страждають на рекурентну депресію, потребують підтримуючої терапії антидепресантами протягом тривалого часу, а інколи і все життя. Нині накопичено недостатньо інформації щодо ефективності таких препаратів і профілактики рецидивів при довготривалому лікуванні осіб із депресією. До вашої уваги представлено огляд ретроспективного аналізу S. Nasr et al. «Five-year comparison of antidepressant monotherapy», що був опублікований в International Journal of Psychiatry in Clinical Practice (2006; 10 (4): 297–299), результати якого поповнюють ці дані.

Упрактичних рекомендаціях Американської психі­атричної асоціації (APA) щодо ­лікування депресії зазначено, що «лікування антидепре­сан­тами, схваленими Управлінням з контролю за ­якістю харчо­вих продуктів і лікарських засобів США (FDA), загалом вважається однаково ефективним» для ­досягнення ремісії у пацієнтів із депресією (APA, 2000).

Це тверд­жен­ня ґрунту­ється на опублікованих результатах досліджень ­(зазвичай короткострокових), метою яких як правило, є саме схвалення медикаментозних засобів FDA. Наразі є багато даних розширених досліджень, у яких ­вивчали питання профілактики рецидивів ­депресії протягом року. Проте, на відміну від реальних потреб ­па­цієнтів, які потерпають від згаданої патології, ці дослід­жен­ня ­рідко ­виходи­ли за межі зазначеного відрізка часу. Як відомо, ­пацієнти з рекурентною депресією мають отримувати підтримку антидепресантами протягом достатньо ­тривалого часу або навіть упродовж усього життя (Nierenberg etal., 2003). Зокрема, даних щодо довготривало­го ведення пацієн­тів із депресією нині бракує, наявні лише принципи підтримки ­лікування препаратами, ­ефективними для полегшення пере­бігу вказаного захворю­вання. Для порівняння дієвості застосу­вання антидепресан­тів із метою профілактики рецидивів та підтримки ­ремі­сії в амбулаторних пацієнтів з уніполярною депресією S. Nasr etal. провели ретроспективне натуралістичне дослід­жен­ня (ретельне спостереження протягом довгострокового періоду за звичайних умов і без сторонніх чинників).

Матеріали та методи дослід­жен­ня

вгору

Ретроспективний аналіз історій захворювань налічував 1 тис. 112 пацієнтів (на додаток до 1 тис. 363 пацієнтів, оглянутих за період 1995–2000 рр.), які протягом ­поточного часу зверталися за допомогою до приватного амбулаторно­го психіатричного закладу в сільській місцевості.

До аналізу ввійшли відомості про дорослих пацієнтів із діаг­но­зом уніполярної депресії, які досягли ремісії на певно­му етапі лікування та отримували терапію ­одним антидепресантом протягом щонайменше шести ­місяців. Такий період було обрано для забезпечення послі­довної адекватної відповіді на терапію відповідним антидепресантом.

Пацієнти проходили обстеження за шкалою оцінюван­ня вираженості депресії Керролла (CDRS) ­протягом кожного візиту до клініки. Ця шкала фактично є само­опитувальником, який являє собою «віддзеркалену» версію шкали Гамільтона для оцінки тяжкості депресії (HАMD) (Nasr etal., 1984). Фахівці вважали, що ­пацієнт досяг ремісії, якщо показник за шкалою CDRS становив не більш ніж 7 балів.

Усі демографічні, анамнестичні дані та результати опитування за шкалою CDRS були ретельно переглянуті. Крім того, у пацієнтів вивчали та аналізували ­показники за шкалою CDRS для перевірки відповідності ­критеріям ремісії протягом 6 місяців, 1, 2 та 5 років після ­першого її досягнення та наявності свідчень щодо загострень протягом кожного із зазначених періо­дів. На кожному ­етапі до дослід­жен­ня включали лише тих осіб, які продовжува­ли медикаментозне лікування. Часто­та візитів до медич­ної установи залежала від клінічних показань пацієнта; у разі потреби його оглядали час­тіше. Орієнтовно, ­кожен мав чотири візити на рік, як правило, щоквартально — для визначення тактики подальшого ­медикаментозного лікування.

Вчені вивчали ефективність бупропіону, сертра­ліну, флуоксетину, венлафаксину та есциталопраму. Інші анти­депресанти призначали лише невеликій кількості ­пацієнтів, які не відповідали дизайну ­дослідження, до того ж таких даних було недостатньо, щоб ­достовірно встановити їхню значущість. Зокрема, 38 пацієнтів ­отримували ­лікуван­ня в цьому закладі раніше, на ­певно­му етапі досягали ремісії та припиняли терапію; у разі реци­диву — призначали її знову, досягаючи у такий ­спосіб ремісії повторно. ­

Кожне послаблення ознак депресії або їх зникнення отриму­вали завдяки відповідному медикаментозному лікуванню, яке здійснювали при конкретному епізоді. Відомо, що 15 паці­єнтів лікувались одним і тим самим препаратом ­протягом обох епізодів.

Результати дослід­жен­ня

вгору

Дані аналізу 2 тис. 475 історій хвороб засвідчили, що 1 тис. 330 пацієнтів страждали на уніполярну ­депресію, а решта 1 тис. 145 — на депресії іншого типу. Серед осіб з уніполярною депресією 96 не отримували жодних анти­депресантів, 257 лікувалися недостатньо ­довго для достовірної оцінки даних, 539 застосовували різно­ма­нітну комбінацію препаратів і 92 використовували моно­терапію, хоча в них не було досягнуто ремісії. Решта 346 пацієнтів відповідали критеріям ­включення ­цього до­слід­жен­ня. За шкалою CDRS середня кількість балів в останній групі становила 14,4. Так, серед 346 ­пацієнтів, які брали участь у дослід­жен­ні, 108 осіб досягли ­ремісії в результаті застосуван­ня бупропіону, 70 — сертраліну, 69 — флуоксетину, 52 — паро­ксетину, 31 — ­­венлафаксину та 14 — есцитало­праму. Усі особи належали до ­однієї й тієї самої вікової групи. Середнє дозування засто­совуваного ­антидепресанту було в межах очікуваного ­діапазону ефективності для вказаних препаратів (наприклад, 284 мг — для бупропіо­ну та 101 мг — для сертраліну).

На початку ­дослід­жен­ня не спостерігали ­відмінностей між пацієнтами щодо кількості балів за шкалою CDRS, проте в осіб, які ­отримува­ли венлафаксин та флуоксетин, на початку ці ­показники були дещо вищими. Як свідчать отримані дані, найшвидше ремісії ­пацієнти досягали саме внаслідок застосування есциталопраму — 0,24 року та сертраліну — 0,27 року. У деяких випадках ремісії також досягали особи, які отримували пароксетин — 0,22 рецидивів за рік, флуоксетин і сертралін — 0,23 ­рецидивів за рік.

Протягом шести місяців найменшу кількість ­рецидивів спостерігали у пацієнтів, які отримували ­сертралін і паро­ксетин. Встановлено, що протягом 1 року сертра­лін допомагав збереженню ремісії у більшості пацієнтів (73,5 %). Наступними за ефективністю протягом року були: паро­ксетин (67,3 %) і флуоксетин (63,8 %). ­Зокрема, після двох років 69,2 % пацієнтів, які ­приймали сертралін, ­залишалися в ремісії, тоді як для тих, хто отри­мував пароксетин і бупропіон, цей показник стано­вив уже 52,6 %. До того ж після п’яти років 61,9 % ­пацієнтів, які застосову­вали сертралін, надалі залишалися у ­стані ремісії. Натомість в інших групах у ­ремісії були ­52,4 % осіб, які отримували пароксетин, 44 % — бупропіон, 35,3 % — флуоксетин і 33,3 % — венлафаксин.

Тривалість ­рецидиву в пацієнтів, які ­використовували для терапії сертралін, становила 8 % ­періоду спостережен­ня проти 12–15 % у групі, де приймали інші антидепресанти. Результати цього дослід­жен­ня підсумовано у наве­деній таблиці.

nn19-2_4649_d.jpg

Таблиця. Характеристики періоду ремісії та рецидивів під час лікування антидепресантами амбулаторних пацієнтів з уніполярною депресією

Автори зазначають, що дане дослід­жен­ня є першим довготривалим вивченням ефективності ­антидепресантів щодо запобігання загостренням і підтримання ­ремісії у пацієнтів із депресією. За його результатами, ­сертралін і меншою мірою пароксетин виявилися ефективнішими, аніж чотири інші антидепресанти.

Отримані дані суперечать результатам попередніх мета­аналітичних досліджень, у яких було доведено пере­вагу саме венлафаксину над іншими селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) щодо досягнення поліпшення стану хворого, яке проявлялося в ­уповільненні або припиненні прогресування хвороби, часткового чи зворотного її розвитку, повному зникненні клінічних ­ознак патологічного процесу (Thase etal., 2001).

У вказаному дослід­жен­ні аналізували лише дані, от­ри­ма­ні за короткий період терапевтичних втручань, що повною мірою не ­може вказати на достовірні ­відмінності між дією ­антидепресантів упродовж ­довгострокового ­їхнього застосування. Так, за результатами перших шести ­місяців можна було спостерігати чітку ­диференціацію між ­СІЗЗС та венлафаксином і бупропіоном. Зокрема, пароксетин і сертралін мали кращу ефективність, ніж есци­талопрам і флуоксетин. Це може бути ­зумовлено їх додатковими нейромедіаторними ефектами (Preskorn etal., 2003; Owens etal., 2000).

Фахівці при призначенні конкретного ­антидепресанту, як правило, керувалися загальними ­рекомендаціями щодо особистої відповіді пацієнта під час попередніх ­інтервенцій, даними його анамнезу щодо ­відповіді на ­певний препарат або наявністю ознак тривоги, ­паніки чи обсесивно-­компульсивної поведінки, за яких рекомендо­вано використовувати СІЗЗС. Згаданий алго­ритм ­вплинув би на всі спостережувані випадки ­застосування СІЗЗС однаково. Після щонайменше двох невдалих спроб лікування антидепресантами, зазвичай СІЗЗС, більшість пацієнтів цього закладу скеровували з первинної ланки медичної допомоги.

Як свідчать дані аналізу особливостей практики клініки, пацієнтам здебільшого призначали по 2,86 різних препаратів. Крім того, 20 % пацієнтів цієї установи отри­мували додатково психотерапію, яку надавала ­об’єднана група досвідчених фахівців. Малоймовірно, що згадані втручання могли суттєво позначитись на відмінності ефективності фармакотерапії.

Дослідники не мали на меті вивчення побічних явищ застосовуваних препаратів. Передба­ча­лося, що переносимість медикаментозних засобів була достатньо хорошою, щоб пацієнти продовжувати лікування протягом тривалого часу. Хоча під час ­дослідження не розгля­дали кількість прийомів і тип дозу­вання ­лікарських засобів, які пацієнт отримував до ­досягнення ремісії внаслідок приймання поточного препарату, та не включали осіб, які не змогли досягти ­ремісії внаслідок монотерапії. ­Багатьох пацієнтів пере­водили на комбіновану ­терапію анти­депресантами або антидепресантами і стабілізатора­ми настрою; дані щодо них також не брали до ­аналізу. Ці питання автори радять розглянути в майбутньому в перспективних дослід­жен­нях щодо тривалого лікування депресії.

Серед переваг представленого дослід­жен­ня варто зазначити те, що його результати відображають спостереження пацієнтів за реальних умовах психіатричної практики, зокрема в сільській місцевості. Воно має тривалий період спостереження (до 5 років) лікування пацієнтів одним і тим самим препаратом.

Обмеженнями дослід­жен­ня є ретроспективність і брак контролю плацебо, а також те, що критерії включення допускали певний рівень медикаментозної резистент­ності. Додаткові чинники, які можуть бути розглянуті при поясненні отриманих даних, — валідність шкали CDRS та її здат­ність визначати достовірність ремісії в ­інтервалах між візитами до лікарні.

Втім, на самостійну звітність пацієнтів щодо стабільно­сті їхнього настрою, відображену в показниках самоопитувальника CDRS, могли мати вплив ­психосоціальні аспекти або певні зміни щодо медичного ­обслуговування.

Автори зазначають, що здебільшого пацієнти, які отримували сертралін, перебували в стані ремісії протягом усього періоду спостереження — 5 років; другим за ефективністю, якщо порівнювати з іншими ­антидепресантами, був пароксетин.

Ключові моменти дослід­жен­ня

вгору

Підбиваючи підсумки дослідження, було виділено такі ключові моменти:

1. Показники щодо тривалості ремісії та рецидивів порівнювали між групами пацієнтів з уніполярною ­депресією, які отримували монотерапію антидепре­сан­тами.

2. Період спостереження пацієнтів під час терапевтич­них втручань становив 5 років.

3. Найшвидше ремісії досягали пацієнти, які ­приймали есциталопрам та сертралін.

4. У пацієнтів, які отримували сертралін і пароксетин, відзначали найменшу кількість рецидивів.

5. Здебільшого пацієнти, які залишалися в ремісії без рецидиву протягом 5 років, отримували сертралін.

Підготувала Галина Смолій

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2019 Год

Содержание выпуска 10 (111), 2019

  1. Ю.А. Бабкина

  2. В.Я. Пішель, Т.Ю. Ільницька, М.Ю. Полив’яна

  3. М.М. Орос, О.В. Тодавчич

  4. Т. Матіяш, А. Бондарчук

Содержание выпуска 9 (110), 2019

  1. Ю.А. Бабкина

  2. С.Г. Бурчинский

  3. С.Г. Бурчинский

Содержание выпуска 8 (109), 2019

  1. Ю.А. Бабкина

  2. А. Г. Кириченко, А. Ф. Нечай, Н. О. Смульська, Т. І. Стеценко

Содержание выпуска 7 (108), 2019

  1. Ю.А. Бабкина

  2. А.Е. Дубенко, И.В. Реминяк, Ю.А. Бабкина, Ю.К. Реминяк

  3. Н.А. Науменко, В.И. Харитонов

  4. М.О. Матусова, І.А. Марценковський

Содержание выпуска 6 (107), 2019

  1. Т.О. Скрипник

  2. Ю.А. Бабкина

  3. Ю.А. Бабкіна

  4. А.Е. Дубенко, И.В. Реминяк, Ю.А. Бабкина

  5. Т.В. Руда

  6. А.А. Криштафор

Содержание выпуска 5 (106), 2019

  1. И.А.Марценковский, А.В.Каптильцева

  2. В.Ю.Паробій

  3. Ю.А. Крамар

  4. В.И. Харитонов, Ю.М. Винник

  5. В.И. Харитонов, Ю.М. Винник

  6. В.И.Харитонов, Ю.М. Винник, Г.И. Селюков

  7. Т.А. Зайцева, О.А. Борисенко, П.П. Зайцев,

  8. Н.А. Максименко

  9. И.И. Марценковская, М.В. Нестеренко, Ю.А. Войтенко, Д.И. Марценковский, К.В. Дубовик, О.С.Ващенко

  10. Д.В. Иванов

  11. М.М. Орос, Р.Ю. Яцинин

  12. Н.К. Свиридова, Т.В. Чередніченко

  13. С.Г. Бурчинский

Содержание выпуска 4 (105), 2019

  1. Т.О. Скрипник

  2. Ю.А. Бабкина

  3. Ю.А. Бабкина

  4. Л. Шаттенбург, Я. Кульчинський

  5. Є.І. Суковський

Содержание выпуска 3 (104), 2019

  1. Ю.А. Бабкина

  2. К.В. Дубовик, І.А. Марценковський

Содержание выпуска 1 (102), 2019

  1. Ю.А. Бабкина

  2. М.В. Шейко

  3. В.Ю. Мартинюк

  4. І.А. Марценковський, І.І. Марценковська

  5. А.Е. Дубенко, Ю.А. Бабкина

  6. Ю.А. Крамар

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.