Хвороба Паркінсона: рекомендації щодо лікування

Хвороба Паркінсона — тяжке неврологічне захворювання, поширене серед осіб середнього та похилого віку, для якого характерні загальмованість рухів, тремор, порушення рефлексів. До вашої уваги представлено огляд статті J. Young and M. Mendoza щодо ведення пацієнтів із хворобою Паркінсона «Parkinson’s disease: a treatment guide», яка опублікована в журналі The Journal of Family Practice (2018; 67 (5): 276–286).

Залежно від вираженості симптомів, хвороба Паркінсона (ХП) може бути досить складним станом щодо надання допомоги особам із цим діагнозом. ­У паці­єн­тів із порушеннями ­рухової активності можуть проявлятися та варіювати різно­манітні симптоми: від добре відомого ­тремору, брадикінезії та проблем із щоденною активністю (з одяганням та керуванням автомобілем) до неспецифічних симптомів, таких як біль, ­втома, гіпо­смія та еректильна дисфункція (Kalia and Lang, 2015; Lees etal., 2009; Todorova etal., 2014). Не­зважаючи на рекомендації Управління з ­контролю якості харчо­вих продуктів та лікарських ­засобів США (FDA) щодо вибору препаратів першої, другої чи третьої ліній ­лікування згада­ної патології, а також доцільності призначення допамінергічних засобів чи додаткової терапії для втамування вторинних симптомів, залишається ще багато ­запитань та непорозумінь.

Представлений авторами покроковий підхід щодо ведення пацієнтів із ХП включає нові види терапії та дає змогу ­лікареві впевнено й ефективно ­надавати належну допомогу пацієнтам із ХП самостійно або за незначних консультацій із вузькими спеціалістами.

Сімейний анамнез

Нині на ХП страждає до 1 % населення ­віком від 40 років. Поширеність цього захворювання зростає з віком, сягаючи значного рівня в популяції осіб від 60 років, серед яких значною мірою пере­важають пацієнти чоловічої статі (Pringsheim etal., 2014). Зокрема, до підвищення ризику ХП призводять численні чинники. Так, найвагомішим ­агентом розвитку вказаної патології є наявність членів родини, особливо першого рівня споріднення, із ХП чи тремором в анамнезі (Noyce etal., 2012). ­Численні травми головного мозку з або без ­втрати свідомості також є чинником ризику розвитку ХП, до того ж із кожним повторним таким травмуваннями він лише зростає (Dick etal., 2007). До причин розвитку хвороби також належать: вплив пестицидів, проживання в сільській місцевості, вживання питної води зі свердловинних водойм та ін. (Noyce etal., 2012).

Учені вивчали дію підвищеного ­рівня ­холестеролу та гіпертензії на ризик ХП, хоча отримані резуль­тати мали достатньо супереч­ливий ­характер (Noyce etal., 2012). В опублікованому 2017 року дослід­жен­ні доведено значуще зростання ­ризику ХП ­­у пацієнтів із гепатитом В чи С, хоча механізм такого взаємо­зв’язку досі невідомий. Дослідники вста­новили, що куріння сигарет, вживання пива та кави є захисними агентами щодо ХП, проте ці ­переваги не виправдовують ризики, пов’язані зі ­згаданими звичками (Noyce etal., 2012; Hern and Newton, 2000).

Найвагомішим захисним чинником розвитку захворювання є дотримання дієти з високим вмістом вітаміну Е та вживанням горіхів (Zhang etal., 2002). Дієта, яка збагачена вітаміном Е, включає мигдаль, шпинат, солодку картоплю, насіння соняш­нику та авокадо. Проте на підставі отриманих ­результатів досліджень не встановлено аналогічного ­ефекту при вживанні препаратів вітаміну Е. Водночас у клінічній картині пацієнтів із ХП можуть бути наявні такі прояви, як: проблеми зі сном через синдром періодичних рухів уві сні, човгання під час ходьби, тремор, мікрографія та втрата балансу тіла.

Діагностика

Рухові симптоми

Ключовим діагностичним критерієм ХП є брадикі­незія та принаймні один із таких симптомів, як: м’язова ригідність; тремор спокою, що зменшується під час цілеспрямованої ­діяльності; постуральна нестійкість (Lees etal., 2009). До інших фізичних змін включають ­маскоподібне обличчя чи ­зміни в мовленні, зокрема монотонне чи гіпо­фонічна ­вимова, заїкання, уповільнена розмова. Серед ­неврологічних ознак діагнозу ХП виділяють: симптом зубчастого колеса; згорб­лену поставу; човгання під час ходьби; утруднення на початку ходи, наприклад застигання (Kalia and Lang, 2015). ­Поява протягом першого року симптомів падіння ­є вагомою ознакою захворювання, асоційованого з іншими порушеннями рухової сфери, відмінними від ХП, особливо з прогре­суючим над’ядерним паралічем. До інших ознак, які ­вказують на альтер­нативні діагнози, належать: низький ­рівень відповіді на леводопу, симетрія на початку появи симптомів, швидке прогресування хвороби, ­відсутність тремору (Suchowersky etal., 2006). Важливо ­переконатися, що симптоми не індуковані лікарськими засобами, які ­можуть виникати в разі застосування ­певних антипсихотичних і протиблювотних препаратів.

У пацієнтів із ХП зазвичай спостерігають нейропсихіатричні симптоми, зокрема, у 58 % — прояви депресії, у 49 % — ознаки тривоги (Aarsland etal., 2007). Переважно такі пацієнти скаржаться на ­галюцинації, здебільшого візуального характеру, ніж на слухові (Inzelberg etal., 1998). Особи з ХП часто відчувають втому, денну сонливість, внут­рішнє занепокоєння порівняно зі співставною за ­віком контрольною групою (Todorova etal., 2014). До того ж певні клінічні ознаки можуть передувати початку моторних симптомів, а саме: закрепи, розлади настрою, еректильна дисфункція та гіпосмія. Інсомнія є загальним симптомом, який може мати мультифакторну етіологію. Серед причин її розвитку розглядають рухові порушення, ніктурію, реверсію фаз сну й бадьорості та повторне виникнення симптомів ХП ­після періоду спокою (Zesiewicz etal., 2010). Ускладненнями ХП можуть стати також гіпер­салівація та деменція.

На ранніх етапах захворювання встановлення ХП може бути дещо ускладненим, але рідко потребуватиме до­дат­кового тестування (Lees etal., 2009). Результати нещодавнього систематичного огляду продемонстрували, що клінічний діагноз ХП був достовірним у 74 і 84 % випадків відповідно, якщо його встановлювали неспеціалісти та експерти зі згаданих розладів (Rizzo etal., 2016).

Комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія ­можуть значно полегшити діагностичний процес, оскільки їхні дані дають змогу диференціювати судинні захворювання та гідро­цефалію, хоча не виявляють ознак, які підтверджують ХП (Lees etal., 2009). У разі виникнення сумніву щодо достовірності діагнозу ХП можливо його підтвердити саме за результатами тесту з леводопою (Suchowersky etal., 2006). Зокрема, нюховий тест (пацієнту пропонують для ідентифікації різні ­запахи) дає змогу диференціювати ХП від ­прогресивного над’ядерного паралічу та кортикобазальної дегенерації, ­проте не від множинної системної атрофії (Suchowersky etal., 2006). Якщо діагноз достеменно не з’ясо­вано, то слід звернутись за консультацією до невролога.

Лікування

Загальний принцип лікування ХП насамперед полягає у полегшенні моторних симптомів (брадикінезії, ригідності та постуральної нестійкості), пов’язаних із хворобою. У табли­ці наведено фармакологічне лікування моторних симптомів у пацієнтів із ХП. Фахівці рекомендують призначати тера­пію лише тоді, коли симптоми починають порушува­ти функціонування чи ­стають джерелом дискомфорту для пацієнта із ХП (Kalia and Lang, 2015).

Таблиця. Фармакологічне лікування моторних симптомів у пацієнтів із хворобою Паркінсона

Таблиця. Фармакологічне лікування моторних симптомів у пацієнтів із хворобою Паркінсона

Препарати першої лінії вибору

Дані систематичних оглядів свідчать на користь призначення карбідопи/леводопи як препарату першого вибору в мінімальному дозуванні. За допомогою вказаних препаратів можливо ­досягти підтримання функцій при міні­мізації моторних флуктуацій — off-періоду (Suchowersky etal., 2006; NICE, 2018). Початкова доза карбідопи становить 25 мг, лево­допи — 100 мг тричі на добу. Кожен із цих препа­ратів може бути титрований відповідно до наявних у пацієнта симпто­мів. Максимальне добове дозування карбі­допи — 200 мг, леводопи — 2000 мг (Kluwer, 2018). Так, off-період (період «вимкнення») — повернення симптомів ХП при зменшенні ефекту дії пре­парату — може става­ти неперед­бачуваним і складним для надання належної допомоги (Suchowersky etal., 2006).

Американська академія невро­логії (AAN) зазначає, що ­рівень поліпшення симптомів off-періоду не відрізняється при застосуванні препаратів поступового вивільнення або карбідопи/леводопи ­негайного ­вивільнення (Suchowersky etal., 2006). Крім симптомів періоду «on–off» («увімкнення-­вимкнення»), ­загальні побічні ефекти, пов’язані з прийомом карбідопи/лево­допи, включають нудо­ту, сонливість, запаморочення та головний біль. Натомість ортостатична гіпотензія, сплутаність свідо­мості та галюцинації є менш ­поширеними небажаними явищами (Kluwer, 2018).

Інші препарати для лікування моторних симптомів

Препаратами другої лінії вибору є агоністи допаміну — праміпексол, ропінірол, бромокриптин та інгібітори моноамінооксидази типу В (МАО-В) — селегілін та ­разагілін (NICE, 2018; Kluwer, 2018). Агоністи допаміну безпо­середньо стимулюють допамінові рецептори, тоді як інгібі­тори МАО блокують метаболізм допаміну, що ­позначається на посиленні допамінергічної активності в чорній субстанції. Результати досліджень підтверджують, що агоністи ­допаміну та інгібітори МАО менш ефективні, ніж карбідопа/леводопа щодо поліпшення мо­торних симптомів, пов’язаних із ХП, хоча краще ­відтерміновують ­моторні ускладнення (NICE, 2018).

В одному з рандомізованих досліджень доведено відсутність віддалених у часі переваг на користь ­початку щадної терапії леводопою. До дослід­жен­ня увійшли ­кілька пацієнтів із раннім початком ХП — до 60 років (Lang and Marras, 2014). Оскільки ХП у цих пацієн­тів триватиме довше, то ймовірність розвитку ­моторних симптомів, вторинних щодо дії леводопи/карбідопи, є дещо вищою. Тож варто розглянути призначення пацієнтам віком до 60 років агоністів допаміну та інгібіторів МАО як засобів ефективної початкової терапії, адже вони прийматимуть ліки протягом довшого періоду.

Праміпексол та ропінірол рекомендовано застосовувати як засоби монотерапії або додатково до леводопи для лікування брадикінезії, постуральної нестійкості та ригідності. Натомість призначення бромокриптину — прямого стимулятора допаміну — розглядається в останню чергу через ­потребу в додатковому моніторингу стану. Зважаючи на потенційні побічні ефекти терапії, тестування необхідно проводити на початку лікування та повторно щороку. Воно включає вимірювання швидкості осідання еритроцитів і перевірку функції нирок, а також рентгенологічне дослід­ження грудної клітки (NICE, 2018). Призначати цей препарат слід лише в разі, якщо всі медикаметозні засоби другої та третьої ліній вибору не мали належного ефекту (NICE, 2018).

Агоністи допаміну можуть призводити до таких по­біч­них ефектів, як ортостатична гіпотензія, сонливість, за­па­морочення, безсоння, аномальні сновидіння, нудота, ­закрепи та галюцинації. У Кокранівському огляді зазначено, що побічні реакції стали причиною частіших відмов від лікування, ніж при застосуванні леводопи/карбідопи (Stowe etal., 2008). Слід інформувати пацієнта про додатковий побічні явища агоністів допаміну, а саме можливий ­розвиток порушень контролю над імпульсами, що може ­призводити до надмірного захоплення азартними іграми, переїдання та гіперсексуальності. Якщо спостерігається будь-яка із цих форм поведінки, слід негайно знизити ­дозування агоніста допаміну чи припинити лікування (NICE, 2018).

Інгібітори МАО селегілін та разагілін рекомендовано призначати на початкових етапах лікування, хоча їх часто застосовують як засіб додаткової терапії. Монотерапія селе­гіліном не передбачена інструкцією. Побічні ефекти препаратів вказаного класу включають головний біль, ­запаморочення, порушення сну, нудоту та гіпотензію.

Засоби додаткової терапії

Терапія допамінергічними препаратами призводить до розвитку «виключення» моторних симптомів і дискіне­зії. Зазвичай ці ускладнення усуваються додатковим призначенням агоністів допаміну, інгібіторів МАО чи ­інгібітора катехол-О-метилтрансферази (КОМТ) — ентакапону.

Для ­початкового лікування разагілін та ентакапон є вдалим вибором. Відповідно до рекомендацій ААN, їх слід про­понувати пацієнту для зменшення off-симп­томів (рівеньА) (Pahwa etal., 2006). Ентакапон збільшує період напів­виведення леводопи з плазми та зменшує відмінність між її максимальною й міні­мальною концентраціями. ­Разагілін є інгібітором МАО-В , що блокує метаболізм допаміну. ­Сафінамідзбільшує on-період («увімкнення») на ­годину щодня, порівняно з плацебо. Проте не проводили порівняння ­ефективності сафінаміду та існуючих наразі стратегій терапії (Schapira etal., 2017).

Інші препарати, призначення яких можливо ­розглядати для зменшення медикаментозно індукованих моторних ускладнень, включають перголід, праміпексол, ропінірол і толкапон (Pahwa etal., 2006). Зокрема, карбідопа/леводопа та бромокриптин не рекомендовані для лікування допамінергічних моторних ускладнень (Pahwa etal., 2006).

Натомість застосування амантадину може зумовити зменшення ознак дискінезій у пацієнтів із ХП (Pahwa etal., 2006). Попри це, він не чинить вплив на інші мотор­ні симптоми і не має розглядатися як препарат ­першої лінії вибору (NICE, 2018). Амантадин також має ­властивості противірусного засобу, активного щодо ­деяких штамів грипу, тому його не слід приймати впродовж двох тижнів до або після отримання вакцини проти грипу.

Лікування пацієнтів із тремором

Для багатьох пацієнтів із ХП тремор є більш складним для лікування, ніж брадикінезія, ригідність та ­порушення ходи (NICE, 2018). Якщо в особи превалює тремор, ­тобто спостерігається характерне тремтіння однієї або ­декількох кінцівок за відсутності вираженої ригідності та брадикіне­зії, препаратами першої лінії вибору є агоністи допа­міну (ропінірол, праміпексол), карбідопа/лево­допа та анти­холінергічні препарати, зокрема бензтропін і триге­кси­­фенідил. Препарати другої лінії включають клозапін, амантадин, клоназепам і пропранолол (Marjama-Lyons etal., 2000).

Лікування немоторних симптомів

Терапевтичні заходи для лікування гіперсалівації слід ­розпочати з огляду психолога-логопеда. Якщо стан паці­єнта не поліпшується, варто розглянути можливість застосу­вання додаткової терапії глікопіролатом (NICE, 2018).

Ефективність карбідопи/леводопи для лікування синдрому періодичних рухів уві сні клінічно доведено, ­також можна використовувати агоністи допаміну (Zesiewicz etal, 2010; NICE, 2018). Натомість необхідні подальші дослід­жен­ня визначення ефективності терапії порушень сну в пацієнтів із ХП, зокрема, слід першочергово пере­глянути нічне дозування карбідопи/леводопи чи призначення мелатоніну (Zesiewicz etal, 2010).

Терапія нейропсихіатричних порушень, пов’язаних із ХП

Лікування депресії у пацієнтів із ХП є непростим процесом. За даними мультисистемного огляду, не встановле­но переваг щодо терапії антидепресантами (Price etal., 2011). Відомо, що на практиці найчастіше застосову­ють трициклічні антидепресанти, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) та комбінації СІЗЗС з інгібіторами зворотного ­захоплення ­серотоніну та норадреналіну. Деякі дані свідчать, що праміпексол поліпшує симптоми депресії, проте клінічне підтверд­жен­ня ­цього ефекту потребує проведення подальших дослід­жень (Kalia and Lang, 2015).

Так, у 83 % пацієнтів, які хворіють на ХП понад 20 ­років, зазвичай виявляють деменцію. Її лікування включає ­застосування ривастигміну (інгібітора холінестерази). ­Бажано також провести опитування пацієнтів із ХП і членів їхніх родин щодо наявності галюцинацій і маячних розладів (NICE, 2018).

У разі, якщо наявні такі симптоми та ­чинять ­негативний вплив на функціонування пацієнта та його родини, необхідно призначити кветіапін та клозапін. Попри те, що клозапін ефективніший, його застосування потребує частого гематологічного моніторингу, ­пов’язаного з ризи­ком розвитку агранулоцитозу (Kalia and Lang, 2015). За умови призначення кветіапіну необхідно вкрай ­уважно стежити за пацієнтами з когнітивним розладом і розпочи­нати лікування лише з низьких дозувань.

Пімавансерин (антипсихотик другого покоління) схвалений FDA для лікування психозів із галюцина­ціями та маячними розладами у пацієнтів із ХП, хоча наразі ­бракує клінічно значущих підтверджень щодо його ­ефективності (Cummings etal., 2014).

При застосуванні пімавансерину, на відміну від клоза­пі­ну, немає потреби у проведенні додаткового ­моніторингу та суттєвих причин для занепокоєння, що робить його препаратом першої лінії вибору для лікування галюци­на­цій та маячних розладів.

Інші нейролептичні препарати не слід ­застосовувати, оскільки вони можуть значно погіршити симптоми пар­кін­­­сонізму (Kalia and Lang, 2015).

Застосування методики тайцзіцюань

За результатами одного дослід­жен­ня, застосування ­методики тайцзіцюань протягом години ­двічі на тиждень ефективно запобігає падінням, аніж режим тренінгу з опором або силовими тренуваннями. Такі переваги ­зберігалися протягом трьох місяців після завершення 24-тижневого дослід­жен­ня (Liet al., 2012). Нині тайцзіцюань є єдиним методом втручання, дієвість якого щодо запобігання падінням доведена.

Глибока стимуляція головного мозку

Глибока стимуляція головного мозку включає хірур­гіч­ну імплантацію приладу, який передаватиме ­електричні ­імпульси до певної зони головного мозку. Цей метод можли­во застосовувати у пацієнтів із ХП, які не відпові­дають на карбідопу/леводопу, якщо в них не ­спостерігаються нейро­психіатричні симптоми, натомість наявні ­значні ­моторні ускладнення, попри оптимальний медикаментоз­ний контроль (Zesiewicz etal., 2010).

Пацієнтів, які є ­потенційними кандидатами для застосу­вання вказаної методики, рекомендовано скеровувати до відповідного фахівця.

Прогноз

Медикаментозне лікування може поліпшити якість життя та функціонування пацієнтів із ХП, проте згадана патологія залишається хронічним і прогресуючим розладом. Виявлено, якщо перші ознаки хвороби виникають у більш старшому віці, також наявні когнітивні розлади, а терапія леводопою не полегшує моторні симптоми, то відзначається швидше прогресування ­захворювання, яке призводить до інвалідності (Velseboer etal., 2013).

­У пацієнтів із ХП необхідно проводити ретельний моніторинг мінеральної щільністі кісткової тканини, оскільки спостерігається тенденція до її зниження, що призводить до зростання ризику переломів як у чоловіків, так і у жінок. Як правило, при ХП поширений дефіцит вітаміну D (Cronin etal., 2006; Evatt etal., 2008). Необхідно також спостерігати за ознаками наявності інфекції, адже найчастіше ­згадуваною причиною смерті пацієнтів із ХП є саме пневмонія, а не ускладнення хвороби (Suchowersky etal., 2006).

Як для будь-якого захворювання, що потенційно скоро­чує життя, сімейним лікарям слід постійно ­обговорювати з пацієнтами та членами їхніх родин алгоритм ведення осіб із ХП та важливість укладання відповідних угод щодо їхнього догляду, поки хворий перебуває в задовільному стані.

Підготувала Галина Смолій