скрыть меню
Разделы: Практика

Инсомнии: критерии постановки диагноза и клинические особенности у взрослых пациентов


страницы: 31-38

А.Е. Дубенко, Ю.А. Бабкина, ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии Национальной академии медицинских наук Украины», г. Харьков


В медицине есть состояния, с которыми сталкиваются врачи различных специальностей, но, не­смотря на широкое распространение, врачи ­редко обращают на них должное внимание. Из-за этого паци­енты не получают адекватного лечения. В полной мере к таким состояниям можно отнести все виды нарушений сна, а особенно инсомнии. Подавляющее большинство клиницистов крайне редко спрашивают пациентов о качестве и продолжительности сна (если его нарушение не является основной жалобой), при этом устанавливая диагноз формы расстройства сна с последующей медика­ментозной коррекцией.

Повторяющиеся проблемы с инициацией, продолжительностью, консолидацией или качеством сна, которые возникают несмотря на достаточное время и возмож­­­­­ности для сна и приводят к определенным ­нарушениям днев­ной активности, называются инсомнией. ­Среди взрослых типичными являются жалобы на проб­лемы с инициацией и поддержанием сна. Эти жалобы ­обычно сочетаются с опасениями относительно ­ночного ­бодрствования и недостаточного количества ­ночного ­отдыха. Реже жалобы при инсомнии характеризуются ощущением плохого ­качества сна («неосвежа­ющего»), даже когда ­сохраняется «нормальная» или ­достаточная продолжительность ­типичного периода сна.

Инсомния — симптом, который часто возникает в результате других соматических, неврологических заболеваний и психических расстройств, а также может быть коморбидным с другими нарушениями сна. Также инсом­ния может возникать в результате воздействия определен­ных веществ при их использовании или зло­употреблении ими.

Если инсомния клинически значима, то она требует отдельного диагностического обозначения, даже в тех случаях, когда клиницист рассматривает ее как симптоматическую. Диагноз «инсомния» устанавливается в два этапа. На первом — необходимо подтвердить нали­чие собственно инсомнии. Для этого, по нашему мнению, целесообразно использовать критерии, разработанные Нозологическим комитетом Американской академии медицины сна (AASM) и поддержанные Всемирным ­обществом сна (WSS).

Общие критерии инсомнии

вверх

К общим критериям инсомнии относят:

1. Жалобы на проблемы с инициацией сна, его поддержанием или на ранние пробуждения, или на сон, который постоянно является «неосвежающим» либо плохого ­качества. У детей инсомнию часто ­фиксируют воспи­татели, она характеризуется сопротивлением укладыванию в постель или неспособностью спать в одино­честве.

2. Вышеуказанные проблемы со сном возникают, не­смотря на достаточные возможности и условия для сна.

3. Пациенты сообщают по меньшей мере об одной из следующих форм нарушения дневной активности, связан­ной с нарушением ночного сна:

  • утомляемость или плохое самочувствие;
  • нарушение внимания, концентрации или памяти;
  • социальная или профессиональная дисфункция или плохая успеваемость в школе;
  • нарушение настроения или раздражительность;
  • дневная сонливость;
  • снижение мотивации, силы или инициативности;
  • склонность к совершению ошибок или аварий на работе, или во время управления автомобилем;
  • напряженность, головные боли или гастроинтестинальные симптомы в ответ на недостаток сна;
  • опасения или беспокойство в отношении сна.

Только наличие вышеописанных критериев позволяет диагностировать наличие у пациента инсомнии. Следующим этапом диагностики должно быть определение ­ее разновидности, этот период в большинстве клини­ческих ситуаций является ведущим для выработки соответствующей терапевтической тактики.

Адаптационная инсомния

вверх

Острая, преходящая, кратковременная инсомния; инсомния, связанная со стрессом; транзиторная психо­физиологическая инсомния — это адаптационная инсомния в сочетании с идентифицированным стресс-фактором. Нарушение сна в случае адаптационной инсомнии имеет относительно короткую продолжительность: от нескольких дней до нескольких недель. Значит, данное нару­ше­ние разрешается или ожидается его разрешение, ­когда исчезает ­специфический стресс-фактор или реакция индивидуума на него. Адаптационную инсомнию могут спровоцировать :

  • изменения или конфликты в межличностных отношениях;
  • профессиональный стресс;
  • личные потери, тяжелые утраты;
  • новый медицинский диагноз;
  • посещение нового места или переезд туда;
  • физические изменения в окружающей обстановке во время сна.

Возникающее в результате нарушение сна может включать удлинение его латентности, увеличение ко­личества и продолжительности пробуждений от сна, ­короткую ­общую его продолжительность или его плохое качество. Некоторые лица могут предъявлять жалобы на дневную сонливость или утомляемость, трудности с поддержа­ни­ем бодрствования или повторные эпизоды засыпа­ния днем.

Помимо самого нарушения сна, адаптационная ин­сомния часто сопровождается психоневрологической симпто­матикой во время бодрствования (тревога, беспокойство, заторможенность, тоска, депрессия, связанные со специфическим стресс-фактором) и физическими ­нарушениями (мышечное напряжение, желудочно-­кишечные расстройства, головные боли). Дневные симпто­мы могут развиваться как за счет наличия стресс-фактора, так и в результате нарушения сна.

Диагностические критерии

К диагностическим критериям адаптационной инсомнии относят следующие признаки:

1. Cимптомы пациента соответствуют критериям ­инсомнии.

2. По времени нарушение сна связано с идентифицируемым стресс-фактором, который по природе ­является психологическим, психосоциальным, межличностным, связанным с окружающей обстановкой или физическим.

3. Разрешение нарушения сна ожидается по мере прекращения воздействия острого стресс-фактора или по мере приспособления индивидуума к нему.

4. Нарушение сна продолжается менее трех месяцев.

5. Объяснить нарушение сна невозможно другими ­существующими причинами, соматическими или невроло­ги­ческими проявлениями, психическими ­расстройствами, использованием лекарственных или других веществ.

Дифференциальная диагностика

Адаптационная инсомния имеет много общих симпто­мов с психофизиологической инсомнией. Однако она ­отличается от последней короткой ­продолжительностью, наличием идентифицированного провоцирующего ­фактора и отсутствием клинически значимого закрепив­шегося или ассоциативного компонента данного расстройства.

При нарушении циркадного ритма сна с острым нача­лом провоцирующий фактор — очевидное из­менение ­цир­кадной модели сна в результате смены часо­вых ­поясов или начала сменной работы. Инсомнии, вызванные за­бо­леваниями, употреблением лекарственных или других ­веществ, диагностируются, когда клиницист считает, что нарушение сна преимущественно ­связано с этой пато­логией или средством. Адаптационная инсом­ния ­отличается от психических расстройств, ­протекающих с нарушением сна, тяжестью его нарушений, выражен­ной больше, чем другие симптомы. Острое начало, идентифицированный стресс-фактор и короткая ­продолжительность адаптаци­онной инсомнии отличает ее от большинства психических расстройств.

Полисомнографическое исследование неинформативно, так как удлинение латентности сна, увеличение коли­чества и продолжительности пробуждений, короткая ­общая продолжительность при сохраненной его ­формуле не всегда могут быть обнаружены.

Психофизиологическая инсомния

вверх

Психофизиологическая инсомния — «­заученная», ­условно-рефлекторная, функцио­нально ­автономная, хрони­ческая, первичная инсомния, ­которая характеризу­ет­ся усилением активирующих и снижением тормоз­ных процессов, обеспечивающих и поддерживающих седацию. В частности, появление и поддержание мешающих сну ассоциаций вызывают инсомнию и сопутствующее снижение активности в период бодрствования. Психологическая активирующая реакция может быть ­связана с эмоциональными реакциями, которые не отвечают крите­риям тех или иных психических расстройств.

У пациента зачастую отмечается крайняя настороженность. Развивается патологический психологи­ческий цикл, при котором чем больше он прилагает усилий, чтобы отойти ко сну, тем более возбужденным и тревожным становится, и тем меньше его способность заснуть. Чаще всего раздражителями являются привычные ранее условия сна. Пациенты с таким условно-­рефлекторным возбуждением могут сообщать, что их сон улучша­ется вне их собственной спальни и вне их обычного режима. Мешающие сну ассоциации могут ­закрепиться также во время инсомнии, вызванной другими прово­ци­­рующими причинами (такими как депрессия, боль, мешающая сну обстановка и сменная работа).

Проблемы со сном нередко ведут:

  • к ухудшению настроения и сниже­нию мотивации;
  • к понижению внимания, бдительности, силы и концентрации;
  • к усилению утомляемости и ухудшению самочувствия.

Несмотря на эти симптомы и дневную сонливость, лица с психофизиологической инсомнией не ­проявляют тенденции ко сну в дневное время, а многие даже сообща­ют о неспособности уснуть днем.

Диагностические критерии

Среди диагностических критериев психофизиологической инсомнии следует выделить:

1. Симптомы пациента отвечают критериям инсомнии.

2. Инсомния продолжается по меньшей мере один ­месяц.

3. Подтверждено, что проблемы со сном и/или учаще­ние пробуждений в постели обусловлены у ­пациента ­одним или несколькими из следующих факторов:

  • избыточное сосредоточение внимания на сне и усиление беспокойства относительно сна;
  • трудности с засыпанием в постели в желаемое время ночного отдыха или во время ­запланированного дневного сна, но отсутствие проблем с засыпанием во время иной монотонной деятельности, когда сон не предполагается;
  • способность спать лучше вне дома, чем дома;
  • пробуждение в постели характеризуется или на­вязчивыми мыслями, или ощущением неспособно­сти произвольно остановить мешающую сну мыслен­ную активность;
  • повышенное соматическое напряжение, отражающее ощущение неспособности расслабить тело в такой степени, чтобы позволить сну начаться.

4. Нарушение сна нельзя объяснить лучше другими существующими нарушениями сна, соматическими или неврологическими нарушениями, психическими расстройствами, использованием лекарственных или ­других ­веществ.

Дифференциальная диагностика

У пациентов с идиопатической инсомнией ­отмечаются скрытое начало их проблем со сном в детстве и ­намного более стойкая картина плохого сна на протяжении ­жизни. В отличие от парадоксальной инсомнии, при психо­физиологическом ее виде не отмечается крайне выраженных и физиологически неправдоподобных ­жалоб на нарушение сна и значительных противоречий ­между объективными и субъективными его показателями. При психофизиологической инсомнии больше мешающих сну ассоциаций и его нарушения продолжительнее, чем при адаптационной инсомнии. Диагноз инсомнии при нарушении гигиены сна должен устанавливаться паци­ентам, вовлеченным в деятельность, несовместимую со сном хорошего качества, но с незначительными признаками рефлекторных активаций или без них в обычной обстановке сна. Тогда как психофизио­логическая же инсомния — у пациентов с ­рефлекторными активаци­ями в качестве единственного или основного фактора, закреп­ляющего их проблемы со сном.

При инсомнии, связанной с нарушениями циркадного ритма сна с запаздыванием фазы сна, в отличие от психо­физиологической ее формы, начало сна постоян­но возникает позже, чем требуется, из-за запаздывания фазы индивидуального циркадного ритма по сравнению с жела­емым режимом сна. К тому же проблемы с началом сна сохраняются и продолжительность сна ­уменьшается в случаях, когда пациент выбирает слишком раннее ­время отхода ко сну и подъема, лежащие за пределами фазы эндо­генного циркадного ритма. Обычно при психофизио­логической инсомнии он чувствует себя усталым или сонным во время отхода ко сну, но не может заснуть.

Дифференциальная диагностика психофизиологи­ческой инсомнии, инсомнии, вызванной употреблением ­лекарственных или других веществ, и инсомнии при ­психических расстройствах в качестве отдельного диагноза сложна, особенно когда отмечаются симптомы ­тревоги и сни­жения настроения. Субклинические проявления сни­жения настроения и тревоги часто наблюдаются при психофизиологической инсомнии, но в целом они ­менее выражены, чем те, что бывают при ­диагностированных психических расстройствах.

Результаты полисомнографического ­мониторирования сна могут выявить повышенную его латентность или увели­чение продолжительности бодрствования после начала сна в сочетании с уменьшением его ­эффективности. Средняя латентность при множественном тесте латентности сна обычно укладывается в интервал от 10 до 15 минут, хотя меньшая часть этих пациентов ­подтверждает достоверную сонливость.

Парадоксальная инсомния

вверх

Основной признак парадоксальной инсомнии (мис­перцепции состояния сна, субъективной инсомнии, псевдоинсомнии, нарушения сна без объективного его подтверждения, ипохондрии сна или субъективной ­болезни сна) — жалоба на тяжелую бессонницу, воз­никающую без доказательства объективного расстройства сна и без уровня нарушения дневной активности, со­постави­мого с той степенью дефицита сна, о которой ­сообщается.

Жалоба на незначительную продолжительность или отсутствие сна сопровождается сообщением об интенсивном восприятии окружающего или мыслительных процессах, соответствующих бодрствованию. ­Переоценка латентности сна и недооценка его продолжительности относительно значений, наблюдаемых при ­одновременном объективном исследовании процесса сна, — ключевые признаки парадоксальной инсомнии. Так, от ­других состояний инсомнии она отличается непосредственно вели­чиной этого несоответствия.

Во многих случаях исключительная степень нарушения сна, о которой сообщается, представляется физио­логически неправдоподобной и не согласующейся с уровнем дневной активности данных пациентов. При этом у таких лиц не наблюдаются признаки симуляции. Следо­вательно, ­обязательно должна проводится ди­агностика психопатологии, которая могла вызвать этот симптомокомплекс.

Диагностические критерии

Диагностическими критериями психо­патологии ­являются:

1. Симптомы пациента отвечают критериям ин­сомнии.

2. Инсомния продолжается по меньшей мере один ­месяц.

3. Применимы один или более критериев из следующих:

  • пациент сообщает о хронической картине с незначительной продолжительностью сна или вообще без него на протяжении большинства ночей; с редкими случаями, во время которых наблюдается отно­сительно нормальная продолжительность сна;
  • данные дневника сна в течение одной или нескольких недель наблюдения указывают на среднюю его продолжительность, что значительно ниже воз­растных нормативных значений, часто с обозначени­ем полного отсутствия сна в течение нескольких ­ночей в неделю; обычно после этого отсутствует днев­ной сон;
  • у пациента выявляется постоянное существенное противоречие между объективными результатами полисомнографии или актиграфии и ­субъективными оценками процесса сна по данным само­отчета или дневника сна.

4. По меньшей мере наблюдается одно из ­следующего:

  • пациент заявляет о постоянном или почти устойчи­вом восприятии внешних раздражителей на всем протяжении большинства ночей;
  • пациент говорит об общей картине осознания ­мыслей или размышлений на всем протяжении большинства ночей, когда он лежит в постели.

5. Нарушение дневной активности, о котором сооб­ща­ется, такое же, как при других типах инсомнии, и зна­чительно менее тяжелое, чем можно было бы ожидать, ­исходя из описываемого исключительного уровня де­привации сна; не упоминается о навязчивых дневных ­эпизодах сна, о дезориентации и о серьезных ­инцидентах, связан­ных со значительным снижением внимательности или бдительности, даже после бессонных, по мнению ­пациента, ночей.

6. Объяснить нарушение сна нельзя лучше другими существующими его нарушениями, соматическими или неврологическими нарушениями, психическими расстройствами, использованием лекарственных или ­других веществ.

Дифференциальная диагностика

В отличие от пациентов с психофизиологической ­инсомнией, у лиц с парадоксальной инсомнией, как правило, отсутствуют мешающие сну ассоциации, ­которые закрепляют нарушение сна. Помимо того, парадоксальная ­инсомния редко встречается в детском возрасте и не длится в течение всей жизни, как идиопатическая инсомния. Зачастую психические расстройства могут соче­таться с нарушением сна, ощущаемым как небольшая его продолжительность или вовсе отсутствие сна. ­Однако при парадоксальной инсомнии не ­наблюдаются другие симптомы, которыми манифес­тируют психические расстройства.

При проведении полисомнографического исследо­вания у пациентов с парадоксальной инсомнией ­обычно не прослеживается значительного ­дефицита сна во время проведения полисомнографии, несмотря на их утверждения о небольшой его ­продолжительности или вовсе об отсутствии сна во время этого ис­следования. У пациентов с парадоксальной инсомнией и у лиц без жалоб на сон, как правило, стандартные его ­параметры, такие как общая ­продолжительность сна, латентность начала сна и длительность бодрствования после ­начала сна, сходны. Распределение сна по стадиям у большинства пациентов с этим состоянием оказывается нормальным.

Субъективные оценки пациентами латентности сна и продолжительности бодрствования после начала сна по меньшей мере в 1,5 раза превышают значения, по­лучаемые во время проведения полисомнографии. Анало­гично этому, оценка общей продолжительности сна часто составляет до 50 % от фактического времени, полученного при объективном исследовании.

Идиопатическая инсомния

вверх

Пациенты с идиопатической инсомнией (бессонницей с началом в детстве либо на протяжении всей ­жизни) обычно жалуются на проблемы со сном в течение всей ­жизни, начинающиеся еще в младенчестве или детстве. Их специфический характер может выражаться в трудности засыпания, повторных пробуждениях или ­короткой общей продолжительности сна. Данная инсомния ­устойчива, с небольшим числом длительных периодов стойкой ­ремиссии.

Одним из отличительных признаков идиопатической инсомнии является отсутствие любых причин, ­связанных с началом или продолжением состояния, включая психо­социальные стресс-факторы, другие нарушения сна, за­болевания или прием медикаментозных средств. ­Базовые проблемы со сном при идиопатической инсомнии могут обостряться обстоятельствами, которые ­обычно ведут к нару­шению сна, или под влиянием соматических и психи­атрических расстройств и лекарственных средств.

У большинства пациентов с идиопатической инсомнией психологические симптомы (по данным ­оценочных шкал и при количественной оценке) ­демонстрируют лишь мини­мальные отклонения.

Диагностические критерии

К дигностическим критериям идиопатической инсомнии относят:

1. Симптомы пациента отвечают критериям инсомнии.

2. Хроническое течение расстройства, на что указыва­ет каждый из следующих критериев:

  • начало в младенчестве или детстве;
  • отсутствие идентифицированного ­провоцирующего фактора или причины;
  • постоянное течение с отсутствием периодов устойчивой ремиссии.

3. Нарушение сна нельзя объяснить лучше другими существующими нарушениями сна, соматическими или неврологическими нарушениями, психическими расстройствами, использованием лекарственных или психо­активных веществ.

Дифференциальная диагностика

В детские годы может быть трудно отличить идиопати­ческую инсомнию от детской поведенческой инсомнии, в том числе из-за того, что длительное ­течение расстройства еще не установлено. При идиопатической ­инсомнии нет идентифицируемых провоцирующих или закрепля­ющих факторов.

Так, у пациентов с психофизиологической инсомнией более явно выявляются заученные мешающие сну ассоциации или активации, специфические для ситуации в соответствии с обстоятельствами сна. Обычно психо­физиологическая инсомния начинается во взрослом ­возрасте, с большей вероятностью имеет определенное начало и, как правило, варьирует по выраженности с тече­нием времени.

Инсомния при заболеваниях внутренних органов (например, муковисцидоз, нарушения нервно-психического развития) также может быть хронической и начи­наться в детстве.

Поэтому наличие таких заболеваний и связь ­уровня инсомнии со степенью компенсации заболеваний ­внут­ренних органов является важным дифференциально-­диагностическим фактором, который необходимо учитывать при проведении дифференциальной ди­аг­ностики.

Хронические психические расстройства, такие как депрессии или генерализованное тревожное расстройство, могут иметь раннее начало, хронические жалобы на нарушения сна и непрерывное течение, ­потому диффе­ренциация идиопатической инсомнии и инсомнии при психи­ческих расстройствах является ­сложной клинической задачей. Поскольку только свое­временное выявление симптомов этих психических расстройств помогает установить правильный диагноз. Лиц с идиопатической ­инсомнией следует отличать от нормальных коротко­спящих. В отличие от лиц с идиопатической инсомнией, у короткоспящих не возникает в дневное ­время какого-­либо недомогания и последствий, вызванных характерными для них ­особенностями сна.

Данные полисомнографии демонстрируют нарушения непрерывности сна, включая удлинение латентности его начала, увеличение времени бодрствования после ­начала сна, уменьшение общей его продолжительности и эффек­тивности. Кроме того, процентное соотноше­ние различных стадий сна также изменяется с удлине­нием 1-й и 2-й стадий и укорочением 3-й. У ­пациентов с некоторыми формами инсомнии выявляется усиление физиологи­ческих активаций и интенсивности обмена веществ до и во время сна, однако не доказано, что они ­специфичны для идиопатической инсомнии.

Инсомния при психических расстройствах

вверх

Инсомния, относящаяся к психопатологии (психиатрическая инсомния, нарушения сна, вызванные депрессией либо тревожным расстройством), ­наблюдающаяся как симптом идентифицированного ­пси­­хического расстройства и связанная с его течением, представляет собой ­отдельную проб­лему и,­ следовательно, особый предмет терапии. Как правило, такая инсомния развивается ­одно­­временно с началом психи­ческого расстройства, ­нарастает и убы­вает во времени в прямой за­ви­симости от других симптомов данного ­нарушения.

Проблемы с засыпанием типичны для пациентов с тревожными нарушениями, особенно в молодом возрасте. Так, при депрессии более типичными являются частые пробуждения в течение ночи или ранние утренние ­пробуждения с трудностью возвращения в сон. Нередки­ми ­сопутствующими признаками также становятся не­соблю­дение гигиены сна и многократная медикаментозная ­терапия инсомнии в анамнезе.

Диагностические критерии

К диагностическим критериям инсомнии при психических расстройствах относят:

1. Симптомы пациента отвечают критериям инсомнии.

2. Инсомния продолжается по меньшей мере один ­месяц.

3. Психическое расстройство диагностировано в соответствии со стандартными критериями.

4. Ассоциирована инсомния по времени с психи­че­ским расстройством, однако в некоторых случаях она может появиться на несколько дней или недель раньше манифестации лежащего в ее основе психическо­го расстройства.

5. Инсомния более выражена, чем та, что обычно сопровождает психическое расстройство, вызывая зна­чи­тельное недомогание и представляя собой самостоятельный предмет терапии.

6. Нарушение сна нельзя объяснить другими существующими нарушениями сна, соматическими или невро­логическими нарушениями, использованием лекарственных или других веществ.

Дифференциальная диагностика

Больше диагноз психофизиологической ­инсомнии может подойти тогда, когда инсомния ­поддерживается ­условно-рефлекторной возбуждением и заученным ­поведением, в то время как инсомния при нарушении, собственно, режима сна — в случаях, когда плохая ­его ­ги­гиена явля­ется самым очевидным ­закрепляющим меха­низмом данной патологии.

Тревога — частый симптом ­психофизиологической инсомнии, а также иинсомнии, возникающей в ­результате ­лежащего в ее основе тревожного расстройства. При психо­физиологической инсомнии симптомы тревоги мани­­фестируют преимущественно в виде озабочен­ности проблемами со сном. Кроме того, у пациентов с инсомни­ей, вызванной тревожным расстройством, симптомы тревоги представлены шире и не связаны ­исключительно с жалобами на сон.

Аналогичным образом при ­психофизиологической ­инсомнии могут проявляться дисфория, потеря аппети­та и другие симптомы, подтверждающие развитие большого депрессивного эпизода. При нарушениях ­настроения обычно сохраняются признаки ­депрессии, даже ­когда появляются некоторые симптомы улучшения сна. У многих пациентов с инсомнией при психических расстройствах может наблюдаться мисперцеп­ция сна, сходная с таковой у лиц с парадоксальной инсомнией. ­Однако парадоксальная инсомния развива­ется в отсутствие ­лежащего в ее ­основе ­психического расстройства.

Полисомнография чаще всего фиксирует нарушения непрерывности сна, включая удлинение латентности его ­начала, увеличение количества активаций, уменьшение общей продолжительности сна и его эффективности. Стало быть, процентное соотношение различных стадий сна также изменяется с удлинением 1-й и 2-й стадий.

В зависимости от основного заболевания могут фикси­роваться приступы панических атак. А при ­депрессивном расстройстве, биполярном расстройстве и ­дистимии укорачивается латентный период, растет ­продолжительность фазы быстрого сна за счет снижения периодов ­мед­ленного сна.

Инсомнии при нарушении гигиены сна

вверх

Специфическое поведение, которое формирует инсомнии при нарушении мероприятий, предназначенных для обеспечения полноценного здорового сна (­неправильная его гигиена, привычка к нерегулярному сну, ­избыточный дробный сон, несовместимое со сном поведение), ­можно разбить на две крупные категории: привычки, кото­рые повышают активность и те, которые несовместимы с принципами организации сна. Часто используемые субстанции, такие как кофеин и никотин, могут вызывать возбуждение. Алкоголь также может мешать ­нормальному процессу сна, вызывая при этом пробуждения.

Стресс, эмоциональное возбуждение, напряженная психическая деятельность или чрезмерная физическая активность также могут способствовать стадии активации и тем самым нарушать сон, если они происходят незадолго до времени засыпания.

Помимо того, сон может нарушаться или становиться неустойчивым, если в постели проводится слишком ­много времени или излишне варьи­рует изо дня в день режим сна-бодрствования и если днем практикуется дробный сон. У многих пациентов с не­адекватной гигиеной сна выявляется слабое понимание того, как их ­привычки ­влияют на этот процесс.

Диагностические критерии

К диагностическим критериям инсомнии при нару­шении гигиены сна относят:

1. Симптомы пациента отвечают критериям инсомнии.

2. Инсомния продолжается по меньшей мере один ­месяц.

3. Очевидны неправильные привычки, связанные с гигиеной сна, что проявляется по меньшей мере одним из следующего:

  • неправильный режим сна, включающий частый днев­ной сон, выбор самого разного или позднего времени для отхода ко сну, пребывание в постели в течение длительного времени;
  • повседневное употребление продуктов, ­содержащих алкоголь, никотин или кофеин, особенно перед отходом ко сну;
  • вовлеченность в деятельность, стимулирующую психику, активизирующую физически или расстра­ивающую эмоционально, незадолго до отхода ко сну;
  • частое использование постели для деятельности, не связанной со сном (например, для просмотра телевизионных передач, чтения, учебы, приема пищи, размышлений, планирования);
  • неумение поддерживать обстановку, комфортную для сна.

4. Расстройство сна нельзя объяснить ­другими су­ществующими нарушениями, соматическими или невро­логическими изменениями, психическими расстройствами, использованием лекарственных или других веществ.

Дифференциальная диагностика

Большинство пациентов с неадекватной ­гигиеной сна, в отличие от лиц с ­психофизиологической ­инсомнией, не сообщают об улучшении сна в ­новой ­обстановке, а также у них не отмечается условно-­рефлекторного физиологического возбуждения в ответ на обычные для них условия сна. Поскольку связанные с его гигиеной привычки ­могут со временем меняться, то у ­пациентов с ­неправильным режимом сна отмечается нарастание и убывание их проб­лем со сном. К тому же они в ­меньшей ­степени склонны к упорному, постоянному ­рас­стройству сна, чем пациенты с идиопатической инсомнией. Так, в отличие от идиопатической инсомнии, неправильная ­гигиена сна обычно не отмечается у маленьких детей.

Пациенты с неправильной гигиеной сна могут про­являть тенденцию к недооценке его ­продолжительности, но у них не происходит столь выраженной ­недооценки, как у лиц из парадоксальной инсомнией. ­Возбуждение, связанное с факторами окружающей обстановки, ­может возникнуть в связи со слишком высокой ­внешней температурой, беспокойством со стороны домашних ­животных или с излишней освещенностью в спальне. Когда эти факторы являются главной причиной инсомнии, приемлем диагноз нарушения сна из-за окружающей обстановки.

Лицам с умеренно выраженными или ­тяжелыми на­рушениями дыхания во сне или синдромом ­беспокой­ных ног бывает трудно избежать дневного сна или при­держиваться стандартного режима сна-­бодрствования ­из-за чрезмерной и выраженной сонливости. В противо­положность циркадным наруше­ниям жалобы на сон, вызванные неправильной его гигиеной, не ­устраняются легко после приведения режима в соответствие с эндо­генным ритмом сна-бодрствования. Кроме того, при ­циркад­ных ­нарушениях наблюдается явное предпочтение ­атипичного режима сна.

Различные формы депрессии могут вызывать зна­чительное непостоянство процесса сна или заставлять пациентов проводить излишнее время в постели, чтобы уйти от повседневных стресс-факторов. Паци­енты с нарушением ­гигиены сна, подобно имеющим проб­лемы с зав

Наш журнал
в соцсетях:

Партнеры