Психозы: лечение и ведение пациентов


Стрессовые ситуации в современном мире часто вызывают развитие различных психических и неврологических расстройств, а те, кто уже страдает тяжелыми заболеваниями, в частности психозом, становятся еще более уязвимыми. Для облегчения ведения таких пациентов группа специалистов ВОЗ разработала программу действий по ликвидации пробелов в области охраны психического здоровья (mhGAP-HIG). Вашему вниманию представлен обзор части этой программы, посвященный оценке состояния и лечению пациентов с психозом.

В данном модуле описывается лечение двух тяжелых психических состояний — психоза и биполярного расстройства. Лица, страдающие психозом или биполярным расстройством, более подвержены стигме и дискриминации, а их права на достойную жизнь часто нару­шаются.

1. Психоз и биполярное расстройство

вверх

Психоз характеризуется искажением мыслей и пред­ставлений, а также нарушением эмоционального со­стояния и поведения. Речь человека также может быть ­бессвязной и бессмысленной. Наблю­даются такие сим­пто­­­мы, как: галлюцинации — несу­ществующие голоса или вещи, которые человек слышит или видит; возникно­ве­­ние бредовых идей — устойчивые ложные убеждения; тяжелые нарушения поведения — ­дезорганизованные действия, вол­нение, возбуждение, вялость или гипер­активность; эмоцио­нальные нарушения — заметная ­апатия или ­несоответствие между эмоцией, о которой ­сообщает пациент, и наблюдае­мой реакцией, например выражением лица или жести­куляцией.

Биполярное расстройство характеризуется ­эпизодами, при которых у человека значительно изменяется ­на­строение или уровень активности. Это нарушение, при кото­ром у ­больного наблюдается чередование эпизодов приподнятого настрое­ния, повышенной энергии и активности (мания) с эпизодами снижения настроения, ­значительно­го спада энергии и активности (депрессия).

Типична ситуация, когда между эпизодами психика и личностные свойства больного полностью восстанавливаются. Лица, которые испытывают только маниакальные эпизоды, также относятся к пациентам, страдающим биполярным расстройством.

2. Психосоциальные вмешательства

вверх

2.1 Психообразование

Объясните пациенту, что симптомы связаны с состоянием психического здоровья, что психоз и би­полярные расстройства успешно поддаются лечению. Проясните общеприня­тые ошибочные ­представления о психозе и биполярном расстройстве.

Не возлагайте вину на пациента и других ­членов семьи и не обвиняйте их в том, что они стали ­причиной ­разви­тия симптомов. Проведите образовательные беседы с ­па­циен­том и членами его семьи относительно необ­хо­димости ­принимать ­назначенные лекарства и ­регулярно приходить на прием к врачу для последующего ­наблюдения за его состоянием.

Объясните, что возвращение и/или ухудшение симптомов — это обычное явление; важно распознать их на раннем этапе и как можно раньше обратиться за помощью в медицинское учреждение. Составьте план ежедневной работы или школьное расписание, что позволит избежать стресса и ­потери сна как для самого пациента, так и для лиц, ­осу­ществляющих уход.

Побуждайте пациента обращаться за советом по важным решениям, особенно касающимся финансовых вопросов или важных обязательств. Посоветуйте воздержаться от употребления алкоголя, ­марихуаны, не на­зна­ченных врачом препаратов, так как они могут ухудшить симптомы психоза или ­биполярного расстройства. В частности, предложите паци­енту поддерживать здоровый образ жизни (сбалансированная диета, ­физическая активность, регулярный сон, надлежа­щая личная гигиена) и избегать стресс-факторов. Стресс может ухудшить психотические симптомы.

Образ жизни, возможно, придется изменить навсегда. ­Такие перемены необходимо планировать и раз­рабатывать заранее в целях обеспечения их устойчивости. Алгоритм оценки состояния ­пациента представлен на ­рисунке 1.

2.2 Уменьшение стресса и укрепление социальной поддержки

Определите имеющиеся медицинские и социальные возможности для обеспечения физических, социальных потребностей и благоприятных условий для ­психического здоровья семьи.

Исследуйте социальную деятельность, в которой ранее участвовал пациент, и определите потенциальную воз­мож­ность ее возобновления для обеспече­ния прямой или косвенной психологической и социальной поддержки, ­например семейные праздники, встречи с друзьями, посеще­ние соседей, социальная деятельность на работе, ­спортивная и общественная активность. Поощряйте ­пациента к возоб­новлению этой социальной ­деятельности и поговорите об этом с членами его семьи.

Побуждайте пациента и лиц, осуществляющих уход за ним, прикладывать все усилия для улучшения системы социальной поддержки.

2.3 Стимулируйте функционирование в повседневной жизни

Побуждайте пациента продолжать свою обычную соци­альную, образовательную и профессиональную деятель­ность в максимально возможной степени.

Лучше всего, чтобы у него была работа или он был ­занят полезным делом.

Содействуйте вовлечению пациента в экономическую деятель­ность, в том числе в трудовую деятельность, соот­вет­ствующую его общественной среде.

Предложите курс обучения жизненным и/или ­со­циальным навыкам в целях их улучшения, необ­ходимых для самостоя­тельной жизни людей с психозом и биполярным расстройством, а также для членов семьи и/или лиц, осуществля­ющих уход. Если есть необходимость и возможности, помогите ­пациенту в организации самостоятельной жизни или ­проживания в сообществах, где оказывается под­держка таким лицам в соот­ветствии с социокультурными нормами.

2.4 Общие рекомендации для лиц, осуществляющих уход

Не пытайтесь убедить пациента, что его убеждения или переживания являются ложными или не существуют в реаль­ной жизни. Постарайтесь быть нейтральными и оказывайте ему поддержку, даже если он ведет себя необычно.

Избегайте выражения постоянной, резкой крити­ки, враждебности по отношению к пациенту, ­страдающему психозом. Обеспечьте ему свободу передвижения. Не ограничивайте его движения, но в то же время обеспечьте безопасность как самому пациенту, так и окружающим. В целом для него лучше, чтобы он жил в ­кругу семьи или в окружении членов своего сообщества в благо­приятной атмосфере, а не в больнице.

Необходи­мо избегать долговременной госпитализации.

Фармакологические вмешательства

вверх

На рисунке 2 представлены протоколы лечения пациентов с психозом и маниакальным епизодом при ­биполярном расстройстве соответственно. Для особых групп ­населения (беременные женщины или женщины, кормящие грудью, дети/подростки и пожилые люди)смотрите более ­под­­­роб­ные рекомендации.

2.5 Психоз

Лицу, страдающему психозом, следует назначать антипсихотические препараты на регулярной основе. Немедленно начните лечение с назначения антипси­хотических средств. Назначайте только один анти­психотический препарат в текущий момент времени. Начните с низкой дозы и постепенно корректируйте ее, чтобы уменьшить риск побочных эффектов. Рассмотрите возможность дополнительного назна­чения короткого курса ­антихолинергических препаратов для лечения экстрапирамидного синдрома, если симптомы значительно ухудшаются (табл. 1).

Используйте препарат в стандартной эффективной дозе как минимум на протяжении 4–6 недель, прежде чем по­счи­тать его неэффективным.

Продолжайте контролировать эффект от дозы как ­можно чаще и по мере необходимости в течение первых 4–6 недель лечения. В таблице 2 представлена ­информа­ция о применении стабилизаторов настроения.

Если улучшение не наступило, ­следуйте ­ре­ко­мендациям в разделе «Последующее наблюдение» (рис. 3) и в таб­ли­це 3. Контролируйте по возможности вес, артериальное ­давление, гликемию натощак, холестерин и электрокардио­грамму (ЭКГ) у лиц, принимающих антипсихотические препараты (информация ниже).

2.6 Маниакальный эпизод при биполярном расстройстве

Если пациент принимает антидепрессанты:

• немедленно прекратите назначение ­антидепрессантов, чтобы предотвратить риск развития мании;
• начните курс лечения с назначения препаратов ­лития, вальпроата, карбамазепина или антипсихотических средств (табл. 2).

Литий: рассмотрите назначение лития в качестве лечения первого ряда при биполярном расстройстве, только если воз­можен клинический и лабораторный контроль и только под наблюдением специалиста.

Оказание помощи пациентам с возбужденным и/или агрессивным поведением представлено в таблице 4. В ­случае невоз­можности ­провести лабораторные ис­следования следует избегать назна­чения лития и не­об­ходимо рассмотреть воз­можность назначения ­вальпроата или карбамазепина.

Нерегулярное соблюдение или прекращение лечения литием может резко ­увеличить риск возврата болезни. Не назначайте литий, когда доставка препарата может часто прерываться. По возможности необходимо иметь ­результаты ­анализов функции почек и щитовидной ­железы, клинический ­анализ ­крови, ЭКГ и тест на беременность перед тем, как начать курс лечения.

Вальпроат и карбамазепин: рассмотрите их назначение, если невозможен клинический/лабораторный контроль при лечении литием или при отсутствии специалиста для наблюдения за ­приемом лития.

Галоперидол и рисперидон: назначайте галоперидол и рис­перидон только, если невозможен клинический/лабораторный контроль при лечении литием или вальпроатом. Cтрадающим биполярной манией, вместо галопери­дола, можно назначить рисперидон лишь при уверенности в постоян­ном наличии препарата и при условии, что цена будет доступной. Рассмотрите краткосрочный курс ­лечения препаратом бензо­диазепинового ряда (не более 2–4 недель) для ­лечения поведенческих нарушений или тревожного возбуж­дения:

1. Лицам, страдающим манией и испытывающим тревож­ное возбуждение, может помочь ­кратковременный курс приема бензодиазепиновых препаратов (не более 2–4 ­недель), например диазепама.

2. По мере уменьшения симптомов необходимо постепенно прекратить прием бензодиазепиновых препаратов, из-за возможности развития устойчивости к препарату.

Поддерживающее лечение продолжить в течение не ­менее двух лет после последнего биполярного эпизода. Для поддер­жи­вающей терапии при биполярном расстройстве ­можно назначить литий или ­вальпроат.

Если лечение одним из этих средств не ­представляет­ся возможным, возможно назначить хлорпромазин или ­кар­­бамазепин. ­Предложите поддержи­ва­ющий курс лечения в ­учреждениях ­первичной медицинской ­помощи под наблюдением специ­алиста. Алго­ритм последу­ющего наблюдения пациента с ­маниакальным эпизодом при биполярном расстройстве приведен на рисунке 4.

Статья печатается в сокращении.

Оригинальный текст документа читайте на сайте apps.who.int