Настанови щодо лікування розладів тривожного спектра

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (2016), на депресію та тривожні розлади страждає близько 10 % населення світу, а під час надзвичайних гуманітарних ситуацій і конфліктів потреби в розширенні варіантів їхнього лікування загострюються. Витрати глобальної економіки, зумовлені зазначеними розладами, щорічно сягають понад трильйон доларів США. До вашої уваги представлено огляд керівництва щодо фармакотерапії розладів тривожного спектра, зокрема генералізованого тривожного розладу, панічного розладу, посттравматичного стресового розладу, соціального тривожного розладу, розробленого Національною службою охорони здоров’я Великої Британії (NHS, 2019).

Генералізований тривожний розлад

вгору

Пацієнтам із генералізованим тривожним розладом (ГТР) часто притаманні супутні психічні стани, спричине­ні порушеннями фізичного здоров’я або ­застосуванням фармацевтичних препаратів. Автори керівництва зазнача­ють, що таким пацієнтам необхідно проводити диферен­ці­альну діагностику з обов’язковими ­терапевтичними інтер­венціями щодо супутніх захворювань.

Вибір лікування

Для осіб, яким не допомогла психотерапія або які віддають перевагу втручанням із застосуванням медикаментозних засобів, дослідники рекомендують розглянути варіанти використання фармако­терапії.

Перша лінія терапії: сертралін (найкраще переносять пацієнти; неліцензований) або флуоксетин (най­ефек­тивніший; неліцензований).

Такі втручання слід починати з половини ­терапевтичної дози медикаментозного засобу для лікування депресії та титрувати до його оптимального дозування, ­зважаючи на переносимість пацієнта.

Якщо пацієнт погано переносить лікування або ­наявна не­адекватна відповідь після 12-тижневого курсу, необхідно припинити терапію і розглянути як ­альтернативу призначення селективних інгібіторів зворотного за­хоплен­ня серотоніну (СІЗЗС) або селективних інгібіторів­ зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну (СІЗЗСН). У разі, якщо не відбувається поліпшення протягом перших чотирьох тижнів або відповідь на лікування малоймовірна, автори рекомендують збільшити дозування або перейти на ­альтернативні препарати.

Друга лінія: венлафаксин або есциталопрам.

Третя лінія: прегабалін (якщо пацієнт не переносить СІЗЗС або СІЗЗСН).

Зокрема, застосування бензодіазепінів (діазепам) для невідкладних станів рекомендовано в разі:

• тяжких симптомів тривоги, які призводять до значного погіршення стану та працездатності пацієнта;
• погіршення симптомів на початку лікування препаратами групи СІЗЗС.

Тривалість лікування

Якщо пацієнт добре переносить призначене лікування та спостерігається позитивний ефект вибраного препарату, автори рекомендують продовжувати таку фармакотерапію щонайменше 12 місяців (припинення її раніше за вказаний термін може бути пов’язане з вищим ­ризиком рецидиву симптомів).

У разі прийняття рішення про припинення ­приймання ліків, слід поступово зменшувати дозування препарату протягом щонайменше чотирьох тижнів, хоча для деяких осіб може знадобитися триваліший період часу.

Інформацію щодо застосування препаратів для терапії ГТР наведено у таблиці 1.

Панічний розлад

вгору

При панічному розладі медикаментозне лікування може допомогти досягти короткострокового ­поліпшення стану пацієнта. Хоча бензодіазепіни починають діяти швидше, ніж антидепресанти, їх застосування пов’язане з очевидними проб­лемами. Частка відповіді на плацебо ­значна. До того ж частота рецидивів через 12 місяців може ­сягати 75 %. Саме психотерапевтичні втручання ­автори рекомендують розглянути як першу лінію ­терапії.

Вибір лікування

Перша лінія терапії: сертралін або циталопрам.

Необхідно починати приймання препарату з ­половини терапевтичної дози для лікування депресії та титрувати її до оптимальної, зважаючи на переносимість засобу.

Якщо пацієнт погано переносить лікування або не має поліпшення стану після 12 тижнів ­терапії, слід запропонувати йому інший медикаментозний засіб із ­групи СІЗЗС.

Друга лінія: кломіпрамін (не ліцензований, рекомендований NICE).

Тривалість лікування

Якщо пацієнт добре реагує на призначений препарат, лікування необхідно продовжувати щонайменше 6 місяців після досягнення оптимального дозування засобу.

У разі прийняття рішення про припинення прийому препарату, автори рекомендують поступово почати знижувати його дозування протягом тривалого періоду, щоб уникнути синдрому відміни. Цей період має тривати щонайменше три місяці. Інформацію щодо препаратів для терапії панічного розладу наведено в таблиці 2.

Посттравматичний стресовий розлад

вгору

При посттравматичному стресовому розладі (ПТСР)автори настанов рекомендують розпочинати лікування з травмофокусованої психотерапії, проте ­фармакотерапію не слід відкидати, якщо:

• пацієнт віддає перевагу медикаментозним заходам;
• треба посилити ефект травмофокусованої терапії в осіб, у яких немає поліпшення в результаті психо­ло­гічної допомоги чи воно недостатнє;
• пацієнт не в змозі розпочати психологічну терапію.

Відповідно до настанов NICE, застосування фармакотерапії рекомендоване, якщо пацієнт віддає ­перевагу медика­ментозному лікуванню.

Слід розглянути призначення таких антипсихотичних засобів, як рисперидон, на додаток до ­психотерапевтичних втручань для лікування симптомів у дорослих із діаг­но­зом ПТСР:

• за наявності симптомів і поведінки, що спричинюють непрацездатність (надмірне збуд­жен­ня або психотичні ознаки);

• якщо симптоми не піддаються терапії іншими препаратами або психологічними методами лікування.

Розпочинати лікування слід з антипсихотиків і регулярно пере­глядати його (NICE). У рекомендаціях не зазначено переваг конкретних препаратів, проте щодо рисперидону наявна найбільша доказова база даних. «Пози­тивні» симптоми (кошмарні сновидіння) на ­відміну від «негативних» (соціальне відчуження), як вважають автори, краще лікувати медикаментозно. У разі припинення фармакотерапії існує високий ризик рецидиву захворювання.

Вибір лікування

Перша лінія терапії: антидепресанти групи СІЗЗС (сертралін, флуоксетин, пароксетин) або венлафаксин.

У настановах зазначено, що лікування депресії слід розпо­чинати з половини терапевтичної дози призначеного препа­рату та титрувати її поступово до оптимальної, ­враховуючи переносимість пацієнта. Для отримання відповіді на лікування серотонінергічними препаратами у вищих дозуваннях необхідний курс тривалістю 5–12 тижнів.

Тривалість лікування

Для отримання очікуваної відповіді на терапію може знадобитися до 12 тижнів. Так, за її наявності автори настанов рекомендують продовжувати розпочату терапію призначеним препаратом протягом щонайменше 12 місяців.

У разі прийняття рішення про припинення прийому ліків, слід поступово зменшувати дозування медикаментозного засобу впродовж щонайменше чотирьох ­тижнів; для деяких осіб може знадобитися і триваліший період часу.

Інформацію щодо препаратів для терапії посттравматичного стресового розладу наведено в таблиці 3.

Соціальний тривожний розлад

вгору

Соціальний тривожний розлад є другою з найпоши­реніших фобій. Тривога очікування призводить до порушення працездатності пацієнта. Існує високий ­ризик алкогольної залежності та зловживань. Зокрема, діаг­ностується соціальний тривожний розлад у менш ніж 5 % пацієнтів.

Як вважають автори настанов, основою таких ­втручань має бути психотерапія. Для осіб, які ­відмовляються від когнітивно-поведінкової терапії та/або віддають пере­вагу лікуванню медикаментозними засобами, як ­варіант лікування варто розглянути можливість ­проведення фармако­терапії.

Вибір лікування

Перша лінія терапії: сертралін.

Рекомендовано розпочинати лікування депресії з половини ­терапевтичної дози застосовуваного препарату та поступово титрувати її до оптимальної, враховуючи переносимість пацієнта. Якщо засіб переноситься погано або немає поліпшення стану після 12 тижнів лікування, слід запропонувати інший із групи СІЗЗС.

Друга лінія: венлафаксин.

Автори радять розглянути застосування (коротко­строково) бензодіазепінів для негайного лікування симпто­мів тривоги, які погіршують стан пацієнта.

Тривалість лікування

Якщо під час терапії антидепресантами ­спостерігається поліпшення стану, автори рекомендують продовжувати таке лікуван­ня принаймні ще 6 місяців після ­досягнення оптимального дозування препарату, після чого схему втручань слід пере­глянути.

У разі прийняття рішення про припинення лікування слід почати поступово зменшувати дозування ­препарату. Якщо після зниження дози або припинення дії медикаментозного засобу симптоми знову з’являються, ­необхідно збільшити дозу­вання, повторно призначити препарат або ­запропонувати когнітивно-поведінкову терапію.

Інформацію щодо препаратів для лікування ­соціального тривожного розладу наведено у таб­лиці 4.

Загальні кроки щодо застосування антидепресантів при захворюваннях тривожного спектра

вгору

Призначаючи терапію, слід повідомити пацієнта про:

• причину та переваги такого лікування;
• потенційні побічні ефекти (зокрема, транзиторне збільшення тривожності на початку втручання);
• ризик синдромів відміни в разі раптового ­припинення терапії;
• відстрочений початок дії та тривалість курсу лікування.

Розпочату терапію необхідно переглядати що 2–4 ­тижні після її початку, зважаючи на відповідь проведеного втручання. Під час лікування слід активно цікавитись такими побічними ефектами, як акатизія, підвищена тривожність, ажитація та суїцидальні ­думки.

Як наголошують автори настанов, ­неліцензоване показання до застосування ­препарату не ­обов’язково має озна­чати брак достовірних доказових ­даних ­ефективності запропонованої лікувальної тактики. І навпаки, якщо доведено дієвість одного з препаратів, не варто ­вважати, що всі медикаментозні засоби цієї фармакологічної групи будуть однаково ефективними для лікування ­конкретного тривожного розладу.

Ризик самогубства

вгору

Щодо проведення лікування осіб віком до 25 років, яким призначають СІЗЗС або СІЗЗСН, автори рекомендують дотримуватися таких дій:

• слід попередити пацієнта про те, що призначені препа­рати можуть бути пов’язані з підвищеним ризиком суїцидальних думок і самоушкод­жен­ня (для незначної частки осіб зазначеного віку);

• протягом першого тижня лікування після ­призначення препарату потрібно запланувати зустріч із пацієнтом;

• необхідно зустрічатися з пацієнтом щотижня ­протягом ­першого місяця лікування та стежити за наявністю у ­нього думок про суїцидальні вчинки і самоушкод­жен­ня.

Підготувала Крістіна Мурза

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.southernhealth.nhs.uk