Порівняння ефективності тривалої монотерапії антидепресантами


Пацієнти, які страждають на рекурентну депресію, потребують підтримуючої терапії антидепресантами протягом тривалого часу, а інколи і все життя. Нині накопичено недостатньо інформації щодо ефективності таких препаратів і профілактики рецидивів при довготривалому лікуванні осіб із депресією. До вашої уваги представлено огляд ретроспективного аналізу S. Nasr et al. «Five-year comparison of antidepressant monotherapy», що був опублікований в International Journal of Psychiatry in Clinical Practice (2006; 10 (4): 297–299), результати якого поповнюють ці дані.

Упрактичних рекомендаціях Американської психі­атричної асоціації (APA) щодо ­лікування депресії зазначено, що «лікування антидепре­сан­тами, схваленими Управлінням з контролю за ­якістю харчо­вих продуктів і лікарських засобів США (FDA), загалом вважається однаково ефективним» для ­досягнення ремісії у пацієнтів із депресією (APA, 2000).

Це тверд­жен­ня ґрунту­ється на опублікованих результатах досліджень ­(зазвичай короткострокових), метою яких як правило, є саме схвалення медикаментозних засобів FDA. Наразі є багато даних розширених досліджень, у яких ­вивчали питання профілактики рецидивів ­депресії протягом року. Проте, на відміну від реальних потреб ­па­цієнтів, які потерпають від згаданої патології, ці дослід­жен­ня ­рідко ­виходи­ли за межі зазначеного відрізка часу. Як відомо, ­пацієнти з рекурентною депресією мають отримувати підтримку антидепресантами протягом достатньо ­тривалого часу або навіть упродовж усього життя (Nierenberg etal., 2003). Зокрема, даних щодо довготривало­го ведення пацієн­тів із депресією нині бракує, наявні лише принципи підтримки ­лікування препаратами, ­ефективними для полегшення пере­бігу вказаного захворю­вання. Для порівняння дієвості застосу­вання антидепресан­тів із метою профілактики рецидивів та підтримки ­ремі­сії в амбулаторних пацієнтів з уніполярною депресією S. Nasr etal. провели ретроспективне натуралістичне дослід­жен­ня (ретельне спостереження протягом довгострокового періоду за звичайних умов і без сторонніх чинників).

Матеріали та методи дослід­жен­ня

Ретроспективний аналіз історій захворювань налічував 1 тис. 112 пацієнтів (на додаток до 1 тис. 363 пацієнтів, оглянутих за період 1995–2000 рр.), які протягом ­поточного часу зверталися за допомогою до приватного амбулаторно­го психіатричного закладу в сільській місцевості.

До аналізу ввійшли відомості про дорослих пацієнтів із діаг­но­зом уніполярної депресії, які досягли ремісії на певно­му етапі лікування та отримували терапію ­одним антидепресантом протягом щонайменше шести ­місяців. Такий період було обрано для забезпечення послі­довної адекватної відповіді на терапію відповідним антидепресантом.

Пацієнти проходили обстеження за шкалою оцінюван­ня вираженості депресії Керролла (CDRS) ­протягом кожного візиту до клініки. Ця шкала фактично є само­опитувальником, який являє собою «віддзеркалену» версію шкали Гамільтона для оцінки тяжкості депресії (HАMD) (Nasr etal., 1984). Фахівці вважали, що ­пацієнт досяг ремісії, якщо показник за шкалою CDRS становив не більш ніж 7 балів.

Усі демографічні, анамнестичні дані та результати опитування за шкалою CDRS були ретельно переглянуті. Крім того, у пацієнтів вивчали та аналізували ­показники за шкалою CDRS для перевірки відповідності ­критеріям ремісії протягом 6 місяців, 1, 2 та 5 років після ­першого її досягнення та наявності свідчень щодо загострень протягом кожного із зазначених періо­дів. На кожному ­етапі до дослід­жен­ня включали лише тих осіб, які продовжува­ли медикаментозне лікування. Часто­та візитів до медич­ної установи залежала від клінічних показань пацієнта; у разі потреби його оглядали час­тіше. Орієнтовно, ­кожен мав чотири візити на рік, як правило, щоквартально — для визначення тактики подальшого ­медикаментозного лікування.

Вчені вивчали ефективність бупропіону, сертра­ліну, флуоксетину, венлафаксину та есциталопраму. Інші анти­депресанти призначали лише невеликій кількості ­пацієнтів, які не відповідали дизайну ­дослідження, до того ж таких даних було недостатньо, щоб ­достовірно встановити їхню значущість. Зокрема, 38 пацієнтів ­отримували ­лікуван­ня в цьому закладі раніше, на ­певно­му етапі досягали ремісії та припиняли терапію; у разі реци­диву — призначали її знову, досягаючи у такий ­спосіб ремісії повторно. ­

Кожне послаблення ознак депресії або їх зникнення отриму­вали завдяки відповідному медикаментозному лікуванню, яке здійснювали при конкретному епізоді. Відомо, що 15 паці­єнтів лікувались одним і тим самим препаратом ­протягом обох епізодів.

Результати дослід­жен­ня

Дані аналізу 2 тис. 475 історій хвороб засвідчили, що 1 тис. 330 пацієнтів страждали на уніполярну ­депресію, а решта 1 тис. 145 — на депресії іншого типу. Серед осіб з уніполярною депресією 96 не отримували жодних анти­депресантів, 257 лікувалися недостатньо ­довго для достовірної оцінки даних, 539 застосовували різно­ма­нітну комбінацію препаратів і 92 використовували моно­терапію, хоча в них не було досягнуто ремісії. Решта 346 пацієнтів відповідали критеріям ­включення ­цього до­слід­жен­ня. За шкалою CDRS середня кількість балів в останній групі становила 14,4. Так, серед 346 ­пацієнтів, які брали участь у дослід­жен­ні, 108 осіб досягли ­ремісії в результаті застосуван­ня бупропіону, 70 — сертраліну, 69 — флуоксетину, 52 — паро­ксетину, 31 — ­­венлафаксину та 14 — есцитало­праму. Усі особи належали до ­однієї й тієї самої вікової групи. Середнє дозування засто­совуваного ­антидепресанту було в межах очікуваного ­діапазону ефективності для вказаних препаратів (наприклад, 284 мг — для бупропіо­ну та 101 мг — для сертраліну).

На початку ­дослід­жен­ня не спостерігали ­відмінностей між пацієнтами щодо кількості балів за шкалою CDRS, проте в осіб, які ­отримува­ли венлафаксин та флуоксетин, на початку ці ­показники були дещо вищими. Як свідчать отримані дані, найшвидше ремісії ­пацієнти досягали саме внаслідок застосування есциталопраму — 0,24 року та сертраліну — 0,27 року. У деяких випадках ремісії також досягали особи, які отримували пароксетин — 0,22 рецидивів за рік, флуоксетин і сертралін — 0,23 ­рецидивів за рік.

Протягом шести місяців найменшу кількість ­рецидивів спостерігали у пацієнтів, які отримували ­сертралін і паро­ксетин. Встановлено, що протягом 1 року сертра­лін допомагав збереженню ремісії у більшості пацієнтів (73,5 %). Наступними за ефективністю протягом року були: паро­ксетин (67,3 %) і флуоксетин (63,8 %). ­Зокрема, після двох років 69,2 % пацієнтів, які ­приймали сертралін, ­залишалися в ремісії, тоді як для тих, хто отри­мував пароксетин і бупропіон, цей показник стано­вив уже 52,6 %. До того ж після п’яти років 61,9 % ­пацієнтів, які застосову­вали сертралін, надалі залишалися у ­стані ремісії. Натомість в інших групах у ­ремісії були ­52,4 % осіб, які отримували пароксетин, 44 % — бупропіон, 35,3 % — флуоксетин і 33,3 % — венлафаксин.

Тривалість ­рецидиву в пацієнтів, які ­використовували для терапії сертралін, становила 8 % ­періоду спостережен­ня проти 12–15 % у групі, де приймали інші антидепресанти. Результати цього дослід­жен­ня підсумовано у наве­деній таблиці.

Таблиця. Характеристики періоду ремісії та рецидивів під час лікування антидепресантами амбулаторних пацієнтів з уніполярною депресією

Таблиця. Характеристики періоду ремісії та рецидивів під час лікування антидепресантами амбулаторних пацієнтів з уніполярною депресією

Автори зазначають, що дане дослід­жен­ня є першим довготривалим вивченням ефективності ­антидепресантів щодо запобігання загостренням і підтримання ­ремісії у пацієнтів із депресією. За його результатами, ­сертралін і меншою мірою пароксетин виявилися ефективнішими, аніж чотири інші антидепресанти.

Отримані дані суперечать результатам попередніх мета­аналітичних досліджень, у яких було доведено пере­вагу саме венлафаксину над іншими селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) щодо досягнення поліпшення стану хворого, яке проявлялося в ­уповільненні або припиненні прогресування хвороби, часткового чи зворотного її розвитку, повному зникненні клінічних ­ознак патологічного процесу (Thase etal., 2001).

У вказаному дослід­жен­ні аналізували лише дані, от­ри­ма­ні за короткий період терапевтичних втручань, що повною мірою не ­може вказати на достовірні ­відмінності між дією ­антидепресантів упродовж ­довгострокового ­їхнього застосування. Так, за результатами перших шести ­місяців можна було спостерігати чітку ­диференціацію між ­СІЗЗС та венлафаксином і бупропіоном. Зокрема, пароксетин і сертралін мали кращу ефективність, ніж есци­талопрам і флуоксетин. Це може бути ­зумовлено їх додатковими нейромедіаторними ефектами (Preskorn etal., 2003; Owens etal., 2000).

Фахівці при призначенні конкретного ­антидепресанту, як правило, керувалися загальними ­рекомендаціями щодо особистої відповіді пацієнта під час попередніх ­інтервенцій, даними його анамнезу щодо ­відповіді на ­певний препарат або наявністю ознак тривоги, ­паніки чи обсесивно-­компульсивної поведінки, за яких рекомендо­вано використовувати СІЗЗС. Згаданий алго­ритм ­вплинув би на всі спостережувані випадки ­застосування СІЗЗС однаково. Після щонайменше двох невдалих спроб лікування антидепресантами, зазвичай СІЗЗС, більшість пацієнтів цього закладу скеровували з первинної ланки медичної допомоги.

Як свідчать дані аналізу особливостей практики клініки, пацієнтам здебільшого призначали по 2,86 різних препаратів. Крім того, 20 % пацієнтів цієї установи отри­мували додатково психотерапію, яку надавала ­об’єднана група досвідчених фахівців. Малоймовірно, що згадані втручання могли суттєво позначитись на відмінності ефективності фармакотерапії.

Дослідники не мали на меті вивчення побічних явищ застосовуваних препаратів. Передба­ча­лося, що переносимість медикаментозних засобів була достатньо хорошою, щоб пацієнти продовжувати лікування протягом тривалого часу. Хоча під час ­дослідження не розгля­дали кількість прийомів і тип дозу­вання ­лікарських засобів, які пацієнт отримував до ­досягнення ремісії внаслідок приймання поточного препарату, та не включали осіб, які не змогли досягти ­ремісії внаслідок монотерапії. ­Багатьох пацієнтів пере­водили на комбіновану ­терапію анти­депресантами або антидепресантами і стабілізатора­ми настрою; дані щодо них також не брали до ­аналізу. Ці питання автори радять розглянути в майбутньому в перспективних дослід­жен­нях щодо тривалого лікування депресії.

Серед переваг представленого дослід­жен­ня варто зазначити те, що його результати відображають спостереження пацієнтів за реальних умовах психіатричної практики, зокрема в сільській місцевості. Воно має тривалий період спостереження (до 5 років) лікування пацієнтів одним і тим самим препаратом.

Обмеженнями дослід­жен­ня є ретроспективність і брак контролю плацебо, а також те, що критерії включення допускали певний рівень медикаментозної резистент­ності. Додаткові чинники, які можуть бути розглянуті при поясненні отриманих даних, — валідність шкали CDRS та її здат­ність визначати достовірність ремісії в ­інтервалах між візитами до лікарні.

Втім, на самостійну звітність пацієнтів щодо стабільно­сті їхнього настрою, відображену в показниках самоопитувальника CDRS, могли мати вплив ­психосоціальні аспекти або певні зміни щодо медичного ­обслуговування.

Автори зазначають, що здебільшого пацієнти, які отримували сертралін, перебували в стані ремісії протягом усього періоду спостереження — 5 років; другим за ефективністю, якщо порівнювати з іншими ­антидепресантами, був пароксетин.

Ключові моменти дослід­жен­ня

Підбиваючи підсумки дослідження, було виділено такі ключові моменти:

1. Показники щодо тривалості ремісії та рецидивів порівнювали між групами пацієнтів з уніполярною ­депресією, які отримували монотерапію антидепре­сан­тами.

2. Період спостереження пацієнтів під час терапевтич­них втручань становив 5 років.

3. Найшвидше ремісії досягали пацієнти, які ­приймали есциталопрам та сертралін.

4. У пацієнтів, які отримували сертралін і пароксетин, відзначали найменшу кількість рецидивів.

5. Здебільшого пацієнти, які залишалися в ремісії без рецидиву протягом 5 років, отримували сертралін.

Підготувала Галина Смолій