Аутизм: актуальні проблеми та шляхи їх вирішення


 

 

 

За сприяння Міжнародної академії медичної ­­освіти, секції дитячої психіатрії Асоціації психіатрів ­Укра­ї­ни, ДУ «Науково-дослідний ­інститут пси­хі­атрії МОЗ України», ДУ «Інститут педіатрії, аку­шерства та ­гі­не­кології імені академіка О. М. Лук’янової НАМН України» 7–9 ­червня 2018 року пройшла ІІ Науково-­практична ­школа з питань ­аутизму. Провідні фахівці з дитячої ­психіатрії розглянули не лише лікувально-­діагностичні аспек­ти ­допомоги дітям із розладами ­аутистичного ­спектра, а ­також особливості її ­організації в Україні.

Питання коморбідних розладів при аутизмі та можливості фармакотерапії розкрив у своєму виступі ­кан­ди­дат медичних наук, завідувач відділу психічних ­розладів дітей та підлітків ДУ «Науково-дослідний ­інститут психі­ат­рії МОЗ України» І. А. Марценковський. Цей ­аспект є вкрай важливим, адже 54–70 % осіб із РАС ­мають один або більше коморбідних психічних розладів (Simonoff, 2008; Romeno, 2016). Найчастіше спосте­рі­гається розумо­ва відсталість — у 75 % ­випадків. Крім того, у таких ­дітей підвищений ризик епілеп­сії, ­оскільки у 25 % (здебільшо­го в підлітковому віці) ­розвиваються судоми.

Іншими станами, які можуть супроводжувати аутизм, є: депре­сивні, біполярні, тривожні, обсесивно-ком­пульсивні, тикозні розлади та шизофренія, тому лікування згаданих пацієнтів — непросте завдання. Основна мета такої терапії:

• усунення психопатологічних симптомів аутизму та коморбідних психічних розладів;
• позбавлення поведінкових порушень у вигляді агресії, самоушкоджень тощо;
• підвищення ефективності психосоціальних інтервенцій;
• поліпшення якості життя дитини та сім’ї.

Можливості медикаментозної терапії при розладах ­аутистичного спектра (РАС) на сучасному етапі обме­жені. Проте лікування має бути ­диференційованим ­залежно від коморбідного стану. Так, при ­коморбідній ­гіпоманії чи манії рекомендо­вані солі вальпроєвої ­кислоти (­зокрема, у дітей ­дошкільного віку), солі літію, ­атипові анти­психотики (з 12 років), при коморбідних епілеп­сіях призначають протиепілептичні препарати (ПЕП) — солі вальпроєвої кислоти, леветирацетам, ­ламотриджин та топірамат. Доповідач зауважив, що недоцільно призначати блокатори ­глутаматних рецепторів та інгібітори холінестерази. У клінічних дослідженнях доведено ефективність ­рисперидону та аріпіпразолу (із 6 років), паліперидону та зипразидону (у підлітків) при агресії, ауто­агресії, руйнівній поведінці. Стимулятори, такі як метил­фенідат та атомоксетин (із 6 років), рекомендовані при розладі з гіпер­активністю та дефіцитом уваги. Анти­депресанти ­групи ­селективних інгібіторів зворотного захоплення серо­тоніну (СІЗЗС) — флуоксетин(із 6 років) — призначають при коморбідних депресіях. Ефективність і ­безпеку агомелатину та ­вортіоксетину продовжують вивчати у ­клінічних дослідженнях. ­Також ­СІЗЗС (сертралін — із 6 років) рекомендовані при тривожних розладах, об­сесіях, повторюваній ­поведінці, ­причому для лікування ­останнього стану — лише у ­підлітків і ­дорослих, але не у дітей.

Серед ПЕП за рівнем впливу на симптоми РАС та коморбідні розлади виділяють чотири кластери. Лікарські засоби кластера 1 (вальпроати та ламотриджин) гармонійно впливали як на судоми, так і поведінкові ­розлади, асоційовані з РАС. ПЕП кластера 2 (карбамазепін, окскарбазепін, топірамат) частіше поси­лювали гіперактивність та імпульсивність дітей. Медикаменти кластера 3 (етосуксимід та леветирацетам) мали найменший негативний вплив на інші клінічні ознаки РАС у дітей із коморбідними епілепсіями. Зокрема, ПЕП, включені до кластера 4 (фенітоїн, клоназепам), оцінювали як такі, що чинять негативний вплив на перебіг епілепсій та клінічні ознаки основного захворювання.

Обласний дитячий невролог, завідувач ­неврологічного відділення Херсонської дитячої обласної клінічної лікарні А. Л. Горб у своїй доповіді розкрив деякі клініко-­параклінічні кореляції у пацієнтів із РАС. На ­основі ретро­спективного ­аналізу медичної документації дітей з установленим діагнозом РАС було вивчено етіо­логічну природу ­взаємозв’язку клінічних ознак РАС та порушень, які діагностували пара­клінічно, для оптимізації програм обстеження ­таких хворих і ­надання їм кваліфікованої допомоги. Про­аналізовано 70 істо­рій хвороб та амбу­латорних карток дітей, середній вік яких стано­вив 4,1 року. Пацієнтів було розділено на дві групи: ­тільки з РАС і з РАС у поєд­нанні з когнітивним дефіцитом. Зокрема, ­розглянуто відмінності щодо ­результатів пара­клінічних обстежень. На ­підставі отриманих проміжних даних ­було підкреслено необхідність обстеження дітей сімей­ними лікарями та педіатрами на 18 і ­24-му ­місяці ­життя із ­застосуванням ­Модифікованого скринінго­вого ­тесту на аутизм для ­дітей ­раннього віку (M-CHAT). ­Результати цього аналізу мають бути ­обов’язковими у медичній картці пацієнта. Оскільки специ­фічних електроенцефалографічних (ЕЕГ) змін у ­дітей із РАС немає, то таке ­дослідження слід прово­дити за наявності пароксизмальних ­станів у режимі моні­торингу. ЕЕГ із картуванням може бути інформативнішою при порушеннях когнітивного розвитку. ­Через відсутність структурних змін головного ­мозку в більшості дітей із РАС нейровізуалізація є ало­інформативною, але її варто застосувати за наявності органічних неврологічних синдромів. Дослідники спостерігали високу частоту випадків гіпер­гідроцитемії, непереносимості глютену, лактозної недостатності, що свідчить про необхідність диференційованих дієтичних обмежень для пацієнтів із РАС.

Президент асоціації дитячих неврологів, ­науковий ­керівник відділення психоневрології дітей із пери­натальною патологією та орфанними ­захворюваннями ДУ«Інсти­тут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О. М. Лук’янової НАМН України», доктор ­медичних наук Л. Г. ­Кирилова в доповіді «Епілептичні енцефалопатії та розлади аутис­тичного спектра: багато питань без достовірних відповідей» розкрила проблематику супутньої пато­логії при РАС. В основі ­розвитку РАС та епілепсії ­лежать ­загальні пато­генетичні механізми, зумовлені генетич­ними причинами: ­порушенням ­синаптичної пластичності, процесів гальмування в корі головного мозку й синаптичного ­прунінгу, зв’язуванням із рецепторами та іонними каналами, зміною ­ефекту γ-аміномасляної кислоти з деполяризації на гіперполяризацію в нейронах кальцієвих каналів гіпо­кампа, що призводить до збою у кальційзалежних меха­нізмах розвитку — пролі­ферації та міграції нейронів, синаптогенезу, пошкод­ження мікроколонок кортексу.

Як ­незалежно, так і на додаток до гене­тичних ­розладів ­синаптичної пластичності під час розвитку можуть виникати ­зміни у мозку, зумовлені епілептогене­зом або нападами, які порушують здатність ­синапсу моди­фікувати силу та призводять до виникнення РАС (Tuchman et al., 2013). Доведено, що 21–30 % дітей із РАС мають епілептич­ні напади (75 % — ­фокальні, 25 % — ­генералізовані), а 50–80 % — епілептиформ­ні зміни на ЕЕГ, ­які переважно локалізовані у лобових і скроневих частках мозку. У ­зв’язку з цим у західних країнах застосовують алгоритм ЕЕГ-­дослідження у пацієнтів із РАС для оптимального призначення антиконвульсивної терапії.

Заслуговує на особливу увагу питання наявності ­епі­­­­лептиформних змін на ЕЕГ під час нічного сну в ­дітей із РАС. На разі немає чітких даних щодо ­їхньої ­частоти. Так, нічні напади у вигляді рухових паро­ксиз­мів чи ­нічних пробуджень значно поширені, вони чинять не­гативний вплив на поведінку дітей і когнітивні ­функції, знижують якість життя батьків, тож призна­чення антиконвульсантів вирішує цілу низку клінічних проблем.

Cлід зазначити, що 50 % усіх дітей з РАС насправді ­мають недіагностовані напади. Їх неможливо встано­вити без методів візуалізації, а часто не вдається ­виявити і при ЕЕГ-дослідженні. При ранньому початку ­лікування анти­конвульсантами багато дітей демонструють диво­вижні успіхи в експресивній мові та розумінні. Вони починають говорити і вчитися, зникає більшість порушень поведінки. Іноді у дітей навіть зникають ­ознаки діагностичних критеріїв аутизму (Haines and Polchowski, 2012).

Окремою проблемою постають медикаментозно-­резистентні випадки судомних нападів. У разі виникнення таких ситуацій клініцисти говорять про ­епілептичні енцефалопатії як групу розладів, за яких поліморфні, резистентні до антиконвульсивної терапії ­епілептичні напади або персистуюча агресивна епілептична активність призводять до тяжких когнітивних та поведінкових порушень (Panayiotopoulos, 2008; International League Against Epilepsy, 2010). Для уточнення ­діагнозу необхідно застосовувати безліч додаткових методів ­обстеження.

Питання РАС потребує сьогодні посиленої ­уваги з боку не лише дитячих психіатрів, а й сімейних лікарів, ­дитячих неврологів. Варто додати, що надання повною мірою якісної медичної допомоги зазначеній категорій пацієнтів та їхнім родинам неможливе також без активної участі загально­державних та регіональних органів, оскільки РАС не є за­хворюванням окремої дитини чи її сім’ї, а суспільною проблемою.

Підготувала Галина Смолій