Тревожно-депрессивные переживания у пациентов с хронической сердечной недостаточностью


Несмотря на достижения современной кардиологии, хроническая сердечная недостаточ­ность в настоящее время остается прогностически неблагоприят­ным состоянием и социально значимой проблемой. Прежде всего, это связано с высокой частотой развития осложнений при данном заболевании, большим количеством госпи­та­­ли­заций, весомыми ­показателями инва­лидности и смертности. Учитывая ­данные клинической практика, данный вопрос будет ­ак­туальным и сложно решаемым еще многие годы, ­независимо от успехов в области кардиологии. ­Вопреки нозо­логической форме, которая лежит в осно­ве пора­же­ния сердечно-сосудистой системы, ­непосредственной причи­ной декомпенсации хронической сердечной не­достаточ­но­сти могут быть различные состояния. К тому же многие из них сами по себе не приводят к упомянутому расстройству [1]. Установление причин развития заболевания и факторов, провоцирующих его прогрессирование, имеет существенное значение в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточ­ностью, ­по­скольку своевременная диагностика и ­адекватная коррекция ­может позволить сохранить жизнь таким ­пациентам или улучшить ее качество.

Еще одним важным фактом данной проблематики в современном мире является увеличение рас­простра­ненности тревожно-­депрессивных расстройств. Как известно, коморбидные сомати­ческим заболеваниям депрессия и/или тревога значительно отягощают клиническое течение соматических забо­леваний, затрудняют прове­де­ние ­ре­а­билитации и вторичной профилактики, ухудшают качество ­жизни таких паци­ентов и отрицательно ­влияют на дальнейший прогноз [3, 4, 5]. Результаты семилетнего проспектив­но­го исследования продемонстрировали, что независи­мыми ­предикторами смертности больных, перенесших острый инфаркт миокарда, были депрессия, тревога и недостаток социальной под­держки [8].

У пациентов с хронической сердечной недостаточ­ностью при наличии выраженных депрессивных ­на­рушений повышается риск повторных гос­питализаций и смертельных исходов: лица с депрессией попадают в лечебные учреждения и умирают в 2 раза чаще, чем без таковой [2]. Также при со­четании хронической сердечной недостаточ­ности с депрессией увеличивается и риск суицида [2, 6]. При этом невозможно не согласиться, что затраты на лечение пациентов с хрони­ческой сердеч­ной недостаточ­ностью и комор­бидной ­депрессией на треть выше, чем без сопутству­ющей патологии. Как было показано в ряде иссле­до­ваний, клинические исходы у лиц с хронической сердечной недостаточ­ностью ­имеют практически линейную зависимость от ­тяжести депрессии [7, 9]. А нарастание тяжести ­упомянутого психи­ческого расстройства, по мнению некоторых ­авторов, ­может приводить к утяжелению хронической сердечной не­до­статоч­ности [10]. ­В частности, тревожно-­депрес­сив­ная симпто­матика отрицательно влияет и на привер­же­н­ность к рекомендованной медикаментозной ­терапии.

Цель данного исследования — определить наличие и выраженность тревожно-депрессивных переживаний у ­пациентов с хронической сердечной недостаточ­ностью ишемического генеза, а также оценить влияние тревожно-­депрессивного состояния на качество их жизни.

Материалы и методы исследования

В исследование включено 132 пациента с хронической сердечной недостаточ­ностью II, III функцио­нального класса — по классификации ­сердечной ­недостаточности Ассоциации кардиологов Нью-Йорка (NYHA) — ишемического генеза, ­давность перенесенного крупноочагового (с зубцом Q) ­инфарк­та миокарда — 4,06 ± 3,27 года. Средний возраст ­обследованных составил 60,75 ± 7,31 года, из них 19 (14,4 %) — женщин и 113 (85,6 %) — мужчин. На ­момент проведения ис­следования группу инвалидности имели 97 (73,5 %) пациентов. Число госпитализаций по поводу обострения хронической сердечной недостаточ­ности за последний год приравнивалось в среднем к 1,05 ± 0,32.

Установление данного диагноза и оценка ­степени его тяжести (функцио­нального ­класса) происходили согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности (ESC, 2012). Для более ­точного определения физической работоспособности и функционального класса хронической сердечной недостаточ­ности использовали шестиминутный тест с ходьбой (тест 6 MWT). Рас­стояние, пройденное пациентами за 6 минут при хронической сердечной не­достаточ­ности II функционального класса составило в среднем 365,82 ± 49,08 м, тогда как при хронической сердечной недостаточ­ности IIIфункционального класса — 280,5 ± 78,73 м. Следует отметить, что все исследо­вания проводились с информированного согласия ­пациентов. Критериями исключения, которые лишали пациента воз­можности принимать участие в исследовании, были следу­ющие факторы:

• нестабильная стенокардия;
• перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения в ближайшие полгода;
• гемодинамически значимые пороки сердца;
• тяжелые нарушения функции печени;
• артериальная гипертензия выше II стадии;
• сложные нарушения ритма;
• постоянная форма фибрилляции предсердий;
• сахарный диабет;
• патология почек.

Чтобы не утяжелять психоэмоциональный фон, также исключили пациентов с сопутству­ющими патологи­ческими процессами, с этой целью всем пациентам проводи­лось обще­клиническое исследование. Ультра­­звуковое обследо­ва­ние сердца было выполнено на ап­­парате ­Vivid-7 (­General Electric, США–Бельгия) по ­стан­дартной мето­дике. Так, признаки хронической ­сердечной недостаточ­ности II функционального ­класса (с фракцией ­выброса ­левого желудочка по данным эхокардиографии в ­среднем 52,1 ± 5,11 %) зафиксировали у 75 (56,8 %) ­пациентов, ­в то время как признаки III функционального класса (с фракцией выброса ­левого ­желудочка 47,2 ± 6,61 %) — у 57 (43,2 %) ­пациентов. ­

Медикаментозное лечение включало бета-адрено­блокаторы, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента или антагонисты рецепторов ­ангиотензина, дезаг­реганты, статины и ­мочегонные препараты.

Оценка наличия и выраженности тревожно-депрессивных расстройств проводилась с использованием госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS). ­Результат 0-7 баллов говорил об отсутствии досто­верно выраженных симптомов тревоги и ­депрессии, 8-10 баллов — о субклинически выраженной тревоге/депрессии, 11 баллов и выше — о клинически выраженной тревоге/депрессии. В ­качестве скринингового инструмента для выявления у па­ци­ентов депрессивного расстройства использовалась шкала-опросник Центра эпидемиологических исследований ­депрессии (CES-D). Итак, ­результат 0-17баллов принимали за ­показатель отсутствия симптомов депрессии ­(норма), 18-26 баллов — за легкую форму, 27-30 баллов — ­средней ­тяжести, а 31 балл и выше — ­тяжелую. У всех обследованных лиц изучали набор условий и характеристик жизни, ­основываясь на их собственной степени удовлетворенности ими, которую опре­де­ля­ли в баллах с использованием ­Миннесотского ­оп­росника качества жизни пациентов с хронической сердечной недостаточностью ­(MLHFO). Все исследования осуществлялись амбулаторно на базе Государ­ственного ­учреждения «Респуб­ликанский ­научно-практический центр ­«Кардиология». Физическую активность пациентов ­оценивали по темпу и ­объему выполненной физической нагрузки в течение дня, в частности средний темп ходьбы (шагов за минуту) и пройденное расстояние за день (в километрах). Статистический анализ проводили с приме­не­нием ­общепринятых методов математической статисти­ки — с помощью пакета программ STATSOFT ­STATISTICA 7.0 for Windows (USA), MSEXCELXP.

Полученные данные ­представлены в виде среднего арифметического (М) и ­среднего квадратичного отклонения (SD). Для сравнения количественных показателей двух независимых групп при нормальном распределении признака при­меняли критерий Стьюдента (t). Различия считались ­достоверными при р < 0,05. Для выявления силы и направления связей между исследуемыми переменными использовался ­корреляционный анализ с расчётом параметрического коэффициента корреляции Пирсона.

Результаты исследования

По итогам психологического тестирования ­установлено, что среднее значение уровня депрессии в целом по группе пациентов (на основании оценки по CES-D) ­составило 14,69 ± 6,49 баллов, что не пре­вышает уровня нормы. Однако при рассмотрении инди­видуальных опросников оказалось, что 25 % обследованных лиц имеют симптомы депрессии: у 21,2 % — легкой формы; у 3,8 % — средней тяжести. В результате корреляционного анализа были обнаружены положительные взаимосвязи между качеством жиз­ни и уровнем депрессии (r = 0,44; р < 0,001). Следова­тельно, вышеизложенные результаты подтверж­дают присутствие у четверти обследованных пациентов с хронической сердечной недостаточностью симптомов депрессии различной степени выраженности. По этой причине мы решили оценить наличие и выраженность депрессивных переживаний с помощью HADS, но уже в совокупности с тревожными переживаниями.

Так, в соответствии с психо­логическим тестированием — по данным шкалы HADS — средние значения трево­ги (5,97 ± 2,10 баллов) и депрессии (4,96 ± 2,94 баллов) было в пределах нормы. Результаты анализа индивидуальных опросников свидетельствовали о том, что тревожно-депрессивные переживания были обнаружены у 60 (45,5 %) обследованных лиц. Признаки депрессии зафиксировали в 21,2 % случаев, а тревоги — в 24,3 %. Симптомы клинически выраженной тревоги и депрессии установлено у 4,3 и 5,7 % пациентов соответственно, тогда как признаки субклинически выраженной тревоги и депрессии — у 16,9 и 18,6 % обследованных.

Кроме того, у всех пациентов, находившихся под наблюдением, ­отмечалась не­достаточная физическая активность. ­Рас­стояние, ­которое пациенты проходили за день, составило в среднем 4,08 ± 1,81 км при скорости 76,41 ± 8,71 шагов в минуту. Указанные особенности определенным образом влияют на качество жиз­ни таких пациентов. У лиц с сопутству­ющими тревожно-­депрессивными переживаниями индекс качества жиз­ни был в 1,5 раза ниже, чем с нормальным психоэмоциональным статусом. Выявлено, что 10,6 % пациентов страдают как депрессией, так и тревогой одновременно, а индекс качества жизни в этой группе в 1,6 раза ниже, чем у лиц без коморбидности. ­Более того, обнаружены положительные взаимосвязи между качеством жизни и уровнем депрессии (r = 0,45; р < 0,001), качеством жизни и уровнем тревоги (r = 0,59; р < 0,001), а также между уровнями депрессии и тревоги (r = 0,46; р < 0,001).

Определены также отрицательные корреляционные связи между уровнем депрессии и физической активностью пациентов (r = 0,42; р < 0,001). В обследованных пациентов отмечалась достоверная разница уровней тревоги и депрессии в зависимости от функциональ­ного класса хронической сердечной недостаточ­ности (р < 0,01). В группе пациентов с ­хронической сердечной недостаточностью II функционального класса ­тревожно-депрессивные переживания (по данным шкалы HADS) обнаружены у 30,6 % лиц. Индекс качества жизни у пациентов с сопутствующими тревожно-­депрессивными переживаниями в 1,3 раза ниже, чем у лиц с нормальным психоэмоциональным статусом. В этой группе корреляционная зависимость между ­качеством жизни и уровнем депрессии и тревоги была слабо выраженной. Признаки депрессии и тревоги фиксировались в 4 и 26,6 % случаев соответственно. ­Кроме того, выявлено, что 9,3 % пациентов страдают и тревогой, и депрессией, а индекс качества жизни в указанной группе был ниже, чем при изолированной тревоге или депрессии (р < 0,01).

По данным шкалы HADS, при хронической сердечной недостаточ­ности III функционального класса тревожно-­депрессивные переживания обнаружены у 70,2 % пациентов, а признаки депрессии и тревоги — в 47,4 и 22,8 % случаев соответственно. К тому же индекс качества ­жизни у пациентов с сопутствующими тревожно-депрессивными пере­­жи­ваниями в 1,6 раза ниже, чем у лиц с нормальным психо­эмо­циональным статусом.

Выраженность тревоги и депрес­сии у пациентов с хронической сердечной недостаточ­ностью III функцио­нального класса превышает значения нормы (по шкале HADS) в 1,4 и 1,7 раза соответственно. Притом в этой группе выявлена корреляционная зависимость между ­индексом качества жиз­ни и уровнем депрессии (r = 0,49; р < 0,001), индексом качества жизни и уровнем тревоги (r = 0,57; р < 0,001). Так, у 12,2 % пациентов обнаружены признаки и тревоги, и депрессии одновременно, а индекс качества жизни в этой группе ниже, чем у лиц с изолированной тревогой или депрессией (р < 0,01). Установлена отрицательная корре­ляционная связь ­между уровнем депрессии и физической активностью об­следованных пациентов (r = 0,45; р < 0,01).

Выводы

В соответствии с результатами нашего исследова­ния, ­тре­вож­но-депрессивные переживания у паци­ентов с хронической сердечной недостаточ­ностью обна­руживались достаточно часто (45,5 %). Опре­деление ­уровня депрессии, видимо, не зависит от ­применяемых психо­­диагностических методик. Согласно ­данным тести­рования двумя различными ­опросниками, ­депрессивные пере­живания выявлены у ­25 % ­обследованных ­пациентов. Тревожно-­депрессивные пере­живания могут влиять на  течение основного ­заболевания как на клиническом, так и на ­биологическом уровне, провоцируя таким обра­зом его прогрессирование. ­Индекс качества жизни пациентов с хронической сердечной недостаточ­ностью ­значительно ухудшается при наличии тревоги и/или депрессии, а в случае соче­тания указанных нозо­логий этот регресс ­приобретает более выраженный характер.

Настораживает факт, что по мере прогресси­рования сердечной недостаточности нарастает и тревожно-­депрессивная симптоматика — утяжеление сердечной недостаточности сочетается с увеличением количества пациентов с тревожно-депрессивными пере­живаниями. При хронической сердечной недостаточ­ности II функционального класса ­превалируют тревожные переживания, а при III — депрессивные. Отметим, что при хрони­ческой ­сердечной недостаточ­ности тревога является продромом ­депрессии или ее дебютом, а наличие тревожно-депрессивных пере­живаний способно вызывать прогрессирование патологии, ухудшая качество жизни пациентов и их физическую активность. Коморбидность между тревожно-­депрессивными расстройствами и хронической ­сердечной недостаточностью обуславливает существенное ухудшение качества жизни таких пациентов.

Можно предположить, что ­тре­вожно-­депрессивные пере­живания — это независимый фактор риска сердечной недостаточности, который ­требует более пристального внимания врачей и разра­ботки ­соответственной схемы эффективной и рацио­нальной терапии лиц с хронической сердечной недостаточ­ностью и коморбидными тревожно-­депрессивными расстройствами. Свое­временная ди­­­агностика, надлежащая профилактика и лечение тревожно-депрессивных состояний у таких пациентов может способствовать как стойкой и ­длительной стабилизации клинической картины болезни, так и улучшению качества их жизни.

Литература

1. Браунвальд Е., Иссельбахер К. Дж., Р. Г. Петерсдорф Сердечная недостаточность. Внутренние болезни: в 10 кн. Кн. 5: пер. с англ. М.: Медицина, 1995. С. 100-125.

2. Васюк Ю. А. Депрессия и хроническая сердечная недостаточностью. Москва, 2006. С. 7-40.

3. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС / Р. Г. Оганов, Л. И. Ольбинская, А. Б. Смулевич [и соавт.]. Кардиология. 2004. № 1. С. 48-54.

4. Смулевич А. Б. Депрессии в общей медицине: руководство для врачей. М.: ­Ме­дицинское информационное агентство, 2001. С. 24-26.

5. BuselliF. F., StuartE. M. Influence of psychosocial factors and biopsychosocial interaction on outcomes after myocardial infarction. J Cardiovasc Nurs. 1999. Vol. 13. P. 60-72.

Полный список литературы, включающий 10 пунктов, находится в редакции.