Психозы: лечение и ведение пациентов


Стрессовые ситуации в современном мире часто вызывают развитие различных психических и неврологических расстройств, а те, кто уже страдает тяжелыми заболеваниями, в частности психозом, становятся еще более уязвимыми. Для облегчения ведения таких пациентов группа специалистов ВОЗ разработала программу действий по ликвидации пробелов в области охраны психического здоровья (mhGAP-HIG). Вашему вниманию представлен обзор части этой программы, посвященный оценке состояния и лечению пациентов с психозом.

В данном модуле описывается лечение двух тяжелых психических состояний — психоза и биполярного расстройства. Лица, страдающие психозом или биполярным расстройством, более подвержены стигме и дискриминации, а их права на достойную жизнь часто нару­шаются.

1. Психоз и биполярное расстройство

Психоз характеризуется искажением мыслей и пред­ставлений, а также нарушением эмоционального со­стояния и поведения. Речь человека также может быть ­бессвязной и бессмысленной. Наблю­даются такие сим­пто­­­мы, как: галлюцинации — несу­ществующие голоса или вещи, которые человек слышит или видит; возникно­ве­­ние бредовых идей — устойчивые ложные убеждения; тяжелые нарушения поведения — ­дезорганизованные действия, вол­нение, возбуждение, вялость или гипер­активность; эмоцио­нальные нарушения — заметная ­апатия или ­несоответствие между эмоцией, о которой ­сообщает пациент, и наблюдае­мой реакцией, например выражением лица или жести­куляцией.

Биполярное расстройство характеризуется ­эпизодами, при которых у человека значительно изменяется ­на­строение или уровень активности. Это нарушение, при кото­ром у ­больного наблюдается чередование эпизодов приподнятого настрое­ния, повышенной энергии и активности (мания) с эпизодами снижения настроения, ­значительно­го спада энергии и активности (депрессия).

Типична ситуация, когда между эпизодами психика и личностные свойства больного полностью восстанавливаются. Лица, которые испытывают только маниакальные эпизоды, также относятся к пациентам, страдающим биполярным расстройством.

2. Психосоциальные вмешательства

2.1 Психообразование

Объясните пациенту, что симптомы связаны с состоянием психического здоровья, что психоз и би­полярные расстройства успешно поддаются лечению. Проясните общеприня­тые ошибочные ­представления о психозе и биполярном расстройстве.

Не возлагайте вину на пациента и других ­членов семьи и не обвиняйте их в том, что они стали ­причиной ­разви­тия симптомов. Проведите образовательные беседы с ­па­циен­том и членами его семьи относительно необ­хо­димости ­принимать ­назначенные лекарства и ­регулярно приходить на прием к врачу для последующего ­наблюдения за его состоянием.

Объясните, что возвращение и/или ухудшение симптомов — это обычное явление; важно распознать их на раннем этапе и как можно раньше обратиться за помощью в медицинское учреждение. Составьте план ежедневной работы или школьное расписание, что позволит избежать стресса и ­потери сна как для самого пациента, так и для лиц, ­осу­ществляющих уход.

Побуждайте пациента обращаться за советом по важным решениям, особенно касающимся финансовых вопросов или важных обязательств. Посоветуйте воздержаться от употребления алкоголя, ­марихуаны, не на­зна­ченных врачом препаратов, так как они могут ухудшить симптомы психоза или ­биполярного расстройства. В частности, предложите паци­енту поддерживать здоровый образ жизни (сбалансированная диета, ­физическая активность, регулярный сон, надлежа­щая личная гигиена) и избегать стресс-факторов. Стресс может ухудшить психотические симптомы.

Образ жизни, возможно, придется изменить навсегда. ­Такие перемены необходимо планировать и раз­рабатывать заранее в целях обеспечения их устойчивости. Алгоритм оценки состояния ­пациента представлен на ­рисунке 1.

Рисунок 1. Алгоритм оценки состояния пациента

Рисунок 1. Алгоритм оценки состояния пациента

2.2 Уменьшение стресса и укрепление социальной поддержки

Определите имеющиеся медицинские и социальные возможности для обеспечения физических, социальных потребностей и благоприятных условий для ­психического здоровья семьи.

Исследуйте социальную деятельность, в которой ранее участвовал пациент, и определите потенциальную воз­мож­ность ее возобновления для обеспече­ния прямой или косвенной психологической и социальной поддержки, ­например семейные праздники, встречи с друзьями, посеще­ние соседей, социальная деятельность на работе, ­спортивная и общественная активность. Поощряйте ­пациента к возоб­новлению этой социальной ­деятельности и поговорите об этом с членами его семьи.

Побуждайте пациента и лиц, осуществляющих уход за ним, прикладывать все усилия для улучшения системы социальной поддержки.

2.3 Стимулируйте функционирование в повседневной жизни

Побуждайте пациента продолжать свою обычную соци­альную, образовательную и профессиональную деятель­ность в максимально возможной степени.

Лучше всего, чтобы у него была работа или он был ­занят полезным делом.

Содействуйте вовлечению пациента в экономическую деятель­ность, в том числе в трудовую деятельность, соот­вет­ствующую его общественной среде.

Предложите курс обучения жизненным и/или ­со­циальным навыкам в целях их улучшения, необ­ходимых для самостоя­тельной жизни людей с психозом и биполярным расстройством, а также для членов семьи и/или лиц, осуществля­ющих уход. Если есть необходимость и возможности, помогите ­пациенту в организации самостоятельной жизни или ­проживания в сообществах, где оказывается под­держка таким лицам в соот­ветствии с социокультурными нормами.

2.4 Общие рекомендации для лиц, осуществляющих уход

Не пытайтесь убедить пациента, что его убеждения или переживания являются ложными или не существуют в реаль­ной жизни. Постарайтесь быть нейтральными и оказывайте ему поддержку, даже если он ведет себя необычно.

Избегайте выражения постоянной, резкой крити­ки, враждебности по отношению к пациенту, ­страдающему психозом. Обеспечьте ему свободу передвижения. Не ограничивайте его движения, но в то же время обеспечьте безопасность как самому пациенту, так и окружающим. В целом для него лучше, чтобы он жил в ­кругу семьи или в окружении членов своего сообщества в благо­приятной атмосфере, а не в больнице.

Необходи­мо избегать долговременной госпитализации.

Фармакологические вмешательства

На рисунке 2 представлены протоколы лечения пациентов с психозом и маниакальным епизодом при ­биполярном расстройстве соответственно. Для особых групп ­населения (беременные женщины или женщины, кормящие грудью, дети/подростки и пожилые люди)смотрите более ­под­­­роб­ные рекомендации.

Рисунок 2. Протоколы лечения пациентов

Рисунок 2. Протоколы лечения пациентов

2.5 Психоз

Лицу, страдающему психозом, следует назначать антипсихотические препараты на регулярной основе. Немедленно начните лечение с назначения антипси­хотических средств. Назначайте только один анти­психотический препарат в текущий момент времени. Начните с низкой дозы и постепенно корректируйте ее, чтобы уменьшить риск побочных эффектов. Рассмотрите возможность дополнительного назна­чения короткого курса ­антихолинергических препаратов для лечения экстрапирамидного синдрома, если симптомы значительно ухудшаются (табл. 1).

Таблица 1. Антихолинергические препараты (для лечения экстрапирамидных побочных эффектов)

Таблица 1. Антихолинергические препараты (для лечения экстрапирамидных побочных эффектов)

Используйте препарат в стандартной эффективной дозе как минимум на протяжении 4–6 недель, прежде чем по­счи­тать его неэффективным.

Продолжайте контролировать эффект от дозы как ­можно чаще и по мере необходимости в течение первых 4–6 недель лечения. В таблице 2 представлена ­информа­ция о применении стабилизаторов настроения.

Таблица 2. Стабилизаторы настроения

Таблица 2. Стабилизаторы настроения

Если улучшение не наступило, ­следуйте ­ре­ко­мендациям в разделе «Последующее наблюдение» (рис. 3) и в таб­ли­це 3. Контролируйте по возможности вес, артериальное ­давление, гликемию натощак, холестерин и электрокардио­грамму (ЭКГ) у лиц, принимающих антипсихотические препараты (информация ниже).

2.6 Маниакальный эпизод при биполярном расстройстве

Если пациент принимает антидепрессанты:

• немедленно прекратите назначение ­антидепрессантов, чтобы предотвратить риск развития мании;
• начните курс лечения с назначения препаратов ­лития, вальпроата, карбамазепина или антипсихотических средств (табл. 2).

Литий: рассмотрите назначение лития в качестве лечения первого ряда при биполярном расстройстве, только если воз­можен клинический и лабораторный контроль и только под наблюдением специалиста.

Оказание помощи пациентам с возбужденным и/или агрессивным поведением представлено в таблице 4. В ­случае невоз­можности ­провести лабораторные ис­следования следует избегать назна­чения лития и не­об­ходимо рассмотреть воз­можность назначения ­вальпроата или карбамазепина.

Таблица 4. Оказание помощи пациентам с возбужденным и/или агрессивным поведением

Таблица 4. Оказание помощи пациентам с возбужденным и/или агрессивным поведением

Нерегулярное соблюдение или прекращение лечения литием может резко ­увеличить риск возврата болезни. Не назначайте литий, когда доставка препарата может часто прерываться. По возможности необходимо иметь ­результаты ­анализов функции почек и щитовидной ­железы, клинический ­анализ ­крови, ЭКГ и тест на беременность перед тем, как начать курс лечения.

Вальпроат и карбамазепин: рассмотрите их назначение, если невозможен клинический/лабораторный контроль при лечении литием или при отсутствии специалиста для наблюдения за ­приемом лития.

Галоперидол и рисперидон: назначайте галоперидол и рис­перидон только, если невозможен клинический/лабораторный контроль при лечении литием или вальпроатом. Cтрадающим биполярной манией, вместо галопери­дола, можно назначить рисперидон лишь при уверенности в постоян­ном наличии препарата и при условии, что цена будет доступной. Рассмотрите краткосрочный курс ­лечения препаратом бензо­диазепинового ряда (не более 2–4 недель) для ­лечения поведенческих нарушений или тревожного возбуж­дения:

1. Лицам, страдающим манией и испытывающим тревож­ное возбуждение, может помочь ­кратковременный курс приема бензодиазепиновых препаратов (не более 2–4 ­недель), например диазепама.

2. По мере уменьшения симптомов необходимо постепенно прекратить прием бензодиазепиновых препаратов, из-за возможности развития устойчивости к препарату.

Поддерживающее лечение продолжить в течение не ­менее двух лет после последнего биполярного эпизода. Для поддер­жи­вающей терапии при биполярном расстройстве ­можно назначить литий или ­вальпроат.

Если лечение одним из этих средств не ­представляет­ся возможным, возможно назначить хлорпромазин или ­кар­­бамазепин. ­Предложите поддержи­ва­ющий курс лечения в ­учреждениях ­первичной медицинской ­помощи под наблюдением специ­алиста. Алго­ритм последу­ющего наблюдения пациента с ­маниакальным эпизодом при биполярном расстройстве приведен на рисунке 4.

Рисунок 4. Алгоритм последующего наблюдения пациента с маниакальным эпизодом при биполярном расстройстве

Рисунок 4. Алгоритм последующего наблюдения пациента с маниакальным эпизодом при биполярном расстройстве

Статья печатается в сокращении.

Оригинальный текст документа читайте на сайте apps.who.int